臺北高等行政法院行政-TPBA,96,訴,3562,20081204,2

臺北高等行政法院判決
96年度訴字第3562號

原 告 甲○○○○○○○
訴訟代理人 薛欽峰 律師（兼送達代收人）
楊宗翰 律師
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 吳宏城 律師
劉懷先 律師（兼送達代收人）
張倪羚 律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年9 月26日衛署訴字第0960035706號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主 文

訴願決定、爭議審定及原處分關於處以虛報醫療費用2 倍罰鍰金額逾新臺幣柒仟陸佰柒拾捌元部分撤銷。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

一、事實概要：緣原告台新診所與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），於承辦全民健康保險（下稱健保）期間，經被告於民國95年4 月10日至同年7 月3日派員訪查該診所及鄒姓等7 位保險對象，發現有未經醫師診斷逕行提供醫療服務、多刷保險對象健保IC卡虛報醫療費用及浮報藥費等違規情事，被告乃以台新診所違反全民健康保險法（下稱健保法）第72條前段、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第65條第1項第2款、第66條第1項第8款、第9款及第70條前段規定，以95年10月25日健保醫字第0950060333號函（下稱原處分）處予扣減10倍醫療費用（計新臺幣【下同】31,740元）、虛報醫療費用2 倍罰鍰（計7,712 元），暨停止特約2 個月，期間自96年1 月1 日起至96年2 月28日止（嗣被告以96年10月11日健保醫字第0960029486號函【下稱被告96年10月11日函】訂自96年12月1 日起至97年1 月31日止，已執行完畢），不予支付台新診所負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務。

嗣被告並以95年11月17日健保北字第09 50045346 號罰鍰處分書（下稱被告95年11月17日罰鍰處分書）核算該罰鍰金額為7,712 元。

原告不服，向被告申請複核，經被告以95年12月6 日健保醫字第0950031424號函（下稱被告複核核定）複核結果，未予變更，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）申請爭議審議，遭審定駁回，再提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：⒈訴願決定、爭議審定、複核核定及原處分所處扣減10倍之醫療費用、2 倍罰鍰等部分均撤銷。

⒉確認原處分所處停止特約2 個月之部分違法。

⒊被告應給付原告7,712 元（即被告應將所課處之2 倍罰鍰返還予原告）。

⒋訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之主張：甲、原告主張之理由：

一、原告實無原處分所指未經醫師診斷逕行提供醫療服務或多刷保險對象健保IC卡申報醫療費用等違規情事，茲說明如下：㈠本件訴願決定略以系爭違規事實係受訪人在自由意志下之首次供詞，因係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，自屬可信。

原告事後提出保險對象與原訪內容不同之聲明，雖可理解，惟尚難採信云云，遽而維持原處分。

惟查：原告實已指明原處分與事實不符之處，且亦提出各該保險對象之聲明書，迺訴願機關完全引用原處分，未平衡審酌或再向各保險對象查證，且拒絕原告到場陳述意見，其立場實已失該訴願等救濟程序設置之初衷，且流於形式。

㈡況被告訪查程序之發動，其稽核人員稱係因原告遭同業檢舉，但迄今並未敘明其具體事由，本案亦疑為公器私用，欠缺正當性。

且稽核人員當場亦曾告知原告，依其查核結果並無發現明顯違規情事，事後何以製作不利於原告之訪查記錄，令原告費解。

又本件被告進行訪查時，根本未命各該受訪查對象具結，根本難保其陳述之可信性。

且難保證稽核人員有無以誘導或其他不正方式進行，故無法以此為不利原告之證據。

是本件有令各該受訪查對象到庭說明，俾以還原事實真相之必要，特先陳明。

㈢爰再依據原處分暨被告複核核定所稱原告違規說明事項，依序澄清說明如下：⒈就未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分：⑴就保險對象戊○○部分：戊○○最初係於94年11月2 日因膝挫傷、趾挫傷至原告看診，原告詳為診治，其94年12月5 日、94年12月26日、95年1 月24日再至原告複診該傷勢，以便續做復健療程時，或因戊○○不耐久候到診間看診，而即至2 樓為復健治療，但原告亦多會上2 樓診問其傷勢，故縱未在特定診間為之，但亦為其診問，此為彈性且兼顧病患時間效率之作法，實無構成健保特約及管理辦法第65條第1項第2款所稱「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」等情。

⑵就保險對象丙○○部分：查原處分係以丙○○除有感冒病症有由醫師看診外，其高血壓病症均直接告知小姐拿取高血壓藥品，未由醫師看診。

但事實上，丙○○於94年12月24日及95年1 月4 日至原告看診，拿取高血壓藥物UROSIN FILM LOATED, XAHAX TABLETS, ACTEING RANULES ，在領藥前原告均向其問診，只是有時在診間外非在診間內為之，此有丙○○95年10月27日親書之切結書可憑，故被告認定原告未有診斷即逕提供醫療服務，與事實不符。

⑶由上可知：被告因原告曾有未在診間問診即主觀判斷原告未為診斷，但被告制訂健保特約及管理辦法之宗旨，在謀取病人之最大福利，並非在製造醫病之緊張對立關係。

因此，僅有少數1 位病人因其個人因素或不耐久候，故在連續性復健醫療行為中，於複診時直接將其復健治療後之病況先行告知護理人員及物理治療師，並要求繼續原先相同之物理治療，其後醫師在巡視物理治療區時，再為問診並補充記載其病情，此亦病人所希望及要求之彈性診療模式。

又所謂診斷，應係以醫師有無向病患等相關人員為診察之行為為論斷，診斷等醫療行為，本毋須限制於診間內為之，且不限於醫師與病人之間，因有時病患主觀情況無法配合，或診所客觀配置適當性問題，故本容有彈性之作法。

況被告之補充意見亦自承依據全民健康保險法、醫療法及醫師法等均無明文規定醫師須於特定診間診治病患。

準此，如僅以醫師非在診間問診即認未有診斷行為，恐有失該健保特約及管理辦法之原意。

⒉就被告謂原告有多刷保險對象健保IC卡申報醫療費用等情事，更是嚴重調查未明與事實悖離過鉅：⑴就保險對象丁○○部分：①按原處分暨被告複核核定係以丁○○於受訪時已明確表示伊不曾1 天內至本所診看診兩次，此業經其確認簽名在卷云云。

但並未針對原告所提出之聲明書、病例及掛號等記錄進一步詳實查證，即率而維持原處分。

②查被告訪問摘要稱丁○○有押卡乙次，不曾1 天內至診所看診2 次。

事實上，丁○○確係在95年1 月3 日至原告看診，因未帶健保卡，故當日須收取掛號費100 元，另保留300 元之押卡醫療費用，此為一般醫療院所之正常作業。

當日其因鼻息肉病症而領取3 日之藥品，嗣於95年1 月8日因相同病症未改善再來看診，並補繳健保卡，且因同時亦因3 日藥品已服畢，故再經診斷而再領取3 日之藥品，此有丁○○所提出之95年10月28日親簽聲明書及該員病歷中均有該2 期日藥師之給藥簽認可證，亦有該病患於95年1 月3 日及同年1 月8 日之掛號記錄證明留存。

從而，該2 日期原告既確有診斷醫療之行為，自得以在病患補卡後向健保局申請該2 日期之保險醫療給付，與原處分暨被告複核核定稱1 日刷卡2 次之違規等情，為認事用法錯誤。

⑵就保險對象戊○○部分：①原處分暨被告複核核定單憑戊○○之受訪記錄稱其未領超過3 日以上藥品，故認原告申報戊○○94年11月21日及同年12月5 日各5 日份之藥費，涉多申報醫療費用云云，但未針對原告所提出之聲明書、病例及掛號等記錄進一步詳實查證。

②惟查，戊○○因膝挫傷、趾挫傷於94年11月21日及同年12月5 日到原告看診，原告確實開給5 日之藥費，此係經藥師余紳楠簽認給藥，且有病歷記錄可證，並無被告所指多申報醫療費用等情。

病患並於95年1 月3 日及95年2 月20日掛號付費100 元看診，並領取健保可給付的酸痛貼布，有其於95年10月31日親簽之聲明書可憑，而其看診領取相關藥品，亦均經藥師簽認給藥，此亦有該員病歷為證，原告公佈欄亦張貼有該酸痛貼布係由健保給付之廣告足憑，戊○○亦強調此非自費購買貼布，而係經掛號看診所領取。

而戊○○來所復健同時，亦於94年12月12日因鼻過敏及95年2 月6 日腸胃炎另為掛號看診，此有掛號記錄證明，同時戊○○聲明書亦證實其係因鼻過敏及腸胃炎就醫。

準此，被告所稱原告有違規申報94年11月21日及12月5 日各5 日藥費部分，顯有違誤之處，有病歷紀錄歷次藥師簽認給藥可證。

③此外，酸痛貼布亦為醫師處方之一種，被告對此亦有給付。

因被告前曾明文不允許醫師同時開給病人相同性質藥物，是諸如口服止痛藥、酸痛貼布或藥膏等藥物，僅能擇一選用。

而本件戊○○經原告告知，如符合病情需要且經醫師診治，可開予酸痛貼布，故戊○○方掛號付費100 元，經醫師開予酸痛貼布。

此一情形，實與一般掛號付費看診並由醫師開予口服止痛藥之流程相同。

④況查，針對膝挫傷、趾挫傷等傷勢，本非短期內即可痊癒，且因此類患者行動不便，故一般均會開給較多日份之藥物，以免其舟車勞頓，反有礙於病情。

故原告當時開給5日份之藥物，洵屬事實，且合情合理。

又戊○○兩次就醫之時間約間隔兩週，如當時僅給藥不超過3 日，戊○○何有可能在病情尚未痊癒之情形下未立即回診？再者，一般患者未必均係完全按照醫師指示用藥，此可能隨患者用藥頻率及次數之不同，藥品用盡之日數亦有差異。

準此，被告於訪查時，在並未提供充分資訊以供回復記憶之情況下，即要求患者針對醫師給藥天數為正確回答，實係強人所難。

況戊○○亦於97年5 月13日準備程序時證稱：「（問：證人是否曾經告訴被告的訪查人員，原告涉及盜刷證人的健保卡或其他違規行為？）沒有」，此實可證被告認定原告涉多申報醫療費用等節，在在顯有違法失察之處。

⑶就保險對象己○○部分：①按原處分暨被告複核核定係以己○○於受訪時已明確表示伊不曾1 天內至本所診看診兩次，此業經其確認簽名在卷云云。

但並未針對原告所提出之相關聲明書、病例及掛號等記錄進一步詳實查證。

②惟查，己○○於94年10月4 日看診咽喉炎病症，因其未攜帶健保卡，故收取100 元掛號費及300 元之押卡保險醫療費用，故非押卡金400 元，而其於94年10月7 日再來所診治扁桃腺炎症並補繳健保卡，故10月7 日自係補刷10月4日及同月7 日之診治刷卡，並無任何違規之處，且依其病歷中該2 期日亦有藥師簽認給藥之證明，且其在該2 期日均有掛號看診，有原告該2期日之掛號記錄供證。

⑷就保險對象丙○○部分：①按原處分暨前揭複核核定係以丙○○於受訪時已明確表示伊不曾1 天內至本所診看診兩次，此業經其確認簽名在卷云云。

但並未針對原告所提出之相關聲明書、病例及掛號等記錄進一步詳實查證。

②查丙○○於94年12月25日來所看診皮膚炎病症，因其並未攜帶健保卡，故收取100 元掛號費及300 元之押卡保險醫療費用，非押卡金400 元，而其於95年1 月4 日再來所診治其高血壓、精神病及慢性支氣管炎病症並補繳健保卡，故95年1 月4 日當日係補刷前94年12月25日及當日95年1月4 日之診治刷卡申請該2 日費用，並無任何違規之處，此亦有丙○○於95年10月27日親簽之聲明書可證，且依其病歷中該2 期日亦有藥師簽認給藥之證明，及掛號記錄足供明證。

③再者，被告於補充意見要旨暨原複核核定另稱原告提供之掛號登記簿呈現丙○○掛號日期為95年1 月5 日，顯與申復理由不符部分，亦容有誤會。

蓋此係因95年1 月4 日之掛號病患計達71名，故當日掛號紀錄係橫跨2 頁所致。

為此，原告已再檢附95年1 月4 日之掛號記錄第1 頁，即足證明丙○○於當日確有來所就醫。

訴願決定未予充分審酌，實明有重大疏漏。

⑸有關保險對象庚○○部分：①按原處分暨前揭複核核定同係以庚○○於受訪時已明確表示伊不曾1 天內至本所診看診兩次，此業經其確認簽名在卷云云。

但並未針對原告所提出之相關聲明書、病例及掛號等記錄進一步詳實查證。

②查庚○○於95年2 月14日因痛風來所看診，因其未攜帶健保卡，故收取100 元掛號費及300 元之押卡保險醫療費用，非押卡金400 元，而其於95年2 月15日來所診治其胃痛病症未帶健保卡，另2 月22日又因急性肝炎及急性上呼吸道感染看診，亦未攜帶健保卡再次押卡，同年2 月25日再因腰部扭傷及拉傷來所欠卡押單看診，而庚○○特地於95年3 月8 日持健保卡補刷上4 次欠卡醫療費用，並且拿回押金900 元，而當日庚○○並未另外看診，此並無任何違規之處，此亦有其於95年10月27日所親簽之聲明書可證，且依其病歷中該4 次看診期日亦均有藥師簽認不同給藥之證明，亦有各該期日之掛號記錄證明，其中2 月14日、2月15日及2 月22日均已在該記錄上載明「押」卡情事，其經4 次診治並無多刷健保卡申請就診醫療費用之情，實為明確。

且觀其病歷，該4 次就診病症不同，原告亦分別給藥治療，更無可能有原處分所稱未提供醫療服務、自創病歷而違規多刷健保卡等情。

⑹就保險對象辛○○部分：①按原處分暨複核核定係以辛○○於受訪時已明確表示伊因感冒、拉傷病症至本診所就醫，一般開給3 日份藥品、氣喘病症則開給7 日份藥品，未曾領取超過7 日份藥品，此業經其確認簽名在卷云云。

但並未針對原告所提出之相關聲明書、病例及掛號等記錄進一步詳實查證。

②惟查，辛○○自94年1 月11日因外因性氣喘及急性上呼道感染等病症前來原告看診，期間平均1 個月左右即會回診乙次，每次均領取14日份之藥物，此有其於95年7 月4 日所簽立之聲明書足憑，而被告所稱虛報7 日藥品部分，原告均如實給藥，有病歷藥師簽認給藥可證。

③系爭藥品Meptin部分，藥品代號為Ｚ000000000，自94年6月起亦業經被告列入不給付藥品項目，有藥品資料庫查詢結果暨健保用藥品項查詢清單可證，又依據被告前所提之健保用藥品項查詢清單，系爭藥品自94年4 月1 日迄今，健保給付價格已從7.4 元改為0 元，則被告於97年8 月21日所提答辯㈣狀第2 頁首段仍堅稱系爭藥品為健保給付藥品，顯與其所附證據自相矛盾。

依醫令清單所示，原告開立該藥14天藥費向被告請領53元為不爭之事實，若是只申請3 天藥費，反而可請領75元，如原告欲得利，應僅申請3 日藥品而不申請14日藥品。

換言之，原告並未因開立14日藥品而因此獲利，反而因誠實申報而損失藥品費用給付，是更無違規給藥之必要，此有94年6 月醫令清單（按：其中收據及藥品明細之藥品欄位中，系爭MEPTIN藥品前有註記「＊」號，即表示並未就此藥品向被告申請藥費）可供查證。

被告刻意隱瞞上開事實，甚將患者並非單純因氣喘就醫而另有急性扁桃腺炎等病症之藥費混為一談。

④但原告仍係本於醫學專業暨患者之實際病情需求，仍繼續開給該藥物，並據此申報請領藥費53元，此分別有94年7月15、8 月23日、9 月26日、10月24日、11月21日、12月19日，及95年2 月14日、3 月14日之醫令清單可證，且並未因此改以簡表3 日藥費75元申報。

⑤另就被告所指94年6 月份以前之就醫記錄部分，因當時被告就MEPTIN仍有給付，此另當別論。

而其中就95年1 月14日申報兩週藥費為86元部分，經查係因辛○○當日另因急性扁桃腺炎就診，而由原告開立2 日份之抗生素，故藥費合計為86元。

如扣除該2 日之藥費，就有關氣喘病症之藥費仍為53元無誤。

⑺就保險對象壬○○部分：①按原處分暨被告複核核定係以壬○○於受訪時已表示伊不曾有欠卡押金就醫及1 天內至本所診看診兩次之情形，此業經其確認簽名在卷云云。

但並未針對原告所提出之相關聲明書、病例及掛號等記錄進一步詳實查證。

②有關申報94年7 月1 日、7 月25日及95年2 月15日藥費部分：查壬○○於94年7 月1 日因腰部椎間盤疾患及坐骨神痛來所看診，進行物理復健治療，並在看診後開立4 至6天藥品，此有壬○○95年10月30日所簽切結書足證，且亦有病歷藥師給藥簽認及當日掛號記錄，故無申報藥費不實之情況。

而其係因復健療程部分負擔50元，另掛號看診100 元而再開予藥布貼用，方付費150 元，此屬正常支付費用，無違規之情。

③就94年11月28日刷卡2 次並申請94年11月27日及94年11月28日就診醫療費用部分：壬○○於94年11月27日因急性腸胃炎至原告看診，當日未攜健保卡，但因其為原告職員眷屬，故當時未收取押卡金。

94年11月28日，壬○○復因急性呼吸道感染而來所看診，原告除開給藥物外，並為其辦理補卡。

故原告即依正常程序以其健保卡刷94年11月27日及94年11月28日之醫療費用，此亦可由壬○○親書之切結書所載明證，而該2 次看診為不同病症，原告亦分別給予不同藥物治療，其病歷亦有藥師簽認給藥記錄可稽，絕無違規不當之處。

㈣由上可知，原告實無健保特約及管理辦法第66條第1項第8款「未診治保險對象，卻自創就醫記錄，虛報醫療費用」，及同項第9款「其他以不正當行為或以虛偽之證明報告或陳述申報醫療費用」，原告確均依被告之規定申報費用，並提供相當醫療服務及相關藥品予病患，且均依病患病症記載病歷，更無所謂自創病歷之情。

二、依據臺北縣政府衛生局就同一事件所為調查記錄暨案卷資料顯示，已足證明本件原告並無涉被告所指之違規行為：㈠據鈞院向臺北縣政府衛生局函查，該局以97年4 月21日北衛醫字第0970037317號函回覆，並檢附該局95年11月13日北醫字第0950092788號簽稿及附件。

細繹其內容載明：「本案經查診所負責醫師之說明、病患病歷影本、病患說明書、掛號記錄單等相關資料暨本局向病患電話求證結果，尚未發現診所有違反醫療相關法規之實證，故擬予簽結．．．」，足證本件原告實無涉被告所指之違規行為。

㈡另依據該局電話訪查病患之結果：⒈壬○○陳稱：「（問：為何你在健保局的訪問紀要中表示94年1 月至3 月間作腰椎及頸椎病症復健治療僅拿過1 次口服藥品，95年度未曾拿過口服藥）我當初向健保局人員回答是不確定，因為那時我急著1 點要上班。

感冒、腸胃不適或脖子扭到我是會吃藥的，怎麼可能向健保局說95年度未曾拿過口服藥」。

⒉丙○○陳稱：「（問：根據健保局訪談你所記載內容，表示你說只有1 次欠卡就診，但補卡當日未再看診？）可能上次跟健保局說明時，沒說清楚吧！」⒊庚○○陳稱：「（問：姚先生於95年2 月14日、2 月15日、2 月22日、2 月25日就診，均欠卡至台新診所就診，於95年3 月8 日才去還卡嗎？）沒錯。」

、「（問：但根據健保局訪談你所記載內容，表示你說只有1 次欠卡，押金400 元方式就醫，還卡當日未再看診，僅補卡退還押金300 元。

）我被健保局2 位小姐問話，那2 位小姐一下問東、一下又問西，被她們問的『花去』。」

⒋丁○○陳稱：「（問：根據健保局訪談你的記載，你回答只有一次欠卡押金就診於台新診所，補卡當日僅取回押金300元，並未再看診？）還是要依據診所醫師就診記載的病歷為主，因為間隔時間已經很久了，我真的不記得了」等語。

⒌由上可證，本件被告進行訪查時，除有上開錯誤及誤導患者回答之嫌外，且訪查人員既未檢附任何病歷或掛號紀錄等資料，即強求受訪患者答覆其等之就診經歷，此更屬強人所難，在在顯見被告所為訪查紀錄顯不足採信。

三、茲就證人等於97年5 月13日準備程序時所為證言，表示意見如下：㈠依據證人丙○○、戊○○、辛○○及壬○○所為證言，均已一致證稱切結書，均係其等親簽且所書內容與事實相符。

另包含己○○在內等全部證人，更一致證述其等從無向被告指述原告診所涉及盜刷健保卡或其他違規行為，此有鈞院97年5 月13日準備程序筆錄可證。

由此足證本件確係因病患於複診時補卡，並無詐領健保費等情，故被告據以處分之基礎前提事實均明有違誤與失察之處，先此陳明。

㈡次查，本件被告所屬人員於進行訪查時，並未確實逐一提供掛號或病歷等資料以供證人等核對或回復記憶，此有證人丙○○證稱：「（問：當初被告在進行訪查時，有無提供掛號或病歷資料，讓證人核對或回復記憶？）好像沒有．．．」；

己○○證稱：「（問：當初被告的訪談人員對證人訪談時，有無提示這些資料給證人看？（提示原處分卷不可閱覽第73頁到第81頁）忘記了。」

；

辛○○證稱：「（問：當時被告的訪談人員對證人作訪談時，有無提示這些資料？）不記得。」

，否則上開證人等實無可能就此多證稱被告並未提供相關就醫記錄或已不復記憶。

且縱有提供，至多亦僅係如原處分卷不可閱覽部分第225 頁至227 頁之類似清單，其上僅有就醫日期及醫療院所等簡略資料，一般人根本無從據此回復記憶或為正確回答，此益證被告訪查顯有重大程序瑕疵。

㈢另針對證人丙○○之證詞部分：⒈丙○○證稱：「（問：被告訪談人員對證人進行訪查時，這些訪談紀錄內容是否有讓證人慢慢查看內容才讓證人簽名？）證人大約看完80％就簽名了。」

；

「（問：證人對於被告所製作的訪談紀錄內容是否都按照證人所講的話，被告的訪查人員詳實來記載？）．．．不是證人腦筋很清晰時，因為證人當時工作正忙，被告的訪談人員突然間來問證人。

）」；

「（問：95年1 月4 日證人有無到原告那邊刷2 次健保卡？）．．．應該是補卡才刷2 次的情形，證人曾經有補卡的情形。」

；

「（問：證人在94年12月25日因皮膚過敏欠卡押單，並且於95年1 月4 日再複診拿2 週的高血壓藥物，是否為事實？）是的。」

⒉由此可證被告係在證人丙○○思慮不清且工作忙碌時突為訪查，且王員未能就訪查內容詳為閱覽，即被要求簽名，顯見該等訪查報告無證明力可言。

又本件業經丙○○證稱其於94年12月25日因皮膚過敏欠卡押單，並且於95年1 月4 日再複診拿2 週的高血壓藥物，故本件確實係因王員於補卡時再為看診，實無涉任何盜刷健保卡或詐領健保費等情。

⒊此外，醫師之診斷包括望、聞、問、切等方式，並非以問診為唯一之診斷方法，而證人丙○○為高血壓之慢性病症，其於掛號就醫時，依例均需於掛號前廳測量血壓，並轉知醫師登載於病歷記錄。

故原告醫師在知悉患者血壓之前提下，並觀察患者之外觀是否正常，經觀察、詢問病人有無異樣後，始會開給藥物。

本件原告醫師於開藥時，實已係針對該患者之血壓指數及其一切生理情狀予以通盤診斷並用藥，並無未經看診而給予藥物等情。

⒋又證人丙○○對於原告之看診均表滿意（參見被告訪查紀錄），故該患者實已獲完善之醫療照護，則被告豈可擅為主張或反為認定原告之問診或醫療方式不當而逕予懲處？再者，本件既經臺北縣政府衛生局稽查人員調查認定原告診所之問診方式並無違反任何醫療等相關法規，則試問：被告所屬訪查人員既非合格醫師或具實務經驗之醫療專業人員，其究係有何依據卻能逕認本件問診方式不符醫師看診之規範？在在益證原處分有認事用法之嚴重違誤。

㈣另針對證人己○○之證詞部分：⒈己○○證稱：「（問：證人在原告診所是否從來沒有補卡複診的情形？）證人有很多次在原告診所看診，其中有1 次補卡沒有看診，至於其他補卡時，有無複診情形，證人忘記了。」

⒉由此足證依己○○記憶所及係僅有1 次補卡未看診，至其餘就醫情形有無補卡複診則已不復記憶，且縱依被告之訪查記錄，己○○亦已明確陳稱：「（問：該診所有無多開給藥物、物品或治療多刷健保IC卡？）該診所未有要多刷我的健保IC卡．．．」，故本件實未可據此逕認原告涉有盜刷健保卡等違規。

㈤另針對證人辛○○之證詞部分：辛○○係證稱：「（問：依據切結書所載的內容是否指的證人在訪談紀錄提到未曾領超過7 天以上的藥物，就是證人切結書所指的錯誤？）是的。

」；

「（問：為什麼會發現原告於被告的陳述是錯誤的？）因為證人後來回去有檢查證人的藥袋，當天被告的訪查人員到證人公司訪談時，證人在上班時間，所以證人不太清楚，後來證人下班回家檢視時，發現有拿超過1 個星期或2 個星期的藥，．．．證人告訴陳醫師說，證人當時在被告的訪談人員詢問時，證人回答是錯的，原告陳醫師請證人寫切結書，該切結書的內容是證人自己寫的。」

；

「（問：當時證人說明為何會敘述錯誤的理由？）記載是按照當時證人所講的情形沒有錯，可是是證人講錯了，因為當時證人是在上班時間，但被告的訪談人員對證人訪談已經超過40分鐘以上的時間，老闆在證人旁邊，當時證人急著要送貨，所以沒有想的很清楚就回答，證人當時也急著要結束，因此是證人的口誤。」

由此足證原處分所指原告申報藥費涉有違規等節，均顯有嚴重誤會。

㈥另針對證人壬○○之證詞部分：壬○○係證稱：「（問：證人是否看診時沒有帶健保卡，複診時再補卡退費的情形？）是的」；

「（問：被告對證人在完訪談紀錄後，有無提示給證人閱覽，證人是否看完之後才簽名，該訪談紀錄內容是否實在？）當時被告的訪談人員在對證人訪談時，證人的老闆在旁邊，因為證人有時候是下午1 點到3 點跑去看醫師，所以證人不好意思在老闆的面前說證人下午1 點到3 時跑去看醫師，因為當時訪談人員所提供的表格，是證人下午1 點到3 時就看診，且證人出勤卡片並未請假，所以證人就跟被告的訪談人員說沒有下午1 點到3 點去原告就診．．．」。

由此足證本件亦係患者於複診時就便補卡，實無被告所指自創就醫紀錄或虛報醫療費用等情事。

四、本件原告前所提出之診所掛號記錄確為真正，茲說明如下：㈠依據證人癸○○97年6 月10日準備程序證稱：「（問：如果病人掛號就醫的話，是否一定會經過證人？）病人如果要掛號的話，一定會經過前面的櫃台護士小姐。」

、「（問：證人會不會作任何紀錄？）證人都會登記在一本掛號本內，不管有無帶健保卡，都會登記在掛號本內。」

、「（請求貴院提示原證1-2 號、2-2 號、3-3 號、4-1 號、5-2 號、7-2號是否就是證人剛才所稱的掛號本？）是的。」

，已可明證原告前所提出之掛號記錄均為真正。

被告前雖有所爭執，惟現經 鈞長諭命被告核對結果，業據查明：「本案經查下列7 位保險對象該診所有記載就醫卻未有該日之費用申報資料，其餘保險對象就醫日期與實際費用申報相符。」

，在在可證系爭掛號記錄確為真正，故被告質疑該等掛號記錄為臨訟偽造云云，即顯無理由。

㈡針對被告指稱系爭掛號記錄所涉疑義部分，謹再陳明如下：⒈緣於健保實施初期使用紙卡，故原告為登記卡號而設置掛號登記本，此於一般中、小型診所均屬多見。

及至健保IC卡發行後，因改用讀卡機及電腦等設備自動存取。

此後，原告雖仍維持掛號記錄本之登載，但僅供內部行政作業控管及參考而已，並非據此向被告申報，先此陳明。

⒉且查，因病人自費看診時並無申報問題；

又部分病人欠卡就診而未即時補卡，此時既無補卡，自亦無向被告申報費用之可能。

故被告現所質疑系爭掛號記錄內有7 位病患未有申報紀錄等節，核係上開2 種情形，並非異常。

況此部分原告未有向被告申報任何費用，是更無違規之可能。

⒊此外，被告另指稱其發現有部分病患於原告所提之掛號記錄並無記載，但卻向被告申報等情（但未詳載患者姓名，故原告無法查對）。

姑不論此部分顯與本案無涉，且查，原告前所提出之掛號記錄，本僅係訟爭7 名病患之當日、當頁之掛號紀錄，故如同日之掛號記錄跨頁登載之情形時，因該等跨頁之掛號紀錄與本案無關，故原告當時並未全部完整檢附。

且因該等掛號記錄係人工登載，故亦偶有可能漏未記載。

⒋退步言之，倘原告欲假造掛號紀錄，大可全部依據向被告申報之記錄製作，又何必提出本件真正（但或略有登載瑕疵）之掛號記錄？由此顯見，系爭掛號記錄確為原告診所於平日循例所製作，絕無涉被告所稱臨訟偽製等情。

況本件原告診所另有提出病歷記錄，此部分更不可能事後憑空添加、偽造。

因人類之記憶力有其極限而非常久可靠，隨時間久遠，亦可能會因此記憶模糊或遭受誤導，此早為醫學所證實。

⒌再者，其中丙○○係於95年1 月4 日就醫（因係掛頁登記，故同頁之另半面顯示為1 月5 日），此經被告核對同日之其他病患後，亦已查明均係於1 月4 日就醫，益證被告前所為偽造或塗改等指控，均顯係子虛烏有。

迺被告竟又無端牽扯與本案無關之其他就醫記錄以為混淆，且該等就醫紀錄復經被告依職權指定為不可閱覽部分，更令原告無從澄清。

五、被告聲稱其無內部訪查之作業規範，顯不可採信。且其據此為原處分，顯不合法：㈠被告97年7 月29日答辯三狀第3 頁稱：「被告內部就相關案件之處理，並無明文規範，原告指稱被告機關之調查流程違反正常程序，顯無理由」。

則依被告之上開邏輯，本件因無相關規範，故其訪查作業程序絕無違反規定之可能。

核其所為答辯，實明係曲解依法行政原則之真諦。

蓋如無內部訪查等作業規範，又將如何擔保該等訪查發動及調查程序之正當性與公正性？則本件現依被告所自承者，其僅係依無法律根據之訪查程序所作成之報告，而該等訪查報告復經臺北縣政府衛生局所推翻，且各該患者嗣後亦分別證述其等於接受訪查時，被告並未確實提供掛號及病歷等資料以供核對並回復記憶，甚或係於工作忙碌或思慮不清等情況下強求、誘導患者回答，其程序更顯瑕疵重重。

則被告現依此違法製作之訪查報告遽為原處分，於情於理於法，在在顯無理由。

㈡縱依被告現所稱之調查發動程序，被告於收受檢舉案件後，會先分由分局之醫務管理組進行調查，查有實據時，則會將資料移送總局，總局則將資料交給醫務管理處及稽核室。

倘係真確，則於任一個案中，應必經先後兩次之調查程序，且應會有分局及總局之不同調查人員分別參與。

反觀本件情形，自始僅有被告臺北分局之訪問記錄，且僅有許翠櫻女士等訪查組員，則被告前開所述與本件之實際調查程序顯不相符，益證本件系爭訪查程序確屬違法不當。

㈢另查，被告雖聲稱系爭訪查報告之製作，稽核室之人員並未參與，惟當時前往原告進行訪查之許翠櫻女士，依其當時所出示之證件確為稽核室人員無誤，為此，請惠予傳訊許翠櫻到庭，以利澄明事實真相。

另原告亦已就本案所涉相關疑義向被告臺北分局所屬政風室依法提出檢舉，故如鈞長認有必要，亦可命被告提出相關調查報告即明事實原委。

㈣原告頃接獲被告所發97年10月29日健保北字第0972004047號函，被告於函中業已承認原處分確有錯誤及溢扣等情事（但尚未實際撥還），此益證被告所為原處分確有違法失察之處。

由此觀之，針對本件「藥費究係以何種方式計算？有無浮報？有無溢扣？懲處標準？」等節，全係僅憑被告片面、主觀所為之認定，此無異於黑箱作業，外人根本不得而知，且無從置喙，此更益徵本件懲處之違法與不合理。

此再觀前於94年間所發生之林進興醫師及邱永仁醫師等詐領健保費上億元之案件，亦未見被告立即處以停業處分，迺對於本件爭議款項至多僅有數千元之案件，竟係立即作出停業2 個月之嚴厲處分？此除顯違行政程序法第6條及第7條所揭櫫之禁止差別待遇原則與比例原則外，更實令原告難以接受。

為此，仍謹請鈞院惠命被告應確實提出並說明本件據以懲處之依據及標準何在，而非僅以所謂無內規或標準作業流程等數語即能完全搪塞卸責。

六、綜觀被告誤認事實之原因主要有二：㈠其一為被告並未提供具體確實之病歷資料及說明予病患詳細回憶，致病患因時間久遠等因素無法具體記憶而可能產生記憶誤差致與事實有所出入。

經原告向各該病患詢問何以其向被告聲明未再就醫乙事，據各該病患多表示，除因倉促受訪，一時之間不復明確記憶外，且亦係因被告於訪查時，僅詢問病人是否曾同日就醫兩次之提問方式而受誤導，因各該病患並未於同日就醫兩次（按：依據一般人向來之認知，針對前揭就診同時補卡之行為，實與同日就醫2 次之情形有間），故其等均據實回答並無同日就醫兩次。

故此實為補刷前次欠卡，並於當日再行看診乙次。

㈡其二為被告實未深切仔細了解事實。

依原告之看診流程，所有病患來所看診均會先掛號繳掛號費100 元，此均有掛號記錄及病歷資料可查，無法事後偽造。

如病患未看診何可能願意負擔該筆費用，且由被告查訪可證原告絕無另外私賣藥品或提供免費藥品供病患刷卡取用，則如未提供相當醫療服務，病患絕無配合之理。

七、原告受理本件檢舉，多有疑點：㈠本件經第三人檢舉後，被告清查原告近2 萬筆之歷年申請項目後，如原告確有任何故意違規之情，何有可能現僅有7 位病患涉有爭議？（按：訴願決定所指被告僅訪查19位保險對象云云，實際上即係由被告在近2 萬筆申請項目中，抽取其認為有疑義之19筆申請項目進行訪查）。

又其中多數情況極為明顯無虞卻仍受被告誤為採認，更率爾認定須有停止特約等重大處分，實令原告極感冤屈與不平。

而於爭議審定及訴願程序中，事實上原告所提出者不僅止保險對象之聲明書，更有諸多客觀之掛號記錄及病歷等文書及證人藥師余紳楠等可得為證，惟訴願機關竟均未為查證，實屬草率，更侵害原告訴訟權益至鉅。

最令原告難以接受者，所謂詐領健保費，應係以少報多，且藉此不當獲利。

惟反觀本件在辛○○之案例中，因原告並未便宜行事申報簡表之較高費用，反而誠實申報向被告請領較少之費用，此豈能謂為詐領健保費？被告之認定，既不符邏輯，更不合常理。

又針對上揭查訪對象所出具聲明書，訴願決定一方面表示「雖可理解」，但隨即又改稱「尚難採信」，各該保險對象之聲明內容與其等前接受健保局訪查所證稱之內容既有出入，但訴願決定從未進行實體審查或具體說明其未予採信之理由。

由此觀之，原訴願決定亦有理由矛盾及不備理由之顯然違法。

再者，本件各該保險對象均為成年人，其等理當知悉如為虛偽陳述或聲明，可能須負偽證或偽造文書等刑事責任。

因此，倘非其等均有十足確信且亦認為被告所為認定明與事實不符，豈會甘冒風險而同意協助原告出具前揭聲明書？㈡被告稱本件係稽核室接獲匿名檢舉電話，但竟無電話錄音或電話記錄，此實違反規定暨常情。

又被告臺北分局醫管組在稽核室之指示下，竟根據所謂匿名檢舉電話，未經電話訪查詢問，即直接耗費公帑暨大量人力進行實地訪查，此亦與慣例及常理有違。

八、原告負責醫師一向潔身自愛，且視名譽如同生命。行醫26年來，從無任何醫療違規或記點記錄，亦無發生任何醫療糾紛。

且原告更無任何動機取巧違規申報或盜刷健保卡，因查：㈠原告診所係合夥人共有，原告負責醫師之薪水只與上班時數有關，而與診所業績無關。

㈡原告於92至93年期間，每年被告給付超過1,000 萬元以上，可知原告之固定來診病患甚多，原告負責醫師行醫看診已甚忙碌，根本無須亦無暇偽造假病歷。

㈢再者，倘原告確有造假之嫌（假設語），何以被告就其所查核之2 年期間，在為數約2 萬多筆之就醫記錄中，最終只查核到7 筆資料異常及僅僅數千元之罰鍰？原告更不可能僅為區區之數千元，而甘冒名譽損失及每年上千萬元之收入。

乙、被告主張之理由：

一、就未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分：㈠就保險對象戊○○部分：⒈按戊○○於95年4 月10日受訪時稱：「．．．其餘就診時間療程第乙次94年12月5 日、12月26日、95年1 月3 日、1 月24 日 都是直接作復健治療，未到診間給醫生看診。」

查受訪當時被告臺北分局有提示鄒姓保險對象相關門診就醫紀錄明細表，並經戊○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

原告嗣後如欲商請戊○○擬撰聲明書以為澄清，自應就上開事實做詳實之說明，然戊○○之聲明書，並未推翻上開事實之正確性，顯然其前所稱未到診間給醫生看診即直接作復健治療一事，確屬實情。

⒉原告主張本件係因戊○○不耐久候到診間看診，而即至2 樓為復健治療，惟原告亦多會上2 樓診問其傷勢，亦已另為問診云云，然若原告門診尚未結束，豈有時間至2 樓查看問診？若原告於門診結束後方至2 樓查看，則如何確定戊○○尚於2 樓復健？原告所述，與常理不合，顯為事後卸責之詞。

⒊證人戊○○於鈞院詢問：「這份訪談紀錄是否證人親自簽名？」答：「是的。」

問：「該訪談紀錄是否事實？至於貼布的部分證人有無再付費購買？直接作復健未到診間讓醫師就診，是否事實？．．．」答：「該份訪談紀錄所講的都是實在的。」

足證被告以訪談紀錄認定原告違規，並無違誤。

㈡就保險對象丙○○部分：⒈按丙○○於95年6 月13日受訪時稱：「．．．我曾委由太太持健保IC卡代至診所拿藥（幾次不記得）。」

「．．．高血壓病症之就診均未由醫生為我看診．．．」、「．．．我太太代我到台新診所拿藥均有持我的健保IC卡（幾次不記得）。」

查受訪當時被告臺北分局有提示丙○○相關門診就醫紀錄明細表，並經丙○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉查丙○○於受訪時從未提及其於診間外看診，原告於受訪時就此辯稱「有關王君95年1 月1 日至95年6 月13日因高血壓病症就診雖未至診間由本人診療，但本人均有到外面候診區向王君問候及稍作病況詢問。」

丙○○於嗣後經原告商請所做之切結書，其上所載與受訪時之陳述不符，顯係配合原告之說詞。

況丙○○於上開切結書中，並未否認其曾委由太太持健保IC卡代至診所拿藥，故丙○○確有未經醫師診斷逕行提供醫療服務之情事。

⒊原告主張丙○○於94年12月24日及95年1 月4 日看診，拿取高血壓藥物，在領藥前原告亦均有向其問診之情，只是有時係在診間外而非在診間內為之。

然查王姓保險對象於95年1月4 日、1 月15日、1 月23日、2 月5 日、2 月15日、3 月5 日、3 月18日、4 月3 日、4 月14日及4 月24日均至原告處就診關於高血壓病症，若如原告所言，僅1 次於診間外看診，其餘均於診間內看診，丙○○豈會於受訪時明確表示高血壓病症之就診均未由醫生為其看診？原告之主張，顯為事後狡卸之詞，不可採信。

⒋被告依據訪談紀錄認定原告違規之事實，並無違誤：證人丙○○於詢問：「訪談紀錄第84頁是否證人親筆簽名．．．」答：「是的。」

問：「證人對於被告所製作的訪談紀錄內容是否都按照證人所講的話，被告的訪查人員詳實來記載？」答：「是證人當天講的沒錯．．．」，足證訪談紀錄確為其所述，依證人95年6 月13日受訪時稱：「．．．高血壓病症之就診均未由醫生為我看診．．．」，其於切結書及鈞院作證時更改其所述，顯然不實。

況證人於 鈞院作證時稱：「．．．證人都是用打招呼的方式就直接拿藥，門打開幾乎80﹪都有打招呼，10次約有1 、2 次沒有打招呼，就直接拿藥．．．」，暫不論證人所述之真偽，依其所述，亦證原告並未問診。

㈢就保險對象辛○○部分：按其於95年4 月14日受訪時稱：「氣喘藥品曾委由家人代拿，本人並未就醫，有幾次不記得．．．」，原告顯有未經診斷逕行提供醫療服務之情事。

㈣綜上所述，就上開保險對象之受訪紀錄可知，原告確有健保特約及管理辦法第65條第1項第2款及健保法第72條前段之違法行為，原告主張被告係因原告曾有未在診間問診即主觀判斷原告未為診斷云云，顯不實在。

二、就多刷健保IC卡就醫次數虛報醫療費用部分：㈠就保險對象丁○○部分：⒈丁○○於95年6 月12日受訪時稱：「．．．僅有1 次是欠卡押金400 元方式後補卡就醫，未曾1 天到該診所就診2 次，補卡當日未再看診，僅單純補卡退還300 元．．．」、「我今年（95年度）有1 次係以欠卡付押金400 元於台新診所就診，後來持健保IC卡到台新診所補卡退還押金300 元，補卡當日我並沒有再看診。」

查受訪當時被告臺北分局有提示丁○○相關門診就醫紀錄明細表，並經其再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉查丁○○於嗣後經原告商請所做之聲明書，其上所載與受訪時之陳述不符，然其既僅有1 次欠卡付押金就診之紀錄，理當記憶深刻，且其於受訪時清楚陳述補卡當日並未就診，其於嗣後所擬之聲明書，顯係迴護原告之詞，不可採信。

⒊原告主張丁○○於95年1 月8 日因相同病症未改善再次看診，並補繳健保卡云云，依其所述，丁○○係因病症未改善故再次來所看診，並順便補繳健保卡；

惟若丁○○已痊癒，即不會來所，則其健保卡即不會補刷，顯見原告之陳述，與常理不符。

況原告於受訪時辯稱：可能係藥師直接給藥，而本人診間外向病患打招呼，病患以為未看診，尚告知貴局95年1 月8 日未看診云云，惟丁○○從未提及診間外看診之事，且原告稱其係向丁○○打招呼，亦未看診，顯見原告所述，並不實在。

⒋依原告主張，其對於各式各樣之病患均多有診間外看診之情形，則其如何確定該等病患在醫院何處？如何來的及於散佈診間外之各式各樣病患進行問診？原告所言，顯為卸責之詞，無可採信。

㈡就保險對象戊○○部分：⒈按戊○○於95年4 月10日受訪時，稱：「．．．該診所有告知貼布需另自費購買，若刷取健保IC卡則開給8 片貼布不須再付費，所以我於台新診所作復健刷卡之第乙次療程如要貼片，診所又會再刷取本人健保IC卡乙次，開給8 片貼布，提示該診所刷取我的健保IC卡資料，我確認94年12月12日、95年1 月3 日、95年2 月6 日、95年2 月20日當日有因拿8 片貼布刷取2 筆健保IC卡，多刷者係為向診所領取不需再另外付費購買貼布8 片．．．」，查受訪當時被告臺北分局有提示戊○○相關門診就醫紀錄明細表，並經戊○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉查戊○○於嗣後經原告商請所做之聲明書，其上並未否認同日刷取2 筆健保IC卡及刷卡購買應自費之貼布之事實。

⒊原告主張鄒姓保險對象於95年1 月3 日及95年2 月20日掛號付費100 元看診，並領取健保可給付的酸痛貼布，其看診領取相關藥品，亦均經藥師簽認給藥，有該員病歷可證。

然原告所提出之95年1 月3 日及95年2 月20日之病歷，其上所載貼布數量與鄒姓保險對象受訪時稱領取之貼布數量不同。

且原告所提掛號紀錄證明，其上診療戳章日期業經篡改（95年2 月18日改為95年2 月20日），足證原告所提掛號紀錄證明，並不實在。

⒋證人戊○○於鈞院詢問：「這份訪談紀錄是否證人親自簽名？」答：「是的。」

問：「該份訪談紀錄內容是否實在．．．」，答：「記得有同一天刷2 筆，證人就是為了要領貼布．．．」、問：「該訪談紀錄是否事實？至於貼布的部分證人有無再付費購買？直接作復健未到診間讓醫師就診，是否事實？．．．」答：「該份訪談紀錄所講的都是實在的。」

足證被告以訪談紀錄認定原告有違規情事，並無違誤。

㈢就保險對象己○○部分：⒈按己○○於95年6 月9 日受訪時，稱：「我未曾1 天內到台新診所就診2 次，僅有去年94年9 月至94年11月有1 次係欠卡就醫付押金400 元（含掛號費），還卡當日僅單純退費押金300 元，未再看診．．．」，查受訪當時被告臺北分局有提示己○○相關門診就醫紀錄明細表，並經己○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉又本件原告並未提出己○○之聲明書抑或切結書，顯然己○○並不願配合原告更改其說詞。

另原告所提掛號紀錄，業經竄改，前已述及，且原告於受訪時表明未有設置欠補卡登記簿，然其竟提出掛號紀錄以證明己○○94年10月4 日有押卡。

且查戊○○於95年1 月3 日有押卡，然依原告所提掛號紀錄，其上並無註記，益見原告所提掛號紀錄，並不實在。

⒊證人己○○於鈞院詢問：「這是否為證人親筆簽名？」答：「是的。」

問：「94年9 月到94年11月間訪談內容是否都按照當時證人所陳述來寫的？」答：「是事實。」

足證被告以訪談紀錄認定原告有違規情事，並無違誤。

㈣就保險對象丙○○部分：⒈按丙○○於95年6 月13日受訪時稱：「我到台新診所就診均有帶健保IC卡就醫，僅有乙次係欠卡就診付押金400 元，就診後補卡（95年度），補卡當日未再看診，僅單純到診所補卡退還押金．．．」，查受訪當時被告臺北分局有提示丙○○相關門診就醫紀錄明細表，並經丙○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉丙○○於嗣後經原告商請所做之切結書，其上所載與受訪時之陳述不符，顯係配合原告之說詞，理由前已述及。

又原告稱丙○○於95年1 月4 日來所診治高血壓、精神病及慢性支氣管癌，並補繳健保卡，然依其所提出之掛號紀錄，其上確實蓋有95年1 月5 日之戳章，原告雖辯稱當日掛號紀錄係橫跨兩頁，然若確如此，其上應蓋95年1 月4 日之戳章而非95年1月5日之戳章。

⒊被告依據訪談紀錄認定原告違規之事實，並無違誤。

⑴證人於詢問：「訪談紀錄第84頁是否證人親筆簽名．．．」答：「是的。」

問：「證人對於被告所製作的訪談紀錄內容是否都按照證人所講的話，被告的訪查人員詳實來記載？」答：「是證人當天講的沒錯．．．」，足證被告依據訪談紀錄認定原告違規之事實，並無違誤。

⑵證人於詢問：「證人在陳述紀錄有提到95年1 次去補卡，當次沒有看診是否為事實？」答：「是的，去補卡那一次沒有看診。」

問：「證人補卡那一次到底有無看病？」答：「至於補卡那一次證人沒有看病。」

問：「請證人確認複診時有無補卡？」答：「證人補卡時就沒有看診．．．」，足證原告確有刷證人健保IC卡2 次之違規情事。

⑶依前所述，證人於 鈞院作證時所述與原告所提切結書之內容不同，顯然切結書所載內容並不實在。

㈤就保險對象庚○○部分：⒈按庚○○於95年6 月7 日受訪時稱：「95年（95年1 月迄今）我僅有乙次係未帶健保卡以付押金400 元方式就醫，就醫隔日即帶健保IC卡到台新診所補卡，退還押金300 元，還卡當日未再看診，所以我明確確認95年度僅有1 次係欠卡到台新診所看病，補卡當日未再看病，至於診所如何刷我的健保卡我不清楚。」

查受訪當時被告臺北分局有提示庚○○相關門診就醫紀錄明細表，並經庚○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉庚○○於嗣後經原告商請所做之聲明書，其上所載與受訪時之陳述不符，顯係配合原告之說詞。

且庚○○並無痛風之病史，近1 年亦未因肝病就診，突然於1 個月內產生，有違常理。

況依原告主張庚○○於95年3 月8 日補刷95年2 月14日、95年2 月15日、95年2 月22日及95年2 月25日等4 日之欠卡醫療費用，則1 次押卡費用為300 元，4 次應為1,200 元，然原告稱拿回押金900 元，顯然矛盾，且庚○○亦配合原告之說詞，其聲明書顯不可採。

㈥就保險對象壬○○部分：⒈按壬○○於95年5 月15日受訪時稱：「我到台新診所就診均有提供健保IC卡．．．94年1 月至95年5 月（訪問日5 月15日）至台新診所就診未曾欠卡就醫後再補卡情形．．．」，查受訪當時被告臺北分局有提示壬○○相關門診就醫紀錄明細表，並經壬○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉壬○○於嗣後經原告商請所做之切結書，其上所載與受訪之陳述不符，且其配偶於原告處上班，顯係配合原告之說詞。

⒊查訪談紀錄之內容及所提示之相關文件均牽涉個人隱私，絕無可能任由第三人在場旁聽、監看，證人辯稱其敘述錯誤之理由為老闆在旁邊云云，顯係迴護原告之詞，不可採信。

證人壬○○於鈞院詢問時稱：「當時被告的訪談人員在對證人訪談時，證人的老闆在旁邊，因為證人有時候下午1 點到3點跑去看醫生，所以證人不好意思在老闆的面前說證人下午1 點到3 點時跑去看醫師，因為當時訪談人員所提供的表格，是證人下午1 點到3 點時就看診，且證人出勤卡片並未請假，所以證人就跟被告的訪談人員說沒有下午1 點到3 點去原告就診．．．」云云，然查被告訪談人員係詢問證人「開給幾日藥品」、「至台新診所就醫情形」等概括性問題，並無特定日期，此由訪談紀錄可參。

且證人稱被告訪談人員僅提供原處分不可閱覽卷第225 至227 頁之表格，細觀其上表格，亦僅顯示日期而無就診時間。

且被告核處原告刷壬○○健保IC卡2 次之日期為94年11月28日上午9 時許，亦非證人所稱之下午1 點到3 點，則證人嗣後更改其證詞，顯係迴護原告之詞，不可採信。

三、就虛報藥費部分：㈠就保險對象辛○○部分：⒈按李姓甲保險對象於95年4 月14日受訪時稱：「．．．我確認係因感冒、氣喘、拉傷等病症至台新診所就診，該診所感冒、拉傷病症一般開給3 日份藥品，若氣喘則開給7 日份口服藥品．．．未曾領超過7 日份藥品．．．」，查受訪當時被告臺北分局有提示辛○○相關門診就醫紀錄明細表，並經辛○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉辛○○於嗣後經原告商請所做之書面，其上所載與受訪時之陳述不符。

且原告於受訪時表示，有關辛○○本診所對其氣喘病症發作開給3 日份，若病情較為穩定，則開給14天，辛○○亦於其嗣後書面改為「診所陳醫師看診完後，會依病情給予本人3 至14天之藥物治療」，顯係配合原告之說詞。

⒊經查MEPTIN TABLETS為健保給付之藥品，原告主張上開藥品業經被告列入不給付藥品項目，並不實在，故原告之計算亦有錯誤。

⒋依原告主張：「．．．辛○○自94年1 月11日因外因性氣喘及急性上呼道感染等病症前來本診所看診，期間平均1 個月左右即會回診乙次。

在此期間，原告均會在診治後，開立14日份之BRUSOU TABLETS、AMINOPHYLLINE 及MEPTIN TABLETS等3 項藥品予該病患．．．」，辛○○於受訪時稱：「我確認多年前即於台新診所治療氣喘病症，因病症穩定，所以固定拿1 個禮拜7 日份口服藥品，未領超過7 日份以上藥品（藥師告知：早、中、晚、睡前服用，每一餐用藥種類顆數不一樣）因我未按藥師告知規定服用，所以7 日份藥品將服用2 到3 禮拜未服用完．．．」，依辛○○之陳述，其拿7日份口服藥品，服用2 到3 禮拜尚未服用完畢，若其如原告所稱每次拿14日份，則其何須每個月均看診？足證原告所言，並不實在。

⒌證人辛○○於鈞院作證時更改證詞，顯不實在：被告訪談人員於詢問時有提示相關就醫紀錄明細表，此由證人戊○○之證述可知。

依上開就醫紀錄明細表，其上記載「外因性氣喘未提及氣喘積重狀態」係領取14日藥物，自94年1 月至95年2 月，時間長達1 年，證人於審閱上開資料後，認原告申報之記載不實，故多次向被告訪談人員表示未曾領取超過7 日份之藥品，則證人嗣後改稱其於訪談紀錄提到未曾領超過7天以上的藥物為錯誤，其回家檢視時，發現有拿超過1 個星期或2 個星期的藥云云，顯係迴護原告之詞，不可採信。

又系爭訪談紀錄之內容及所提示之相關文件均牽涉個人隱私，絕無可能任由第三人在場旁聽、監看，且僅短短2 頁，證人辯稱其敘述錯誤之理由為訪談超過40分鐘以上，且老闆在旁邊云云，顯係迴護原告之詞，不可採信。

⒍原告97年7 月18日準備理由三狀主張：「．．．原告現誠實申報2 週藥費僅可得52元．．．」，然查原告於94年1 月11日、2 月16日、3 月15日、4 月14日、5 月12日申報2 週藥費為157 元，95年1 月14日申報2 週藥費為86元，原告主張其申報2 週藥費僅可得52元云云，顯與事實不符。

⒎原告97年8 月12日準備理由四狀主張：「患者辛○○，因氣喘等病症長期於原告診所就醫，其就醫模式均為每個月返診乙次，每次均領取兩週藥物。

嗣於94年6 月份起，就其中用於治療氣喘病症頗具療效之MEPTIN藥物，被告即已停止給付，此有94年6 月9 日之『醫令清單』暨『收據及藥品明細』可證．．．」，然查：⑴97年5 月13日準備程序筆錄辛○○證稱：「．．．如果病情蠻穩定的話，就會拿1 、2 星期的藥，如果臨時發作時，就到原告診所去可能是打針或吃藥，或許會給3 天、7天、2 個星期的藥，這都不一定．．．」（其更改之證述被告否認真正），與原告上開陳述矛盾。

況若辛○○確係於原告處長期固定看診，且每次均領取兩週藥物，則何以於鈞院訊問時稱其就醫拿藥之天數不一定，原告所述，顯不實在。

⑵經查MEPTIN TABLETS為健保給付之藥品，任何人均得由被告之網站上查知，原告於94年4 月14日及94年5 月12日向被告申請上開藥品之給付，被告仍然給付之，原告主張「MEPTIN TABLETS」自94年4 月1 日起，業經被告列為不給付之藥物云云，顯與事實不符。

⑶原告所提之「醫令清單」及「收據及藥品明細」既有上開與事實不符之處，被告否認真正。

㈡就保險對象壬○○部分：⒈按李姓乙保險對象於95年5 月15日受訪時稱：「．．．94年1 月至95年3 月僅記得拿過乙次藥品，且更明確認定94年1 月迄今若係復健治療，該診所未曾開給我任何口服藥品．．．」，受訪時被告臺北分局有提示壬○○相關門診就醫紀錄明細表，並經壬○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉壬○○於嗣後經原告商請所做之切結書，其上所載與受訪時之陳述不符，且其配偶於原告處上班，顯係配合原告之說詞。

且依壬○○之打卡紀錄，其於94年7 月1 日上午7 點53分打卡上班，並無請假紀錄，惟其94年7 月1 日之健保IC卡之刷卡時間為上午8 點46分，顯然有假。

足證原告主張：壬○○前於94年7 月1 日來所看診，並在看診後開立4 至6 天藥品云云，顯不實在。

㈢就保險對象戊○○部分：⒈按戊○○於95年4 月10日受訪時稱：「．．．若診所有開藥，則均係開給3 日份藥品（每天3 餐吃），未領超過3 日以上藥品．．．」，查受訪當時被告台北分局有提示戊○○相關門診就醫紀錄明細表，並經戊○○再三確認無誤後簽名確認屬實。

⒉查戊○○之聲明書，並未推翻上開事實之證確性，原告主張其未違規申報云云，顯不實在。

四、被告於訪談關係人時，均提供相關門診就醫紀錄明細表供其回憶，且訪談內容不外乎治療情形、有無醫師看診、有無欠卡就醫，給藥天數等，且關係人均係長期至原告處就診，對此不可能不知，原告主張關係人等有記憶誤差云云，顯不實在。

又本件被告僅訪查19位保險對象，其中7 位保險對象即有違法情事，原告主張被告清查近2 萬筆歷年申請項目云云，似有誤會。

另被告之稽核人員並未向原告陳稱與本件相關事宜，併此敘明。

五、就臺北縣政府衛生局97年4月21日函文表示意見如下：㈠臺北縣政府衛生局認定尚未發現原告有違反醫療相關法規之情事，僅依據原告之說明、病患病歷影本、病患於訪談紀錄後所出具之說明書，掛號記錄單，及電話紀錄表，然其並未向被告調取訪談紀錄及相關就醫紀錄明細表，其所持病患說明書，與訪談紀錄不符，為嗣後所出具，顯係為迴護原告所做。

又其自行製作之電話紀錄表，未提供病患任何資料以資參酌，且其詢問之內容亦有錯誤，例如其詢問病患壬○○：「為何你在健保局的訪問紀要中表示94年1 月至3 月期間作腰椎及頸椎病症復健治療僅拿過1 次口服藥品，95年度未曾拿過口服藥。」

然查訪談紀錄中根本無如此之詢問，足證臺北縣政府衛生局之調查，僅單純依據原告一方之說詞，未調查其他資料，且其依據之資料有誤，其判斷無參考之價值。

㈡就「臺北縣政府衛生局醫政課公務電話紀錄表」部分：病患己○○於承辦人詢問：「陳先生你於94年10月4 日至『台新診所』欠卡就診，於94年10月7 日還卡時，有再掛號就診嗎？」答：「時間很久了，我實在不太能跟你確定。」

查承辦人未提供任何資料供病患參考，病患當然不復記憶，惟己○○於鈞院詢問時，已表明訪談紀錄之內容確屬事實，足證原告確有違規之情事。

另病患丙○○於承辦人詢問：「王先生於94年12月25日因皮膚過敏至『台新診所』欠卡就診，於95年1 月4 日還卡時，當有再掛號就診嗎？」答：「．．．94年12月25日因皮膚過敏忘記帶健保卡就醫，隔沒多久回去補卡掛號拿高血壓的藥物．．．」、問：「根據健保局訪談你所記載內容，表示你說只有1 次欠卡就診，但補卡當日未再看診？」答：「可能上次跟健保局說明時，沒說清楚！」丙○○上開陳述，與訪談紀錄及 鈞院之證詞不符，足證上開陳述，並不實在。

另其餘病患之回答，無非不復記憶或與訪談記錄不符，無可採信。

㈢依95年2 月8 日修正之健保特約及管理辦法第72條之規定：「保險醫事服務機構違反本法或本辦法規定者，除分別依規定處理外，保險人應副知當地衛生主管機關；

其涉及刑責者，保險人並應移送司法機關辦理。」

足見被告就保險醫事服務機構是否違反本法或本辦法規定者，係自行認定，至於副知臺北縣政府衛生局，僅係依照上開規定，並非要求臺北縣政府衛生局進行調查。

且健保特約及管理辦法第72條於96年3 月20日修正為：「保險醫事服務機構違反本法或本辦法規定者，除分別依規定處理外，其涉及刑責者，保險人並應移送司法機關辦理。」

業將保險人應副知當地衛生主管機關等語刪除，益見臺北縣政府衛生局之調查毫無參考價值可言。

六、原告所提掛號紀錄瑕疵之處甚多，不無事後製作之可能，被告否認真正，以下詳述之：㈠原告所提掛號紀錄，其上診療戳章日期95年2 月1 日遭篡改為95年2 月20日、原告主張病患丙○○於95年1 月4 日到所看診，然依原告所提出之掛號紀錄，其上所蓋日期為95年1月5 日之戳章，原告雖辯稱當日掛號紀錄係橫跨兩頁，然依他日同此情形之記載，縱橫跨兩頁，亦為當日日期之記載，即其上應蓋95年1 月4 日之戳章而非95年1 月5 日之戳章。

㈡原告於97年5 月13日準備程序時稱：「如果是掛號紀錄的話，原告可以再提出電腦的掛號紀錄，而且其實被告很容易去查證，所有的就醫紀錄都會向被告申報．．．」，然依原告所提出之掛號紀錄，其中「94年11月2 日記載之病患黃玉梅、賴玟玟、94年10月4 日記載之病患賴筱玟、95年2 月22日記載之病患黃政宏、94年11月26日記載之病患林連輝、94年11月28日記載之病患黃文勵、陳林盡」等，並無向被告申報之資料，足見系爭掛號紀錄不實。

原告97年7 月18日理由三狀主張：「．．．因病人自費看診時並無申報問題；

又部分病人欠卡就診而未即時補卡，此時既無補卡，自亦無向健保局申報費用之可能。

故被告現所質疑系爭掛號記錄內有7位病患未申報紀錄等節，核係上開2 種情形，並非異常。

況此部分原告未有向被告申報任何費用，是更無違規之可能。」

然依證人癸○○於鈞院證稱，病人就醫時忘記帶健保卡會在掛號本上寫一「押」字；

又依原告所提掛號紀錄，若為自費，會於掛號本上寫一「自」字，查黃玉梅、林連輝、陳林盡等3 人，於原告所提出之掛號紀錄上，並無「押」或「自」之註記，原告辯稱上開病患未申報紀錄係因自費或欠卡云云，顯與其所提出之掛號紀錄矛盾。

又上開矛盾之處，可證原告所提掛號紀錄瑕疵百出，顯不實在。

㈢經查有原告所提掛號紀錄上無記載，但卻向被告申報之情況，說明如下：⒈依原告所提95年1 月4 日之掛號紀錄（其中原告主張但經被告否認之95年1 月5 日部分暫且算入），共計71位病患，然依被告調得之資料，當日原告向被告申報之病患，其中包括「張心瑋、陳俊緯、林大猷、林榮光、陳淑貌、王金童、郭萬居、陳淑信、張家齊」等人，於原告所提之掛號紀錄中，並無該等人之掛號紀錄。

⒉依原告所提94年11月27日之掛號紀錄，共計33位病患，然依被告調得之資料，當日原告向被告申報之病患，其中包括「高寶桂、鄭麗玲」等人，於原告所提之掛號紀錄中，並無該等人之掛號紀錄。

⒊原告97年7 月18日準備理由三狀主張：「．．．被告另指稱其發現有部分病患於原告所提之掛號記錄並無記載，但卻向被告申報等情（但未詳載患者姓名，故原告無法查對）。

姑不論此部分顯與本案無涉，且查，原告前所提出之掛號記錄，本僅係訟爭7 名病患之當日、當頁之掛號紀錄，故如有同日跨頁．．．之情形時，因該等跨頁之掛號記錄與本案無關，故原告當時並未全部完整檢附。

且因該等掛號記錄係人工登載，故亦偶有可能漏未記載。

準此．．．」，然查：⑴被告於97年7 月11日所遞行政訴訟呈報狀中，清楚載明病患之姓名為95年1 月4 日原告向被告申報然掛號紀錄並無記載之病患有「張心瑋、陳俊緯、林大猷、林榮光、陳淑貌、王金童、郭萬居、陳淑信、張家齊」等人、94年11月27日原告向被告申報然掛號紀錄並無記載之病患有「高寶桂、鄭麗玲」等人，原告主張被告未詳載患者姓名，故原告無法查對云云，顯無理由。

⑵又掛號紀錄之真偽，涉及掛號紀錄是否可於本案用做證據，原告主張上開部分與本案無涉，顯無理由。

⑶原告所提95年1 月4 日之掛號紀錄（其中原告主張但經被告否認之95年1 月5 日部分暫且算入），共計71位病患、94年11月27日之掛號紀錄，共計33位病患，該2 日之掛號紀錄原告係全部檢附，並非如原告所主張其並未全部完整檢附。

⑷依證人癸○○之證詞，掛號紀錄不可能有漏載之情況，原告主張因該等掛號記錄係人工登載，故亦偶有可能漏未記載云云，顯與證人所述矛盾。

㈣原告負責人於受訪時表明未有設置欠補卡登記簿，則其提出掛號紀錄以證明保險對象己○○94年10月4 日有押卡，顯與其所述矛盾。

㈤97年6 月10日準備程序筆錄，證人癸○○於訊問：「一般如果病人就醫時忘記帶健保卡時的處理流程為何？」答：「一樣會給病人電腦掛號，然後也會登載在掛號本上寫1 個押字，表示欠卡的意思。」

問：「掛號紀錄是台新診所告訴證人要做，還是證人自己做的？」答：「台新診所一開始時就要證人及另一位護士小姐要寫的。」

然原告負責人於受訪時表明：若對於欠卡就診病患，於電腦作欠卡註記，並未有設置欠補卡登記簿，顯見證人癸○○對欠卡註記之處及主張系爭掛號紀錄係原告要求其要做等之陳述，與原告負責人之陳述矛盾，不可採信。

㈥97年6 月10日準備程序筆錄，證人癸○○於訊問：「如果補卡的話，如何處理？」答：「看哪一天來補卡，就寫在哪一天．．．如果病人有來補卡的話，會在前面寫一個『補』字，其他還是寫上卡號、姓名及出生年月日」，依原告主張丁○○於95年1 月8 日補卡、己○○於94年10月7 日補卡、丙○○於95年1 月4 日補卡、壬○○於94年11月28日補卡，然查上開日期之掛號紀錄，並無證人所述之記載；

甚而原告主張庚○○於95年3 月8 日補卡，然該日亦無證人之掛號紀錄。

㈦原告97年7 月18日準備理由三狀第1 頁先主張：「．．．依據證人癸○○於鈞院證稱：『（問：如果病人掛號就醫的話，是否一定會經過證人？）病人如果要掛號的話，一定會經過前面的櫃台護士小姐。』

、『（問：證人會不會作任何紀錄？）證人都會登記在一本掛號本內，不管有無帶健保卡，都會登記在掛號本內。』

、『（請求貴院提示原證1-2 號、2- 2號、3-3 號、4-1 號、5-2 號、7-2 號是否就是證人剛才所稱的掛號本？）是的。』

．．．已可明證原告前所提出之掛號記錄均為真正無疑。」

但依證人所述，病人要掛號一定要經過櫃台護士，櫃台護士一定會登記，則斷無遺漏之可能，原告於同準備理由狀第2 頁後稱：「．．．且因該等掛號記錄係人工登載，故亦偶有可能漏未記載．．．」，顯與證人癸○○之證詞矛盾。

七、被告內部並無訪查規範：㈠被告於收受來自於內部自行查核、外部單位移送或檢舉之相關案件後，通常情況會分由各分局醫務管理組，依照案情須要自行決定先訪查病患或先訪查診所，若分局發現有違規情形須停止特約時，會將資料移送總局，總局則將資料交給醫務管理處及稽核室，若分局醫務管理組認為有必要時，得請求稽核室派員協助，被告並無訂定內部之訪查規範。

㈡原告於97年6 月10日準備程序中主張：「．．．原告認為被告很明顯跟以前業界所知道的正常程序是違反的。」

「．．．醫師公會告訴原告，調查案例的話，一般案件是由醫務管理處的醫管組作一般調查．．．原告想要了解原告的案件很明顯是由稽核室來做調查，因為原告的病人都沒有檢舉原告，原告想要了解原告的案子是如何被發動，原告有充分的理由去懷疑，因為事實上醫界稱有被告有高層的人員去指派去調查．．．原告懷疑有人狹怨。

被告稽核室小姐來調查原告時，原告把所有證據給調查人員看的時候，該調查人員認為沒有違法的事實．．．原告沒有任何異常行為，被告怎麼可以經由稽核室人員來調查原告，一定有明顯犯罪事實或有明確的檢舉事實，原告只要知道是上層交辦來查原告還是有確實的檢舉事實．．．」、「因為被告訪查結果本來是說有刷卡換物及患者自費購買口服藥，跟被告調查結果完全不一樣。」

，然查：⑴被告內部就相關案件之處理，並無明文規範，原告指稱被告之調查流程違反正常程序，顯無理由。

⑵遑論被告內部就相關案件之處理，並無明文規範，已如前述，況本件訪查報告係由醫務管理組所製作，稽核室並未參與，與原告自稱之正常程序無違，原告空言指稱被告之調查程序違規，被告之行政處分無效云云，顯無理由。

⑶系爭訪查報告之製作，稽核室之人員並未參與，原告指稱：「被告稽核室小姐來調查原告時，原告把所有證據給調查人員看的時候，該調查人員認為沒有違法的事實」云云，顯與事實不符。

況稽核室參與與否，均無違反法律之規定。

又原告質疑本案之調查係基於何種理由與標準？然無論本案之調查係基於何種理由與標準，均無礙於原告診所確有之違規事實。

⑷系爭訪查報告之案由，僅係被告開始進行調查之原因，經被告調查後，若發現原告確有違規之情事，均須依照法律之規定處理，非謂被告僅能就檢舉之內容處理，至於發現非檢舉內容之違規事項，即不得處理。

況本件確有檢舉所指刷卡換物之情事，原告指稱被告訪查結果與調查結果完全不一樣云云，顯無理由。

理 由

一、關於處以醫療費用2 倍之罰鍰，其性質為行政處分；而停止特約一定期間之處置，為公法上應處罰之強制規定，有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使保險人與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，保險人即應依上開規定予以停止契約部分之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造間契約部分內容之效力，保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人即應依上開規定予以停止特約之處置，保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。

是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟（最高行政法院93年度裁字第1249號裁定、94年度裁字第1722號裁定及95年7 月份庭長法官聯席會議決議參照）。

二、原告於96年10月19日提起本件行政訴訟，依其訴之聲明原為就原處分全部提起撤銷訴訟（參見起訴狀），惟因原處分關於停止特約2 個月期間，已自96年12月1 日起至97年1 月31日止執行完畢，經原告陳明在卷，亦為被告所不爭，復有被告96年10月11日函附本院卷可參（參見本院卷1 第51頁）是原告以其仍有確認原處分關於停止特約2 個月之處分違法之實益，於訴訟繫屬中變更為確認原處分關於停止特約2 個月之處分為違法之訴訟，經核合於行政訴訟法第111條第3項第3款規定：「因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。」

，本院認其此部分訴之變更為適當，應予准許，合先陳明。

三、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；

．．．。」

健保法第72條前段定有明文。

次按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：．．．未經醫師診斷逕行提供醫療服務。」

、「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：．．．未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」

、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。

」行為時健保特約及管理辦法第65條第1項第2款、第66條第1項第8款、第9款及第70條前段亦分別定有明文。

四、本件原告與被告訂有健保合約，原告於承辦健保期間，經被告於95年4 月10日至同年7 月3 日派員訪查該診所及鄒姓等7 位保險對象，發現有未經醫師診斷逕行提供醫療服務、多刷保險對象健保IC卡虛報醫療費用及浮報藥費等違規情事，被告乃以原告違反健保法第72條前段、健保特約及管理辦法第65條第1項第2款、第66條第1項第8款、第9款及第70條前段規定，以原處分處予扣減10倍醫療費用（計31,740元）、虛報醫療費用2 倍罰鍰（計7,712 元），並停止特約2個月處分，不予支付原告於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務。

原告不服，向被告申請複核，經被告以複核核定維持原處分，復申請爭議審議及提起訴願，均遭駁回等情，為兩造所不爭，復有兩造健保合約、原處分、被告95年11月17日健保北字第0950045346號罰鍰處分書、複核核定、爭議審定、訴願決定附卷可稽，為可確認之事實。

五、本件原告主張被告所為上揭處分之根據乃向被保險人鍾佳佑等人作業務訪查，並製作訪談記錄，記載原告有前開不當行為為依據。

惟查，被告人員進行訪查時，未命該受訪查對象具結，難保其等陳述之可信性，且難保稽查人員有無以誘導或其他不正方式訪查，無法以此為不利原告之證據，顯然不得據以為認定原告有前開不當行為之依據；

又原處分暨複核核定單憑被告訪查紀錄為據，並未針對原告所提出之聲明書、病歷及掛號等記錄進一步詳實查證，亦有未合；

再依證人丙○○等人所為證言，可證本件係因病患於複診時補卡，並無詐領健保費等情，被告據以處分之基礎前提事實，均有違誤與失察之處云云。

六、根據健保法第17條規定：「保險對象及投保單位於辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；

對主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。」

另據健保法施行細則第70條規定「主管機關或保險人依本法第17條及第62條規定，派員調查有關本保險事項時，應出示服務機關之公文及其身分證明文件。」

可見被告因業務需要而對保險對象所為之訪查，保險對象乃不得規避、拒絕、妨礙或為虛偽之證明、報告或陳述，此乃法律規定投保對象及投保單位有提供資料之義務，並賦予主管機關或保險人就該事項予以調查之權利。

因此，被告人員，於95年4 月10日至95年7 月3 日派員訪查多位保險對象及原告即屬於法有據。

次參以行政訴訟法雖已修正，但參照改制前行政法院87年度判字第2778號判決意旨，訪查紀錄係公務人員依法製作之公文書，應推定為真正，仍有其適用。

又查本件被告就受訪保險對象調查係屬抽查性質，被告訪查人員與原告或受訪保險對象並無私怨或利害關係，立場應屬客觀，且上揭訪查完製作紀錄，亦經受訪者確認無誤始簽名等情，則被告訪查人員之訪查紀錄如與事實相符，自堪採為本件被告裁罰原告之依據。

茲依被告訪查被保險人鍾佳佑、戊○○、己○○、丙○○、庚○○、辛○○、壬○○等人，及經本院訊問證人戊○○、己○○、丙○○、辛○○、壬○○等人，經本院判斷結果如下：

七、經查：㈠被保險人鍾佳佑於95年6 月12日被告所屬台北分局人員派員訪查時陳述略稱：我到台新診所大部分均有帶健保卡，僅有1 次是欠卡押金400 元方式後補卡就醫，未曾1 天到該診所就診2 次，補卡當日未再看診，僅單純補卡退還300 元（隔就診日後的1-2 天補卡），健保卡未異常，診所讀卡機亦未異常，．．．我今年（95年度）有1 次係以欠卡付押金400元於台新診所就診，後來持健保IC卡到台新診所補卡，退還押金300 元，補卡當日我並沒有再看診等語，有該員訪問紀錄、台新診所同日多刷健保IC卡比對表、院所ID之IC卡資料查詢、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、該員病歷資料等件在卷可按。

查依鍾佳佑上揭所述，參照上揭資料可知，其於95年1 月8 日當天，僅係為補卡（就醫日期為95年1 月3日欠卡就醫）前往原告診所，實際上95年1 月8 日當天並未給原告看診，原告卻向被告申請該員當日就診費用346 元，則被告經結算點值後，核扣95年1 月8 日虛報之醫療費用計291 元，即無不合。

㈡被保險人戊○○於95年4 月10日被告派員訪查時陳述略稱：我確認因跌倒膝蓋受傷至台新診所就醫，．．．若診所有開藥，則均係開給3 日份藥品，未領超過3 日以上藥品，該診所有告知貼布需另自費購買，若刷取健保IC卡，則開給8片貼布，不須再付費，所以我於台新診所作復健，刷卡之第乙次療程，如要貼布，診所又會刷取本人健保IC卡，開給8片貼布，．．．診所多刷本人健保IC卡，須付予診所200 元，刷取我健保IC卡作復健，同療程第1 次付予診所100 元，同療程第2 至6 次付予診所50元。

我於台新診所就診均作復健治療，未再看其他病症，僅於94年12月12日係因作復健，同療程過程中2 至6 次，有因鼻子過敏於台新診所併作治療，就健保局所提示95年1 月3 日、95年2 月6 日、95年2 月20日診所有同日刷取本人健保IC卡2 筆，多刷者係診所開給本人因自費購買貼布8 片，提供健保IC卡者給診所刷取則無需付拿取貼片8 塊自費費用。

．．．其餘就診時間療程第乙次94年12月5 日、同年12月26日、95年1 月3 日、同年1 月24日都是直接作復健治療，未到診間給醫生看診。

我確認於台新診所復健治療期間（含看鼻子過敏）共拿3 次口服藥，每次3 日份藥（吃法早、中、晚）等語，有該員訪問紀錄、保險對象IC卡資料查詢、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、該員病歷資料等件在卷可按。

查依戊○○上揭所述，參照上揭資料可知，其於95年1 月3 日、同年2 月6 日及同年2 月20日有1 天刷2 次健保卡情形，而此乃為向原告拿取本應自費購買之貼布，計原告該申報費用為346 元、346 元、266元；

至其於94年11月21日、同年12月5 日至原告處就診時，均僅拿取3 日份藥，卻有多申報藥費各33元之情形，經被告結算點值後，核扣上揭費用分別為291 元、291 元、224 元、33元、33元，並無不合。

另戊○○於94年12月5 日、同年月26日、95年1 月24日有未經醫師看診，逕由原告提供醫療服務之情形，該申請費用分別為300 元、220 元、220 元，被告經結算點值後，核扣該虛報之醫療費用計237 元、173元、185 元，亦無不合。

㈢被保險人己○○於95年6 月9 日被告所屬台北分局人員派員訪查時陳述略稱：我未曾1 天到台新診所就診2 次，僅有去年（94年9 月-94 年11月）有1 次係欠卡就醫，付押金400元（含掛號費），還卡當日僅單純退費押金300 元，未再看診，其餘到台新診所就診均帶健保IC卡，健保IC卡未發生異常、未留置於診所內。

我的健保IC卡未曾遺失，未曾借予他人使用。

該診所未有多刷我的健保IC卡，多開給我藥品、物品或多作治療和檢查等語，有該員訪問紀錄、台新診所同日多刷健保IC卡比對表、保險對象IC卡資料查詢、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、該員病歷資料等件在卷可按。

查依己○○上揭所述，參照上揭資料可知，其於94年10月7 日當天，僅係為補卡（就醫日期為94年10月4 日欠卡就醫）前往原告診所，實際上94年10月7 日當天並未給原告看診，原告卻向被告申請該員當日就診費用346 元，則被告經結算點值後，核扣94年10月7 日虛報之醫療費用計273 元，即無不合。

㈣被保險人丙○○於95年6 月13日被告所屬台北分局人員派員訪查時陳述略稱：我確認係遺傳性高血壓、感冒等病症就診，我均由該診所的陳醫生為我看診，我未有於該診所作過健治療，我於台新診所就診治療高血壓、感冒病症，未有皮膚濕疹病症於台新診所治療。

．．．我於台新診所就診高血壓開給14日藥品，感冒病症開給3 日份藥品。

我未曾於台新診所自費購買藥品，我曾委由太太持健保IC卡代至診所拿藥（幾次不記得）。

我到台新診所就診均有帶健保IC卡就醫，僅有乙次係欠卡就診，付押金400 元就診，後補卡（95年度），補卡當日未再看診，僅單純到診所補卡退還押金，我未有1 天內到台新診所就診2 次，健保IC卡未發生異常無法使用，未留置於診所內。

我的健保IC卡未曾遺失，未借予他人使用。

．．．我的高血壓病症於台新診所長期治療，所以診所開給的藥品大致相同，所以95年1 月迄今（95年6 月13日訪查日）除有感冒病症，有由醫生為我看診外，高血壓病症之就診，均未由醫生為我看診，直接告知小姐拿取高血壓藥品並付予診所160 元（含部分負擔費用）等語，有該員訪問紀錄、台新診所同日多刷健保IC卡比對表、保險對象IC卡資料查詢、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、該員病歷資料等件在卷可按。

查依丙○○上揭所述，參照上揭資料可知，其於95年1 月4 日有1 天刷2 次健保卡情形，其於95年1 月4日當天，僅係為補卡（就醫日期為94年12月25日欠卡就醫）前往原告診所，實際上95年1 月4 日當天並未給原告看診，原告卻向被告申請該員當日就診費用485 元，則被告經結算點值後，核扣95年1 月4 日虛報之醫療費用計408 元，即無不合。

另丙○○於95年1 月15日、同年1 月23日、同年2 月5 日、同年2 月15日、同年3 月5 日、同年3 月18日、同年4 月3 日、同年4 月14日、同年4 月24日、同年5 月8 日、同年5 月20日有未經醫師看診，逕由原告提供醫療服務之情形，該申請費用分別為300 元、220 元、300 元、300 元、300 元、220 元、300 元、300 元、220 元、300 元、220元，被告經結算點值後，核扣該虛報之醫療費用計252 元、185 元、252 元、252 元、252 元、185 元、269 元、269元、197 元、269 元、197 元，亦無不合。

㈤被保險人庚○○於95年6 月7 日被告所屬台北分局人員派員訪查時陳述略稱：我確認係因感冒、腰椎閃到痛風病症到台新診所就診，我到台新診所就診，均由1 位男醫師看診（即陳醫師）。

．．．該診所感冒、腰椎痛、痛風病症，台新診所開給3 日份，肝帶病症僅有開7 日份乙次，所以95年1 月迄今，僅有1 次領取7 日份藥品，未曾自費購買藥品，均親自就診，未委由他人代拿藥品。

我未曾1 天到台新診所就診2 次情形，每次就診均有帶健保卡，本人健保IC卡有發生異常無法刷取，故於今年變以郵寄方式換發新卡，至於何時領取新卡不記得，未將健保IC卡留置診所情形。

我的健保IC卡未曾遺失，未曾借予他人使用。

我今年（95年1 月迄今）我僅有乙次係未帶健保卡，以付押金400 元方式就醫，就醫隔日即帶健保IC卡到台新診所補卡退還押金300 元，還卡當日未再看診，所以我明確確認95年度僅有1 次係欠卡到台新診所看病，補卡當日未再看病，至於診所如何刷我的健保卡，我不清楚等語，有該員訪問紀錄、台新診所同日多刷健保IC卡比對表、保險對象IC卡資料查詢、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、該員病歷資料等件在卷可按。

查依庚○○上揭所述，參照上揭資料可知，其於95年3 月8 日有1 天刷4 筆健保卡情形，因庚○○上揭陳述略以其曾於原告診所開給其7 日份治療肝病藥品，故對照上揭資料可知，應以95年2 月22日為有欠卡就診情形。

至其於95年3 月8 日當天，僅係為補卡（就醫日期為95年2 月22日欠卡就醫）前往原告診所，且其於95年1 月起至被告所屬人員訪查止，僅有1 次未帶健保卡就醫情形，但其卻於95年3 月8 日當天刷4 次健保卡，㈥被保險人辛○○於95年4 月14日被告派員訪查時陳述略稱：經健保局人員提示申報費用資料，我確認係因感冒、氣喘、拉傷等病症至台新診所就診，該診所感冒、拉傷病症一般開給3 日份藥品，若氣喘則開給7 日份口服藥品（非係噴液劑），未曾領超過7 日份藥品。

我未曾自費於該診所購買任何藥品或物品。

．．．我確認多年前即於台新診所治療氣喘病症，因病症穩定，所以固定拿1 個禮拜7 日份口服藥品，未領超過7 日份以上藥品（藥師告知：早、中、晚、睡前服用，每一餐用藥種類數不一樣，因我未按藥師告知規定服用，所以7 日份品，將服用2 至3 禮拜才服用完），另氣喘藥品曾委由家人代拿，本人並未就醫，有幾次不記得等語，有該員訪問紀錄、保險對象IC卡資料查詢、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、該員病歷資料等件在卷可按。

查依辛○○上揭所述，參照上揭資料可知，其於94年1 月11日、同年2 月16日、同年3 月15、同年4 月14日、同年5 月12日、同年6月9 日、同年7 月15日、同年8 月23日、同年9 月26日、同年10月24日、同年11月21日、同年12月19日、95年1 月14日、同年2 月14日等14日，有開給氣喘未超過14日藥費情形。

其上揭多申報藥費原處分時經被告陳明為648 元【即(157元x5+53 元x8+86 元x1)/2 ），經被告結算點值後，核扣上揭費用為648 元。

然經原告於本院審理時陳明上揭藥費有關86元部分，其中33元部分，係屬抗生素藥費，與氣喘藥費無關，此為被告所不爭，是故被告就此部分藥費核扣之計算即有誤扣藥費17元之情形，因此此部分正確核扣費用應為631 元。

被告嗣於審理中發函予原告表示其有自原告溢扣藥費17元，應予返還原告，又所溢繳之2 倍罰鍰34元，亦將另予撥還等語；

另發函檢送臺灣土地銀行支票乙紙34元予原告等情，有被告97年10月29日健保北字第0972004047號函、被告97年11月12日健保財字第0970001343號函影本各1 紙附本院卷可參，足見辛○○經原告有多申報藥費費用於631 元範圍內並無不合，至其餘逾此之17元，乃被告有誤為核扣原告虛報醫療費用情形，乃有違誤。

㈦被保險人壬○○於95年5 月15日被告派員訪查時陳述略稱：我確認係感冒及工作關係，造成肩頸不適至台新診所就診，感冒病症，診所開給3 日份，若肩頸病症少開藥，94年1 月至95年3 月僅記得拿過乙次藥品。

更明確認定94年1 月迄今，若係復健治療，該診所未曾開給我任何口服藥品，但同療程第1 次看診當次有開給貼布3 至4 片，同療程第1 次（看醫生初次）付該診所150 元，同療程2 至6 次，則付50元，有開給收據。

我未曾於台新診所自費購買藥品，另我均親自就醫，未曾委由他人代拿藥。

我到台新診所就診，均有提供健保IC卡（同療程第1 次即看診當次）另同療程2 至6 次同療程無需提供健保IC卡給診所，僅需付50元（所以2 至6 次同療程無需拿出健保IC卡），94年1 月至95年5 月（訪問日5 月15日）至台新診所就診未曾欠卡就醫，後再補卡情形，健保IC均自行保管，所以未曾遺失，未曾借予他人使用，未將健保IC卡留置於診所內，另我未曾同日至該診所就醫2 次情形等語，有該員訪問紀錄、壬○○攷勤表、台新診所同日多刷健保IC卡比對表、保險對象IC卡資料查詢、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、該員病歷資料等件在卷可按。

查依壬○○上揭所述，參照上揭資料可知，其於94年11月28日有刷2 筆就診序號紀錄，但其上揭陳稱並無欠卡就醫再補卡之情形，顯見原告於94年11月27日並未給原告看診，原告卻向被告申請該員該日就診費用266 元，則被告經結算點值後，核扣該虛報之醫療費用計210 元，即無不合。

另原告於壬○○94年7 月1 日、94年7 月25日及95年2 月15日之藥費有多申報108 元、108 元、119 元之情形，被告經結算點值後，核扣該虛報之醫療費用計108 元、108 元、119 元，即無不合。

八、原告雖主張被告進行訪查時，未命各該受訪查對象具結，根本難保該陳述之可信性，且難保證稽核人員有無以誘導方式或其他不正方式進行，無法以此為不利原告之證據；

又原處分暨複核核定未針對原告所提出之聲明書、切結書、病例及掛號等紀錄進一步詳實查證據亦有違誤；

且聲請傳詢上揭保險對象丙○○等為證人到庭作證云云。

㈠然按「．．．上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176條）準用民事訴訟法第355條第1項規定推定為真正。

難謂無證據力。

．．」、「．．．此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176條）準用民事訴訟法第355條第1項之規定，應推定其為真正。

．．」改制前行政法院87年度判字第1379號及第2778號判決意旨可資參照；

依上開判決意旨，本案被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正。

又被告第1 次訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，較可採信。

原告雖事後提出由保險對象簽名之聲明書或具結書，以證明其無虛報情事，惟此為被告派員訪查上揭保險對象之後所製作，核其內容顯與被告於訪談時所作紀錄不符，是否屬實，顯有疑慮。

況以被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告陳述之必要；

反之保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，因被告在訪查後會向原告調取保險對象之病歷，故原告已知悉受訪查之保險對象身份，因此保險對象訪查後之陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，其可信度不如保險對象第1 次接受被告訪查時之說詞為可採。

再者，被告係以合法方式取得訪查紀錄，且其屬公文書，依法應受真正之推定，前已敘明；

反而是原告所提出之各該保險對象事後所製作聲明書、切結書等書證，是否屬實已非無疑；

且依臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷原告，反而容易在醫師之請託之下為其辯解，故其陳述前後矛盾時，因訪查保險對象所做之紀錄，係在本件事發之初即作成，當時為自由意識下之首次供述，且無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，應有較高之可信度，至於該等保險對象事後所提之文書或說明，應屬渠等礙於人情，推翻前詞所為迴護原告之詞，尚不足逕採為原告有利認定之依據。

㈡次查被告訪查人員於訪問過程均遵守訪查作業之規範，在明白告知保險對象訪問目的，並提示門診就醫明細相關資料後，由保險對象向訪查人員陳述渠等健保IC卡使用情形，經訪查人員據實記載後，再經保險對象確認登載內容與其所述相符後，始經其等簽名其上，有上揭訪查訪問紀錄在卷可按，如無其他不當或違法之處，應推定其具有真實性。

又參以被告派員訪查時間，距離保險對象實際就醫期間多係在半年以內之時間，保險對象對之應記憶尚新，至雖有少數保險對象就醫期間，已逾1 年多之期間，然因訪查人員所詢問之問題多係特定期間有無補卡、欠卡、同日就診2 次、有無實際經醫師看診、領取藥物之情形，此類問題回憶並無困難，因之該訪談內容應屬真實而可採信。

反之，原告事後所附聲明書、切結書、病例及掛號紀錄等資料，均係於上揭保險對象接受訪談後所提出，且係受原告干擾後之回憶，其可信度乃有疑問，難遽採信為真正。

㈢有關原告所稱之「補卡」問題，其中「掛號紀錄」部分係事後提出，是否真實已容有疑慮。

查原告所提掛號紀錄，其上診療戳章日期95年2 月1 日遭篡改為95年2 月20日；

又原告主張病患丙○○於95年1 月4 日到所看診，然依原告所提出之掛號紀錄，其上所蓋日期為95年1 月5 日之戳章，原告雖主張當日掛號紀錄係橫跨兩頁，然依他日同此情形之記載，縱橫跨兩頁，亦為當日日期之記載，即其上應蓋95年1 月4日之戳章而非95年1 月5 日之戳章，此亦有疑慮。

另經本院依原告聲請傳訊證人癸○○即事發時任職原告診所之護士，到庭證述略以，病人如果掛號，伊都會登記在1 本掛號本，不管有無帶健保卡，都會登記在掛號本內等語（參見本院卷2 第129 頁），由上揭證人證言可知，該掛號本之紀錄即應不可能有漏載之情況，但原告嗣卻主張因該等掛號記錄係人工登載，故亦偶有可能漏未記載云云，顯與上揭證人所述矛盾。

復參以原告於被告所屬台北分局於95年7 月3 日派員訪查時表明未有設置欠補卡登記簿等語（參見該訪查紀錄），則其嗣提出掛號紀錄以證明保險對象己○○94年10月4 日有押卡，顯與其上揭所述有矛盾之處。

另證人癸○○於審理時另證述略以，一般如果病人就醫時忘記帶健保卡時的處理流程一樣會給病人電腦掛號，然後也會登載在掛號本上寫1 個押字，表示欠卡的意思。

．．．掛號紀錄是台新診所一開始時就要證人及另一位護士小姐要寫的等語（參見本院卷2 第130 、132 頁）。

然參以原告於上揭被告所屬台北分局派員訪查時卻表明：若對於欠卡就診病患，於電腦作欠卡註記，並未有設置欠補卡登記簿等語（參見該訪查紀錄），顯見證人癸○○對欠卡註記之處及主張系爭掛號紀錄係原告要求其要做等之陳述，與原告本人之陳述亦有矛盾，難認其證言確屬真正。

又據證人癸○○於本院證述略以，如果補卡的話，看哪一天來補卡，就寫在哪一天．．．如果病人有來補卡的話，會在前面寫一個『補』字，其他還是寫上卡號、姓名及出生年月日等語（參見本院卷2 第132 頁），茲依原告主張丁○○於95年1 月8 日補卡、己○○於94年10月7 日補卡、丙○○於95年1 月4 日補卡、壬○○於94年11月28日補卡，然查上開日期之掛號紀錄，並無證人癸○○所述之記載；

甚而原告主張庚○○於95年3 月8 日補卡，然該日亦無證人之掛號紀錄，是可見原告與上揭證人癸○○之證言間有諸多矛盾不符之處，參以該證人原係任職原告診所，與原告間熟識難免有偏頗原告之虞，又其所為證言既有上揭瑕疵，即不足為本件原告有利之認定。

至於醫療紀錄（病歷）部分，因原告所申報之醫療費用，被告會抽查病歷作審核，故其申報時亦有可能會配合作不實病歷資料，以上均經被告否認其真實性，復參以上揭資料均由原告所自行製作，核與上揭保險對象陳述內容不符，是否真實確有疑慮，故亦不足為原告有利之證據。

㈣且查，原處分除依據各保險對象之訪查紀錄外，復審酌原告申報之處方及治療明細表及各保險對象之病歷，並非單以保險對象之訪查紀錄為據，原告所稱之違反行政程序法之規定等等，難認屬實；

至於上揭保險對象之訪談紀錄雖有未錄音、錄影情形，但只要訪查內容明確，且訪查紀錄無不可信任之特殊因素存在，尚難謂訪查紀錄有明顯重大之瑕疵存在，該訪談內容既已由該受訪者確認正確無誤後始親自簽名，自足為本件不利原告之證據。

㈤至本院依原告聲請傳訊證人戊○○、己○○、丙○○、辛○○、壬○○等人於97年5 月13日至本院作證。

證人戊○○證述略以，切結書是伊親自簽名，內容也是真實的。

．．．伊之前接受被告訪查時，被告的訪查人員有提供掛號或就醫紀錄讓伊核對或回復記憶，伊記得有同一天刷2 筆，伊就是為了要領貼布，伊看診刷1 次，領藥再刷1 次，訪談紀錄上面是寫的4 個日期是實在的，至於領貼是否要再付錢，伊不記得了。

被告訪談紀錄伊所講的都是實在的等語（參見本院卷2 第54、55頁）；

證人己○○證述略以，伊記得有1 次忘了攜帶健保卡，伊記押400 元或500 元，護士要伊7 日內拿健保卡過來可以退錢，後來隔了幾天伊帶健保卡去補卡，護士要伊拿出收據，且護士問伊是否要再看診，伊說不要看診。

被告對伊所製作之訪談紀錄內容是事實等語（參見本院卷2第56、57頁）；

證人丙○○證述略以，切結書內容跟實際情形98% 一樣，．．．因為伊每次都拿一樣的藥，所以伊在診間將門打開，跟原告陳醫生打招呼講說拿上次的藥一樣。

伊到原告診所看診時，原告陳醫師有時候只是打招呼，不是每一次都會問伊最近的狀況如何才給藥。

伊剛開始去看病時，都會進去給醫師問診，大約看了1 、2 年以後，伊都是用打招呼方式就直接拿，門打開幾乎80% 都有打招呼，10次有1、2 次沒打招呼，就直接拿藥，因為伊所看的病都一樣。

．．．伊於被告陳述紀錄提到95年1 次去補卡，當次沒有看診是事實，去補卡那一次沒有看診．．．嗣改稱95年1 月4 日伊看診是高血壓，．．．嗣又改稱補卡那一次伊沒有看病，伊看的詳情，伊忘了等語（參見本院卷49至53頁）；

證人辛○○證述略以，切結書內容是伊親自簽名，內容是實在。

．．．因伊後來回去有檢查伊的藥袋，當天被告的訪查人員到伊公司訪談時，伊在上班時間，所以伊不太清楚，後來伊下班回家檢視時，發現有拿超過1 星期或2 星期的藥，後來伊有一次再到原告診所看診時，原告陳醫師有問伊，被告跟伊講的情況，伊陳述是否事實，伊告訴陳醫師，伊當時在被告的訪談人員詢問時，伊回答是錯的，原告陳醫師請伊寫切結書，該切結書內容是伊自己寫的。

．．．伊發現錯誤後，沒有打電話跟被告說伊訪談紀錄所陳述是錯的。

．．．被告訪談紀錄記載是按照當時伊所講的情形沒有錯，可是伊講錯了，因為當時伊在上班時間，但被告的訪談人員對伊訪談已超過40分鐘以上的時間，老闆就在伊旁邊，當時伊急著要送貨，所以沒有想的很清楚就回答，伊當時也急著要結束，因此是伊的口誤等語（參見本院卷2 第57至59頁）；

證人壬○○述略以，切結書是伊親自簽名，內容實在。

伊是看診時未帶健保卡，複診時再補卡退費。

．．．伊通常去看復健，因為伊太太在原告診所擔任護士，有帶伊在原告診所的就診紀錄給伊看，所以伊才會知道，伊寫切結書時，因為伊太太有帶伊的就診紀錄給伊看，所以伊有就診紀錄作參考，切結書寫完之後，伊就將就診紀錄丟了，後來臺北縣衛生局打電話來訪查時，只有伊在家，而伊太太也不在家，所以伊就不知道了，因此伊就回答忘記了。

．．．當時被告的訪談人員在對伊訪談時，伊的老闆在旁邊，因為伊有時候是下午1 點到3點就看診，且伊出勤卡片並未請假，所以伊就跟被告的訪談人員說沒有下午1 點到3 點去原告就診等語（參見本院卷2第59至61頁）。

參酌上揭證人戊○○、己○○於本院作證時均證述其等於被告訪談時陳述為實在等語，卻又證述切結書亦屬真實云云，即有內容不一之情，是故該事後所出具之切結書內容是否真正，確有疑慮。

至證人丙○○上揭於本院之證言模糊不清，且前後不一，況所證述其至原告處看診情形，竟以與原告打招呼方式為之，亦顯異於一般常理，是其事後所出具之切結書及於本院前後模糊不清之證言，均不足為本件原告有利之認定。

另參酌證人辛○○、壬○○於本院之證言，核其等證述內容，與被告派員訪談時所述內容顯有不符之情。

其等雖證於被告人員訪談時，或因老闆在旁、或因急於結束、或因有未請假情形即看診，故有內容不實之情，然上揭證言顯屬牽強，茲以被告派員訪談時，距離本件事故發生時甚為接近，且當初訪談時，彼等與原告間僅屬病患、診所間之關係，並無何特殊利害關係或有何怨隙，彼等當不致特予虛構與事實不符之事，誣指原告診所之理，況被告訪談人員訪談時，乃未有限制彼等自由意志陳述之情形，彼等何致故為虛偽陳述，而作不利原告之理。

故應以其等於事發之初，於被告訪談人員詢問時之陳述，較堪採信。

況參酌證人壬○○其配偶於原告處上班，且依壬○○之打卡紀錄，其於94年7 月1 日上午7 點53分打卡上班，並無請假紀錄，惟其94年7 月1 日之健保IC卡之刷卡時間為上午8 點46分，顯然有假。

因此上揭證人於本院審理時之證言，因時間久遠、難免有記憶不清或模糊情形；

又因病患與看診醫師或診所間長期就診關係，所為證言難免有事後維護、偏袒之虞，難認其等事後證言確屬實在，亦不足為本件原告有利之認定。

九、至原告聲請本院向臺北縣政府衛生局調閱該局95年11月間調查原告涉嫌因申報醫療費用情事之相關案卷資料。

經該局以97年4 月21日北衛醫字第0970037317號函復本院原告陳世傑訪問紀要及鍾姓5位病之公務電話紀錄。

經查：㈠臺北縣政府衛生局認定尚未發現原告有違反醫療相關法規之情事，係依據原告之說明、病患病歷影本、病患於訪談紀錄後所出具之說明書，掛號記錄單，及電話紀錄表，然其並未向被告調取訪談紀錄及相關就醫紀錄明細表，此經被告陳明在卷，且有上揭資料附本院卷可參，而該參考病患說明書，與被告訪談紀錄有不符之處，且為嗣後所出具，是否真實，即有疑慮。

㈡又參以臺北縣政府衛生局乃以其自行製作之電話紀錄表為據，並未於詢問時，提供病患任何資料以資參酌，且參酌其詢問之內容亦屬簡略，該病患之回答多以時間很久，不太能確定、好像是吧、不知道等語（參見己○○之通話事項內容）；

可能是因為我下班後去診所看病，忘了帶健保卡，時間太久了，實在很難記得很清楚（參見壬○○之通話事項內容）；

可能上次跟健保局說明時，沒說清楚吧（參見丙○○之通話事項內容）；

我被健保局2 位小姐問話，那2 位小姐一下子問東，一下子又問西，被她們問的「花去」等語（參見庚○○之通話事項內容）；

都那麼久了，我哪會記得（參見鍾佳佑之通話事項內容）。

綜上可知，上揭臺北縣政府衛生局之調查，僅係以電話詢問方式，以甚為簡略問題詢問上揭保險對象，並未提供任何資料予該保險對象核對，稽之彼等所回答情形多以不確定語氣為之，且核與被告訪談內容顯不相符，故難僅以上揭簡略電話陳述內容，即為本件原告有利之認定。

㈢復依95年2 月8 日修正之健保特約及管理辦法第72條之規定：「保險醫事服務機構違反本法或本辦法規定者，除分別依規定處理外，保險人應副知當地衛生主管機關；

其涉及刑責者，保險人並應移送司法機關辦理。」

足見被告就保險醫事服務機構是否違反本法或本辦法規定者，係自行認定，至於副知臺北縣政府衛生局，僅係依照上開規定，並非要求臺北縣政府衛生局進行調查。

且健保特約及管理辦法第72條於96年3 月20日修正為：「保險醫事服務機構違反本法或本辦法規定者，除分別依規定處理外，其涉及刑責者，保險人並應移送司法機關辦理。」

業將保險人應副知當地衛生主管機關等語刪除，益證臺北縣政府衛生局之調查與本件被告認定無涉，不足為原告有利之認定。

十、至原告主張被告違反其內部訪查規範云云，然此經被告陳明略以，被告於收受來自於內部自行查核、外部單位移送或檢舉之相關案件後，通常情況會分由各分局醫務管理組，依照案情須要自行決定先訪查病患或先訪查診所，若分局發現有違規情形須停止特約時，會將資料移送總局，總局則將資料交給醫務管理處及稽核室，若分局醫務管理組認為有必要時，得請求稽核室派員協助，被告並無訂定內部之訪查規範等語，原告主張被告之調查流程違反正常程序，並未舉證以實其說，其就此空言主張，顯屬無稽。

況本件訪查報告係由醫務管理組所製作，稽核室之人員並未參與等情，據被告陳明在卷，核與原告自稱之正常程序無違，原告空言指稱被告之調查程序違規，被告之行政處分無效云云，顯無理由。

況被告稽核室參與本件調查與否，均無違反法律之規定。

本件重點在於原告是否確有上揭違規事實，至系爭訪查報告之案由，僅係被告開始進行調查之原因，經被告調查後，若發現原告確有違規之情事，即須依照法律規定處理，非謂被告僅能就檢舉之內容處理，至於發現非檢舉內容之違規事項，即不得處理。

至原告質疑本案之調查係基於何種理由與標準，並無礙於原告診所是否確有本件違規事實，故原告就此為質疑，不足為其有利之認定，因之本院認就此部分並無再予調查之必要，併敘明之。

、又查，政府實施健保，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依健保法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。

為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，健保法第55條第2項授權主管機關衛生署訂定健保特約及管理辦法以為規範，其醫療保健之服務，依健保法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。

為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，健保法第55條第2項授權主管機關衛生署訂定健保特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，而其位階與所授權之法律相同，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事。

又保險醫事服務機構若違反健保法第72條，依該條文暨行為時健保特約及管理辦法第65條第1項第2款、第66條第1項第8款、第9款，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以2 倍罰鍰」、「應扣減其醫療費用之10倍金額」及「停止特約1至3 個月」，上揭處罰之種類不同，自得併為處罰（行政罰法第24條第2項規定參照）。

況健保法第72條並非僅就醫事服務機構為規定，參照該條文所稱「領取保險給付」，可知該條在保險對象虛報時亦有其適用。

而司法院釋字第524 號解釋，係認健保法第39條 第12款、第31條、第41條第3款、第51條暨有關機關依各該規定所發布之函令內容指涉廣泛，有違法律明確性原則，然本件所涉及之健保特約及管理辦法暨健保法第55條第2項並無此種情形，亦無捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則替代之情形，故無違反法律保留原則。

又醫事服務機構之負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間內至其他醫事服務機構對保險對象提供醫療保健服務，如被告仍予以給付醫療費用，則只要醫事服務機構一被停止特約，相關人員即至其他醫事服務機構服務，將使停止特約規定成為具文，無法達到對保險對象提供完善醫療保健服務之目的，故行為時健保特約及管理辦法第70條包含負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員之懲處，並不違背健保法第55條第2項規定之授權範圍及目的。

、綜上所述，除原處分就保險對象辛○○上揭多申報藥費原認定為648 元，然經被告自承就此部分藥費核扣之計算有誤扣藥費17元之情形，因此此部分正確核扣費用應為631 元，至其餘逾此之17元，係被告誤為核扣原告虛報醫療費用情形，乃有違誤外；

此外，原處分認定原告有上開未經醫師診斷逕行提供醫療服務、多刷健保IC卡就醫次數虛報醫療費用及浮報藥費等情事，均無不合，被告依前揭法條規定及違規金額與其違規型態處予扣減10倍醫療費用、虛報醫療費用2 倍罰鍰，並停止特約2 個月，負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之處分，並無不合。

故本件關於原處分所處原告虛報醫療費用2 倍罰鍰金額為7,712元，於7,678 元之範圍內於法有據（因17元之2 倍罰鍰為34元，故7,712 元應扣除34元），逾此部分則於法有違，爭議審定及訴願決定就原處分合法部分予以維持固無不合，就違法部分未予糾正，則有未合，原告就原處分關於罰鍰部分訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，於罰鍰金額逾7,678元部分，為有理由，應予准許，至逾此部分為無理由，應予駁回。

另原處分關於扣減10倍醫療費用部分及處以停止特約2 個月部分，經核均無違誤，訴願決定及爭議審定就原處分關於上揭部分予以維持，亦無不合。

原告就原處分關於罰鍰逾上開所示部分、扣減10倍醫療費用部分，訴請撤銷；

關於停止特約2 個月部分，認已執行完畢，提起確認違法之訴訟，均為無理由，應予駁回。

至原告請求被告應給付原告7,712 元（即被告應將所課處之2 倍罰鍰返還予原告），茲因被告業已陳明將上揭誤扣之34元罰鍰金額返還原告，有被告97年11月12日函文附本院卷可按，原告再予請求，乃無所據；

至其餘所處罰鍰部分既屬於法有據，原告請求被告返還，並無理由，應予駁回。

、本件事證已臻明確，原告聲請傳訊證人余紳楠、江佳任、姜婕馨、許翠櫻等人，本院認原告上揭違規事證，已經被告於訪查時經被訪查人等陳述甚詳，核與卷附相關事證相符。

參以原告上揭主張之證人余紳楠、江佳任、姜婕馨等與原告間關係密切，就原告所涉違規事項，是否可據實陳述已有疑慮，況證人癸○○業經本院傳訊在案，應無再予傳訊證人即同屬原告診所護士姜婕馨之必要，故本院認上揭證人並無傳訊之必要；

至證人許翠櫻係被告本案承辦人員，原告雖主張許翠櫻有說原告並沒有違規情事云云，然本件原告是否有違規情事，係被告綜合上揭證據始認定在案，至許翠櫻個人是否有上揭陳述，核與本件原告有無違規之認定一節無涉，故本院認該證人亦無傳訊之必要。

另兩造其餘之攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。

中 華 民 國 97 年 12 月 4 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 鄭小康
法 官 周玫芳
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 12 月 4 日
書記官 楊子鋒