臺北高等行政法院行政-TPBA,97,簡,576,20090331,1

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第576號
原 告 甲○○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）

上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國97年9月3日
台內訴字第0970128152號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事 實
一、事實概要：緣高雄縣旗山鎮農會於78年12月14日為原告申報加入農保，嗣原告於97年2月18日（被告收文日）以其因腰椎術後神經病變為由，檢附國立成功大學醫學院附設醫院（以下簡稱成大醫院）於97年2月1日所出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告以97年3月13日保受給字第09760103790號函通知原告，略以「．．．台端因腰椎術後、神經病變申請農保殘廢給付，惟據所送殘廢診斷書、檢查報告及X光片（光碟）審查結果，台端腰椎病變，手術內固定二個椎節，術後情況尚好，無明顯骨折、脫位或變形，不符殘等之規定。
依上開規定，所請殘廢給付應不予給付。」
等語。
原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會（以下簡稱農保監委會）於97年7月3日以農監審字第13225號審定書予以駁回。
原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造主張：
㈠原告主張之理由：
⒈按農民健康保險條例第36條規定略以，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障
害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或
特約醫療機構診斷為永不能復原者，，得按其當月投保金
額，依農保殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）
規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。再按
殘廢給付標準表第53項第7等級明定經診斷為「脊柱遺存顯著畸型或顯著運動障害者」，被告應給付440日乘以當月投保金額，經查，本件原告月投保金額為新台幣（下同
）340元，故被告應給付原告共計149,600元。
又查，前揭標準表中「遺存顯著運動障害」之規定，係指喪失生理運
動範圍2分1以上者。
正常生理運動範圍為85度，故若運動範圍不及42.5度者即符合該標準。
原告前經財團法人義大醫院（以下簡稱義大醫院）診斷其脊柱之生理運動範圍為
30度，並再經成大醫院診斷為35度，均符合標準，揆諸首揭法律規定，被告自應依法核定給付，是被告所為處分，
顯屬違背法令。
⒉又按殘廢給付標準表明定「脊椎畸形或運動障害」附註第1項、第4項規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程
度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應
從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」；「
脊椎運動障害：（1）『遺存顯著運動障害』，係指喪失
生理運動範圍二分之一以上者。（2）『遺存運動障害』
，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（3）脊椎運
動限制不明顯者，不在給付範圍。」。本件被告、監委會
及內政部訴願委員會據以否准給付之理由雖以原告腰椎病
變，手術後固定2個椎節，其術後情況尚好，無明顯骨折
、脫位或變形，不符殘廢給付標準等語。惟查，原告年屆
68歲，在動過脊柱之大手術後，因年紀大復原自然較差，且又經診斷證明除腰椎疾病外，另有神經病變，是雖原告
無明顯骨折，但因年紀大及神經病變自會影響其生理運動
範圍，被告自應依上揭標準表附註之規定，就原告之脊椎
障害作綜合性之審查，而非為片面之判定。
⒊末查訴願決定書又以一般腰椎活動度數之測量，如患者不充分配合，實難以測出正確之活動範圍等語。然查，原告
如何可能在「不充分配合」的情形下，讓兩家大型醫院開
出同樣的殘廢診斷書？且被告如對申請有疑慮，依法自得
要求被保人即原告至其所指定之醫院複檢，惟被告卻不為
之，適足證其心虛。
綜上所述，被告所言洵不足採，原處分自應予以撤銷。
㈡被告答辯意旨略謂：
⒈按農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢
給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構
診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之
殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因
遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體
遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人
自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規
定辦理。」。另按殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害
」附註第1項、第4項規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力
之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別
判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查
。」，「脊椎運動障害：（1）『遺存顯著運動障害』，
係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（2）『遺存運
動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（3
）脊椎運動限制不明顯者，不在給付範圍。」，合先敘明
。
⒉本件原告起訴主張略以，遺存顯著運動障害係指喪失生理運動範圍二分之一以上者，而正常生理運動範圍為85度，因此運動範圍若僅剩42.5度即符合該項標準，而原告經義大醫院之主治醫師診斷為30度，並再經國立成大醫院之骨科鑑定科診斷為35度均符合標準，．．．原告今年已屆68歲，在動過脊柱之大手術後，因年紀大復原自然較差，且
經診斷證明，原告除腰椎疾病另有神經病變，雖無明顯骨
折，但因年紀大及神經病變自然會影響生理運動範圍，有
關單位應作綜合性之審查而不是片面之判定云云。經查，
本件據成大醫院97年2月1日出具之農保殘廢診斷書載明：診斷成殘傷病名稱為腰椎術後、神經病變，診斷殘廢部位
為腰椎，97年1月16日初診，治療經過及診療病歷摘要為患者於95年4月24日接受腰椎固定融合手術，脊柱前屈可動範圍35度，後屈可動範圍0度，生理可運動範圍35度。
按脊柱如無明顯因病變受損，皆不會明顯影響整體脊柱之
活動範圍，脊柱整體運動範圍是各椎節運動範圍之總和，
脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸腰
椎除第5腰椎第1薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節之活動度至多5至10度、脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85度）。
又人體脊柱運動範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感
覺與忍耐等因素，而有不同之結果，亦常因為上述因素而
難以測得正確可活動角度，因此生理活動範圍之記載並非
判斷此類案件之唯一依據，被告對類此案件，皆要求申請
給付時須檢附脊柱正、側面之Ｘ光片等資料併予客觀審查
個案被保險人病變之情形與殘廢診斷書所記載之生理活動
範圍是否相符，而由於X光片及相關檢查報告之判讀涉及
醫學上之專業判斷，被告於實務作業上均委由特約專科醫
師審查，是此類案件即有行政法上「判斷餘地」之適用，
除有違法或顯然不當外，即應予尊重。故除非原告能提出
具有專業學術依據之具體理由，動搖該專業審查之可信度
與正確性，否則原處分即應予以維持。本件被告據原告所
送殘廢診斷書、復健科部檢查報告、97年2月1日Ｘ光光碟移請被告特約專科醫師審查結果：「劉黃女士腰椎病變，
手術內固定二個椎節，其術後情況尚好，無明顯骨折、脫
位或變形，故其不符殘等之規定。」，據此，被告核定原
告所請殘廢給付不予給付，於法並無不符。
⒊又按勞工保險局組織條例第11條第2項前段規定：「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人。」
暨農保條例第21條規定：「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時，得向投保單位、特
約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件
。」
，同條例施行細則第61條規定略以，依本條例第36條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如下：（1）殘廢給
付申請書。
（2）給付收據。
（3）殘廢診斷書。
（4）經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。保險人審核殘廢給付，除得依
本條例第38條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病
歷；
行政院衛生署93年6月25日衛署醫字第0930203184號函略以，按醫療機構對其診治之病人，不得拒絕開給診斷
書，為醫療法第76條所明定，醫療機構如遇民眾申請勞、農保殘廢診斷書，得依病患病情據實開立，至其是否符合
保險給付條件，則由該管主管機關逕為審議。被保險人是
否已達殘廢標準及其等級之判定，常涉及專業醫理之判斷
，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保
險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書
面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意
見，故法令明文規定保險人為審核保險給付，得調查有關
文件或得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書
之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師
出具之診斷證明為審查依據，然最終審查之核定權仍在被
告。原告另稱，被告如對申請案有疑慮，得要求至指定醫
院複檢一節，查本件被告依原告所提出之殘廢診斷書、Ｘ
光光碟、復健科部檢查報告，參酌特約專科醫師之專業意
見，經綜合審查後而為終局之核定，是被告於審核程序上
符合客觀原則，而本件依前揭證據審查已足以認定原告腰
椎障害未達殘廢給付標準表規定，自無依農民健康保險條
例第38條規定另行指定複檢之必要。
⒋末查行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事
人有利及不利事項一律注意。」及「行政機關得選定適當
之人為鑑定。」。被告係農保之保險人，於當事人向被告
提出農保各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上
揭依職權調查證據之義務。而被告於遇有醫理上疑義時，
得請具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳
述其關於特別法規或經驗定則之意見，被告再以其陳述作
為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步專業判斷
之案件，請特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理
見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法應
無不合。綜上論述，原告之訴顯無理由，自應予以駁回。

理 由
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。
被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
，農民健康保險條例第36條定有明文。
又按殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」附註第1項、第4項規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」
，「脊椎運動障害：（1）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（2）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
（3）脊椎運動限制不明顯者，不在給付範圍。」，合先敘明。
二、本件原告即高雄縣旗山鎮農會被保險人，原告於97年2月18日（被告收文日）以其因腰椎術後神經病變為由，檢附成大醫院於97年2月1日所出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告以97年3月13日函予以否准，原告不服，申請審議，亦遭審定書予以駁回。
原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並主張如事實欄所載。
經查：
㈠按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，為勞工保險局組織條例第11條第2項前段所規定。
次按「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；
必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」
、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」
，亦分別為農民健康保險條例第21條及第38條所明定。
又按「農民健康保險監理委員會為審議爭議案件，或保險人為核定保險給付，認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」
，農民健康保險條例施行細則第37條復定有明文。
由上開法條可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，且得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，復得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。
易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，先予說明。
㈡次按醫院出具之診斷書所載之傷病名稱及狀況，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；
且被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。
但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。
2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。
3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。
4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。
5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。
6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。
㈢經查本件原告係透過投保單位高雄縣旗山鎮農會申請殘廢給付，審查要件為是否屬於加保有效期間內之殘廢事故及其殘廢程度，茲原告固提出成大醫院之診斷證明書，資為其確有因腰椎術後、神經病變，致腰椎部位受有殘廢之證明。
惟查「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」
，行政院衛生署著有89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。
是關於被保險人脊柱是否喪失生理運動範圍二分之一而達「脊柱遺存顯著運動障害」之程度，如其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序及判斷有前述恣意濫用及其他違法情事，否則原則上本院均應予以尊重，附此指明。
㈣又查所謂「脊柱遺存顯著畸型或顯著運動障害者」，依殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」附註4規定，係指喪失生理運動範圍二分之一者。
本件經被告特約專科醫師，依原告所檢送成大醫院於97年2月1日出具之殘廢診斷書、Ｘ光光碟、復健科部檢查報告等文件資料審查結果，認本件原告腰椎病變，手術內固定二個椎節，其術後情況尚好，無明顯骨折、脫位或變形，故不符殘等之規定等情，有特約專科醫師醫理審查意見影本1份附於原處分卷可稽。
第以被告特約專科醫師之判斷，業已敘明其認定之理由，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，其專業判斷就「脊柱是否喪失生理運動範圍二分之一」之點，雖與成大醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。
蓋因脊柱之活動程度範圍，可能因個人意願、脊柱之損傷變形、融合程度與其外觀肌肉之彈性、對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有認定上之「變數」，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。
㈤復按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」
、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」
，行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。
經查被告係農民健康保險之保險人，於當事人向其提出農民健康保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。
是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。
況本件被告係依原告所提殘廢診斷書、Ｘ光光碟、復健科部檢查報告等文件資料，並參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，尚非僅依特約專科醫師之意見而為處分之情事，且本件既經被告綜合所有證據資料加以審核，符合行政程序法調查事實及證據之規定，即無所謂原處分有不依證據判斷之違法可言。
㈥再按農民健康保險條例第38條規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，是如所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。
又農民健康保險條例第38條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。
本件原告所請殘廢給付，既經被告依原告所提殘廢診斷書、Ｘ光光碟、復健科部檢查報告等文件資料，以及特約專科醫師之專業意見，依相關審定原則予以核定，其事實明確，則原告徒以其認定與被告不同，即請求就所患情形之判斷進行複檢，經核無此必要。
㈦另按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。
且按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。
本件原告既主張其脊柱可活動範圍，前經義大醫院診斷為30度，再經成大醫院診斷為35度，確已符合殘廢給付標準表第53項第7等級之殘廢程度，徵諸前開法條規定及說明，自應就此一事實負舉證之責任甚明。
經查本件原告所提出之診斷證明書等證據，均無法證明其主張為真實，已如上述，此外復乏原告提出其他積極證據以實其說，自難信其主張為實在。
綜上所述，本件被告所為處分，揆諸首揭法條規定，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
至原告訴之聲明雖漏未就課以義務訴訟部分為聲明，惟自其起訴狀所載，亦得窺得其有請求「被告應給付原告共計149,600元殘廢給付」之意，然該部分因訴之駁回而失所附麗，亦應併予駁回，併此敘明。
末以兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；
另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均附此述明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 3 月 31 日
臺北高等行政法院第六庭
法官 林 育 如
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 3 月 31 日
書記官 劉 育 伶