臺北高等行政法院行政-TPBA,97,簡,355,20090311,1

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第355號
原 告 甲○○即壢新醫院
被 告 中央健康保險局北區分局
代 表 人 乙○○經理）住同
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

壹、事實概要：緣原告於民國（下同）95年11月10日向被告申報95年10月份門診送核之費用，經被告審查，以96年1 月23日健保桃醫院字第0965000095號函予以核減。

原告提出申復，經被告以96年8 月10日健保桃醫院字第0965001169號函不予給付，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）提起爭議審議，經以97年4 月11日健爭審字第0970006789號函送之健爭審字第0962004832號審定書審定駁回，原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：

(一)爭議審定及原處分有關95年10月份（流水號16、56）遭核刪醫療費用部分均撤銷。

(二)被告對於原告95年11月10日申報95年10月份全民健康保險門診送核費用案前述相關部分，應作成同意給付之行政處分。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)流水號16「范綱森尿路結石體外震波碎石（門診單側）手術」部分：１、原告向被告申報95年10月泌尿科論病例計酬案件醫療費用，經被告核定「尿路結石體外震波碎石術（門診單側）」一案之醫療費用總額新台幣（下同）28,782元，以「非常小的左下輸尿管結石 (very small left lower ureter stone) 、應給予保守治療，失敗後再考慮侵襲之治療方式」等為由，予以全件核刪。

２、范綱森（32歲），因左腰疼痛於95年9 月29日至原告急診求診，經給予藥物治療並衛教病人積極補充水份後，其疼痛症狀並未獲得明顯改善，故於95年10月2 日再度至門診求診。

除給予藥物外另安排腎臟顯影檢查，結果發現輸尿管有0.6cm結石，病人因持續疼痛難耐，且經藥物治療失敗，在反覆發作且求診數次的情況下，予以安排左側輸尿管體外震波治療，完全符合輸尿管結石治療的適應症，石頭雖小，但已嚴重影響病人，更應積極治療。

３、依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第七、泌尿科審查注意事項：㈢尿路結石：．．．3 、施行尿路結石體外震波碎石術（ESWL）．．．，申報費用時應檢附詳細之病歷記錄及影像學檢查報告，此個案之碎石記錄單已有呈現，該個案為左下輸尿管結石，大小為0.6*0.5 公分，病歷內之主訴為左腰痛，亦有靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影（I.V.P.& PV）報告備查，符合上開規定。

又泌尿科審查注意事項㈢尿路結石第⑶：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm （輸尿管個別結石最大徑小於0.5cm 時，需合併明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛）等規定，該個案之結石大小為0.6*0.5 公分，已超過規定之最大徑0.5cm ，且病人也經藥物治療失敗，故本件個案執行尿路結石體外震波碎石術（ESWL），均依全民健康保險醫院醫療費用泌尿科審查注意事項之規定，被告以非常小的左下輸尿管結石、應給予保守治療失敗後再考慮侵襲之治療方式為由，予以全件核刪，亦屬不合。

(二)流水號56「康德榮尿路結石體外震波碎石（門診單側）手術」部分：１、原告向被告申報95年10月泌尿科論病例計酬案件醫療費用，經被告核定「尿路結石體外震波碎石術（門診單側）」一案之醫療費用總額28,782元，以小結石併些微阻塞，應考慮先行支持治療．．．，不應一味採侵襲之治療為由，予以全件核刪。

２、康德榮（45歲），因腎絞痛至原告門診就醫，在靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影（I.V.P. & PV）上 已證實為腎水腫，又為上段輸尿管結石，結石大小實際KUB 測量為0.6*0.4公分，符合尿路結石體外震波碎石術 (ESWL) 之適應症。

３、依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第七、泌尿科審查注意事項：㈢尿路結石：．．．3 、施行尿路結石體外震波碎石術（ESWL）．．．，申報費用時應檢附詳細之病歷記錄及影像學檢查報告，此個案之碎石記錄單已有呈現，該個案為右上輸尿管結石，大小為0.5*0.6 公分，病歷內之主訴為腎絞痛，亦有靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影（I.V.P.& PV）報告備查，符合上開規定。

又泌尿科審查注意事項㈢尿路結石第⑶：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm （輸尿管個別結石最大徑小於0.5cm 時，需合併明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛）等規定，該個案之結石大小為0.6*0.4 公分，已超過規定之最大徑0.5cm ，且病人亦有腎絞痛、腎水腫等症狀，故本件個案執行尿路結石體外震波碎石術（ESWL），均依全民健康保險醫院醫療費用泌尿科審查注意事項之規定，被告以小結石併些微阻塞，應考慮先行支持治療，不應一味採侵襲之治療為由，予以全件核刪，亦屬不合。

二、被告主張之理由：

(一)按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法由主管機關訂之。」

「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。

．．．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」

「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

分別為全民健康保險法第51條第1項、第52條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第15條、醫師法第12條前段及醫療服務審查辦法第16條第1、2項所明定。

(二)原告所提訴訟標的均以新台幣「元」進行行政訴訟，惟醫療費用之申請與給付係依全民健康保險法第50條規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。

保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」

暨醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。

惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」

「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」

，計算每點支付金額後核付。

原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟。

(三)被告對原告申請之醫療費用於初審與申復時，如有核減意見，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由。

(四)關於原告請求被告給付其95年10月份門診送核費用案（流水號16及56號），均經被告初核、申復專業審查醫師審查核定，每案至少經過3 位或3 位以上專業審查醫師審查。

被告與爭審會專業審查醫師不予給付之理由如下：１、流水號16（范綱森）：

⑴、初核及申複審定理由：①、Very small left Lower U. stone，601A（不符論病例計酬案件適應症 (含該疾病診斷不確實/ 錯誤)）。

②、申復不補付理由：應給予保守治療（hydration andmedication）失敗後，再考慮親襲性治療方式（對此small stone without obstructs 之stone 而言）。

⑵、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

⑶、依來文10月2日IVP+PV顯示只有stasis of ureter（lower）並沒有明顯顯示阻塞，而石頭太小，病人在10月3 日接受ESWL，來文內容並沒有當日之X-ray （KUB）及 報告，是否石頭已排出不得而知，沒有明顯的阻塞，應先保守治療，故同意刪除。

２、流水號56（康德榮）：

⑴、初核及申複審定理由：①、Small stone with partial stasis ，601A（不符論病例計酬案件適應症 (含該疾病診斷不確實/ 錯誤)）。

②、申復不補付理由：此類結石（小結石並些微contrast阻塞）應考慮先行支持治療，因結石自行排出之機率高，不應一味採侵襲之治療浪費資源。

⑵、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

⑶、依來文 貴院放射線報告10月20日碎石當日，即已沒有發現任何可顯現象（stone）or radiopaque shadow ，故何來碎石之處或有，貴院用何種器材定位？故同意核刪。

理 由甲、程序方面：

一、本件被告代表人於訴訟繫屬中由毛燕明變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。

二、本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第2款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。

三、健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8條第1項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533 號解釋意旨參照。

四、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法由主管機關訂之。」

健保法第51條第1項、第52條分別定有明文。

次按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。

．．．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

健保醫療服務審查辦法第15條、第16條第1 、2 項亦分別定有明文。

再按「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」

醫師法第12條前段亦有明定。

五、查本件原告主張其向被告申報95年11月10日向被告申報95年10月份門診送核之費用，經被告審查，以原核定函復核定結果，有原核定、被告96年1 月23日函、健保局醫療給付住院診療費用給付清單、健保局特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單、健保局特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單、病歷資料、被告住診醫療費用核定總表、被告住診醫療費用核減明細表、審定書等件為證，且為兩造所不爭，為可確認之事實。

原告聲明雖為課予義務訴訟，但有關健保給付，通說係屬公法契約，被告96年8 月10日健保桃醫院字第0965001169號函（不予給付之複核通知書），僅屬契約履行內容之爭議，並非行政處分，亦無行政訴訟法第4條訴願先行程序之適用，自無撤銷「原處分、爭議審定」之可言，原告真意應係提起「被告應給付原告所申報95年10月份遭核刪（流水號16、56）之醫療費用」之給付訴訟，本院爰依就其所提起之給付訴訟判決之。

乙、實體方面：

一、醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。

又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。

反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。

因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。

易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。

當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。

二、本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度：

（一）流水號16「范綱森尿路結石體外震波碎石（門診單側）手術」部分： 1、原告理由 （1）范綱森（32歲），因左腰疼痛於95年9 月29日至原告急診求診，經給予藥物治療並衛教病人積極補充水份後，其疼痛症狀並未獲得明顯改善，故於95年10月2日再度至門診求診。

除給予藥物外另安排腎臟顯影檢查，結果發現輸尿管有0.6cm 結石，病人因持續疼痛難耐，且經藥物治療失敗，在反覆發作且求診數次的情況下，予以安排左側輸尿管體外震波治療，完全符合輸尿管結石治療的適應症，石頭雖小，但已嚴重影響病人，更應積極治療。

（2）依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第七、泌尿科審查注意事項：㈢尿路結石：．．．3 、施行尿路結石體外震波碎石術（ESWL）．．．，申報費用時應檢附詳細之病歷記錄及影像學檢查報告，此個案之碎石記錄單已有呈現，該個案為左下輸尿管結石，大小為0.6*0.5 公分，病歷內之主訴為左腰痛，亦有靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影（I.V.P. & PV ）報告備查，符合上開規定。

又泌尿科審查注意事項㈢尿路結石第⑶：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm （輸尿管個別結石最大徑小於0.5cm 時，需合併明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛）等規定，該個案之結石大小為0.6*0.5 公分，已超過規定之最大徑0.5cm ，且病人也經藥物治療失敗，故本件個案執行尿路結石體外震波碎石術（ESWL），均依全民健康保險醫院醫療費用泌尿科審查注意事項之規定。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、初核： Very small left Lower U. stone，601A（不符論 病例計酬案件適應症。

Ⅱ、申復不補付理由： 應給予保守治療（hydration andmedication ）失 敗後，再考慮侵襲性治療方式（對此small stone without obstructs 之stone 而言）。

(2)、爭議審定理由： 查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當 理由，健保局原核定予以維持。

3、本院之判斷：按泌尿科審查注意事項㈢尿路結石第⑶：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm ，只是震波碎石之最小限制，非謂只要「結石最大徑大於0.5cm 」就一定要做震波碎石，仍應採用經濟且必要之醫療方式，以節省健保資源。

本件10月2 日IVP+PV顯示只有stasis of ureter（lower ）並沒有明顯阻塞，而石頭太小，病人在10月3 日接受ESWL，原告所發文內容並沒有當日之X-ray （KUB ）及報告，是否石頭已排出不得而知，沒有明顯的阻塞，應先保守治療。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

（二）流水號56「康德榮尿路結石體外震波碎石（門診單側）手術」部分： 1、原告理由 （1）康德榮（45歲），因腎絞痛至原告門診就醫，在靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影（I.V.P. & PV ）上已證實為腎水腫，又為上段輸尿管結石，結石大小實際KUB 測量為0.6*0.4 公分，符合尿路結石體外震波碎石術(ESWL)之適應症。

（2）依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第七、泌尿科審查注意事項：㈢尿路結石：．．．3 、施行尿路結石體外震波碎石術（ESWL）．．．，申報費用時應檢附詳細之病歷記錄及影像學檢查報告，此個案之碎石記錄單已有呈現，該個案為右上輸尿管結石，大小為0.5*0.6 公分，病歷內之主訴為腎絞痛，亦有靜脈注射泌尿道造影加解尿後攝影（I.V.P. & PV ）報告備查，符合上開規定。

又泌尿科審查注意事項㈢尿路結石第⑶：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm （輸尿管個別結石最大徑小於0.5cm 時，需合併明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛）等規定，該個案之結石大小為0.6*0.4 公分，已超過規定之最大徑0.5cm ，且病人亦有腎絞痛、腎水腫等症狀，故本件個案執行尿路結石體外震波碎石術（ESWL），均依全民健康保險醫院醫療費用泌尿科審查注意事項之規定。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由： Ⅰ、初核： Small stone with partial stasis ，601A（不符 論病例計酬案件適應症）。

Ⅱ、申復不補付理由： 此類結石（小結石並些微contrast阻塞）應考慮先 行支持治療，因結石自行排出之機率高，不應一味 採侵襲之治療浪費資源。

(2)、爭議審定理由： 查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當 理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：按泌尿科審查注意事項㈢尿路結石第⑶：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm ，只是震波碎石之最小限制，非謂只要「結石最大徑大於0.5cm 」就一定要做震波碎石，仍應採用經濟且必要之醫療方式，以節省健保資源。

本件原告放射線報告10月20日碎石當日，即已沒有發現任何可顯現象（stone ）or radiopaque shadow，並無碎石存在，原告用何種器材定位亦有未明，不能証明體外震波碎石有必要性。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度，原告申請鑑定並無必要。

三、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195 第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 11 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 3 月 11 日
書記官 簡信滇