臺北高等行政法院行政-TPBA,94,訴,19,20060615,1

臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00019號

原 告 甲○○
訴訟代理人 戊○○
被 告 中央健康保險局臺北分局
代 表 人 乙○○（經理）
訴訟代理人 丙○○
丁○○
洪瑞燦律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國93年11月4日衛署訴字第0930045055號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實緣原告於民國（下同）92年11月間經國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）切片檢查診斷為濾泡型淋巴瘤，其主治醫師因考量原告有明顯之脾腫大、膽結石，合併心臟瓣膜病變，包括主動脈瓣閉鎖不全、二尖瓣脫垂及閉鎖不全等心臟衰竭之徵象，以及長期貧血多次輸血，故建議其使用Anti-CD20（Rituximab）單株抗體並合併較低劑量之化學治療。

台大醫院並於92年12月4日填具「全民健康保險高科技診療項目藥品及特材事前審查申請書」向被告申請使用上開Anti-CD20（Rituximab）注射劑，經被告於92年12月8日核定「非治療必須，不予同意（目前仍非適應症）」。

台大醫院復於92年12月12日提出申復，經被告於92年12月19日回復「非治療必須，不予同意（⒈所附文獻Anti-CD20效果較好為tumor burden小之病患。

而該病患已有BM involvement、tumor burden大。

⒉pancytopenia為BM受lymphoma involve-ment之結果，給予化療如果有效應會改善pancytopenia之情形。

⒊如果化療無效，即能申請Anti-CD20之使用。）」。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經爭審會以原告並非被告上開核定之相對人，對之申請審議，於法不合，乃以93年6月11日（93）權字第13268號審定：「申請審議不受理」。

原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。

茲摘敘兩造訴辯意旨如次：甲、原告方面：

壹、聲明：求為判決

一、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

二、被告應作成准許原告使用Anti-CD20單株抗體用藥之處分。

三、訴訟費用由被告負擔。

貳、陳述：

一、程序部分：１、被告與全民健康保險醫事服務機構對醫療給付及費用之相關權利義務所為規範之法律性質，依司法院釋字第533號解釋，固屬行政契約，惟行政契約中為達成特定行政目的，仍容許存在部分規制與具有高權之行政行為，即以行政處分之方式為之。

本件台大醫院對被告所為之申請行為，即係依特定行政目的之規制所為，而被告為否准之行為，即具有高權之行政行為，此觀諸台大醫院所提申請書及被告否准之記載與被告94年4月7日、同年9月16日答辯已陳明係其所為之「核定」自明，故應屬行政處分，而非被告所稱「要約之拒絕」。

蓋所謂行政契約，應指被告與全民健康保險醫事服務機構所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構契約」（乃利益第3人之委託契約）本身而言，至於為達成特定行政目的所容許存在之規制與具有高權之行政行為（如本件情形），仍應認定為行政處分。

２、按全民健康保險制度，係由保險人（即被告）與法定被保險人及眷屬（如原告）所成立之社會保險之公法關係，學理上通說認為係屬公法上債之關係。

所以，當人民具備全民健康保險法法定被保險人資格且完成加保行為後，即負有繳納保險費之義務，相對的在被保險人及其眷屬履行繳納保險費義務後，於發生疾病、傷害、生育保險事故時，除有法定不應給付之事由外，保險人即應負擔保險給付之義務，但由於醫療保險具有實物給付特性，一般而言，保險人會將此一部分委由醫療院、所（即全民健康保險醫事服務機構）為其履行保險給付之行為，即提供保險對象醫療服務，再由中央健康保險局及所屬各分局支付其核定之醫療費用予醫療院、所，此乃醫療保險之特殊型態。

究其本質，被保險人或其眷屬對保險人所為保險給付之請求，應係請求保險人為「醫療服務之供給行為」以回復其因發生保險事故之損害（即身體健康之侵害），所以，理論上縱使保險人對於特殊用藥有事前審查之規制，亦應賦予被保險人或其眷屬提出申請之權利，始合乎公法上債之關係「誠信原則」之本旨。

３、保險人為妥善運用醫療資源所設之事前審查規制，固有其特定行政目的之考量而為法所許，惟並不能為此而剝奪被保險人或其眷屬之申請權利。

現今之申請制度並未賦予被保險人或其眷屬申請之權利，更未賦予任何之救濟權利及管道，顯有其嚴重缺失，並且違反行政程序法第8條規定。

退萬步言，縱然被告認為醫療供給之行為屬高度專業，宜由全民健康保險醫事服務機構提出，但因全民健康保險醫事服務機構乃此公法上債之關係中替被告履行保險給付義務（醫療服務之供給行為）之履行輔助人，所以，當被告否准其所提之申請行為時，當然對原告即生公法上債之關係不履行之法律效果。

依上開醫療保險之特殊型態，此之公法上債關係不履行之法律效果，實具有與被告否准原告申請保險給付相同之法律效果。

亦即，被告對台大醫院所為否准之單方行政行為（被告片面所為處分），原告具有法律上之利害關係，故行政院衛生署依訴願法第18條規定准許原告提起訴願應屬正確，而被告以其與台大醫院所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構契約」為行政契約之法律關係，而認原告不得提起本件行政訴訟，非但未深究全民健康保險制度之相關規制與法律關係，亦全然棄人民權益之救濟於不顧。

４、被告稱其無論對被保險人、投保單位及保險醫事服務機構均用「核定」一辭，故不能以核定之用語，即認為係行政處分云云。

惟原告之雙親久任社會保險公職多年，深知「核定」一辭乃是具有行政權作用之意涵，此乃一般行政機關為行政處分之慣用語之一，以被告為偌大之中央層級機關，且不乏法務編制之專才與數以千計久任公職之人員，斷無不知之理，是被告所稱僅是其託辭而已。

如謂被告否准之行為非行政處分，那又何須規定本件行為須由醫事服務機構以行政行為所慣用之「申請」方式為之，足見其係針對特定行政目的所為之規制，且被告將之稱為保留條款，然其所稱此保留條款並非規範於被告與醫事服務之契約規定中，卻是將之規定於被告對醫事服務機構為審查規制之審查辦法中，且該辦法第24條規定之相關用語即充斥著高權行政行為之意涵，如「報備」與「核定」等，完全與一般「行政契約」係基於平等之地位而定者大相逕庭。

況被告與醫事服務機構所訂定之契約已成立生效有案，又何來所謂類似「要約」與「要約拒絕」可言。

且由本件行政救濟過程中被告所為主張與爭議審議及訴願決定內容，亦可窺知被告對本件申請行為所為者，即屬行政處分無誤，被告為求單一案件之勝訴，事後變更說法，刻意曲解，以混淆鈞院之判斷，但請鈞院明察。

其實，本件程序方面之關鍵，在於如採被告之見解，則對此類涉及影響被保險人或其眷屬治療權益之事件，因未設有利害關係人可以救濟之程序，並不符合「有侵害即有救濟」之行政救濟原理，如鈞院依程序問題處理，非但徒勞過往之程序，且原告勢必重行相關程序，除徒增勞費，影響原告之程序保障，且不符合訴訟經濟外，亦與訟爭解決一回性之要求相違背。

５、被告認為原告應以自己名義先向被告提出用藥申請後，再循行政救濟程序進行爭訟，始符合相關全民健康保險爭議事項審議辦法第2條之規定云云。

惟被告所稱之審議辦法，係在行政程序法、訴願法與行政訴訟法制定或修正前所定之規範，其訂定當時，並未考量相關行政處分對利害關係人所生之法律效果及其救濟管道，此乃更顯見其爭議審議制度之缺陷，被告執此主張，益見其對制度缺陷補救與反省能力之不足。

以本件而言，被告所為否准處分，嚴重侵害原告接受侵害較少治療之權益，原告自得以利害關係人之地位提起行政救濟，且此亦為行政院衛生署訴願決定肯認有案，被告所稱乃屬不思改進之託詞而已。

又被告所舉鈞院之判決，乃是醫療費用核退自付差額之事例，與本件屬用藥申請之否准，二者並不相同，被告藉以為例，尚待斟酌。

６、本件程序上不在於核退費用期間被告是否由6個月改為5年之問題，而在於向被告申請核准用藥與向被告申請核退費用，乃不同之事件，因前者乃患者治療當時經主治醫師認為適當且必要之治療方式，而後者僅係被保險人單純為事後費用之核退，其所適用之規定亦有所不同，縱然其最終之結果可能相同，惟究其性質仍有差異，然因二者均對被保險人（或其眷屬）之醫療權益有所影響，自應對彼等均設有救濟途徑，如此始符合「有侵害即有救濟」之原理。

有關本件情形，在現行健保制度上即對被保險人（或其眷屬）缺乏救濟途徑，顯不符合「有侵害即有救濟」之原理。

況主治醫師基於病患治療上之需要所提出之申請，乃基於其醫學專業與個別病患體質之特性所作系統性疾病治療之考量，自有其專業上依據，倘若凡事皆要民眾自費後再申請退費，則健保制度特殊用藥事先審查之機制豈不形同虛設，無怪乎到目前為止僅原告一例提起行政訴訟而已。

設如被告所稱一切要民眾先自費再申請退費，倘民眾經濟上無法負擔，豈無法享有較新且較符合個別狀況需要之治療方式，如此亦顯然與健保制度之設立目的相違背。

退萬步言，原告對本件用藥之申請，被告已然否准在案，則縱然原告另案申請核退費用，結果亦勢必相同，如此顯不符合訴訟經濟與訟爭解決一回性之要求。

７、本件應屬「課予義務之訴」，而非「給付之訴」之訴訟類型：⑴被告雖認為不能以使用「核定」一辭即認定為行政處分，惟其顯然係在進行行政訴訟後始為轉變之狡辯之詞，誠如原告先前提及被告之上級機關行政院衛生署在訴願決定即已肯認為行政處分而使原告得為訴願。

另自39年勞工保險開辦醫療保險至84年改由健保開辦以來，相關之處理模式大致相同，而「核定」一辭本就是該類公務機關為行政處分之慣用語，故被告為此主張顯然與實際不符。

且被告否准醫療院、所為原告申請用藥之處分，對原告之保險權益有所影響，此與被告與醫療院、所間契約保留條款之變更或要約拒絕，二者乃不同之法律關係（按前者為行政處分，後者為行政契約），自不能混為一談。

⑵被告所提全民健康保險爭議事項審議辦法第2條第1項規定及最高行政法院94判字第1688號判決，均屬一般被保險人為「自行負擔費用再向被告申請核退費用而遭拒絕給付之行為」之規範與案例，顯然與本件「被告否准台大醫院為原告提出申請用藥之駁回處分」不同，此亦係原告一再陳明被告並未針對該處分之案件類型設有救濟途徑與規定，又被告僅強將民法上其他債之原因移入公法關係中以資主張，顯然對於本件處分及公法上債之關係之內涵與行政訴訟上之訴訟類型等相互關係有所誤認。

８、保險財務與被告保有「事前」或「事後」審查權利無涉，蓋無論商業保險或社會保險，亦無論係醫療保險或其他型式之保險，其保險財務均是透過「精算程序」精算各項保險給付支出、風險評估、提存準備等，最後再訂定合理的保險費率，此即所謂保險財務之規劃方式。

而醫療保險之「事前」審查，依照全民健康保險法第41條第3款之規定，係針對非屬醫療必需之診療服務及藥品，核定不予保險給付。

故保險財務與用藥申請之「事前」審查權利無涉。

９、綜上所述，醫事服務機構因可先向被保險人收取自墊醫療費用，因此縱使被告否准其用藥申請，對於其權益亦不致造成損害，故實務上由醫事服務機構申請審議之案例應該很少，亦可凸顯制度上的不合理。

是以，原告主張被告係對醫事服務機構作成行政處分，原告係以利害關係人提起本件行政訴訟，基於訟爭解決一次性考量，原告主張應毋庸重新提出申請及救濟。

二、實體部分：１、按憲法第155條、第157條及全民健康保險法第1條規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務特制定本法。」

，照顧國民健康為憲法所訂之基本國策，且全民健康保險採繳納保險費方式，交由中央健康保險局辦理，故中央健康保險局對於繳納保險費之被保險人即負有完全之照顧責任，不容以任何理由推辭。

被告為不予給付之依據，係引用「全民健康保險藥品給付規定」，惟該規定屬法規命令，而本案是否准予使用Anti-CD20（Rituximab）單株抗體攸關人民之權利，依中央法規標準法第5條第2款規定，應以法律定之，故被告之核定顯已違反中央法規標準法之規定，應屬無效。

２、按病症之治療，乃依主治醫師專業判定，予以對症下藥，務求一舉殲滅病灶，恢復病患之健康為要旨，而非如被告所稱Anti-CD20對腫瘤負擔（tumor burden）小之病患效果較好，原告已有骨髓侵犯（BM involvement）云云，此種不肯定之治療方式，以被保險人（原告）之生命為賭注，視原告之生命如草芥之心態，顯與上開憲法及全民健康保險法之立法宗旨有違。

再者，被告此種心態如對待其他不具規模且常有違規情事之中小型醫院，尚屬可原，惟原告係在全國最具盛名之醫學中心由血液腫瘤科教授級醫師主治，對原告之診斷及建議，原告基於生命危在旦夕，自無不言聽計從之理，被告應對主治醫師之專業判斷，予以尊重。

否則如待化療無效後，再准予使用Anti-CD20，原告恐不在人世。

且原告依醫師建議自92年12月20日至93年6月15日止，共使用該劑1個療程，化學治療6次，療效甚佳，目前已可正常作息，與治療前奄奄一息之情況判若兩人，顯見台大醫院主治醫師對原告之病症確能對症下藥，被告所謂不符適應症之說法，不攻自破。

３、本案爭點在於以原告之特殊病情，依主治專科醫師之專業見解使用Anti-CD20（Rituximab），是否為符合原告病況需要，而非需經官僚體系之作業程序而為准駁使用該劑之依據：⑴原告之主治專科醫師黃聖懿於最初提出使用該劑之申請時，即已明確指出原告「．．以如此心衰竭（Congestive HeartFailure）、全乏血球（pancytopenia）、加上B型肝炎，要操作化學治療實有相當大的風險。

目前文獻報告皆顯示Rituximab無論是單用或是合併化學治療使用，對此濾泡型淋巴瘤皆有很好的療效，因此我們計畫對謝小姐施打Rituximab合併較低劑量之化學治療以求緩解，但依健保對本案較低惡性度淋巴瘤使用Rituximab的規範，病人可能等不到所謂“化療頑固或是無效”的機會便會香消玉殞．．」。

而被告對於主治專科醫師之專業見解，並未詳予審查，並說明主治專科醫師計畫施打該劑究竟是如何地不適用原告之病況，仍執陳辭以給予化療，如果有效，應會改善全部血球減少之情形；

如果化療無效，即能申請Anti-CD20之使用等不肯定之用語以資主張，足證被告已屬辭窮。

⑵被告引用全民健康保險法第41條第3款規定為不予給付之理由，亦有矛盾。

該條係規定「非屬醫療必需之診療服務及藥品」不予給付；

反之，如為醫療所必需者，則應予給付。

本案原告經施打Anti-CD20合併較低劑量之化學治療後，已使病情好轉，且施打迄今已1年4個月餘，除定期回診檢查外，並未再作任何治療，不但證明施打該劑確屬醫療必需，且不再浪費健保資源，符合全民健康保險法之立法宗旨。

又進行化學治療，因怕傷害到其他組織，所以必須要裝置人工血管，惟因原告罹患特殊的結締組織病變，凝血功能不好，醫師不敢幫原告裝置人工血管，因此原告實際上也無法進行化學治療。

被告送請專科醫師審查之意見，就原告所患特殊病症是否適合進行化學治療，均未加以審酌。

４、被告對本件所為否准處分，對原告而言，為公法上債之關係之不履行，具有違反行政程序法第8條規定之違法。

全民健康保險制度中保險人（即被告）與被保險人及其眷屬（即原告）間之法律關係為「公法上債之關係」，而被告與全民健康保險醫事服務機構所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構契約」屬「利益第3人之委託契約」。

基於全民健康保險醫事服務機構為替被告履行對原告之保險給付義務（醫療服務之供給行為）之履行輔助人，因此，本件被告針對台大醫院為原告申請特殊用藥之片面否准處分，表面上似為彼此間之行政契約關係，但實際上就整個保險制度而言，此一看似內部關係之行政行為，但如基於被告履行其對原告保險給付請求權之方面觀之，被告對其履行輔助人（即台大醫院）為原告申請特殊用藥所為之片面否准處分，已產生與對原告申請保險給付為否准處分相同之法律效果，足以侵害原告身為被保險人之權利，並構成「公法上債之關係之不履行」，而有違反行政程序法第8條規定之違法。

５、被告否准台大醫院申請所為之行政處分，違反行政程序法第96條及第5條規定，縱然其後行政院衛生署於訴願決定書內將相關依據予以補充，惟該處分除具有上開瑕疵外，仍有違反法律保留原則及司法院釋字第524號解釋意旨：⑴按司法院釋字第524號解釋：「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。

若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。

又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。

倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。

全民健康保險法第39條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍，是除該條第1款至第11款已具體列舉不給付之項目外，依同條第12款規定：『其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品』，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告。

又同法第31條規定：『保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；

醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。』

『前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。』

『第1項藥品之交付，依藥事法第102條之規定辦理。』

內容指涉廣泛，有違法律明確性原則，其授權相關機關所訂定之健康保險醫療辦法，應屬關於門診或住院診療服務之事項，中華民國84年2月24日發布之全民健康保險醫療辦法，不僅其中有涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項，且在法律無轉委任之授權下，該辦法第31條第2項，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，均已逾母法授權之範圍。

另同法第41條第3款：『經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品』，對保險對象所發生不予給付之個別情形，既未就應審查之項目及基準為明文規定，亦與保險對象權益應受保障之意旨有違。

至同法第51條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬訂合理之審核基準，亦不得以上開基準作為不保險給付範圍之項目依據。

上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。」

。

⑵被告針對台大醫院所為本件申請作成處分時，並未記載其處分之具體法令依據，顯然違反行政程序法第5條行政行為之明確性原則之規定，其處分之書面記載，亦明顯具有違反同法第96條規定之瑕疵存在。

縱然其後被告於訴願答辯書內將相關依據予以補充，惟其所援引之「全民健康保險藥價基準第2章全民健康保險藥品支付品項收載原則貳、不予支付之藥品、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第24條第1項及「全民健康保險藥品給付規定」9．抗癌瘤藥物Antine oplastics9.21.有關Rituximab注射劑（如Mabthera）之適應症規定：「⒈限用於復發或對化學療效有抗性之低惡度B細胞非何杰金氏淋巴瘤。

⒉併用CHOP或其他化學療法用於CD20抗原陽性之B彌漫性大細胞非何杰金氏淋巴瘤之60歲以上病患。

⒊經事前審查核准後使用。」

等依據，均非屬法律，且其事後單純以幾位醫生之個人意見作為主張之理由，亦缺乏相關法律之明文規定，故而以其作為對被保險人（或眷屬）保險權益產生重大影響之行政處分依據，顯然違反法律保留原則及司法院第524號解釋之意旨甚明。

⑶原告認為被告基於醫療資源之運用固得為必要之行政規制，惟在現行之制度上仍應避免非經法律完整授權之任何法令來作為影響被保險人（或眷屬）保險權益之依據，更何況對此類規制所產生影響被保險人（或眷屬）之保險權益時，並未賦予渠等任何救濟之程序保障，被告雖然提出相關修正草案，惟對於上開救濟之程序保障仍未見著墨，徒以藥品事先審查機制之必要，企圖掩飾原告對其相關規制所指摘之缺憾，益顯見被告仍欠缺虛心通盤檢討改進缺失之能力。

６、基於人命無價之精神，憲法第15條規定乃將生存權納入人民基本權利之保障範圍，並為維護人性尊嚴，於同法第155條規定，建立社會安全制度及實施社會保險制度，從而全民健康保險法第1條所定為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務，亦是基於人命無價之精神與維護人性尊嚴而來。

所以，無論全民健康保險被保險人或眷屬所患疾病之輕重如何、治療之過程或花費或病患之存活率評估如何，均應選擇對病患承受最少痛苦與危及生命風險最低之治療方式，以謀求其生命存活之最大利益，如此方符合全民健康保險法「為增進全體國民健康」之立法目的，同時才能達到憲法上追求人命無價之精神與維護人性尊嚴之生存權最高價值，茲說明如下：⑴憲法第15條規定之生存權係基於人命無價之精神，另為維護人性尊嚴，於同法第155條規定，建立社會安全制度及實施社會保險制度，從而全民健康保險法亦是本於斯旨為謀全體國民健康之福祉所制定。

所以，無論健保被保險人或眷屬所患疾病之輕重如何、治療之過程或花費或病患之存活率評估如何，均應選擇對病患承受最少痛苦與危及生命風險最低之治療方式，以謀求其生命存活之最大利益，如此方符合全民健康保險法「為增進全體國民健康」之立法目的，同時也才能達到憲法上追求人命無價之精神與維護人性尊嚴之生存權最高價值。

⑵被告答辯之初，迄於先前準備程序所提5位特約醫師之見解，均呈現兩個主軸，其一強調第一線用藥之治療即可，沒有使用第二線用藥（即本件用藥）之必要；

其二為基於健保財務之考量，惟：①全民健康保險為醫療之實物給付，其與勞、農保有關疾病、殘廢或死亡等給付最大的不同點，在於後者係對已確定之事實狀態所給與之損害填補，不具備病患體質在治療過程之變化特性，所以，可以由醫學臨床上找出其所歸納之經驗法則，因此，在勞、農保之個案中可依歸納所得之經驗作成判斷，鈞院審理各該案件亦是由此累積而得之心證。

然而全民健保之案件屬醫療供給之服務，在就診醫院為醫療過程中，經常會因病患體質之個別差異，而不得不變更原先臨床上之治療模式和用藥，就如同法律在原則規定之外，常須以但書之例外規定來補其不足。

因此，在醫療方面之臨床治療，一般對相同病症固有其臨床上治療之原則模式（如本件被告所提之見解），但在病患個別之體質特異經治療之醫師評估判斷不適合再使用傳統之治療原則模式時（如本件原告之情形），即應基於避免採用使病患承受較多痛苦與危及生命風險較高之治療方式（如本件被告所持之見解），而應採用看診醫師所建議（申請）之治療方式（如本件申請之治療方式），如此方符合全民健康保險法「為增進全體國民健康」之立法目的，同時也才能達到憲法上追求人命無價之精神與維護人性尊嚴之生存權最高價值。

②更何況，被告特約醫師亦承認原告看診醫師所採用之治療方式屬可行之治療方式，且最終原告之身體在接受此一治療後，已近年餘只需追蹤而不需再用藥或化療，另外縱然被告認為原告所患為低密度腫瘤而可採用第一線治療方式，惟其並未具體指明其所稱之第一線治療方式所帶給原告治療之痛苦與危及生命風險究竟如何？與可否使原告恢復至目前之狀況？易言之，被告連使原告獲得健康狀況之期待都沒有，更遑論達到憲法上追求人命無價之精神與維護人性尊嚴之生存權最高價值，所以，被告所提第一線治療方式並未具有絕對可以取代原告所採用之第二線治療方式，且其治療效果亦無法保證可以達到與原告目前相同之治療效果，故被告所提治療方式之主張，並無法達到追求人命無價之精神與維護人性尊嚴之生存權最高價值之程度，其顯與憲法第15條及全民健康保險法第1條規定之立法意旨不合。

③被告之特約醫師完全不思其專業之治療方式之突破，並為病患提供最佳治療方式醫療服務之指導，反而以其專業先進之權威為被告維持健保財務護航，其已然喪失醫師審查如同鑑定人一般客觀超然公正之立場，顯然有所偏頗，非全然立於醫學專業者所提供之意見。

７、被告對於重症患者之用藥申請，僅憑其內部特約醫師之審查機制，其組織僅具醫學專業未結合保險等其他專業人士，極易形成權威之偏頗擅斷，又缺乏一定合議之程序規範，同時因其純屬內部作業，亦有球員兼裁判之嫌，顯有違保險給付審查之客觀公平原則。

由於全民健康保險涉及許多醫學專業，宜由醫學專業人員為保險相關之審查輔助以利制度之執行，本為法之所許，惟因其本質仍屬保險之性質，故其審查委員會之組成員理應除醫療專業人員，尚需包括保險專業人員，並應具備一定合議制度之程序規範，如行政院勞工委員會針對勞基法、勞工安全衛生法、勞工保險及職業災害勞工保護法等涉及職業災害認定，集合勞工、保險及醫療專業人員設置職業病鑑定委員會以合議方式執行審查之工作，如此方可避免形成權威之偏頗擅斷；

又其組織設於原處分機關之上級機關，亦可避免球員兼裁判之嫌。

以本件被告之審查意見可知，其係由1人審查，亦未見其審查之機制與運作之規範，除極易造成權威之偏頗擅斷外，由於屬被告內部之組織，亦無法避免球員兼裁判之嫌，故其審查機制顯然與保險給付所要求之客觀公平之審查原則相違，亦足以產生對原告權益之侵害至為顯然。

８、原告並非為區區之金錢而爭，乃是為千萬重症之普羅大眾與盡心努力為病患尋求人性尊嚴治療方式之醫師所秉持之真理而爭，更為罔顧民眾救濟權益之健保制度，希望求助於鈞院最後一道防衛保障人民權益之防線，來糾正被告在執行全民健康保險制度相關政策之錯誤所在，進而落實謀求憲法人命無價之精神與維護人性尊嚴之生存權最高價值。

本件並非醫理見解之爭，亦非何種治療方式優劣之爭，而是如何在不健全又瀕臨民眾期待破滅的健保制度下，何種治療方式能讓被保險人（或其眷屬）得以找尋到謀求憲法上人命無價之精神與維護人性尊嚴最高價值的最後一絲希望。

以原告孱弱之身軀在遭受病魔多年的摧殘下，縱然經過主治醫師努力之下得以回復至今日之狀態，本應感恩於雙親、醫師及為我付出的人們，有感於生命無常，本不應再有所求，但想到那些如我一般的病患，同樣毫無救濟管道來維護他們屈指可數身為病患日子裡的那一絲人性尊嚴，基於殘存人命價值的鬥志與信念，原告願為彼等及盡心努力為病患尋求人性尊嚴治療方式之醫師所秉持之真理而爭，在本件訴訟過程中，被告雖引用多位醫界前輩之權威見解來對原告主治醫師多有臆測性的誣蔑與指摘，然而對原告而言，由於主治醫師的努力得以享有人命無價與其對人性尊嚴尊重的人性價值，這也正是全民健康保險法第1條規定「為增進全體國民健康」之立法目的與憲法第15條規定「生存權」最高價值之所在。

無疑的以原告恢復的狀況，顯然是被告所提第一線治療方式無法預見或可得而見的。

９、被告雖倡言未否認人命無價之精神，亦尊重憲法有關生存權及人性尊嚴之保障，惟其認為上開概念不能導引出全民健康保險給付必須選擇「承受最少痛苦」與「危及生命風險最低」之治療方式云云，然原告認為非不能也，而是被告自健保立制至今均未為也。

蓋全民健康保險法第1條所揭示增進全體國民之健康，即是維持我等之生命，而欲維持生命得以延續即需在被保險人或其眷屬遭遇傷病時給予應有之治療，此乃醫療保險之保險人所應負擔之責任，而在供給醫療方式，自應選擇對於被保險人（或其眷屬）「危及生命風險最低」之治療方式，否則，如選擇一「危及生命風險較高」之治療方式，致病患一命嗚呼，又豈能謂不違反健保法之立法意旨，且與前述概念無關？至於在治療過程讓病患少受痛苦，在時值21世紀之今日，已不再是醫療人員所努力之目標而已，更是身為現代化國家人民之我等所追求與企盼的，然而被告身為全國醫療保險之最高行政機關，至今仍不具上述現代化政府應有之認知，所以，其乃未為也，非不能也，無怪乎健保制度之岌岌可危，著實令人心寒。

、有關被告健保財務負擔之主張，84年全民健康保險制度建立之目的，乃是為使需要大量醫療資源之重症（如癌症、尿毒症等）與罕見疾病病患，免除彼等負擔大筆醫療費用之痛苦及使其獲得良好之醫療照護，所以當時政府將原有10餘種社會保險中屬於醫療保險部分集中由被告辦理。

但由於被告對於醫療機構之管理與民眾宣導之不當及對於整體健保制度一直未確立良好之配套措施，以致無法達到避免醫療資源之過度浪費，而造成當前財務虧損，其非但不思改善之正確方法，反而一再以財務不堪負荷抗辯，殊難想像。

以原告所患之病症，本是當年健保制度設立所應保障範圍之對象，易言之，以被告之立場，為落實當年健保制度初衷，理應捨其他之支出，而儘可能給予如原告之重症患者最新且最佳之治療，方能彰顯當年政府建立健保制度之美意，如此也才符合人民之期待。

而今被告過去10年來所為之措施，非但未符合健保制度之初衷，更意圖反指原告是浪費健保資源，豈不令我等重症病患痛心。

、有關原告所稱被告對於重症患者之用藥申請，僅憑其內部特約醫師之審查機制云云，並非指被告內部無相關之組織，而是認為其在判定相關治療方式時，不宜由1、2人作成判斷，而應由具有與治療個案相關之醫療專業人員與保險專家共同以合議制方式針對所申請之個案作成認定，並可對醫事服務機構作相關治療之建議，此一方式就如同行政院勞工委員會對職業病之認定一般；

蓋疾病之治療應避免少數人憑藉書面資料作成判斷，否則，容易因1、2人之專擅認知而危及病患之性命。

以原告之雙親過去對相關社會保險醫療費用審查之瞭解，本件被告在審查時絕不可能是採所謂合議制方式審查，否則，其又何須補充多位醫師之書面意見，而渠等醫師之書面意見產生之目的與用意，除了贏得本件訴訟外，另外即是尋求維護健保財務之說詞及指責原告主治醫師之不是等等。

試想，被告事後在行政救濟時所找尋之醫師均有取得被告之審查費用，且既非當時參與審查者，如何能令人期待其作出不利被告之見解，此即原告所指其有球員兼裁判之嫌，況由其所提內容，泰半以健保財務為其重點，以鈞院審理勞、農保諸多案件之經驗，何曾見有任何勞、農保案件之勞保局特約審查醫師有提過與勞、農保財務相關之說詞（農保財務亦是虧損借貸支應），故足見被告事後所提多位醫師之審查意見，已失其公正客觀之參考價值，即不具任何鑑定意見之資格。

又被告於本件第3次準備程序中認為攸關千億支出之健保，財務自為其考量之重點，此一論點固非無見，惟考量財務問題應是被告本身，而非審查醫師，故審查醫師所表示之審查意見，由於屬鑑定之性質，是應以醫學上之專業意見為限，尚不及於醫理見解以外之論述，因此，被告執此主張，顯然對保險人與特約審查醫師所扮演之角色有錯誤之認知。

、原告所患癌症，雖為被告9位醫界大儒眼中之一般癌症，然因原告有其他疾患，以致主治醫師評估如以上開大儒所用之方式治療，恐有危及生命之虞，故基於治療之需要而向被告提出申請，被告非但未以慎重之方式審查，更於事後以如同老師改考卷一般針對原告主治醫師，以前輩之姿多加非難，然究其內容除非難與護衛健保財務之言詞外，少數之見則為醫書上紙上談兵之作，全然不見援引如原告全身所患之所有病症之患者，有採用被告所稱之治療方式治療後，得以恢復如原告目前狀態之例，只憑空書寫隻字片語，如何令人信賴其所稱之治療方式為最佳之治療方式，被告既未能舉出與原告相同而採用其治療方式可以恢復至相同狀態之例，則其所為主張即待斟酌。

、關於被告事後請5位審查醫師針對原告主治醫師為原告申請使用Anti-CD20單株抗體之審查意見，茲就其疑義分述如下：⑴甲醫師認為治療惡性淋巴瘤之治療方法必須考量病人的系統性疾病，在安全及有效的前提下為病人量身訂做符合專家共識之治療方法，以目前的觀點，黃醫師（即原告之主治醫師）的處理並無不妥云云，足見原告主治醫師亦是依甲醫師所提之治療原則，而其採Anti-CD20單株抗體之治療方法亦為甲醫師所肯定。

至於甲醫師雖認為並非沒有其他治療之替代方案，且甲醫師認為須先使用第一線用藥，後使用第二線用藥，惟其並未明確提出使用何種第一線用藥？及使用第一線用藥治療之效果是否能與原告所採用藥之治療效果達到相同之療效？亦未見其舉出治療之病例，故甲醫師有關第一線治療用藥之治療替代方案，在用藥種類、治療方法及療效上均缺乏明確之說明及治療案例之舉證證明，實難令人信服。

⑵甲醫師認為原告主治醫師未提及原告心臟衰竭之嚴重程度及所附病歷不完備云云，惟原告主治醫師於申請時有將原告之病歷及檢查報告一併送交被告審查，如被告於當時審查時知有上述情形，應即請原告主治醫師補正所需資料以利其審查及維護病患之權益，此乃一般正確之審查流程，故甲醫師所提疑義實乃被告當時未作詳細審查所致，足見被告之審查程序具有瑕疵。

至於甲醫師所提醫療服務及美、日健保費用之說明，應屬被告（即保險人）之角色所持之意見，實非甲醫師居於中立專業審查地位之鑑定者所應提出之看法，故其說法不符合客觀公平。

⑶乙醫師所提意見並未提及治療方式與用藥問題，其意見與本件無涉。

而丙、丁、戊等3位醫師分別提及濾泡性淋巴癌之治療與心臟、B型肝炎或貧血所作之一般性判斷，並未考量原告本身之體質與患病情形，且與甲醫師所提「治療惡性淋巴瘤之治療方法必須考量病人的系統性疾病，在安全及有效的前提下為病人量身訂做符合專家共識之治療方法」之治療方式有所不合，故彼等所稱顯有偏頗。

、有關原告主治醫師之補充意見，茲分別記載如下：⑴「一、甲○○小姐並非單純罹患濾泡型淋巴瘤，而是系統性 的疾病，此系統性疾病，在之前申請用藥時，即有詳細說 明。

謝小姐從小（3歲起）就有慢性自體免疫性溶血性貧血 ，長久治療也僅以類固醇控制，迄未根治，故謝小姐先天 免疫力即較差。

又謝小姐尚患有非常罕見、特殊的結締組 織病變，此種疾病俗稱『麻煩症』，是一種先天性結締組 織異常的疾病，罹患率據國外統計約萬分之一，此種疾病 因甚為罕見、特殊，且國內外常見有病人猝死的情況，故 治療的風險實在難以預測，謝小姐亦有心臟瓣膜的疾病， 包括主動脈閉鎖不全及二尖瓣脫垂和閉鎖不全等心衰竭徵 象，又因長期貧血必須經常緊急輸血，又造成罹患B肝等。

」。

⑵「綜上，如僅依健保局對治療單一低惡度濾泡型淋巴瘤應採用一般化學治療方式治療，風險太大，且不可行。

因化學治療大多含有Adriamycin成分，此成分對心臟具毒性，對血管的傷害也很大，施打時不能漏針，否則對組織也有傷害，故如要施打化學治療，則要使用人工血管。

而謝小姐的血管又因結締組織病變的關係，其凝血的時間長達30分鐘，如要裝置人工血管亦要冒很大的風險。

但是去除Adriamycin後，治療效果會降低，必須要補救，Rituximab效果應該會最好，而且最沒有傷害性，至於其他的方法，例如類固醇，謝小姐自小使用多年，已經無效；

干擾素的應用，應該是適用在治療後，緩解病人，延長其療效之用，而且，干擾素毒性大，必須皮下注射，血小板數量最好要100,000/ul以上，而謝小姐的血小板數量只有69,000/ul，亦不可行。

綜合上述，本人身為雅婷小姐主治醫師認為，以單株抗體合併低劑量化學治療，應是唯一可行方案，並無其他替代方法。

另外，即使合併使用低劑量化學治療，在施打時仍有風險，故為降低風險，尚要求謝小姐住院嚴密觀察，在施打第一劑時，即用慢性點滴方式，長達16小時方完成。」

。

⑶「謝小姐癒後迄今已1年7個月，情況良好，僅定期回診，達到預期效果。」

。

、被告所提5位醫師之審查意見，除甲醫師認為治療惡性淋巴瘤之治療方法必須考量病人的系統性疾病，在安全及有效的前提下為病人量身訂做符合專家共識之治療方法外，其餘4位醫師均未提及而僅作一般性之判斷意見而已。

且甲醫師亦肯定以目前的觀點，黃醫師（即原告之主治醫師）的處理並無不妥，足見原告所做之治療用藥並無錯誤，雖然甲醫師認為有其他第一線用藥之替代治療方案，惟其在用藥種類、治療方法及療效上均缺乏明確之說明及治療案例之舉證證明，實難令人採信。

原告主治醫師在治療時即係考量原告之系統性疾病所為之治療判斷，而所謂系統性疾病之詳細情形，自當以為病患治療之主治醫師所瞭解最為深入，此由被告5位審查醫師僅能為一般泛泛之辯駁即可窺知。

、被告稱其審查醫師均依其專業公平審查云云，按吾人於社會一般通念所認識，審查醫師之審查意見乃單純就其醫學專業所表示之醫理判斷，而其判斷內容應沒有任何其他非醫學專業以外之意見與陳述而言，是吾人寧相信審查醫師應為上述單純就其醫學專業所表示之醫理判斷行為，始可認定其意見符合客觀公平之要件；

反之，如為其他非醫學專業以外之意見與陳述，即不具客觀公平而難以採為鑑定之意見。

以本件而言，姑不論審查費用之問題，純從被告向審查醫師詢問係以打贏本件訴訟尋求支持之論點觀之，則顯然無法期待審查醫師能提出屬於客觀公平之專業審查意見。

另就被告審查醫師先前所提出之意見竟然與醫學專業無關之其他領域之論述 （如保險財務）佔盡多數篇幅，又充斥著權威蠻橫非理性的言詞與為反對而反對之說明，全篇非但沒有提出新的論述，一直以來亦無法提出其所謂第一線治療效果之例證，綜觀全案演變至今，被告審查醫師顯然不但無法令鈞院產生正確之心證，亦無法使原告釋疑，相反的卻似乎變成「老師在改學生的考卷」與「權威在訓斥後輩」之情形，此不僅係原告主治醫師先前不願出庭或提出任何說明之關鍵所在，同時亦為原告認為被告審查醫師之意見不具客觀公平之例證。

、本件爭點在於醫理之判斷與舉證，而醫理之判斷應符合所謂客觀公平之要件，被告之審查醫師已然失其客觀公平之立場，同時把自己居於訴訟代理人之地位，顯然有醫師與律師之角色混淆之嫌。

原告主治醫師除提出其居於主治醫師判斷之理由，表示所採用之治療方式為唯一可行之治療方式，且亦有原告經其治療後恢復良好之例證，而被告審查醫師僅一味以專擅蠻橫的言詞指責原告與原告之主治醫師，而提出一些僅針對淋巴瘤之非系統性治療考量之反對意見，完全提不出一個其所謂第一線治療方式具有與原告相同效果之例證。

、原告主治醫師針對被告審查醫師甲、丙、丁、戊4位醫師之說明，謹口頭補充，而由原告說明如下：⑴使用Anti-CD20藥品合併低劑量化療為唯一方案，主要理由已在之前詳述。

如果時光倒流，評估各項風險後，仍然會堅持採用本案治療方法。

又科內確可討論，惟表達方式不一（不一定見諸文字），且如無共識，最後仍尊重主治醫師診斷治療。

⑵就化療可採用不含Adriamycin的藥來治療部分（戊醫師所提），因各種其他治療方式之不可行，主要在病患（即原告）有先天的其他病症，主要為「麻煩症」，而去除Adriamycin後治療效果會降低，必須要補救，Rituximab效果應該會最好，且最沒有傷害性。

況且，甲醫師所提的替代方案中之Fludarabine亦須自費。

凝血問題導致裝人工血管風險太大（戊醫師所提），之前已有說明。

⑶就使用Anti-CD20亦具風險部分（戊醫師所提），支持此種見解，任何治療方式皆有風險，惟考量各種風險，詳加評估後，仍以主治醫師之治療風險最低，且為期慎重，治療時尚要求原告住院嚴密觀察，在施打第一劑時即用慢性點滴方式，長達16小時方完成。

又濾泡型淋巴瘤，在95年3月1日中央健康保險局已開放為可合併使用Anti-CD20。

、原告之主治醫師分別於2年5個月前（92年12月）及日前（95年2月20日）為原告申請使用Anti-CD20單株抗體提出補充說明，由上開兩次相隔兩年餘之補充說明觀之，原告之主治醫師除對原告之病症知之甚詳，且能充分掌握病情，故能對症下藥外，同時亦因其前後兩次說法一致，所以對於甲醫師所謂「並非沒有其他治療之替代方案」之部分，以其對原告病情之充分瞭解及掌握，始能提出堅強有力之理由加以駁斥，且非常有自信的認為其所採用之治療方式為唯一可行方案，並無其他替代方法。

又原告自92年11月罹患濾泡型淋巴瘤迄今2年6個月，經主治醫師使用Anti-CD20單株抗體合併低劑量化學治療一個療程後效果良好，僅定期回診，並無被告所謂後遺症或復發之情形發生，足見被告所稱與被告審查醫師之醫理見解均待斟酌。

、反觀被告之5位審查醫師，在被告提出之補述意見，卻只能瞎子摸象，除甲醫師外，均未提及系統性疾病之治療方法，迨原告之主治醫師於95年2月20日提出補充說明後，方群起而攻之，除有失醫療專業立場，前後兩次意見矛盾之處甚多，舉例說明如下：⑴甲醫師原本認為原告主治醫師的處理並無不妥，只是甲醫師認為尚有其他治療之替代方案，例如CVP、干擾素加類固醇、干擾素合併化療。

但當原告主治醫師95年2月20日提出其處理方式為唯一可行方案，並無其他替代方法之理由後，竟質疑是否全台大專家都同意原告主治醫師的做法，更惱羞成怒以不理性之言辭涉及人身攻擊。

對於原告主治醫師所提因原告結締組織病變關係凝血時間長達30分鐘而不宜做人工血管，以及血小板僅69000/ul不宜注射干擾素之理由說明後，竟稱此兩種完全背離主題，毫無關連性。

⑵丙醫師提及使用Anti-CD20單株抗體對心臟之風險反較CVP為大之部分，與丁醫師為被告提出說明：「．．Anti-CD20雖然無明顯影響心臟功能，但臨床亦有報告引起心臟不良反應（雖然不常見）．．」等語互相矛盾。

、又本件在訴願審議之過程中，多位訴願會委員並不同意被告原處分之處置，故行政院衛生署訴願委員會在93年9月27日第418次會議中乃作成「請健保局查明相關事實後再提下次會議討論」之決議。

又本件在會前送請第1組審查委員審查時，6位委員中有3位委員（陳志龍、陳聰富、詹森林委員）並未同意駁回之處理意見，其中陳聰富委員甚且表示：「雖不符合許可之適應症，但確屬有效用葯，何以不准？」、陳志龍委員亦表示：「對於用藥爭議及是否『治療必需』的用藥，其認定機制是由主治醫師認定，抑或由專業專家或書本認定，抑或由爭審會或其他委員會認定，請相關單位說明」、詹森林委員亦持保留意見，足見本件被告之處置之適法性及妥當性均容有疑義。

、按醫療保險之保險人在審查醫療費用與用藥申請時，基於醫學專業之需要，通常必須借助審查醫師提供醫理見解，惟所謂醫理見解乃係針對申請病患之病症與用藥及劑量作成一般性之判斷。

故以本件而言，審查醫師即係針對濾泡型淋巴瘤部分作成一般性之醫理判斷，雖被告審查醫師曾有提及系統性疾病之治療，惟相關見解仍顯然侷限在濾泡型淋巴瘤部分，原因在於被告審查醫師並未參與實際對病患（即原告）之治療工作，無法對其身體上之其他病症作成系統性治療之評估，又被告審查醫師在審查時僅以原告87年至92年就診病歷為審查基礎，並非以自原告3歲時（即68年）起之病歷資料，作成通盤系統性治療之評估，因此，彼等醫師之審查基礎具有上開兩項重大缺失，而此被告審查醫師所不知部分僅有原告之主治醫師知之甚詳，故原告醫師乃自始至終堅信原來之治療方式為唯一可行之治療方式，被告審查醫師卻僅能以權威斥責之聲一味反對而已。

又原告本身治療之療效可為此一治療方式之例證，被告所提之治療方式，迄今仍缺乏治療療效之例證。

被告於鈞院95年4月12日準備程序時亦稱健保開辦至今仍未有與原告相同之案例，顯見原告所罹患疾病之特殊、罕見，又既無此種案例，則被告又如何能證明使用其審查醫師所謂第一線治療可以有效治療原告所患？足見被告審查醫師之意見亦僅係醫師根據有限之書面資料所為臆斷之詞。

、況被告於95年3月1日針對濾泡性淋巴瘤已開放為可合併使用Anti-CD20，由於本件處分並未確定，依「從新從優」原則，本件訴訟自得適用此一新規定。

退萬步言，本件為保險權益訴訟，倘若被告並無充分確信之醫理與完整之例證，足以舉證證明原告主治醫師之治療方式為不當之治療方式，基於保險學理上之利益歸屬理論，本件訴訟自應從被保險人利益保障之角度作成判斷，以落實全民健康保險法保障國民健康之立法目的。

被告雖持仍需受適應症之審查為由，惟經原告兩度向主治醫師詢問，經確認目前已可使用。

按該項規定變更之性質，應屬法令變更，依行政法一般法律原則，自有「從新從優」原則之適用，被告所稱於法顯有違誤。

、有關被告所提摘錄部分文獻資料，其所強調之CVP為治療淋巴瘤之最常用之處方，且無心臟毒害副作用等論述等，惟其仍只侷限於單純對「淋巴瘤」之處置，並未涉及系統性疾病（主要為麻煩症，除心臟問題外，尚有結締組織病變及溶血性貧血等問題）之考量。

且原告主治醫師於92年12月12日所提申復補充說明資料中，亦檢附多篇支持主治醫師治療方式之文獻資料。

、被告稱此例一開，亦係變相的鼓勵社會大眾均可依此思維向被告作為合理訴求給付之據云云，惟任何行政處分涉及侵害人民權利者，均應讓人民有救濟之管道。

就本件而言，顯然可見，健保開辦11餘年來，在中央健康保險局不健全的審查制度下，審查醫師擁有絕對性權威，因迄今沒有任何一件事前審查案被否准後可以救濟成功（尤其在爭議審議階段即不予受理），由於絕對權利往往造成絕對腐化，因審查醫師亦為人，難道11餘年來，審查否准案件，尚無任何一件可能發生錯誤？何以不允許被保險人提出行政救濟？顯見原告先前所提被告之自省能力非常不足確屬事實，故倘此案例能獲得救濟，方能讓被告重新檢討改善其不合時宜之審查制度，亦符合行政訴訟制度設置之目的。

又本件藥品目前健保相關規定已然放寬可以使用，被告居然沒有改核之勇氣（類似情形，勞保早就依從新從優原則予以改核），誠屬遺憾。

乙、被告方面：

壹、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

貳、陳述：

一、程序部分：原告係以被告對台大醫院於92年12月8日及同年月19日所為之核定為行政處分，而其為訴願法第18條規定所稱之利害關係人，故可對上開2次核定提起行政爭訟，惟：１、被告92年12月8日及同年月19日對台大醫院申請使用Anti-CD20（Rituximab）藥品所為內容為「非治療必須，不予同意」之核定，並非行政處分：⑴依行政程序法第92條第1項及訴願法第3條第1項之規定，所謂行政處分，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為，故行政處分為行政機關基於公權力單方所作成，直接對相對人產生拘束力之行政行為。

⑵本件台大醫院之申請及申復與被告所為之核定，係基於行政契約之規定，並未具備行政處分之要件，茲說明如下：①按台大醫院與被告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，而依司法院釋字第533號解釋理由所示，此合約具有行政契約之性質。

②依上開合約第15條規定：「甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。」

，而行政院衛生署88年3月30日衛署健保字第88010730號公告之全民健康保險藥價基準，其中第2章之貳、不予支付之藥品第4點規定：「不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之『全民健康保險藥品給付規定』者。

惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」

故在被告與台大醫院間之行政契約中，原則上將本件藥品列於不予支付之範圍，僅有例外經申請事前審查獲准者，被告方負支付相關醫療費用之義務。

③因此，台大醫院92年12月4日及同年月12日向被告所為之申請及申復，係依雙方所訂行政契約之規定提出，而被告所為核定，亦係基於行政契約之規定而不予同意，此與須當事人協力之處分，例如須申請之處分不同，故本件被告所為核定並非行政處分甚明。

⑶至於本件「核定」之性質，與醫療費用之給付相關，類似要約之拒絕，茲說明如下：①全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」

而該辦法所稱之審查共有「程序審查及專業審查」、「事前審查」及「實地審查」等。

依該辦法第20條規定：「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。

對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事前審查。

保險醫事服務機構應依前2項規定申報事前審查。」

，可知本件台大醫院92年12月4日及同年月12日向被告所作「事前審查」之申請與醫療費用之給付有關。

②依全民健康保險爭議事項審議辦法第2條之規定，爭議審議案件可分為「權益案件」、「醫療費用案件及特約管理案件」，前者可由被保險人、投保單位及保險醫事服務機構提起；

而後者限於保險醫事服務機構，且與保險人有爭議審議約定方可申請，而台大醫院與被告所訂上開合約第22條第3項即有申請審議之約定，故可知醫療費用之爭議屬於合約關係。

③被告與醫事服務機構所簽訂之合約，性質上屬於繼續性供給契約，而此種契約之給付內容，通常非一時或單一給付所能完成，故在履行契約時，必須視實際狀況作調整，此為繼續性供給契約之常態。

因此，在契約原定之給付以外，必須訂定「變更」或「保留」條款，以因應履約時之狀況。

在本件情形，被告為適應情況特殊之保險對象需要，故訂定「事前審查」之規定，保留是否給付Anti-CD20（Rituximab）藥品費用之權利，即在被告為同意之核定後，醫事服務機構方能使用該項藥品，被告方負給付醫事服務機構相關醫療費用之義務，若不同意，即表示雙方對相關醫療費用之給付並無合意，故其情形類似一般契約之「要約」與「拒絕」。

⑷原告稱被告不同意台大醫院申請使用Anti-CD20藥品所使用之「核定」一辭，為具有行政權作用之意涵，且為行政機關作成行政處分之慣用語云云，惟：①是否為行政處分，應依行政行為之內容是否具備單方作成及直接對外發生法律效果來作判斷，而非依其使用之名稱，故對具體行政行為判斷其是否為行政處分時，應依其實質內容，而非其所用之名稱，司法院釋字第423號解釋已有說明。

因此，縱行政行為標明其為行政處分，若其內容不具備單方作成及直接對外發生法律效果等要素，亦不能認為其為行政處分。

依上開說明，可知台大醫院之申請與被告之不同意，皆屬醫療費用給付事項，並未具備行政處分之要素。

②況從無任何法律、行政命令或判例、解釋與學說主張可因行政機關使用「核定」一詞，而判斷其為行政處分。

被告與醫事服務機構間之爭議，可分為「醫療費用案件」及「特約管理案件」2種（參照全民健康保險爭議事項審議辦法第2條第2項規定）。

而「特約管理案件」中之違約處罰之核定屬「行政處分」抑或「契約行為」雖有爭議，但有關「醫療費用案件」，在鈞院及最高行政法院向來認為應提起一般給付訴訟，可見被告有關醫療費用之核定，非屬行政處分。

又被告（及其上級機關中央健康保險局）對於被保險人、投保單位及保險醫事服務機構所表達之決定，無論是投保資格之有無，抑或醫療費用給付之核算，皆使用「核定」一辭，而未區分其是否為行政處分而使用不同名稱，故原告以被告使用「核定」一辭，即認定其為行政處分，顯然有所誤會。

２、縱台大醫院對上開「核定」不服，依法亦不能提起訴願及撤銷訴訟，況非相對人之原告：⑴有關「醫療費用案件」，在鈞院及最高行政法院向來認為應提起一般給付訴訟，已如前述。

以本件為例，如當時台大醫院未申請事前審查，或雖申請事前審查遭被告為不同意之核定，但台大醫院仍使用Anti-CD20（Rituximab）治療，事後又向被告申請給付時，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第24條第1項規定：「依規定應事前審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申報或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。」

而台大醫院對審查結果不服時，可依上開審查辦法第31條、第32條及全民健康保險爭議事項審議辦法第2條第1項之規定提出申復、再議及爭議審議，如仍不服，則只能於鈞院提起給付之訴，不能提起訴願及撤銷訴訟。

⑵又依全民健康保險法第5條第1項及第3項分別規定：「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」

、「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」

可知醫事服務機構對爭議案件之審議不服，並無類似被保險人及投保單位得依法提起訴願及行政訴訟之規定，且本件核定並非行政處分，已如前述，故該等核定之相對人台大醫院依法不能提起訴願及行政訴訟，縱原告為利害關係人，亦無許其提起之理。

３、本件原告可自行依法申請保險給付，仍可申請爭議審議或提起行政爭訟，非其所稱之無救濟途徑：⑴被告不否認原告對被告有「公法上債之關係存在」，亦得基於此項債之關係請求「保險給付」，惟原告若認被告有債務不履行之情形時，應依全民健康保險爭議事項審議辦法第2條第1項第4款之規定，自行申請爭議審議，而非對台大醫院申請而被告不予同意之核定申請爭議審議。

亦即，本件原告應以自己之名義先向被告申請給付Anti-CD20（Rituximab）藥品或在其自行墊付費用後，向被告申請核退費用（即請求保險給付），如遭被告拒絕，再以自己之名義申請爭議審議及行政爭訟，始符合程序規定，而非對被告與醫事服務機構間之「醫療費用案件」，提出爭議審議，類似案件，已有先例（參照鈞院93年度簡字第544號及最高行政法院94年度判字第1668號判決）。

⑵原告稱全民健康保險爭議事項審議辦法訂定於行政程序法、訴願法及行政訴訟法制定或修正前云云，但該辦法第2條第1項已就被保險人之權益為列舉及概括之規定，以本件為例，原告既已主張對被告有「公法上債之關係存在」及被告有給付「保險給付」之義務，其即可依該辦法第2條第1項第4款之規定申請爭議審議，如有不服，即可依法提起訴願及行政訴訟，並無原告所訴欠缺救濟管道之情形存在。

⑶又原告主張其爭執為「被告否准台大醫院為原告提出申請用藥之駁回處分」，與其他保險對象「自行負擔費用後再向被告申請核退費用而遭拒絕給付之行為」不同云云，但事實上原告與類似案例之保險對象相同，皆已自行負擔費用，本來就應向被告申請核退費用，由被告依法審酌其申請有無理由，如原告不服可依法提起爭議審議及行政爭訟，僅因原告錯誤對非行政處分之上開核定自行提起爭議審議及行政爭訟，且原告原先起訴之聲明，亦請求返還其自付之醫療費用，故原告確實可依被告所述之案例方式作請求，絕非其所稱之無救濟管道存在。

二、實體部分：退步言，縱上開核定屬行政處分，被告亦無違法或逾越權限或濫用權利之情形存在，原告起訴請求撤銷原處分及命被告作成核准使用之處分云云，尚待斟酌：１、被告所為「非治療必須，不予同意」之核定，並無違法之處：⑴被告所為之核定，其依據為全民健康保險法第51條第1項規定，其內容為：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

，而行政院衛生署依據上開條文內容公告之全民健康保險藥價基準，其中第2章之貳、不予支付之藥品第4點已載明：「不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之『全民健康保險藥品給付規定』者。

惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」

。

又「全民健康保險藥品給付規定」對於合於藥品許可證所載適應症之保險對象皆給付醫療費用，並訂定「經事前審查核准後使用」之例外規定，既然規定須經被告事前審查，被告當然可以依申請之內容判斷是否有核准之必要，故是否核准為被告之裁量權範圍，因此被告所作不予同意之核定，並無違法之處。

⑵有關原告主張被告所為核定違反法律保留原則及司法院釋字第524號解釋及憲法第15條有關生存權之保障部分，茲說明如下：①有關司院釋字第524號解釋，僅係表明「上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正」，並未宣示相關全民健康保險法之規定及有關機關依各該規定所發布之函令與該號解釋意旨不符部分應不予適用，故在修正前，相關法律及函令仍屬有效。

此除有鈞院（參照鈞院93年度簡字第544號判決）採認此項見解以外，最高行政法院94年判字第1688號判決亦同樣作此認定。

②又相關法律條文之修正，已於93年4月19日由行政院送請立法院審議，但尚未完成修法程序。

惟現行法律及函令既屬有效，且全民健康保險制度又不能停止運作，故仍應依現有法律及有關機關依各該規定所發布之函令為審查判斷之依據（遭上開解釋具體指摘為逾越母法授權範圍之全民健康保險醫療辦法第31條規定：「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。

前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。」

業已刪除，而規定事前審查之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其授權依據之全民健康保險法第52條規定，並未在上開解釋文列為應檢討修正之範圍）。

③況依該解釋內容，可知該號解釋係要求全民健康保險對於不給付之診療服務及藥品應事先加以公告，及就應審查之項目及基準為明文之規定，而草案內容即依此意旨制定，將健保給付內容予以明文（即修正條文第31條中有關醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準部分），並非否定事先審查之機制。

故縱依修正草案之內容，本件Anti-CD20（Rituximab）藥品仍屬藥物給付項目及支付標準中應事先審查之藥品。

④被告並未否認人命無價之精神，亦尊重憲法有關生存權及人性尊嚴之保障。

惟由人命無價、生存權及人性尊嚴等概念不能導引出全民健康保險之保險給付必須選擇「承受最少痛苦」與「危及生命風險最低」之治療方式。

甚至就因全民健康保險之立法目的為「增進全體國民之健康」，反而須對保險給付之內容作適當之限制，不能任令醫事服務機構或保險對象自行選擇其想進行之醫療方式，再由全民健康保險作無限制之給付。

蓋社會資源有限，而需求無限，對健保資源之分配應考慮其效益性及公平性，使全體國民皆能享受其利益，故全民健康保險之給付內容為適當及基本之醫療照顧，而非以人命無價、生存權及人性尊嚴等為由，使保險給付之內容不作任何限制，否則健保財務無從負荷，無論係增加保險費亦或減少保險給付之內容，皆將使全體國民受損。

且所謂「承受最少痛苦」及「危及生命風險最低」之治療方式為何，並不確定，甚至可能人（醫事服務機構、保險對象或被告）各其詞，而任由醫事服務機構或保險對象選擇之結果，反應在人性上，一定選擇最昂貴之治療方式，而此種結果將使健保給付無限制之擴大，直至崩潰為止。

２、被告所為核定亦無逾越權限或濫用權利之情形存在：⑴對於台大醫院事前審查之申請，被告有委請4位專科醫師進行審查，並對主治醫師所提文獻報告內容提出意見，故原核定係基於審查醫師之專業意見而不予同意使用該藥物，其裁量並無濫用或逾越權限之情形。

況本件在爭議審議時，爭審會亦曾另外委請血液腫瘤科醫療專家對原告入住台大醫院之病歷、出院病歷摘要、病理組織檢查報告單等相關資料進行審查，其亦認為本件原告雖有濾泡型淋巴瘤、B型肝炎帶原和特殊結締組織病變，惟與全民健康保險藥品給付規定及Rituximab注射劑藥理許可證核准之適應症不符，而認為被告不同意台大醫院之事前審查之申請，尚無不當。

⑵況本件被告前後共委任9位審查醫師（申請及復核4位、訴訟中5位）進行判斷，但無一認為原告符合使用Anti-CD20（Rituximab）之規定，可見被告對原告之情形已詳細審酌，絕無疏怠。

至於在爭議審議時，爭審會雖為不受理之審定，但於審議時仍委請血液腫瘤科醫療專家，就原告之病歷、出院病歷摘要、病理組織檢查報告單等相關資料進行審查，其亦認為本件原告雖有濾泡型淋巴瘤、B型肝炎帶原和特殊結締組織病變，惟與全民健康保險藥品給付規定及Rituximab注射劑藥理許可證核准之適應症不符，而認被告不同意台大醫院之事前審查之申請，尚無不當，可見被告之核定已慎重考慮，決非無理駁回。

⑶原告所患濾泡型淋巴瘤是否急需使用Anti-CD20（Rituximab）藥品，無從等待化學治療，否則將造成其生命危險，並非無疑： ①因原告所患濾泡型淋巴瘤屬於低惡性度非何杰金氏淋巴瘤 ，即使不治療或治療無效，其存活期亦有數年之久，如果 沒有症狀產生，甚至可不進行治療，只要定期觀察病情即 可，此除有被告於本件訴訟程序新委聘之專科醫師作此見 解（丙醫師意見）外，在台灣癌症臨床研究發展基金會之 網站及書刊上也有相同之記載。

而化學治療通常間隔4周施 打1次藥品，每個療程施打6次【原告所進行之Anti-CD20（ Rituximab）合併較低劑量之化學治療之療程即是如此】， 故縱然化學治療無效，應不至危害原告生命。

況每次化學 治療以後，都必須檢查病人之療效及對化學治療之反應狀 況，如果無效或有不良反應，可立刻停止化學治療，並申 請使用上開藥品，不用等待全部療程結束，因此時間急迫 之情形顯然不存在。

②至於原告患有特殊結締組織病變，不能裝置人工血管，並 非不能使用化學治療，而需使用Anti-CD20（Rituximab） 治療之理由，蓋原告使用該藥物時，亦合併較低劑量之化 學治療，且以靜脈注射方式進行，可見不能裝置人工血管 ，並非不能使用化學治療。

３、針對原告質疑審查醫師之組成機制及專業部分，茲說明如下：⑴有關審查醫師之組成，因醫療行為是否適當，必須是學有專精之醫師或藥師等專業人才才能判斷，故其產生是由中央健康保險局醫療服務審查委員會提報被告遴聘，而審查委員會之委員則由全國性相關醫事服務團體推薦對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家組成，故其並非被告之內部人員，無所謂之「球員兼裁判之嫌」，其專業性及公平性更不容置疑，此於中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法有詳細規定，可供鈞院參考。

⑵至於爭審會則設置於行政院衛生署，依法由保險專家2人、法學專家4人、醫藥專家7人及行政院衛生署代表2人所組成，故其組成多元，並以合議方式議決，與原告之陳述相同，其委員則由衛生署署長遴聘，故其非但不是被告內部機構，其決定尚有拘束被告之效力。

事實上有關被告之專業審查與其他社會保險之運作相同，甚至更為完備，例如勞工保險有關殘廢等級之認定，亦係由特約醫師作判斷，如有爭議，再交由多元組成之勞工保險監理委員會審議。

⑶本件被告前後共委任9位審查醫師，其中台大醫院申請及復核時4位，本件審理時5位。

被告於訴訟時另行委任5位審查醫師之目的，除希望瞭解更多專業意見外，亦在避免申請及復核時之審查醫師存有定見。

而依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第18條第2項規定，審查醫師審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查，而本件未提審查會議審查，係因原告病情明確不適用Anti-CD20（Rituximab）藥品。

⑷又審查醫師事實上屬榮譽職，皆秉持專業背景及公平原則審理案件，以達同儕制約之目的。

被告雖支付審查費用，僅為象徵性支給，因審查費事實上遠低於審查醫師之門診收入。

原告以審查醫師有收取審查費為由，而質疑其公正性，不但枉顧審查醫師具有之義務性，亦否定其他有審查醫師制度之社會保險之公正性，顯非適當。

且依原告之同一邏輯推論，是否可認因原告之主治醫師已經讓原告負擔該藥品費用30餘萬元，故不可能自打嘴巴，承認使用該藥品非唯一可行之治療辦法。

⑸有關審查醫師所述健保財務方面，並不影響其專業判斷，且全民健康保險與其他社會保險，有兩大不同點，其一係其他保險是在保險事故發生後，方由被保險人或受益人申請理賠，此時保險人可決定是否及如何理賠。

而全民健康保險則由醫事服務機構代為提供醫療及藥品之給付，故被告必須保有「事前」及「事後」審查之權利，以抑制保險給付之不當與不法需求；

其二係其他社會保險是採定額給付，故其財務負擔可事先估算，但全民健康保險之給付並無上限，因此健保資源必須作適當及有效之分配，故在審查保險給付是否適當時，提到財務問題，實屬正常。

惟重點在於台大醫院申請使用Anti-CD20（Rituximab）藥品，確實不符給付規定。

４、至於原告主張其施打Anti-CD20（Rituximab）合併較低劑量之化學治療後，目前病況好轉，並未再作任何治療，足以證明施打該劑有效，故使用Anti-CD20（Rituximab）屬醫療必需云云，並非事實，茲說明如下：⑴按原告除使用Anti-CD20（Rituximab）以外，仍合併較低劑量之化學治療，故究竟係使用Anti-CD20（Rituximab）有效，抑或較低劑量之化學治療發生療效，甚難分辨。

況且低惡性度非何杰金氏淋巴瘤，即使不治療，其存活期亦有數年之久，已如前述，故使用Anti-CD20（Rituximab）是否確實有效，並非無疑。

⑵且使用Anti-CD20（Rituximab）有效，亦不足以認為其他藥品無效，就使用藥品之合理性而論，若其他替代方法可以有效治療疾病，當然以經衛生主管機關核准之適應症範圍藥品為優先考量對象，此除考慮藥品之價格以外，並涉及用藥之安全性，按藥害救濟法第31條規定：「有下列各款情事之一者，不得申請藥害救濟：八、未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用。」

可知將藥品使用於核准之適應症範圍以外，將產生難以預測之危害。

況被告之功能在提供保險對象醫療保健服務，而非進行臨床試驗，故對於將藥品使用於衛生主管機關核准之適應症範圍以外，當然必須謹慎考量。

５、就原告主張使用Anti-CD20（Rituximab）藥品為治療原告之唯一可行方案云云，被告認為絕非事實，謹提甲、丙、丁及戊4位審查醫師意見，分別說明如下：⑴參照甲醫師意見：「1.以法律相關之明文規定及保留原則及人命無價來解釋健保事前審查之法規是言過其辭，依據失義，挑剔人命至上與健保用藥規範之正當性。

若尊重人命無價及法律保留原則，那麼每位病人都可以要求毫無約束的藥物治療及檢查？我們沒理由將單一病例述諸法律之爭辯。

2.醫療的推行以Guideline（指導方針）通則為原則，且必須符合當時（Bontemporary）之專家共識。

3.本病例明顯違反醫療倫理規範：⑴未具科內討論共識。

⑵未與家屬充分討論其他替代方案。

蓋謝員的病可以選擇CVP、Fludarabine等多種不含Adriamycin的藥來治療。

4.治療結果本來就有一定的評價，CVP= Rituximab+類固醇，但醫療本來就沒有所謂〝保證〞的問題。

以此心態治病當然會有許多醫病之過度期待。

5.人命無價，眾所皆知，原告多次提及，自然認為他們應可以自由、高興地使用各種藥物。

若以自費原則使用藥政處許可的藥物自無疑義。

然健保法規有詳細週延且符合情、理、法的規範。

既然生命無價區區30萬台幣的藥也非謝先生所無法負擔的。

為何強辭奪理，硬挑剔健保局的不是，難到健保專審制度下，5位專家都不認同的Peer-Review都不足採信嗎？倘若以〝人命無價〞及〝法律保留原則〞來看目前非常昂貴的醫療給付，健保年年虧損下，仍然為何要踐踏健保規範以滿足一己之私呢？6.原告認為被告專審為權威偏頗之擅斷，為何原告提不出謝員在台大就醫科內討論病歷，說明全台大專家都同意黃醫師的做法呢？7.很多濾泡型淋巴瘤的病人都高高興興地接受健保的規範，為何唯獨謝家如此渺視健保局之事前審查，難道謝家期待以特權身份來進行無止盡的訴訟。

全篇文章都是生命無價，但很遺憾的是，實是濾泡型淋巴瘤積極治療與維持治療的10年平均存活是相同的（不到5成），健保局當然應以Guideline來規範所有無價的生命所需的醫療支出。

8.最後台大黃醫師補充說明亦不足採。

⑴B肝可以使用Lamivudine治療。

⑵凝血問題，血小板69000/ul可以裝Port-A人工導管，這兩種完全背離主題，毫無關連性，至於謝員治療後目前良好，我們恭喜她，但到任何一家醫學中心治療都是相同結果，然而將來會復發的機會高達9成以上。」

。

⑵參照丙醫師意見：「1.原告強調其〝系統性疾病〞是構成其絕對不能使用傳統共識第一線藥物之理由，（第一線藥通常指cyclophosphamide＋vincristine＋prednisolon cop，未必含Adriamycin）有否文獻證明？且其強調因患有心臟疾病怕化療有心臟毒性並以此為使用Rituximab之理由之一，但很不幸，Rituximab在FDA的文獻上的警示就標示其也有心臟反應如心肌梗塞、休克、致死等，其風險反較上述cop大，故以此做為必須使用Rituximab之理由恐難成立，且以cop治療依常理判斷同樣有相當之療效。

2.所有治療都有風險必須接受，不宜因有一些風險即要求健保局違背常規，開方便之門。」

。

⑶參照丁醫師意見：「1.當時係針對原告所提有關心臟功能不佳之疑義部分予以說明，故只強調Anti-CD20對心臟之副作用。

2.但如考慮原告之系統性疾病（慢性自體免疫溶血性貧血與麻煩症），黃醫師也認為此病罕見特殊，並有病人猝死，治療風險難以預測，那麼使用Anti-CD20之前，有何客觀之證據可以證明使用Anti-CD20不會有任何交互作用，不會有治療風險？3.以目前謝小姐之情況即說無治療風險那只是事後諸葛，不足論矣。」

。

⑷參照戊醫師意見：「1.同意甲醫師（A5169）的意見。

2.有關95年2月20日台大醫院黃醫師認為謝小姐使用Anti-CD20單株抗體補充說明有不同看法如下：⑴針對原文一〝謝小姐患有罕見的『麻煩症』，病人常有猝死的情況，治療風險難以預測，謝小姐亦有心臟瓣膜的疾病；

包括主動脈閉鎖不全及二尖瓣脫垂和閉鎖不全等心衰竭徵象．．。

〞反對意見：事實上使用Anti-CD20單株抗體也是有相當的風險的，依該藥仿單所列不良反應有報導的肺部事件包括支氣管收縮和極少數因呼吸衰竭而亡的案例。

心血管系統方面，嚴重心臟事件包括心臟衰竭、心肌梗塞已被報導過，在血液和淋巴系統的不良反應方面，亦有少數造成全部血球減少的案例被報導。

此外發生在<1%病例的嚴重不良事件有血液凝固異常。

上述所列係Anti-CD20單株抗體仿單上所列的部分不良反應，這些不良反應是不是也很可怕呢？用在謝小姐身上難道沒有風險嗎？⑵針對原文二〝綜上，如僅依健保局對治療低惡度濾泡型淋巴瘤應採用〝一般化學治療方式治療，風險太大〞，且不可行。

因化學治療大多含有Adriamycin成份．．。

〞反對意見：①化學治療不一定要使用含Adriamycin成份的藥物。

②採用〝一般化學治療方式治療，風險太大，且不可行〞對這段說法有不同意的看法，化學治療雖有風險，但絕非風險太大而不可行。

且Anti-CD20單株抗體亦有如上述所列的可能不良反應，使用Anti-CD20單株抗體難道就沒有風險嗎？⑶另針對針對原文二〝綜合上述，本人身為甲○○小姐之主治醫師認為以單株抗體合併低劑量化學治療；

應是唯一可行方案，並無其他替代方法。

另外，即使合併使用低劑量化學治療，在施打時仍有風險．．〞。

反對意見：不同意以單株抗體合併低劑量化學治療是唯一可行方案。

就因為考慮到謝小姐有諸多的疾病，會建議先嘗試使用低劑量化學治療，以觀察可能的反應（包括對腫瘤的反應及可能的不良副作用），如對腫瘤療效不佳，這時再來申請Anti-CD20單株抗體應可符合健保藥品使用適應症，之後再以健保核可的單株抗體合併低劑量化學治療來治療謝小姐，應是比較可行的方法，在風險考量上亦是較合理的做法。」

。

⑸有關原告經詢問其主治醫師所稱使用Anti-CD20藥品合併低劑量化療為唯一可行方案、如果時光倒流，評估各項風險後，仍然會堅持採用本案治療方法、科內確可討論，惟表達方式不一，且如無共識，最後仍尊重主治醫師診斷治療、任何治療方式皆有風險，惟考量各種風險，詳加評估後，仍以主治醫師之治療方式風險最低、又濾泡型淋巴瘤在95年3月1日起已開放為可合併使用Anti-CD20等語。

被告可以尊重原告信任其主治醫師之專業判斷，但其與被告對該藥品之給付規定不符，故被告無給付該藥品費用或同意原告使用之義務存在。

又原告所主張各種其他治療方式之不可行，主要原因在病患（即原告）係系統性疾病 (主要為「麻煩症」），而去除Adriamycin後治療效果會降低，必須要補救，Rituximab效果應該會最好，且最沒有傷害性等語，因被告所委聘之4位審查醫師已分別提供專業審查意見，並建議可使用CVP不含Adriamycin藥物而其療效等同Rituximab+類固醇之替代治療方式。

至於原告主張病況因凝血問題而是否無法致裝Port-A人工導管之風險問題，審查醫師亦已說明其病況可以裝Port-A人工導管，其與使用Anti-CD20（Rituximab）作為第一線抗癌藥物之理由完全背離主題，毫無關連性。

⑹又參照被告審查醫師提具有關經CVP治療濾泡性淋巴瘤有效個案之臨床文獻報告及無心臟毒害副作用之文獻資料、Anti-CD20（Rituximab）對心臟毒性副作用之文獻資料，供鈞院卓參，並說明如下：①史丹福大學認為治療淋巴瘤方法多元，可以按部就班，不宜躁進，而治療的藥品以cvp為最常用之處方，無病緩解期比Rituximab而言更好。

②CVP治療臨床副作用文獻報告中無心臟毒害副作用，而Rituximab藥品對心臟毒性之副作用依文獻資料之記載有心臟毒性致死之報告不可不慎。

另提供使用Rituximab因心臟毒性副作用致死之臨床案例實證研究文獻資料供參。

③文獻報告亦記載Rituximab最適合復發或頑固疾病與本保險藥品給付規定限用於復發或對化學療法有抗性之低惡度B細胞非何杰金氏淋巴瘤相符。

６、原告主張被告已於95年3月1日開放濾泡性淋巴瘤可合併使用Anti-CD20（Rituximab）藥品，故有「從新從優」原則予以適用云云。

惟因本件為保險給付，當時並非適用症，無所謂依「從新從優」原則而否定被告核定之理。

況且修訂後之規定，係在第1點中規定限用於3種情形，濾泡性淋巴瘤第1點之第3種使用情形，但在第2點中特別註明「需經事先審查核准後使用」，故其規定並未放寬，即3種使用情形皆需經事先審查，經核准後方能使用，即被告仍保有核准與否之權利。

７、按病症之治療，固然須依賴主治醫師之專業判斷，但全民健康保險之保險人除提供保險對象醫療保健服務以外，對於保險醫事服務機構提供之醫療服務項目、數量、適當性及品質仍有審查之權，此觀全民健康保險法第52條及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2條之規定自明。

且被告對保險醫事服務機構提供之醫療服務作適當、合理之審查（包含「事前審查」及「事後之專業審查」），實屬必要，否則一切治療方式及用藥皆由主治醫師自行判斷，不但病人之健康無從確保，亦勢必造成醫療資源之浪費，因想要使用最貴的藥或檢查，為人之常情，只要部分醫師為了免責而屈從病人之要求，甚至有意浪費，整個健保財務就無從維持。

此外，本件被告雖未給付原告使用Anti-CD20（Rituximab）之藥費，但其進行治療時，Anti-CD20（Rituximab）以外之藥費、診察費、病房費及檢查費等等，仍然由被告支付，可見被告已善盡提供保險對象醫療保健服務之責，並無原告所述有意推辭之情形。

理 由

壹、程序方面：

一、被告代表人原為林金龍，94年4月27日變更為乙○○，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、關於原告提起本件撤銷訴訟合併課予義務訴訟是否適法乙節：１、本件原告於92年11月間經台大醫院切片檢查診斷為濾泡型淋巴瘤，其主治醫師建議其使用Anti-CD20（Rituximab）單株抗體並合併較低劑量之化學治療。

台大醫院並於92年12月4日填具「全民健康保險高科技診療項目藥品及特材事前審查申請書」向被告申請使用上開Anti-CD20（Rituximab）注射劑，經被告於92年12月8日及同年月19日核定「非治療必須，不予同意」。

原告主張被告於92年12月8日及同年月19日對台大醫院之申請及申復所為之核定係屬行政處分，而原告為訴願法第18條規定所稱之利害關係人，故可對於上開2次核定提起撤銷訴訟合併課予義務訴訟。

被告則以台大醫院之申請及申復與被告所為之核定，係基於被告與台大醫院間之行政契約，未具備行政處分之要件，原告並非上開行政契約當事人，自不得對之提起行政訴訟等語置辯。

２、查台大醫院與被告間訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，依司法院釋字第533號解釋理由所示，此合約具有行政契約之性質。

依台大醫院與被告間所訂上開合約第15條規定：「甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。」

，而行政院衛生署88年3月30日衛署健保字第88010730號公告之全民健康保險藥價基準，其中第2章之貳、不予支付之藥品第4點規定：「不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之『全民健康保險藥品給付規定』者。

惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」

，故在台大醫院與被告間所訂上開合約中，原則上，將不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之「全民健康保險藥品給付規定」者，而使用系爭Anti-CD20單株抗體用藥，列為不予支付之範圍，僅例外經申請事前審查獲准者，被告方負支付相關醫療費用之義務。

雖台大醫院與被告間所訂上開合約，性質上係屬行政契約，仍不妨礙於契約關係中被告仍可作成行政處分（92年度各級行政法院行政訴訟法律座談會法律問題第9則之研討意見參照)。

因此，本件被告就台大醫院為原告申請系爭Anti-CD20單株抗體用藥予以事前審查之事件，所為對外直接發生法律效果之單方行政行為（亦即被告否准台大醫院為原告使用系爭Anti-CD20單株抗體用藥之決定），乃一單方高權之行政處分性質，原告因該否准用藥之行政處分而必須自行負擔該筆醫療費用，已影響其保險權益，自屬上開行政處分之利害關係人，而得以其自己名義循序提起行政救濟，故原告對被告上開2次核定，提起撤銷訴訟合併課予義務訴訟，應屬有效保護原告權益之訴訟種類，其提起之本件訴訟為合法，合先敘明。

貳、實體方面：

一、按全民健康保險法第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

。

而行政院衛生署88年3月30日衛署健保字第88010730號公告之全民健康保險藥價基準，其中第2章之貳、不予支付之藥品第4點規定：「不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之『全民健康保險藥品給付規定』者。

惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」

；

另「全民健康保險藥品給付規定」⒐抗癌瘤藥物Antineoplastics9.21.有關rituximab注射劑（如Mabthera）之適應症規定：「⒈限用於復發或對化學療效有抗性之低惡度B細胞非何杰金氏淋巴瘤。

⒉併用CHOP或其他化學療法用於CD20抗原陽性之B瀰漫性大細胞非何杰金氏淋巴瘤之60歲以上病患（93.1.1增列）。

⒊經事前審查核准後使用。」

。

又全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第24條第1項規定：「依規定應事前審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申報或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。」

。

二、本件原告於92年11月間經台大醫院切片檢查診斷為濾泡型淋巴瘤，其主治醫師因考量原告有明顯之脾腫大、膽結石，合併心臟瓣膜病變，包括主動脈瓣閉鎖不全、二尖瓣脫垂及閉鎖不全等心臟衰竭之徵象，以及長期貧血多次輸血，故建議其使用Anti-CD20（Rituximab）單株抗體並合併較低劑量之化學治療。

台大醫院並於92年12月4日填具「全民健康保險高科技診療項目藥品及特材事前審查申請書」向被告申請使用上開Anti-CD20（Rituximab）注射劑，經被告於92年12月8日核定「非治療必須，不予同意（目前仍非適應症）」。

台大醫院復於92年12月12日提出申復，經被告於92年12月19日回復「非治療必須，不予同意（⒈所附文獻Anti-CD20效果較好為tumor burden小之病患。

而該病患已有BMinvolvement、tumor burden大。

⒉pancytopenia為BM受lymphoma involvement之結果，給予化療如果有效應會改善pancytopenia之情形。

⒊如果化療無效，即能申請Anti-CD20之使用。

）」。

原告不服，向爭審會申請審議，經爭審會以原告並非被告上開核定之相對人，對之申請審議，於法不合，乃以93年6月11日（93）權字第13268號審定：「申請審議不受理」。

原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。

惟查：１、本件原告所患，不符行政院衛生署公告之全民健康保險藥價基準第2章之貳第4點所列「藥品許可證所載適應症」及被告訂定之「全民健康保險藥品給付規定」⒐抗癌瘤藥物Antineoplastics 9.21.有關rituximab注射劑（如Mabthera）之「⒈限用於復發或對化學療效有抗性之低惡度B細胞非何杰金氏淋巴瘤。

⒉併用CHOP或其他化學療法用於CD20抗原陽性之B瀰漫性大細胞非何杰金氏淋巴瘤之60歲以上病患（93.1.1.增列）」適應症（此為原告所是認，見本院94年9月28日準備程序筆錄第2-3頁所載），因此原則上被告並不負系爭Anti-CD20（rituximab注射劑）醫療費用之支付義務。

則原告如欲例外的由被告支付系爭Anti-CD20（rituximab注射劑）醫療費用，必須依「全民健康保險藥價基準」第2章之貳第4點但書「惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付。」

之規定及「全民健康保險藥品給付規定」⒐抗癌瘤藥物Antineoplastics9.21.有關rituximab注射劑（如Mabthera）之適應症第3款「經事前審查核准後使用」之規定，經被告事前審查核准後使用，方由被告支付該項藥品之費用。

既然本件須經被告事前審查，則被告當然得依申請內容判斷是否有核准之必要，故是否核准屬被告之裁量權範圍。

從而原告主張以其特殊病情，應依其主治專科醫師之專業意見，而非需經被告為准駁使用系爭藥品乙節，無乃其一己主觀之見，所訴尚乏依據，又果如原告之主張，則本件原告又何須經台大醫院為其提出申請，原告又如何能對被告之核定提起撤銷訴訟合併課予義務訴訟以求救濟？是原告上述主張，已屬矛盾，要無可採。

２、原告主張全民健康保險採繳納保險費方式，故被告對於繳納保險費之被保險人即負有「完全」之照顧責任，不容以任何理由推辭，而被告否准台大醫院申請所為之行政處分，違反行政程序法第96條及第5條規定，且本案是否准予使用系爭藥品攸關人民之權利，被告引用之「全民健康保險藥品給付規定」違反法律保留原則、司法院釋字第524號解釋及憲法第15條有關生存權之保障云云。

然查：⑴被告於92年12月8日及同年月19日對台大醫院之申請及申復所為之核定，已載明其否准之理由及法令依據（見該申請書核定欄），縱認該核定僅記載「不符健保使用Rituximab之規定．．」，而未完整表明核定之依據，惟被告於原告申請審議及提起訴願時，業以答辯書完整敘明其否准之法令依據，原告得藉此完全明瞭被告據以作成行政處分之法令依據，依行政程序法第114條規定，亦應認其行政處分之瑕疵業已治癒，核無原告所指原處分違反行政程序法第96條及第5條規定可言。

⑵查上開行政院衛生署公告之「全民健康保險藥價基準」，係依據全民健康保險法第51條第1項規定，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關行政院衛生署核定，是該藥價基準係依據全民健康保險法授權訂定之法規命令，尚無疑義。

而藥品種類繁多，立法者不可能鉅細彌遺，故「全民健康保險藥價基準」第2章之貳、不予支付之藥品第4點之「全民健康保險藥品給付規定」，乃本於全民健康保險法第51條第1項授權訂定之「全民健康保險藥價基準」意旨，將細節性之藥品給付規定，以「全民健康保險藥品給付規定」定之，符合全民健康保險法授權之目的、範圍及內容，核無原告所指違反法律保留原則。

⑶按司法院釋字第524號解釋固明揭：「．．全民健康保險法第39條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍，是除該條第1款至第11款已具體列舉不給付之項目外，依同條第12款規定：『其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品』，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告。

．．至同法第51條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬訂合理之審核基準，亦不得以上開基準作為不保險給付範圍之項目依據。

．．」，惟該號解釋僅係表明「上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。」

，並非宣告相關法律及函令違憲而立即失效。

是本件所適用之法規於依上開解釋意旨修正前，仍屬有效之法規命令。

原告主張本件所適用之法規，業經司法院釋字第524號解釋認定違反法律保留原則而屬無效云云，殊無足採（最高行政法院94年度判字第1688號判決意旨，亦資參照）。

⑷況且全民健康保險法第31條賦予保險醫事服務機構應盡提供醫療服務之責任，係以基本的醫療照顧為前提，其目的無非係考量資源分配之效益及公平性。

茲就全民健康保險之社會保險性質而言，社會保險與社會扶助、社會救濟雖同係基於社會連帶與所得重分配而創設之社福制度，惟其制度之設計及性質迥然不同。

蓋社會扶助、社會救濟所為之給付，僅係國家基於財力及社會需要而單方面施惠，故無須考慮對價平衡之問題；

然全民健康保險則由中央健康保險局為保險人，於收受保險費後，對於被保險人及其眷屬所為對等之給付，其給付範圍與保險費間應維持一定程度之對價平衡。

是以，全民健康保險基於社會目的，具有保險技術性、醫療服務性及社會救助性3種特性。

在技術性方面，強調保險給付與保險費繳納之對價關係；

在醫療服務性方面，則著重於在有限保險財源下，對被保險人提供其生活上或醫療上之基本需要，以消除阻礙健康之各種危險，並非滿足其需求；

至社會扶助性方面，則在於強制實施所得再分配或社會資源再分配，以救助不幸罹患傷病者，達成社會政策之目的，以滿足社會需要。

因此，全民健康保險所保障之對象雖係全民基本之醫療照顧，但囿於財源之有限性與社會資源之分配正義，全民健康保險對醫療保險給付之內容作適當之限制，應屬合理且有其必要，自難謂與全民健康保險法第31條第1項前段、第39條及第41條規定有所牴觸。

準此，若被保險人或其眷屬所使用之藥品或診療服務逾越全民健康保險醫療保險給付之內容，而非在其核定使用藥品或診療服務之適應症範圍內，自應由被保險人或其眷屬自行負擔該筆醫藥費用，殊不能僅以治療後有效，即要求由全民健康保險局予以全部之給付，以符合全民健康保險之立法意旨。

⑸原告所主張之人命無價、生存權及人性尊嚴等概念，並不能導引出全民健康保險之保險給付必須選擇「承受最少痛苦」與「危及生命風險最低」之治療方式，且所謂「承受最少痛苦」及「危及生命風險最低」之治療方式為何，並不確定，而任由醫事服務機構或保險對象選擇之結果，反應在人性上，一定選擇最昂貴之治療方式，而此種結果，將使健保給付無限制之擴大，直至崩潰為止。

甚至，就全民健康保險法之立法目的為「增進全體國民之健康」，反而須對保險給付之內容作適當之限制，不能任令醫事服務機構或保險對象自行選擇其想進行之醫療方式，再由全民健康保險作無限制之給付。

蓋社會資源有限，而需求無限，對健保資源之分配，應考慮效益性及公平性，使全體國民皆能享受其利益，故全民健康保險之給付內容為適當及基本之醫療照顧，而非以人命無價、生存權及人性尊嚴等為由，使保險給付內容不作任何限制，否則健保財務無從負荷，無論係增加保險費亦或減少保險給付之內容，皆將使全體國民受損。

３、被告就是否支付系爭Anti-CD20（rituximab注射劑）藥品，有其法定之事前審查認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：⑴按具有高度之屬人性、專業性、經驗性之專業判斷，例如：國家考試之評分、學生成績之評定、計畫性政策之決定、公務員能力之評價、獨立專家委員會之判斷、醫學專業判斷、專門科技事項、行政上之預測決定或風險評估等，由於法院審查能力有限，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：①行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。

②行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

③行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

④作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

⑤行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。

⑥行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等等，仍應由法院審查（司法院釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書，並參照學者通說見解）。

⑵系爭Anti-CD20（rituximab注射劑）藥品應否支付之判斷，涉及高度之屬人性、專業性、經驗性之專業判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地。

除非，行政機關之判斷有上述恣意濫用及其他違法情事，而例外地承認法院得介入審查。

４、本件被告否准支付系爭Anti-CD20（rituximab注射劑）藥品之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重：⑴原告之主治醫師黃聖懿雖指出原告「．．以如此心衰竭（Congestive HeartFailure）、全乏血球（pancytopenia）、加上B型肝炎，要操作化學治療實有相當大的風險。

目前文獻報告皆顯示Rituximab無論是單用或是合併化學治療使用，對此濾泡型淋巴瘤皆有很好的療效，因此我們計畫對謝小姐施打Rituximab合併較低劑量之化學治療以求緩解，但依健保對本案較低惡性度淋巴瘤使用Rituximab的規範，病人可能等不到所謂“化療頑固或是無效”的機會便會香消玉殞．．」，復於95年2月20日補充說明「一、甲○○小姐並非單純罹患濾泡型淋巴瘤，而是系統性的疾病，此系統性疾病，在之前申請用藥時，即有詳細說明。

謝小姐從小（3歲起）就有慢性自體免疫性溶血性貧血，長久治療也僅以類固醇控制，迄未根治，故謝小姐先天免疫力即較差。

又謝小姐尚患有非常罕見、特殊的結締組織病變，此種疾病俗稱『麻煩症』，是一種先天性結締組織異常的疾病，罹患率據國外統計約萬分之一，此種疾病因甚為罕見、特殊，且國內外常見有病人猝死的情況，故治療的風險實在難以預測，謝小姐亦有心臟瓣膜的疾病，包括主動脈閉鎖不全及二尖瓣脫垂和閉鎖不全等心衰竭徵象，又因長期貧血必須經常緊急輸血，又造成罹患B肝等。

二、綜上，如僅依健保局對治療單一低惡度濾泡型淋巴瘤應採用一般化學治療方式治療，風險太大，且不可行。

因化學治療大多含有Adriamycin成分，此成分對心臟具毒性，對血管的傷害也很大，施打時不能漏針，否則對組織也有傷害，故如要施打化學治療，則要使用人工血管。

而謝小姐的血管又因結締組織病變的關係，其凝血的時間長達30分鐘，如要裝置人工血管亦要冒很大的風險。

但是去除Adriamycin後，治療效果會降低，必須要補救，Rituximab效果應該會最好，而且最沒有傷害性，至於其他的方法，例如類固醇，謝小姐自小使用多年，已經無效；

干擾素的應用，應該是適用在治療後，緩解病人，延長其療效之用，而且，干擾素毒性大，必須皮下注射，血小板數量最好要100,000/ul以上，而謝小姐的血小板數量只有69,000/ul，亦不可行。

綜合上述，本人身為雅婷小姐之主治醫師認為，以單株抗體合併低劑量化學治療，應是唯一可行方案，並無其他替代方法。

另外，即使合併使用低劑量化學治療，在施打時仍有風險，故為降低風險，尚要求謝小姐住院嚴密觀察，在施打第一劑時，即用慢性點滴方式，長達16小時方完成。

三、謝小姐癒後迄今已1年7個月，情況良好，僅定期回診，達到預期效果。」

。

⑵然查，被告對於台大醫院事前審查之申請，曾委請4位專科醫師進行審查，並對主治醫師所提文獻報告內容提出意見，均認原告所患不符系爭藥品之適應症（見原處分核定內容）。

雖爭審會以原告並非原處分相對人，而為不受理之審定，惟爭審會亦曾另外委請血液腫瘤科醫療專家，對原告入住台大醫院之病歷、出院病歷摘要、病理組織檢查報告單等相關資料進行審查，其亦認為本件原告雖有濾泡型淋巴瘤、B型肝炎帶原和特殊結締組織病變，惟與全民健康保險藥品給付規定及Rituximab注射劑藥理許可證核准之適應症不符，而認為被告不同意台大醫院之事前審查之申請，尚無不當【見原審定卷附審查醫師意見表、台大醫院93年3月9日（93）校附醫醫事字第9300002104號函送原告相關病歷影本資料】。

又於本件訴訟進行中，被告就原告主治醫師上開意見及補充說明，再次委請5位專科醫師提出意見，但5位專科醫師無一認為原告符合使用Anti-CD20（Rituximab）之規定（見本院卷附被證5、被證11之專科醫師審查意見）。

被告尚且於95年5月5日向本院提出有關經CVP治療濾泡性淋巴瘤有效個案之臨床文獻報告及無心臟毒害副作用之文獻資料、Anti-CD20對心臟毒性副作用之文獻資料供查。

綜上，被告及爭審會委請專科醫師之見解雖與原告主治醫師之看法不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，被告仍有最終認定之權力。

況且被告已就原告主治醫師所提原告特殊病症情形，逐一請專科醫師表示其醫理上之見解，經核並未有漏未斟酌之情事，被告因此採用其專科醫師意見，認定原告並不符合使用Anti-CD20（Rituximab）之規定，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，本院即應加以尊重。

５、有關原告質疑被告審查醫師之組成及專業乙節。

按全民健康保險法第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法，由主管機關定之。」

；

中央健康保險局組織條例第12條規定：「本局設醫療服務審查委員會，聘請具有教學、臨床或實際經驗之醫藥專家26人至31人為委員組成之，審議本保險醫療服務項目、數量及其品質事項。

委員均為無給職，聘期2年，得續聘1次。

委員會得視業務需要提報本局聘請醫事人員，執行審查事項，均為無給職。

第1項委員會之設置辦法，由主管機關定之。」

；

又中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第1條、第2條、第3條、第5條第1項第2款及第4款、第6條第2款及第3款、第7條、第8條、第11條分別規定：「本辦法依中央健康保險局組織條例第12條規定訂定之。

」、「在中央健康保險局（以下簡稱健保局）為審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量及品質，應設醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會）。」

、「審查委員會為審查業務需要，得設審查小組及地區審查分組。」

、「審查小組之任務如下：．．二、審查特殊事前審查案件。

．．四、審查第1款及第2款之申復案件。

．．」、「地區審查分組之任務如下：．．二、審查一般事前審查案件。

三、審查第一款及前款之申復案件。

．．」、「審查委員會由健保局遴聘具5年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31人為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1人。

委員任期2年，期滿得續聘1次。

審查委員會委員，健保局得洽請全國性相關醫事團體推薦符合前項規定資格之人選遴聘之。」

、「審查小組及地區審查分組之醫師、藥師等醫事人員，由審查委員會提報健保局遴聘具下列資格人員擔任，並各指定召集人1人及副召集人若干人。

一、具5年以上教學、臨床或實際經驗。

二、未曾違反醫療法相關法規受停業以上之處分。

三、未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形。

審查醫師、藥師等醫事人員任期2年，期滿得續聘；

其員額，得視審查業務量、保險醫事服務機構及科別需要定之。」

、「審查委員審查醫事人員應以客觀、公正態度辦理審查業務，並遵守下列事項：．．」。

綜上條文可知，法令明文規定保險人（即被告）為審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，審查委員會為審查業務需要，得設審查小組及地區審查分組，以審查特殊事前審查案件及申復案件、一般事前審查案件及申復案件。

是本件被告為審核台大醫院為原告申請及申復使用系爭藥品之案件，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。

再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

「行政機關得選定適當之人為鑑定。」

。

查被告係全民健康保險之保險人，於當事人向其提出全民健康保險各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用，經綜合審查而為終局之核定，是被告審查醫師之組成，依法有據，雖審查醫師之意見論及健保財務方面，亦不影響其醫學專業之判斷，核被告所為處分，並無原告所指行政恣意之可言。

６、原告主張被告已於95年3月1日開放濾泡性淋巴瘤可合併使用Anti-CD20（Rituximab）藥品，應依「從新從優」原則予以適用云云。

查本件為依法申請案件，參照行政法院62年判字第507號及72年判字第1651號判例：「中央法規標準法第18條所稱『處理程序』係指主管機關處理事件之程序而言，並不包括行政救濟之程序在內。

故主管機關受理人民聲請許可案件，其處理程序終結後，在行政救濟程序進行中法規有變更者，仍應適用舊法。」

、「中央法規標準法第18條所稱『處理程序』，係指主管機關處理人民聲請許可案件之程序而言，並不包括行政救濟之程序在內。

故主管機關受理人民聲請許可案件，其處理程序終結後，在行政救濟程序進行中法規有變更者，仍應適用實體從舊程序從新之原則處理。」

之意旨，中央法規標準法第18條所稱「處理程序」，並不包括行政救濟程序在內，因此，本件自仍應適用申請時之規定，故原告所訴理由，要無足取【況原告所指修訂後之規定，係在第1點中規定限用於3種情形，但在濾泡性淋巴瘤第2點中特別註明「需經事先審查核准後使用」，故其規定並未放寬，即3種使用情形皆需經事先審查，經核准後方能使用，即被告仍保有核准與否之權利】。

三、綜上所述，本件被告所為處分並無違誤，審議審定雖以原告並非原處分之相對人，而為不受理之審定，惟既經訴願決定予以實體審理後駁回，其結果仍無不合。

從而，原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並請求判命被告作成准許原告使用Anti-CD20單株抗體用藥之處分，均為無理由，應予駁回。

四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

中 華 民 國 95 年 6 月 15 日
第六庭審判長法 官 黃清光
法 官 陳鴻斌
法 官 曹瑞卿
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 6 月 15 日
書記官 方偉皓