臺北高等行政法院行政-TPBA,94,簡,655,20060629,1

臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00655號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○總經理）住同
訴訟代理人 沈文均兼送達代收
丙○○
上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年5月30日勞訴字第0940014519號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告以臺中縣龍井鄉公所為投保單位，加入勞工保險為被保險人。

原告以其於民國（下同）93年9 月13日工作中受傷致右肩旋轉袖破裂，於93年10月5 日檢據向被告申請職業災害醫療給付。

經被告以原告所患為舊疾，並非工作受傷，與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第3條第1項規定不符，不得視為職業傷害，乃於93年11月25日以保給醫字第09360726380 號函（下稱原處分）核定所請職業災害醫療給付，不予給付。

另因同一事故所請傷病給付，應按普通疾病辦理，惟原告僅住院3 日，不符勞工保險條例第33條自住院之第4 日發給之規定，故核定傷病給付亦不予給付在案。

原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、原告起訴意旨略稱：原告於93年9 月13日於臺中縣龍井鄉公所擴大就業執行職務中跌倒，導致右肩、右手肘疼痛，於同年9 月14日至竹山秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）就診，於同年9 月30日至烏日澄清醫院進行右肩肩盂唇縫補手術。

向被告申請因職業傷病而不能工作，自93年10月1 日至12月31日未取得任何薪資之給付。

原告前次92年3 月30日係於凱亮金屬公司工作中遭同事撞及右肩盂唇，於秀傳醫院進行肩盂唇手術，損傷位置為2 －3 點鐘方向，而此次跌倒損傷位置為12－3 點鐘方向肩盂唇破裂，附上兩次醫院之手術病歷與醫師證明。

原告進行兩次手術位置皆為肩盂唇，但位置並非同一處，被告卻認定原告係旋轉袖破裂，與事實不符；

秀傳醫院95年1 月3 日95明秀（醫）字第950005號函所附病歷僅至93年9 月14日，並無93年9 月23日核磁共振檢查與之後之病歷。

原告於93年9 月30日烏日澄清醫院手術後，也曾至秀傳醫院看診，由同一主治醫師回診。

原告所患部位雖同為右肩盂唇，但損傷點不同，主治醫師陳武昌診斷證明實為不同傷點，若屬舊傷，請被告舉證云云，聲明請求撤銷原處分、審議審定及訴願決定，並命被告作成核付原告新臺幣（下同）52,583元之行政處分。

三、被告答辯意旨略稱：㈠原告以於93年9 月13日工作中受傷致右肩旋轉袖破裂，於93年10月5 日申請職業災害醫療給付，於93年10月8 日申請職業傷病給付，並檢送烏日澄清醫院93年10月6 日出具之診斷書為證。

經被告調取原告就診秀傳醫院及烏日澄清醫院病歷資料，送請被告專科醫師審查，審查意見：「蔡女士右肩為舊疾，於92年曾手術過，但一直未癒，其為自發症狀，並無93 年9月13日受傷事故之記載，故其應非93年9 月13日造成，為普通疾病。」

據此，被告以原告所患右肩旋轉袖破裂非執行職務而致傷害，所請職業災害醫療給付，不予給付。

另因同一事故所請傷病給付，應按普通疾病辦理，惟因原告僅住院3 日，不符勞工保險條例第33條自住院之第4 日發給之規定，故亦核定不予給付在案。

㈡原告主張其所患為職業傷害，惟業經被告調取原告就診醫院之病歷，送請被告專科醫師審查，意見如前述。

原告不服被告之核定，申請審議，再檢送烏日澄清醫院93年12月2日出具之診斷書及同事證明，被告為求審慎再次檢送原告就診病歷及前開資料，請被告專科醫師審查，審查意見：「⒈烏日澄清醫院之診斷書提及93年9月13日跌倒受傷似與其實際就醫狀況不符，其另於93年9月22日始因該病於該院就醫，當日診治主訴為『長期右肩疼痛失能』，並無跌倒受傷之陳述或理學發現。

⒉依秀傳醫院病歷紀錄，其右肩旋轉袖破裂確為92年12月當時或之前即已發生，並且手術過。」

另本件亦經勞保監理會以其專科醫師審查，審查意見：「本病人自訴93年9月13日工傷跌倒造成右肩旋轉袖破裂申請職災傷病給付。

依烏日澄清醫院病歷病人93年9月22日就醫主訴右肩疼痛已一段長時間，並未提及任何所講93年9月13日之工傷，再依秀傳醫院病歷病人92年3月30日已因旋轉袖破裂手術，由以上可知其旋轉袖破裂為宿疾與工傷無關，勞保局不予核付為合理。」

綜上，原告所患右肩旋轉袖破裂既經3位專科醫師審查均認與93年9月13日之事故無直接關連，且醫院亦函復無法確認其所患係外力傷害引起，有上開病歷可稽，可見被告之核定，並無違誤。

㈢另原告前以因長期重複搬運電鍍物品致右肩肩盂唇破裂為由，申請92年4月3日至同年月20日期間之「職業病」傷病給付），案經被告核定按普通傷病給付，原告不服提起訴訟，鈞院以94年度訴字第1260號審理中，併予敘明。

四、按「被保險人遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」

、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

．．．。

前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」

、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；

如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」

勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。

又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」

、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」

、「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害。」

亦分別為傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項所明定。

另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

亦經行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。

核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。

五、經查：㈠本件原告請求職業災害醫療給付之金額為3,639元，另93年10月1日至12月31日職業傷病給付之金額為48,944元（760×92×70%=48,944），合計52,583元。

是本件訴訟標的金額在200,000元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。

㈡查本件原告以其於93年9 月13日工作中受傷致右肩旋轉袖破裂，於93年10月5 日檢據向被告申請職災醫療給付。

案經被告調閱原告就診之秀傳紀念醫院及烏日澄清醫院病歷資料，送請被告特約專科醫師審查並簽註審查意見：「蔡女士右肩為舊疾，於92年曾手術過，但一直未癒，其為自發症狀，並無93年9 月13日受傷事故之記載，故其應非93年9 月13日造成，為普通疾病。」

此有被告專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。

據此，被告遂以原告所患「右肩旋轉袖破裂」非執行職務而致傷害，所請職業災害醫療給付，不予給付。

另因同一事故所請傷病給付，應按普通疾病辦理，惟因原告僅住院3 日，不符勞工保險條例第33條自住院之第4 日發給之規定，故亦核定不予給付在案。

原告不服，向勞保監理會申請審議，被告為求審慎再次檢送原告就診秀傳醫院及烏日澄清醫院病歷資料，請被告特約專科醫師審查並簽註審查意見：「⒈烏日澄清醫院之診斷書提及93年9 月13日跌倒受傷似與其實際就醫狀況不符，其另於93年9 月22日始因該病於該院就醫，當日診治主訴為『長期之右肩疼痛失能』，並無跌倒受傷之陳述或理學發現。

⒉依秀傳醫院病歷紀錄，其右肩旋轉袖破裂確為92年12月當時或之前即已發生，並且手術過。」

另經勞保監理會特約專科醫師審理簽註意見：「本病人自訴93年9 月13日工傷跌倒造成右肩旋轉袖破裂申請職災傷病給付。

依烏日澄清醫院病歷病人93年9 月22日就醫主訴右肩疼痛已一段長時間，並未提及任何所講93年9 月13日之工傷，再依秀傳醫院病歷病人92年3 月30日已因旋轉袖破裂手術，由以上可知其旋轉袖破裂為宿疾與工傷無關，勞保局不予核付為合理。」

此復有被告及勞保監理會專科醫師審查意見表影本附原處分、原審定卷可稽。

準此，原告所患「右肩旋轉袖破裂」既經3 位專科醫師審查均認與93年9 月13日之事故無直接關連，且非勞工保險職業病種類表及增列職業病種類規定範圍。

是被告核定按普通傷病給付，惟因原告僅住院3 日，不符勞工保險條例第33條規定，故核定不予給付，揆諸前揭規定，於法並無不合。

㈢查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害；

是否屬職業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。

惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。

又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。

本件原告雖主張其所患係於93年9 月13日在龍井鄉公所查報福麗中排時滑倒受傷云云，惟查據原告於就本件申請時所提出之烏日澄清醫院於93年10月6 日出具之診斷證明書上記載病名：右肩撞擊症候群合併旋轉袖部份破裂，右肩肩盂唇損傷。

醫師囑言：患者於93年9 月30日入院，並手術行關節鏡治療，於93年10月2 日出院，共住院3 天，現仍門診追蹤治療，並宜休息3 個月。

有該診斷證明書影本1 紙在卷可參，又經被告向原告曾就診之烏日澄清醫院及秀傳醫院函詢原告就診情形，據秀傳醫院93年10月28日（93）明秀醫字第931512號函覆意旨略載：原告於93年12月23日初診，當時症狀為疼痛，發生事故時間、地點、經過不詳，無訴及曾至何處診療，此次住院主訴疼痛，無法確認是外力傷害引起或疾病等情；

至烏日澄清醫院於93年10月14日以日澄字（93）第110 號函覆略載：原告於93年9 月22日因「右肩旋轉袖破裂」至本院初診，當時症狀為右肩疼痛，主訴因工作受傷，並未訴及曾至何處就診，所患成因：無，此次住院主訴右肩疼痛、無力、活動障礙，係遭受外力傷害引起或屬普通疾病：不明等情。

復經本院再向上揭原告就診烏日澄清醫院及秀傳醫院查詢原告病情，經烏日澄清醫院函復略以：原告於93年9 月22日至本院求診時主訴因外傷引起右肩疼痛，診斷病名為肩盂唇損傷合併旋轉袖部份損傷。

另原告曾因同一疾病至彰化秀傳醫院就診。

本院診斷中提及之「工作受傷」，係依患者自訴紀錄。

另依93年9月22日原告該次就診紀錄，並無法判斷其所患疾病係屬外傷或普通疾病所致，因主治醫師手術中看到為結果，無法推定成因，僅能就病患自述判斷為損傷所引起等語；

至秀傳醫院函覆略以：原告主訴病因：外傷，所患為肩盂唇損傷，病情疼痛，之前曾因同一疾病至本院就診，所患部位與之前就診相同。

又依病患自述，無法判斷是新傷（病）或舊傷（病）等情，有烏日澄清醫院94年12月14日日澄字第（94）077 號函及秀傳醫院95年1 月3 日95明秀（醫）字第950005號函各1 紙在卷可參，則由秀傳醫院函復資料可知，原告之前既曾因同一疾病至該院就診，且依秀傳醫院病歷資料可知，原告於92年3 月30日已確有因旋轉袖破裂手術就醫之紀錄，而此次所患部位既經該醫院回復與之前就診相同，顯然原告此次右肩旋轉袖破裂應屬舊疾無誤，縱原告所稱其確於93年9 月13日工作時，曾有滑倒一節屬實，亦難認本次因病就診，與其所稱93年9 月13日之工傷有何直接關連可言；

況依秀傳醫院及烏日澄清醫院之回函，均無從判斷原告此次所患係外傷或普通疾病所致，亦無法判斷是新傷（病）或舊傷（病），自無從依上揭醫院回復之資料為原告有利之認定。

至依原告提出上揭醫院診斷證明書之記載內容，亦不足為該傷病確因93 年9月13日工傷所致之結論，無從為其有利之認定。

且本件既經被告及勞保監理會專科醫師歷經3 次審查，從醫理上作出原告所患應屬普通傷害之專業判斷，除有任何顯然違法外，自應予以尊重。

至原告所稱93年9 月13日因工作時滑倒受傷與其本次請求之職業傷病給付間確有關連性乙節，並未經原告就此有利主張舉證以實其說，故其此項主張尚難採信。

㈣再查行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」

查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。

被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。

是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。

故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法，此參諸首揭行政院衛生署函釋亦明。

而本件被告於審核時，已調閱原告相關病歷資料送請專科醫生審查，意見有如前述。

被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害，而否准所請職業災害醫療給付，揆諸首揭規定，依法並無不合。

六、綜上所述，原處分認原告所患並非屬職業傷害，原告所請職業災害醫療給付，被告不予給付；

原告因同一事故所請傷病給付應改按普通疾病辦理，惟原告於93年9 月30日至同年10月2 日僅3 日住院治療，不符勞工保險條例第33條自住院之第4 日發給之規定，故所請傷病給付應不予給付，即無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，俱無不合。

原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。

又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。

至兩造其餘之主張、陳述均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。

中 華 民 國 95 年 6 月 29 日
第三庭 法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 6 月 29 日
書記官 呂美玲