臺北高等行政法院行政-TPBA,97,簡,334,20081231,1

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第334號
原 告 甲○○○○○○○○
訴訟代理人 王伊忱律師
陳景裕律師
鄭美玲律師
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 丙○○
丁○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國97年4月8日衛署訴字第0970008902號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

一、事實概要：緣原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱健保合約），辦理全民健康保險醫事服務業務，經被告所屬高屏分局查獲其於95年3月6日至95年3月10日因帶狀疱疹入住財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（以下簡稱高醫附設中和醫院）治療期間，仍申報徐姓、鍾姓、孫姓、楊姓甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等10位保險對象（其中楊姓7位保險對象係原告之家屬）共11筆醫療費用之情事，被告乃依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱管理辦法）第65條第1項第2款及健保合約第17條第5款規定，追扣原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用3,906點，並扣減10倍醫療費用39,060點，計42,966點。

原告不服，申請複核，經被告重行審核結果，仍維持原核定。

原告猶不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請爭議審議，遭審定駁回。

原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議決定、復查決定及原處分均撤銷。

⒉被告應給付原告新台幣42,966元及自本起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造主張：㈠原告起訴意旨略謂：⒈本件被告主要係以原告於95年3月6日至95年3月10日因帶狀疱疹入住高醫附設中和醫院治療期間，仍申報11位保險對象之醫療費用計3,906點，認原告顯有未經醫師診斷逕行提供醫療服務之情事，而依管理辦法第65條第1項第2款及健保合約第17條第5款規定，核定追扣原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用3,906點，並扣減10倍醫療費用39,060點，共計42,966點。

經查被告前開認定實有重大違誤，謹詳述如下：①原告固於95年3月6日至95年3月10日因帶狀疱疹（俗稱皮蛇）而於高醫附設中和醫院就診住院，然症狀屬初期輕微感染，並非不能行動，此除由原告病歷中之記載可得而知外，自高醫附設中和醫院函覆被告所屬高屏分局函件（96年8月20日高醫附業字第0960002567號）記載病患「行動自如」一語亦可資證實。

是以，原告住院僅係為方便每日早上進行住療而已，因治療療程於每日上午前均可結束，結束後原告整日待在醫院內無事可作，加上住家（診所）離醫院甚近，且考量有些老病患習慣由原告本人看診，故經主治醫師同意，在每日藥物治療療程進行完畢後，向護理站辦理請假手續，回診所看診及休息。

被告雖稱高醫附設中和醫院之病歷資料記載原告住院期間每日晚上10時以後外宿，並於隔日早上返回醫院，且系爭11位保險對象就醫時IC卡刷卡時間與原告請假外出時間不符，顯有未經醫師診斷逕行提供醫療服務之情事云云，惟原告之高醫附設中和醫院病歷資料是否確僅為上述記載，原告未曾見過，無從表示意見，待鈞院向被告或高醫附設中和醫院函調原告之病歷紀錄，原告閱卷後再行表示意見。

②退步言，縱高醫附設中和醫院之病歷紀錄確有上述記載，被告亦不能據此認定原告未實際為系爭11位保險對象進行診斷，茲陳述理由如下：⑴按一般民眾就醫住院之常情，苟病人已痊癒或症狀不嚴重，雖仍在住院中，但在等待就醫或留院觀察而無須進行治療時，大多數之病人往往不會留在病房內，部分病人外出辦事，甚至返家休息之情況更是所在多有，然此時大部分病人並不會特別向護理站通報或請假，尤其在一整個時段完全沒有任何醫療行為須進行時更是如此。

而護理站人員通常對此種無須進行治療檢查行為之病人行蹤亦不會特別禁止，即使病人曾向護理站表示外出或請假，護理站人員亦僅表示了解而已，不會特意於病歷中記載。

上述情況於目前我國一般民眾住院就醫時非常普遍，因此本件原告當時每日早上治療完畢要離院時，雖均曾向護理人員或醫師報告，但護理站人員未特別於病歷上記載，確有可能。

況被告96年8月30日健保高字第0960053304號函附件上所載系爭11名保險對象之刷卡時間，除身分證編號Ｚ000000000病患刷卡時間為95年3月10日10時40分14秒外，其餘病人之刷卡時間均在下午，足見原告上述說明確屬實在。

雖身分證編號Ｚ000000000病患刷卡時間為95年3月10日10時40分14秒，但95年3月10日即原告出院當日係由原告家人代辦出院手續，原告一早即先離開醫院，故該名病患至原告診所求診時，原告已在診所內，自能為其看診。

是被告質疑原告於95年3月10日11時41分辦理出院，何能於出院前1小時在自家診所為鍾姓病患親自看診一節，顯屬誤會。

⑵其次，本件審定決定理由雖略以IC卡資料上傳明細顯示，系爭徐姓、楊姓甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、鍾姓、孫姓等10位保險對象IC卡刷卡時間為早上10時40分至晚上7時43分，惟依高醫附設中和醫院96年8月20日高醫附業字第0960002567號函（以下簡稱高醫附設中和醫院96年8月20日函）所載「．．．病患於95年3月6日至3月10日期間因帶狀疱疹住院治療，病患在醫師治療及護理人員照護時間皆在病房休息，晚上10時以後完成Zovirax靜脈注射後，會以住院不易入睡為由要求外宿．．．」等語，及脈搏呼吸中心靜脈壓記載原告於95年3月6日入住高醫附設中和醫院後每日第一次血壓脈搏呼吸等紀錄均在早上9時至10時40分間足見系爭保險對象前開刷卡時間均係原告於高醫附設中和醫院治療時間，則被告認定系爭徐姓等10位保險對象未經原告診療，核屬有據等語。

然某一時段無須進行治療或檢查之住院病人於該時段外出，護理站人員通常不會禁止或注意，也不會於病歷中特別記載已如前述，況96年8月20日距離95年3月份已近1年半，高醫附設中和醫院內部根本不可能有人還記得原告於住院期間是否曾口頭請假外出或未假外出，故高醫附設中和醫院於被告函詢時，只能就病歷記載或以推測方式回答，基上說明，前述高醫附設中和醫院函覆內容實不能作為對原告為不利認定之依據。

又除原告出院當日（95年3月10日）上午10時40分看診之鍾姓病患外，其餘被告質疑之病患均係於下午3時以後就診，而原告於95年3月6日入住高醫附設中和醫院後，每日第一次血壓脈搏呼吸等紀錄均在早上9時至10時40分內（分別為95年3月7日早上9時15分，95年3月8日早上9時20分，95年3月9日早上9時、10時40分，95年3月10日早上9時），另下午全無量測之紀錄，每日均係至晚上8點之後才又有量測紀錄（分別為95年3月6日晚上8時，95年3月7日晚上8時，95年3月8日晚上8時、10時，95年3月9日晚上9時），足見原告確係在下午治療告一段落後，即向醫院請假回家，約至晚上才又回醫院進行藥物治療療程，此與原告主張其於住院期間之治療係在每日早上之前完成一節不謀而合，足證原告所稱屬實，是審定決定所稱足見系爭保險對象前開刷卡時間，均係原告於高醫附設中和醫院治療時間一節，實令人至感莫名。

⑶至被告及爭審會均質疑系爭11位保險對象中有多人係原告家屬，惟原告家屬多居住或加保於外縣市，原告申報自己及家屬之醫療費用，已屬異常一節，更毫無理由，蓋系爭11位保險對象中固有多名係原告家屬，但渠等當時根本無人居住於外縣市。

事實上，原告大女兒（即身分證編號Ｚ000000000病患）自96年底方因工作而移居設籍並加保於外縣市，在95年3月間尚居住於高雄市；

原告二女兒（即身分證編號Ｚ000000000病患）固於96年底因更換投保單位而轉保於其配偶工作之服務單位，但事實上迄今仍住於高雄市，被告未實際調查了解，因此產生嚴重誤會，實令人至為遺憾。

又原告家屬身體不適找原告看診，亦屬合理，故被告及爭審會因就診者係原告家屬即任意臆測原告無親自診斷之事實，認事用法顯有違誤。

⒉另訴願決定雖稱原告應逕向高等行政法院提起給付行政訴訟，而認原告之訴願不合法。

惟查被告對原告所為扣減10倍醫療費用部分之核定，係依管理辦法為之，自屬中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定及以公權力措施而對外直接發生法律效果之行政行為，應屬行政處分至明。

是訴願決定認原告不能提出訴願，而為訴願不受理之決定，自有違法錯誤，應予撤銷。

綜上所述，原處分、復查決定、審議決定及訴願決定均屬違法錯誤而無可維持，皆應予撤銷；

被告應給付原告新台幣（下同）42,966元及自本起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

㈡被告答辯意旨略謂：⒈查被告於96年8月30日函知原告追扣及扣減10倍醫療費用42,966點，嗣依西醫基層總額96年第二季點值結算追扣原告42,966點折算為42,738元，非原告所稱42,966元，先予陳明。

⒉按「保險對象住院後，不得擅自離院。

因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。

晚間不得外宿。

未經請假即離院者，視同自動出院。」

，全民健康保險醫療辦法（以下簡稱醫療辦法）第17條定有明文。

據此，原告所稱一般病患住院期間外出辦事，甚至返家休息之情況所在多有云云，顯非事實。

⒊又IC卡上傳資料明細顯示系爭10位保險對象IC卡刷卡時間為早上10時40分至晚上7時43分，惟依高醫附設中和醫院96年8月20日函所載「．．．說明．．．二：病患於95年3月6日至3月10日期間因帶狀疱疹住院治療，病患在醫師治療及護理人員照護時間皆在病房休息，晚上10時以後完成Zovirax靜脈注射後，會以住院不易入睡為由要求外宿，就此醫護人員以健保規定住院病患不得外宿規範告知，但病患仍執意外宿．．．」等語，及脈搏呼吸中心靜脈壓記載原告於96年3月6日入住高醫附設中和醫院後每日第一次血壓脈搏呼吸等紀錄均在早上9時至10時40分間等情，足見系爭保險對象前開刷卡時間均係原告於高醫附設中和醫院治療時間，則被告認定系爭徐姓等10位保險對象未經原告診療，核屬有據。

綜上所述，原告之訴為無理由，應予駁回。

理 由

一、按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：．．．二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務。」

，管理辦法第65條第1項第2款定有明文。

次按「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：．．．五、其他應可歸責於乙方之事由者。」

，復為健保合約第17條第5款所規定。

二、本件原告與被告簽有健保合約，辦理全民健康保險醫事服務業務，經被告所屬高屏分局查獲其於95年3月6日至95年3月10日因帶狀疱疹入住高醫附設中和醫院治療期間，仍申報徐姓、鍾姓、孫姓、楊姓甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等10位保險對象（其中楊姓7位保險對象係原告之家屬）共11筆醫療費用之情事，被告乃依管理辦法第65條第1項第2款及健保合約第17條第5款規定，追扣原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用3,906點，並扣減10倍醫療費用39,060點，計42,966點。

原告不服，申請複核，經被告重行審核結果，仍維持原核定。

原告猶不服，向爭審會申請爭議審議，遭審定駁回。

原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並主張因原告診所離高醫附設中和醫院很近，故楊哲乙醫師在住（高醫附設中和醫）院每晚10時施打靜脈注射之前，係有時間可暫時離開醫院回家替人看病的等語；

被告則以系爭申報之醫療費用共11筆之就診期間均為原告負責人楊哲乙醫師自己本身入住高醫附設中和醫院住院期間（自95年3月6日至95年3月10日，病因為帶狀皰診），其外宿時間係在晚上10時餘完成Zovirax靜脈注射之後，與系爭11筆醫療費用之就診時間不符，是被告認定系爭徐姓等10位保險對象未經原告診療，核屬有據等語資為答辯。

經查：㈠按所謂行政契約係指發生公法上效果之雙方法律行為；

而行政機關基於其法定職權，為達成特定之行政上目的，於不違反法律規定之前提下，自得與人民約定提供某種給付，並使接受給付者負合理之負擔或其他公法上對待給付之義務，而成立行政契約關係。

次按全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。

本件原告與被告所訂立之健保合約，究其性質為行政契約，被告（健保局）乃保險人，所為醫療費用給付之審核係針對保險醫事服務機構管理之必要審查，是系爭被告追扣原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用3,906點，並扣減10倍醫療費用39,060點，計42,966點之審核，其性質當係被告本於公法契約之約定，就原告所為醫療費用申報之意思表示，並非被告就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施之單方行政行為，即非屬行政處分，原告請求撤銷原審核、重行審核、爭議審議審定及訴願決定，於法不合，應予駁回。

又原告於95年3月6日至95年3月10日，向被告申請核撥系爭10位保險對象共11筆醫療費用，既係基於公法上之契約關係，而非據以申請案件，故本件自應就訴之聲明第2項給付訴訟部分予以審理，合先敘明。

㈡經查原告雖主張楊哲乙醫師在高醫附設中和醫院就診住院期間，因症狀屬初期輕微感染，並非不能行動，被告自不能據此認定其未實際為系爭10位保險對象進行診斷云云。

惟查楊哲乙本身為專業醫師，對於醫事業務上所謂『住院』及『門診』之定義及分際暨業務職掌等事項甚為熟稔，本不容對被告醫療系統下載原告院所IC卡資料上傳明細等流程諉為不知；

然查原告院所IC卡上傳資料明細顯示本件10位保險對象IC卡刷卡時間為早上10時40分許至晚上7時43分左右，而楊哲乙醫師於95年3月6日至3月10日止，因帶狀疱疹在高醫附設中和醫院就診住院期間，在醫師治療及護理人員照護時間皆在病房休息，迨晚上10時以後完成Zovirax靜脈注射後，始以住院不易入睡為由要求外宿等情，有高醫附設中和醫院96年8月20日函影本1份附卷可稽，是楊哲乙醫師既在上開住院期間內，於晚上10時以後完成Zovirax靜脈注射後方能外出外宿，參以脈搏呼吸中心靜脈壓紀錄顯示，原告於96年3月6日入住高醫附設中和醫院後，每日第一次血壓脈搏呼吸等紀錄皆在早上9時至10時40分間，此與系爭10位保險對象IC卡刷卡時間為早上10時40分起有時間上之衝突存在，足見其於系爭10位保險對象（共11筆醫療費用）就醫時（病患就診時間最遲為晚上7點56分）並未在場，所稱確有為系爭10位保險對象進行診斷云云，顯與事實不符，委無可採。

又楊哲乙醫師於本件住院高醫附設中和醫院之首日（即95年3月6日）即已外出替病人看診，衡之醫事論理原則及營業實務，苟原告所言其症狀屬初期輕微感染，並非不能行動等情為真，按理其若有服務病人之必要，即應辦理出院，但原告捨此不為，卻反於醫事人員專業行事作風，於嗣後4天繼續住院，並於經高醫附設中和醫院醫護人員告知健保規定住院病患不得外宿規範，仍執意外宿，此觀高醫附設中和醫院96年8月20日函所載「．．．說明．．．二：病患於95年3月6日至3月10日期間因帶狀疱疹住院治療，．．．．會以住院不易入睡為由要求外宿，就此醫護人員以健保規定住院病患不得外宿規範告知，但病患仍執意外宿．．．」等字樣即明，所為非惟違反健保規定，亦悖於醫事人員專業認知，遑論其迄未就此提出合理說明及舉證證明，自難信其所言為實在。

故被告以本件11筆醫療費用不可能係楊哲乙醫師擔任診治醫師，而予以追扣原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用3,906點，並扣減10倍醫療費用39,060點，計42,966點之審核，揆諸首揭法條規定，即非無憑。

從而本件原告起訴請求被告應給付系爭醫療費用金額42,966元（被告主張係42,738元）及自本起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，徵諸上開說明，為無理由，應予駁回。

末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；

另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均併此陳明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 97 年 12 月 31 日
臺北高等行政法院第六庭
法 官 林 育 如
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 12 月 31 日
書記官 劉 育 伶