臺北高等行政法院行政-TPBA,97,簡,410,20090318,1

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第410號
原 告 甲○○即壢新醫院
被 告 中央健康保險局北區分局
代 表 人 乙○○（經理）
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

壹、事實概要：緣原告於民國（下同）95年12月12日向被告申報95年11月份住診補報之費用，經被告審查，以96年2 月27日健保桃醫院字第0965000274號函予以核減。

原告提出申復，經被告以96年9 月12日健保桃醫院字第0965001487號函不予給付，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）提起爭議審議，經以97年5 月13日健爭審字第0970007374號函送之健爭審字第0962005267號審定書審定駁回，原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：

(一)爭議審定及原處分關於95年11月（流水號6 、9 、11、12）遭核刪醫療費用部分均撤銷。

(二)被告對於原告95年12月12日申報95年11月份全民健康保險住院補報費用案前述相關部分，應作成同意給付之行政處分。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)流水號6 「麥先住院期間因注射抗生素Tapimycin 藥品及空針特材費等住院治療」部分：１、原告向被告申報95年11月份全民健康保險住診補報費用，經被告核定「住院期間因注射抗生素Tapimycin 藥品」之醫療費用總額新台幣（下同）11,380元，以不同意補付為由，予以核刪。

２、麥先因有急性呼吸衰竭、敗血症、肺炎、腦內出血、第2 型糖尿病、食道回流、胃腸道出血、本態性高血壓、高血壓性心臟病於95年10月16日至95年11月13日住院，因注射抗生素Tapimycin 藥品說明如下：(1)、Tapimycin 藥物之使用劑量為每8 小時注射2.25gm及每4小時注射4.45gm，故每8 小時注射4.5gm 應屬合理劑量。

(2)、病人於加護病房住院初期，使用之抗生素例如：Rocephin、Vancomycin、cravit仍無法有效控制感染，經感染科專科醫師評估建議以Tapimycin 藥物較高劑量治療，經由此種治療病人於95年11月9 日脫離呼吸器，95年11月10日即停止使用Tapimycin 藥物。

(3)、病人使用Tapimycin 期間為95年10月30日至95年11月10日，腎功能指標肌酸酐值Cr：1.7 mg/dl 至1.6 mg/dl 至1.5mg/dl至1.4 mg/dl 至1.2mg/dl，病人的肌酸酐值比正常值（Cr﹕0.4 mg/dl ~1.4 mg/dl）稍高，當初病人有脫水現象，水分補充後，腎臟功能逐漸恢復，所以無須調整劑量。

(二)流水號9 「梁邱勤妹注射抗生素Tapimycin 藥品及空針特材費等住院治療」部分：１、原告向被告申報95年11月份全民健康保險住診補報費用，經被告核定「住院期間因注射抗生素Tapimycin 藥品」之醫療費用總額14,090元，以不同意補付為由，予以核刪。

２、病人（89歲）長期臥床，95年已作氣切造口術住進安養中心，時常有進出醫院之病歷紀錄，95年10月4 日至95年10月9日因腸胃道出血及泌尿道感染住院治療，95年10月9 日家屬自行辦理出院，95年10月11日因呼吸困難住進加護病房。

病人95年10月11日至95年11月7 日間住院治療，95年10月11日因有急性呼吸衰竭、胸（肋）膜炎積水、併有末稍血管循環疾患之第2 型（非胰島素依賴型，成人型）糖尿病、壞疽、褥瘡、腎及輸尿管之疾患、下肢動脈栓塞及血栓症、敗血症入院，因注射抗生素Tapimycin 藥品等說明如下：(1)、95年10月11日使用藥物Tapimycin 乃因95年10月4 日病人之尿液培養結果為綠膿桿菌，此次住院期間95年10月11日之尿液培養報告亦相同培養出綠膿桿菌，依培養結果治療使用Tapimycin 藥物，應屬合理。

(2)、95年10月13日使用藥物Tapimycin 第3 天，病人情況轉劇，血壓下降，體溫上升，因感染情況未受到較好控制，95年10月12日及95年10月13日的痰液檢查報告有許多sputumsmear G （＋）Cocci （球菌）菌種，其褥瘡非常嚴重，故選擇專門治療G （＋）Cocci （球菌）菌種的Vancomycin。

(3)、95年10月17日繼續使用藥物Tapimycin 乃因95年10月13日作的血液培養報告培養之菌種為K ．P （克雷氏桿菌），當天將Tapimycin 藥物停用進而改用敏感性試驗（＋）之藥物Flumarin，乃根據培養結果更換抗生素，但因95年10月14日至95年10月17日使用Tapimycin 加Vancomycin藥物後，病人並未發燒；

95年10月17日停用藥物Tapimycin改用Flumarin後，病人就出現發燒情形。

(4)、95年10月18日經與感染科醫師討論，95年10月18日仍改回原藥物Tapimycin ，病人體溫才降下。

本抗生素藥物之使用過程都是有根據，亦符合全民健保藥品給付規定第10章10.1.6(1-I,III)10.1.6(3) 及10.1.6(9)，應屬合理用藥。

(三)流水號11「宋陳壹妹住院使用抗生素Tapimycin 及空針特材費等住院治療」部分：１、原告向被告申報95年11月份全民健康保險住診補報費用，經被告核定「住院期間因注射抗生素Tapimycin 藥品」之醫療費用總額18,351元，以不同意補付為由，予以核刪。

２、病人於95年10月30日至95年11月19日住院，關於期間因注射抗生素Tapimycin 藥品住院治療醫療費用使用，病人95年10月30日因有急性呼吸衰竭、慢性氣道阻塞、肺炎、慢性缺血性心臟病、麻痺性腸阻塞、高血壓性心臟病等疾患入院，理由說明如下：依據Guidelines on antimicrobial therapy of pneumoniain adults in Taiwan ，revised 2006第282 頁內有敘述，治療院內肺炎感染病人其藥物Tapimycin （piperacillin-tazobactam）之建議劑量為每6 小時4.5gm ；

病人為一長期住護理之家個案，此類病人一旦得到肺炎，據感染科醫師之建議應選擇具有antipseudomonal activity之antibiotics，如Tapimycin ，此病人腎臟功能於95年10月28日之Cr:1.2mg/dl 應屬正常範圍（且Tapimycin 使用於95年10月28日開始使用），所以使用劑量應屬合理，並無過量。

(四)流水號12「吳彭綢妹住院使用抗生素Invanz及空針特材費」部分：１、原告向被告申報95年11月份全民健康保險住診補報費用，經被告核定「住院期間因注射抗生素Invanz藥品」之醫療費用總額14,498元，以不同意補付為由，予以核刪。

２、病人於95年10月13日至95年11月6 日，因有吸入食物或嘔吐物所致之肺炎、胃腸道出血、泌尿道感染、腎水腫、腦內出血、腦血管疾病後遺症、敗血症、胸（肋）膜炎積水等入院，95年10月13日因使用抗生素Invanz說明如下：病人為一中風後臥床8 年之病例，95年10月1 日因尿道炎、腸胃道出血住院治療，95年10月13日因突發呼吸困難，一度心臟停止跳動，急救後轉入加護病房，發現左肺肺炎併塌陷，95年10月1 日至95年10月13日在病房使用抗生素cravit，住進加護病房後因強烈懷疑是吸入性肺炎改用Flumarin；

95年10月16日，尿液與血液培養報告是較毒且抗藥性高之大腸桿菌，根據培養報告選擇其中較有效之Invanz，經過感染科醫師認可，培養報告中較前線又具有效用之藥是Gentamycin、Amikin，但病人的腎功能不好，其肌酸酐值Cr：2.7mg/dl，故不適合使用這方面對腎臟有害的藥品。

二、被告主張之理由：

(一)按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法由主管機關訂之。」

「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。

．．．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」

「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

分別為全民健康保險法第51條第1項、第52條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第15條、醫師法第12條前段及醫療服務審查辦法第16條第1、2項所明定。

(二)原告所提訴訟標的均以新台幣「元」進行行政訴訟，惟醫療費用之申請與給付係依全民健康保險法第50條規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。

保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」

暨醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。

惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」

「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」

，計算每點支付金額後核付。

原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟。

惟若逕仍需以「元」提起行政訴訟，應以中央健康保險局96年5 月2 日健保醫字第0960052284-B號函，被告95年第4 季醫院總額結算後平均點值0.00000000乘以行政訴訟總點數計算本次行政訴訟核付之金額，計算如下：58,319 （點 數）×0.00000000（當季結算後平均點值）=55,793 元。

(三)被告對原告申請之醫療費用於初審與申復，如有核減意見，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由。

(四)原告請求被告給付95年11月份住診補報費用案（流水號6 、9 、11、12號），均經被告初核、申復專業審查醫師審查核定，每案至少經過3 位或3 位以上專業審查醫師審查。

被告與爭審會專業審查醫師不予給付之理由如下：１、流水號6（麥先）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、項目名稱：A0000000CX Tapimycin 2.25gm/vial(Ⅰ)332A （申 報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）。

(Ⅱ)申復不補付理由：用藥數量過多，應使用2.25gm即可。

Ⅱ、項目名稱：3cc 空針隨Tapimycin核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、病人腎功能異常，依使用Tapimycin之治療原則，應予減量，不應仍使用full dose故刪減26支。

２、流水號9（梁邱勤妹）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、項目名稱：A0000000CX Tapimycin 2.25gm/vial(Ⅰ)309A（適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符該類別藥品/特材給付通則規定）未依Blood culture 結果，更改抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：已使用vancomycin，同時未根據Blood culture 結果，更改有效抗生素治療。

Ⅱ、項目名稱：3cc 空針隨Tapimycin核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、Blood culture （95年10月13日作95年10月20日）結果出來為K. pneumonia , 應 依其藥物敏感試驗結果來選擇抗生素，Tapimycin 非藥物敏感試驗有效之抗生素，選擇使用Tapimycin 違反醫療常規及健保抗生素使用規範。

３、流水號11（宋陳壹妹）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、項目名稱：A0000000CX Tapimycin 2.25gm/vial(Ⅰ)332A （申 報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）。

(Ⅱ)不補付理由：使用劑量過高，臨床感染症狀並不需用到如此較高劑量，同時ccr 不正常，亦避免使用高劑量的Tapimycin 。

Ⅱ、項目名稱：3cc 空針隨Tapimycin核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、依病人之臨床症狀，疾病嚴重度及病人之腎功能（BUN ：47，Cr：1.5）95 年11月7 日之異常，不應使用超過合理藥劑量4.5gm IV q6h之Tapimycin ，不符合醫學常規。

４、流水號12（吳彭綢妹）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、項目名稱：Ｚ000000000 Invanz(Ⅰ)309A （適 應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

(Ⅱ)不補付理由：未有culture 報告佐證，同時empiricTx亦有時間上太快使用如此後線藥物。

Ⅱ、項目名稱：3cc空針隨Invanz核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、95年10月16日病人之病況未有明顯改變，且未有培養報告之藥物敏感試驗支持更改Invanz，故使用Invanz不符合抗生素之適應症，臨床常規及抗生素使用規範。

理 由甲、程序方面：

一、本件被告代表人於訴訟繫屬中由毛燕明變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。

二、本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第2款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。

三、健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8條第1項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533 號解釋意旨參照。

四、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法由主管機關訂之。」

健保法第51條第1項、第52條分別定有明文。

次按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。

．．．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

健保醫療服務審查辦法第15條、第16條第1 、2 項亦分別定有明文。

再按「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」

醫師法第12條前段亦有明定。

五、查本件原告主張其向被告申報95年11月份年9 月12日健保桃醫院字第0965001487號函不予給付，向全送核之費用，經被告審查，以原核定函復核定結果，有原核定、被告96年2 月27日健保桃醫院字第0965000274號函日函、健保局醫療給付住院診療費用給付清單、健保局特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單、健保局特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單、病歷資料、被告住診醫療費用核定總表、被告住診醫療費用核減明細表、審定書等件為證，且為兩造所不爭，為可確認之事實。

原告聲明雖為課予義務訴訟，但有關健保給付，通說係屬公法契約，被告96年年9 月12日健保桃醫院字第0965001487號函（不予給付之複核通知書），僅屬契約履行內容之爭議，並非行政處分，亦無行政訴訟法第4條訴願先行程序之適用，自無撤銷「原處分、爭議審定」之可言，原告真意應係提起「被告應給付原告所申報95年11月份遭核刪（流水號6 、9 、11、12、56）之醫療費用」之給付訴訟，本院爰依就其所提起之給付訴訟判決之。

乙、實體方面：

一、醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。

又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。

反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。

因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。

易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。

當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。

二、本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度：

（一）流水號6 「麥先住院期間因注射抗生素Tapimycin 藥品及空針特材費等住院治療」部分： 1、原告理由 （1）原告向被告申報95年11月份全民健康保險住診補報費用，經被告核定「住院期間因注射抗生素Tapimycin藥品」之醫療費用總額新台幣（下同）11,380元，以不同意補付為由，予以核刪。

（2）麥先因有急性呼吸衰竭、敗血症、肺炎、腦內出血、第2 型糖尿病、食道回流、胃腸道出血、本態性高血壓、高血壓性心臟病於95年10月16日至95年11月13日住院，因注射抗生素Tapimycin 藥品說明如下：Ⅰ、Tapimycin 藥物之使用劑量為每8 小時注射2.25gm 及每4 小時注射4.45gm，故每8 小時注射4.5gm 應 屬合理劑量。

Ⅱ、病人於加護病房住院初期，使用之抗生素例如： Rocephin、Vancomycin、cravit仍無法有效控制感 染，經感染科專科醫師評估建議以Tapimycin 藥物 較高劑量治療，經由此種治療病人於95年11月9 日 脫離呼吸器，95年11月10日即停止使用Tapimycin 藥物。

Ⅲ、病人使用Tapimycin 期間為95年10月30日至95年11 月10日，腎功能指標肌酸酐值Cr：1.7 mg/dl 至1. 6 mg/dl 至1.5m g/dl 至1.4 mg/dl 至1.2mg/dl， 病人的肌酸酐值比正常值（Cr﹕0.4 mg/dl ~1.4 mg/dl ）稍高，當初病人有脫水現象，水分補充後 ，腎臟功能逐漸恢復，所以無須調整劑量。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由： Ⅰ、初核：(Ⅰ）Ⅰ、A0000000CX Tapimycin 2.25gm/vial部分 Ａ、332A（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫 理或慣用通則）。

Ｂ、3cc 空針部分：隨Tapimycin 核扣。

Ⅱ、申復不補付理由： 用藥數量過多，應使用2.25gm即可。

3cc 空針部分 ：隨Tapimycin 核扣。

(2)、爭議審定理由： 查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健 保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：病人腎功能異常，依使用Tapimycin 之治療原則，應予減量，不應仍使用full dose 故刪減26支。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

原告聲請鑑定，並無必要。

（二）流水號9 「梁邱勤妹注射抗生素Tapimycin 藥品及空針特材費等住院治療」部分： 1、原告理由 （1）原告向被告申報95年11月份全民健康保險住診補報費用，經被告核定「住院期間因注射抗生素Tapimycin藥品」之醫療費用總額14,090元，以不同意補付為由，予以核刪。

（2）病人（89歲）長期臥床，95年已作氣切造口術住進安養中心，時常有進出醫院之病歷紀錄，95年10月4 日至95年10月9 日因腸胃道出血及泌尿道感染住院治療，95年10月9 日家屬自行辦理出院，95年10月11日因呼吸困難住進加護病房。

病人95年10月11日至95年11月7 日間住院治療，95年10月11日因有急性呼吸衰竭、胸（肋）膜炎積水、併有末稍血管循環疾患之第2型（非胰島素依賴型，成人型）糖尿病、壞疽、褥瘡、腎及輸尿管之疾患、下肢動脈栓塞及血栓症、敗血症入院，因注射抗生素Tapimycin 藥品等說明如下：Ⅰ、95年10月11日使用藥物Tapimycin 乃因95年10月4 日病人之尿液培養結果為綠膿桿菌，此次住院期間 95年10月11日之尿液培養報告亦相同培養出綠膿桿 菌，依培養結果治療使用Tapimycin 藥物，應屬合 理。

Ⅱ、95年10月13日使用藥物Tapimycin 第3 天，病人情 況轉劇，血壓下降，體溫上升，因感染情況未受到 較好控制，95年10月12日及95年10月13日的痰液檢 查報告有許多sputum smear G（＋）Cocci （球菌 ）菌種，其褥瘡非常嚴重，故選擇專門治療G （＋ ）Cocci （球菌）菌種的Vancomycin。

Ⅲ、95年10月17日繼續使用藥物Tapimycin 乃因95年10 月13日作的血液培養報告培養之菌種為K ．P （克 雷氏桿菌），當天將Tapimycin 藥物停用進而改用 敏感性試驗（＋）之藥物Flumarin，乃根據培養結 果更換抗生素，但因95年10月14日至95年10月17日 使用Tapimycin 加Vancomycin藥物後，病人並未發 燒；

95年10月17日停用藥物Tapimycin 改用Flumar in後，病人就出現發燒情形。

Ⅳ、95年10月18日經與感染科醫師討論，95年10月18日 仍改回原藥物Tapimycin ，病人體溫才降下。

本抗 生素藥物之使用過程都是有根據，亦符合全民健保 藥品給付規定第10章10.1 .6(1-I,III)10.1.6(3) 及10.1.6(9) ，應屬合理用藥。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、初核：(Ⅰ) 、項目名稱：A0000000CXTapimycin2.25gm/vial Ａ、309A （適應症/ 種類/ 用量(劑量/ 天數等 ) 不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未 依Blood culture 結果，更改抗生素。

Ｂ、申復不補付理由：已使用vancomycin，同時 未根據Blood culture 結果，更改有效抗生 素治療。

(Ⅱ)、項目名稱：3cc 空針隨Tapimycin核扣。

(2)、爭議審定理由： 查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當 理由，健保局原核定予以維持。

3、本院之判斷：Blood culture （95年10月13日作95年10月20日）結果出來為K. pneumonia ,應依其藥物敏感試驗結果來選擇抗生素，Tapimycin 非藥物敏感試驗有效之抗生素，選擇使用Tapimycin 違反醫療常規及健保抗生素使用規範。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

原告聲請鑑定，並無必要。

（三）流水號11「宋陳壹妹住院使用抗生素Tapimycin 及空針特材費等住院治療」部分： 1、原告理由 （1）原告向被告申報95年11月份全民健康保險住診補報費用，經被告核定「住院期間因注射抗生素Tapimycin藥品」之醫療費用總額18,351元，以不同意補付為由，予以核刪。

（2）病人於95年10月30日至95年11月19日住院，關於期間因注射抗生素Tapimycin 藥品住院治療醫療費用使用，病人95年10月30日因有急性呼吸衰竭、慢性氣道阻塞、肺炎、慢性缺血性心臟病、麻痺性腸阻塞、高血壓性心臟病等疾患入院，理由說明如下：依據Guidelines on antimicrobial therapy ofpneumonia in adults in Taiwan ，revised 2006第282 頁內有敘述，治療院內肺炎感染病人其藥物Tapimycin （piperacillin- tazobactam）之建議劑量為每6 小時4.5gm ；

病人為一長期住護理之家個案，此類病人一旦得到肺炎，據感染科醫師之建議應選擇具有antipseudomonal activity之antibiotics ，如Tapimycin ，此病人腎臟功能於95年10月28日之Cr:1.2 mg/dl應屬正常範圍（且Tapimycin 使用於95年10月28日開始使用），所以使用劑量應屬合理，並無過量。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、初核： (Ⅰ) 、項目名稱：A0000000CX Tapimycin 2.25gm/vial Ａ、332A（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般 醫理或慣用通則）。

Ｂ、不補付理由：使用劑量過高，臨床感染症狀 並不需用到如此較高劑量，同時ccr 不正常 ，亦避免使用高劑量的Tapimycin 。

(Ⅱ)、項目名稱：3cc 空針 隨Tapimycin核扣。

Ⅱ、申復不補付理由：(2)、爭議審定理由： 查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當 理由，健保局原核定予以維持。

3、本院之判斷：依病人之臨床症狀，疾病嚴重度及病人之腎功能（BUN：47，Cr：1.5 ）95年11月7 日之異常，不應使用超過合理藥劑量4.5gm IV q6h之Tapimycin ，不符合醫學常規。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

原告聲請鑑定，並無必要。

（四）流水號12「吳彭綢妹住院使用抗生素Invanz及空針特材費」部分： 1、原告理由 （1）原告向被告申報95年11月份全民健康保險住診補報費用，經被告核定「住院期間因注射抗生素Invanz藥品」之醫療費用總額14,498元，以不同意補付為由，予以核刪。

（2）病人於95年10月13日至95年11月6 日，因有吸入食物或嘔吐物所致之肺炎、胃腸道出血、泌尿道感染、腎水腫、腦內出血、腦血管疾病後遺症、敗血症、胸（肋）膜炎積水等入院，95年10月13日因使用抗生素Invanz說明如下：病人為一中風後臥床8 年之病例，95年10月1 日因尿道炎、腸胃道出血住院治療，95年10月13日因突發呼吸困難，一度心臟停止跳動，急救後轉入加護病房，發現左肺肺炎併塌陷，95年10月1 日至95年10月13日在病房使用抗生素cravit，住進加護病房後因強烈懷疑是吸入性肺炎改用Flumarin；

95 年10 月16日，尿液與血液培養報告是較毒且抗藥性高之大腸桿菌，根據培養報告選擇其中較有效之Invanz，經過感染科醫師認可，培養報告中較前線又具有效用之藥是Gentamycin 、Amikin ，但病人的腎功能不好，其肌酸酐值Cr：2.7mg/dl ， 故不適合使用這方面對腎臟有害的藥品。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、初核：(Ⅰ)、項目名稱：Ｚ000000000 Invanz Ａ、309A（適應症/ 種類/ 用量( 劑量/ 天數等) 不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

Ｂ、不補付理由：未有culture 報告佐證，同時 empiric Tx亦有時間上太快使用如此後線藥物 。

(Ⅱ)、項目名稱：3cc空針 隨Invanz核扣。

Ⅱ、申復不補付理由：(2)、爭議審定理由： 查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當 理由，健保局原核定予以維持。

3、本院之判斷：95年10月16日病人之病況未有明顯改變，且未有培養報告之藥物敏感試驗支持更改Invanz，故使用Invanz不符合抗生素之適應症，鄉違反了臨床常規及抗生素使用規範。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度，原告聲請鑑定，並無必要。

三、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 18 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 3 月 18 日
書記官 簡信滇