臺北高等行政法院行政-TPBA,97,簡,273,20080731,1

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第00273號
原 告 甲○○○○○○○○
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○總經理）住
訴訟代理人 丁○○
丙○○
戊○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

壹、事實概要：

一、緣牙總台北分會依「95年度牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」，對牙醫執行考核，牙總台北分會於95年6 月12日（95 ） 健保台北字第197 號函通知95年度考評日期為95年6 月15 日 （實際考評日為95年6 月16日），因牙總台北分會與被告所屬台北分局考評結果差距大，「牙醫門診總額台北分區95年第3 次共管會議」決議「．．．實地考評案，請於8 月上旬完成重評。」

，牙總台北分會於95年8 月4 日以（95）健保台北字第283 號函通知考評日期為95年8 月22日，嗣中華民國牙醫師公會全國聯合會95年9 月14日牙全政第1150號函該次考核結果：原告評列為「觀察」（其他2 家診所為「優」），並請於文到日兩禮拜內，提出改善計畫書，以郵戳為憑回覆該會，將依改善計畫書內容觀察是否改善，並預計於11月中旬進行覆核。」

，牙總台北分會於95年11月3 日以（95）健保台北字第420 號函通知被告台北分局覆核考評日期為95年11月20日。

經原告提出改善計劃，覆核後，依中華民國牙醫師公會全國聯合會95年12月15日牙全政字第1361號函之內容，被告於95年12月26日以健保醫字第0950033089號函通知原告「貴診所承辦依『95年度牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案執業計畫』，於95年11月20日覆核結果為「未通過」，自96年起不予再辦此項計畫。」

，惟被告台北分局於95年12月28日以健保醫字第0952005659-B號函通知原告及227 家診所「主旨：‧‧有關『96年度牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案』相關作業案，詳如說明‧。

‧‧（一）執業部分：95年已執業之部分同意繼續執行至96年1 月份，2 月份起暫不予受理‧。」

。

二、原告主張並未收到被告於95年12月26日以健保醫字第0950033089號覆核未通過之函文，僅收到被告所屬台北分局95年12月28日來函同意原告繼續執行「牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」至96年1 月份，被告逾法定期限仍未給付96年1 月份醫療費用新台幣（下同）180,000 元，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：被告應給付原告180,000 元。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：被告所屬台北分局於95年12月28日來函同意原告繼續執行「牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」至96年1 月份，且中華民國牙醫師公會全國聯合會95年考核結果亦顯示山水牙醫診所為最佳之優等。

被告95年12月26日健保醫字第0950033089號函之真實性顯有疑義，原告亦未收到此函件，故被告逾法定期限仍未給付96年1 月份醫療費用180,000 元。

二、被告主張之理由：

(一)查依「95年度牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」實施目的在於鼓勵牙醫師至醫療資源缺乏地區執行醫療服務，促使全體保險對象獲得適當之牙醫醫療服務，其執業計畫考核辦法中明訂考核對象、人員、方式及辦法。

中華民國牙醫師公會全國聯合會全民健保牙醫門診總額支付制度台北分區委員會（下稱牙總台北分會）以95年6 月12日（95）健保台北字第197 號函通知95年度考評日期為95年6 月15日（實際考評日為95年6 月16日）。

(二)針對本項執業計畫實地考評作業執行概況，提95年7 月27日「牙醫門診總額台北分區95年第3 次共管會議」討論，因牙總台北分會與被告所屬台北分局考評結果差距大，依行政裁量權審慎酌評後，決議「．．．實地考評案，請於8 月上旬完成重評。」

，爰牙總台北分會於95年8 月4 日以（95）健保台北字第283 號函通知考評日期為95年8 月22日。

(三)依中華民國牙醫師公會全國聯合會95年9 月14日牙全政第1150號函該次考核結果：原告評列為「觀察」（其他2 家診所為「優」），並請於文到日兩禮拜內，提出改善計畫書，以郵戳為憑回覆該會，將依改善計畫書內容觀察是否改善，並預計於11月中旬進行覆核。」

，後依牙總台北分會於95年11月3 日以（95）健保台北字第420 號函通知覆核日期為95年11月20日。

(四)覆核後，被告依中華民國牙醫師公會全國聯合會95年12月15日牙全政字第1361號函於95年12月26日以健保醫字第0950033089號函轉通知原告，95年11月20日覆核結果為「未通過」，自96年起不予再辦此項計畫。

(五)原告96年1 月醫療費用於96年1 月31日申報，經受理轉檔後，發現申報資料仍誤報為「牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案計劃」（案件分類：14、特定計畫項目：F2），不符健保醫字第0950033089號函之規定，無法受理，故辦理原件退請補正後，再予以受理。

(六)被告以96年2 月9 日健保北費字第0965404800號函限時掛號發文退件，經石碇郵局於96年2 月13、14日兩次親送原告無人收取及郵局無人招領後，於96年3 月26日遭退回；

經電話多次聯絡原告，說明後旋於96年3 月27日以限時掛號再次函退，經石碇郵局於96年3 月29、30日及4 月2 日3 次遞送，均無人收取及郵局無人招領，於96年4 月26日再次退回。

(七)被告又屢經電話連繫，於96年4 月30日電話再度聯絡上原告，告知96年1 月醫療費用將用送達證書退件，被告旋於當日再以送達證書加雙掛號寄出；

於96年5 月23日收到送達證書回覆註明：送達時間96年5 月7 日送達處所「寄存石碇郵局招領」。

理 由甲、程序方面：本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，合先敍明。

乙、實體方面：

壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出「95年度牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」、牙總台北分會95年6 月12日（95）健保台北字第197 號函（通知95年度考評日期為95年6 月15日）、「牙醫門診總額台北分區95年第3 次共管會議」決議（實地考評案，請於8 月上旬完成重評）、牙總台北分會於95年8 月4 日（95）健保台北字第283 號函（通知考評日期為95年8 月22日）、中華民國牙醫師公會全國聯合會95年9 月14日牙全政第1150號函（原告評列為「觀察」，請原告於文到日兩禮拜內，提出改善計畫書）、牙總台北分會95年11月3 日（95）健保台北字第420 號函（通知覆核日期為95年11月20日）、原告之改善計劃書、中華民國牙醫師公會全國聯合會95年12月15日牙全政字第1361號函（原告改善計畫覆核未通過），被告95年12月26日以健保醫字第0950033089號函（通知原告覆核結果為「未通過」，自96年起不予再辦此項計畫）、被告台北分局95年12月28日健保醫字第0952005659-B號函（通知原告及227 家診所改善方案執業同意繼續執行至96年1 月份）為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告得否主張未收到覆核未通過之通知，而信賴被告台北分局95年12月28日健保醫字第0952005659-B號函，向被告請求給付96年1 月份之執業費用18萬元？

貳、本院之判斷：

一、原告就被告台北分局95年12月28日健保醫字第0952005659-B號函，並無信賴利益：

（一）依「95年度牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」，就執業牙醫必須執行考核，原告於95年6 月15日之考核固經中華民國牙醫師公會全國聯合會評為「優」，但原告確有收到同會95年8 月22日「觀察（60─69分）」之考核結果表，原告並提出改善計畫書記載「壹、考評表共計有3.4.5 項未達標準。

貳、本診所會參酌（實地拜訪）此縣其餘三家無牙醫專案診所（於仁、和安、新美）實施第3.4 項之狀況加以改善，務必達到考核辦法之要求。

參、第5項殊有疑義，會於覆核時詳實報告‧‧‧。」

，有原告提出之「改善計畫書」可憑，可知原告亦知其95年8 月22日之考核有待覆評，且知悉覆評之時間，會在覆評時詳加報告有關於第5項之情事，然於覆評未通過之後，原告即主張未收到被告95年12月26日以健保醫字第0950033089號函（覆評未通過之通知），但卻可收到其後送達之台北分局95年12月28日健保醫字第0952005659-B號函？原告主張顯無足採。

（二）縱可認原告於覆評後，未收到被告95年12月26日健保醫字第0950033089號「覆評未通過」之通知，但台北分局95年12 月28 日健保醫字第0952005659-B號函係就227 家診所所發出之「通函」，全未提及「原告覆評已通過」之字樣，依一般觀念，原告就自己是否已通過覆評，仍會關心或自行查証，不可能僅信賴該函，連一通電話都不打，即認自己已通過覆評，可繼續請求被告支付「牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」96年1 月份之費用18萬元。

二、從而，原告主張未收到被告95年12月26日以健保醫字第0950033089號「未通過」之通知，僅信賴被告所屬台北分局95年12月28日健保醫字第0952005659-B號函，請求被告牙醫門診醫療給付費用總額資源缺乏地區改善方案」96年1 月份之費用18萬元，為無理由，其起訴應予駁回。

叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195 第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 97 年 7 月 31 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 7 月 31 日
書記官 簡信滇