臺北高等行政法院行政-TPBA,97,簡,755,20090331,1

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第755號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 丙○○
丁○○
上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國97年6 月10日台內訴字第0970077549號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

壹、事實概要：緣原告係由嘉義縣溪口鄉農會申報參加農保之被保險人，於民國（下同）86年10月23日加保，96年11月16日因情感性精神異常申請殘廢給付，被告據雲萱診所出具之殘廢診斷書及被告函調其相關就診病歷資料移請特約醫師審查結果，核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第4項第7等級，惟因原告前已因情感性精神病經被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第4項第7 等級440 日，發給殘廢給付計新台幣（下同）149,600 元，因殘廢等級並未提高，所請殘廢給付不再發給，以96年12月21日保受給字第09660610900 號函（下稱原處分）通知應不予給付。

原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會以97年4 月7 日農監審字第13122 號審定書駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：

（一）撤銷訴願決定及原處分。

（二）依農民健康保險條例第37條第8款規定，請求差額給付。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)依農民健康保險條例第37條第8款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。

但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」

、第9款規定，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。

但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。

(二)原告自78年8 月1 日即參加農保，至今未間斷過，繳費正常，而非86年10月23日加保。

自90年10月24日初診，開始服藥，未見好轉，於93年12月27日鑑定為輕度精障，加重用藥習慣，安眠藥成為必需品，性情變化妄想，持續性情緒衝動。

於96年10月至斗六醫院雲林分院看診精神科，重新鑑定，經過主治醫師、社工員、心理師的測驗，鑑定為中度精神病，故再次提出訴訟，輕度及中度間之差額補助不予給付，顯無理由。

(三)雲萱診所96年11月15日之殘廢診斷書載「終身只能從事輕便簡易工作。」

。

惟原告於89年7 月即患有糖尿病，併發眼精視網膜病變，根本不能從事輕便工作，有嘉義基督教醫院病歷可查。

原告現已腦中風，再加精神病之患，現已不能從事工作，只能在家養病，亦無法從事家中工作。

(四)原告從90年發病至97年4 月止，藥物一成不變，所說理由臨床療效好，可從事輕便工作，不管患者的感受。

雲萱診所表示原告已看診72次，若有改善，為何會加重為中度精神病。

原告請雲萱診所醫師開立診斷書證明原告確實病情已加重，非第4項第7 等級，讓原告領取差額，為何不敢開。

二、被告主張之理由：

(一)依農民健康保險條例第37條第8款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。

但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」

農民健康保險殘廢給付標準表「精神障害」第4項規定：「精神遺存顯著障害者，終身祇能從事輕便工作者，殘廢等級為第7 等級。

」

(二)原告前因情感性精神病於94年9 月19日診斷成殘申請農保殘廢給付，經被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第4項第7 等級發給440 日殘廢給付在案，本次因情感性精神異常，再檢具雲萱診所96年11月15日出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，被告據上開殘廢診斷書所載之殘廢詳況及就診病歷資料審查，核定其殘廢程度仍符合農民健康保險殘廢給付標準表第4項第7 等級，以96年12月21日保受給字第09660610900 號函核定其此次殘廢等級並未提高，所請殘廢給付不再發給。

(三)本件據雲萱診所96年11月15日出具之殘廢診斷書載：「診斷成殘傷病名稱為情感性精神異常，90年10月24日初診，90年10月24日至96年11月15日門診72次，目前仍門診或復健中，治療經過及診療病歷摘要為其長期在本院精神科門診追蹤治療，以鎮靜劑、抗精神病藥物及安眠藥治療，有時加上抗憂鬱劑治療，臨床療效良好，診斷殘廢部位為精神及心理，精神疾病及癡呆症症狀欄認知障礙為現實判斷力障礙，精神障礙為妄想、持續性情緒衝動、衝動控制障礙，行為問題為躁動不安，評量日期為96年11月15日，殘廢詳況為精神障害，日常生活、飲食起居均正常，現實判斷力障礙，不能從事農作但可從事家內工作，其他補充說明載中度慢性情感性精神病，日常生活功能部分受損，終身只能從事輕便簡易工作。

」被告為審慎確認其殘廢等級，經調閱其於雲萱診所病歷移請特約審查醫師審查結果：「目前情緒不穩、衝動、有妄想、現實判斷力差，其職業及社交能力已減退，只能從事輕便工作，應屬第4項目第7 等級。」

據此，其殘廢等級符合農民健康保險殘廢給付標準表第4項第7 等級，惟查其前已因情感性精神病於94年9 月19日診斷成殘，經被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第4項第7 等級發給440 日計149,600 元在案，因其此次殘廢等級並未提高，被告核定所請殘廢給付不再發給，並無違誤。

(四)有關原告稱96年10月鑑定為中度精神患者乙節，惟查身心障礙者權益保障法係政府為身心障礙者規劃並推行各種扶助及福利措施，核與農民健康保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，農民健康保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依農民健康保險條例及其殘廢給付標準表之相關規定辦理，與原告所領身心障礙手冊核定之殘廢種類與等級顯有區別。

理 由甲、程序方面：本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，並不經言詞辯論逕為判決，合先敍明。

乙、實體方面：

壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出農工保險傷病診斷書、殘廢給付受理編審清單、申請書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：系爭保險事故殘廢等級是否較前次給付之殘廢等級為高？

貳、本院之判斷：

一、本件應適用之法條與法理：

（一）農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」

（二）農民健康保險條例第36條第1項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。

被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

（三）農民健康保險條例37條規定：「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：．．．8 、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。

但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。

．．．」

（四）農民健康保險殘廢給付標準表第3 、4 項及「精神神經障害」附註1 規定：「精神遺存顯著障害，終身不能從事工作者，殘廢等級為第3 等級。」

「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，殘廢等級為第7 等級。」

「精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」

二、被告所聘審查醫師就原告殘廢等級所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：

（一）按保險事故該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。

故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。

（二）可知關於「被保險人該當何級障害標準」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。

行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。

（三）前揭「殘廢等級之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。

2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。

6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。

（四）原告雖持雲萱診所96年11月15日之殘廢診斷書載「終身只能從事輕便簡易工作。」

主張其殘廢程度較前次給付為高云云，惟原告前因情感性精神病於94年9 月19日診斷成殘申請農保殘廢給付，經被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第4項第7 等級發給440 日殘廢給付在案，本件據雲萱診所96年11月15日出具之殘廢診斷書載：「診斷成殘傷病名稱為情感性精神異常，90年10月24日初診，90年10月24日至96年11月15日門診72次，目前仍門診或復健中，治療經過及診療病歷摘要為其長期在本院精神科門診追蹤治療，以鎮靜劑、抗精神病藥物及安眠藥治療，有時加上抗憂鬱劑治療，臨床療效良好，診斷殘廢部位為精神及心理，精神疾病及癡呆症症狀欄認知障礙為現實判斷力障礙，精神障礙為妄想、持續性情緒衝動、衝動控制障礙，行為問題為躁動不安，評量日期為96年11月15日，殘廢詳況為精神障害，日常生活、飲食起居均正常，現實判斷力障礙，不能從事農作但可從事家內工作，其他補充說明載中度慢性情感性精神病，日常生活功能部分受損，終身只能從事輕便簡易工作。」

，被告為確認其殘廢等級，經調閱其於雲萱診所病歷，移請特約審查醫師審查結果：「目前情緒不穩、衝動、有妄想、現實判斷力差，其職業及社交能力已減退，只能從事輕便工作，應屬第4項目第7 等級。」

，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，何況雲萱診所96年11月15日出具之殘廢診斷書載亦認定原告「終身只能從事輕便簡易工作。」

，與農民健康保險殘廢給付標準表第4項及「精神神經障害」附註1 規定：「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者，殘廢等級為第7 等級。」

相符，難認原告已達第4項第3 等級之程度，原告本次保險事故之殘廢程度自未提高。

（五）原告復主張伊96年10月鑑定為中度精神患者乙節，惟查身心障礙手冊所認定之殘障，並非永不能恢復之「殘」之狀態：依身心障礙者保護法第13條規定：「身心障礙者於障礙事實變更或消失時，應將身心障礙手冊繳還原發給機關變更或註銷。

原發給機關發現身心障礙者持有之身心障礙手冊，所記載之障礙類別及等級顯與事實不符時，應限期令其重新鑑定；

逾期未重新鑑定者，原發給機關得逕行註銷其身心障礙手冊。」

，可知「身心障礙」之情事可能變更或消失，並非「永久性」之「殘廢」，只要鑑定到達「一時障礙」之「病」之狀態，即可發給，於「病」之狀態改變或消失時，發給機關可以註銷該身心障礙手冊，其鑑定目的在於給予一時或永久身心障礙者之社會救濟，而非認定該身心障礙者均已達「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之狀態。

是有身心障礙手冊者，不一定構成農民健康保險條例之「殘廢」，而應以農民健康保險條例之殘廢規定為準。

本件原告依身心障礙手冊雖認定「中度」精神殘障，但與農民健康保險條例及其殘廢給付標準表之殘廢種類與等級顯有區別，原告主張尚不足採。

三、從而，原處分以原告殘廢等級符合農民健康保險殘廢給付標準表第4項第7 等級，惟查其前已因情感性精神病於94年9月19日診斷成殘，經被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第4項第7 等級發給440 日計149,600 元在案，因其此次殘廢等級並未提高，被告核定所請殘廢給付不再發給，並無違誤，訴願決定予以維持，亦稱正確。

原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

參、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 31 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 3 月 31 日
書記官 簡信滇