臺北高等行政法院行政-TPBA,97,簡,760,20090331,1

臺北高等行政法院判決
97年度簡字第760號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 丁○○
丙○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年5月23日勞訴字第0970003778號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下︰

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

一、事實概要：緣太魯閣礦業股份有限公司被保險人即原告於95年9月27日，以因長期從事石礦場管理及重型裝載機駕駛工作致「癲癇、頸椎關節炎合併神經壓迫」、「頸椎神經、右手尺神經在肘部壓迫性神經病變」為由，向被告申請95年2月4日至95年12月3日期間職業病傷病給付。

經被告審查結果，據醫理見解認原告所患「頸神經壓迫」、「癲癇與疝氣」核屬普通疾病；

至「右手尺神經在肘部壓迫性神經根病變」則按職業傷病辦理，遂於96年8月22日以保給傷字第09660557340號函核定自95年5月16日（診斷書治療起日）給付至95年9月25日共133日，其餘所請95年2月1日至95年5月15日（缺附該期間治療肘部尺神經根病變之傷病診斷書）及95年9月26日至95年12月3日期間仍不予給付。

原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱監委會）申請審議，遭該會於96年12月28日以96保監審字第3432號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈被告應給付原告自95年9月26日至96年5月15日止，每半個月給付1次按原告投保薪資37500元之70%職業傷病補償費；

自96年5月16日至96年11月22日止，按月給付投保薪資37500元之50%補償費。

及自95年9月26日起至清償日，按年息百分之五計算之利息。

⒉訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造主張：㈠原告起訴意旨略謂：⒈本件被告雖以其所核定給付「已足敷療養需求」為由否准原告所請，惟查，被告並未說明其係據何認定所為給付「已足敷療養需求」，事實上原告因右手肘無法用力，手術後仍持續追蹤治療，雖依病歷所示最後門診日期為96年2月10日，原告仍遵醫囑「每日在家自行復健至康復止」，致未能繼續從事勞動，而停薪迄今，是被告所為認定，顯有違誤。

⒉次查原告雖主張右肘部手術後持續復健仍未能康復，乃於96 年11月22日接受傳導神經檢查，檢查項目為「左、右手肘」，並未檢查頸部，診斷證明書亦明白記載「結果顯示兩側尺神經於肘關節仍有病變」，與訴願決定書所述「此為『頸』神經根病變」有出入，被告自應重新審核以維護原告之權益。

⒊又查被告前於申請審議案意見書表明「上開所稱『治療』之定義，係指各相關專科視被保險人之傷病情況評斷採不同治療方式（包括復健治療、藥物治療等）之門、住診等醫療行為」，足證原告遵醫囑在家自行復健，並定期赴醫院門診，的屬被告「治療中」之定義範圍內，原告並因而未能繼續工作，依法被告即有義務給付原告系爭職業傷病補助。

⒋末按勞工保險條例第36條規定之職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；

如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。

準此，雖被告業已給付自95年5月16日起至95年9月25日止共133日，惟原告尚未痊癒已如前述，故被告仍應給付原告自95年9月26日起至96年5月15日止，每半個月給付1次按原告投保薪資37,500元之70%職業傷病補償費；

及自96年5月16日至96年11月22日止，按月給付投保薪資37,500元之50%補償費，其理自明。

㈡被告答辯意旨略謂：⒈按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；

如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」

，勞工保險條例第33條、34條及第36條分別定有明文。

又按「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師審定者。」

，此有行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函釋可資參照，合先敘明。

⒉查本件原告以因長期從事石礦場管理及重型裝載機駕駛工作致「癲癇、頸椎關節炎合併神經壓迫」、「頸椎神經、右手尺神經在肘部壓迫性神經病變」，申請95年2月4日至95年12月3日期間職業傷病給付。

案經被告派員訪查原告工作情形並調取其就診醫院之病歷資料，於審查過程中曾多次送請專科醫師審查，且據醫理見解核定給付，略述如下：（一）95年12月13日送醫師審查，據醫理見解：「鐘君所患係因頸椎退化及脊椎管狹窄以及椎間盤相同位置膨大，駕駛礦業車輛或有可能引起" 腰" 椎椎間盤病變，但不會引起" 頸" 椎椎間盤病變，非職業病。」

核定按普通傷病辦理。

（二）原告不服被告僅對頸椎部份說明，來函要求重審，經於96年1月17日再送醫師複審，據醫理見解：「駕駛工作導致癲癇、疝氣、頸神經壓迫或右手肘尺神經壓迫，以上沒有一項有科學根據，非職業傷病。」

，乃予維持原處分。

（三）嗣原告不服，申請審議，並改主張其工作為「自72年起從事操作裝載機及場礦管理工作，擠身於狹窄駕駛空間內，且重複性之頸部扭轉動作，及長時間肩膀推拉抬舉等等」，為維護其權益，被告遂於96年5月9日就其主張工作情形，再送醫師審查，據醫理見解：「所患頸神經壓迫因無負重於肩的情形，不屬職業病，另癲癇及疝氣更是自身疾病。

可能與工作相關的是右左肘尺神經病變，其因果關係仍需取決於每日動作的頻率，請其提供量化估計及照片。」

（四）96年8月15日就其主張工作情形再送醫師審查結果：「神經傳導檢查可知此案雙側尺神經的傷害程度差不多，與其工作情況吻合，建議認定雙手尺神經壓迫為職業病，予以95年2月4日至95年9月25日給付。」

。

案經被告重新審查，核定被告所患「右手尺神經在肘部壓迫性神經病變」改按職業傷病辦理，自95年5月16日（診斷書治療起日）給付至95年9月25日止共133日，餘所請95年9月26日至95年12月3日期間仍不予給付，另來件缺附95年2月1日至95年5月15日期間治療「肘部尺神經根病變」傷病診斷書，此次申請應予扣除，如於上開期間確有治療，得檢具該治療期間之診斷書及傷病給付申請書另案申請；

至所患「頸神經壓迫」、「癲癇與疝氣」仍核屬普通疾病。

原告仍不服，申請審議主張肘部應給付術後一年，另頸部應為執行職務所致，案嗣經監委會之醫師據卷附資料審查，以「鐘君所患頸神經壓迫與其工作並無相當因果關係，屬普通疾病。

參考其神經傳導檢查報告顯示，其尺神經病變並無造成嚴重肌萎縮之情形，經手術後給付至95年9月25日已足夠，可恢復原有工作。」

，而認被告原核定並無不當，申請審議予以駁回。

(五)原告不服提起訴願，提具財團法人台灣基督教門諾醫院（以下簡稱門諾醫院）診斷書，被告將所附診斷書併同全案資料於97年2月1日再送醫師審查，據醫理見解：「96年11月22日之神經傳導檢查發現的是頸神經根病變，不是被認定為職病的尺神經病變，所以殘餘的神經病變並不是尺神經病變，而是非職業病的頸神經根病變，故無法再依職病加以給付。

」。

案嗣經訴願會以被告據原告所附傷病診斷書、洽調之病歷資料及專業醫師之醫理見解綜合審定後，始據以為核定尚難謂有違誤，並無不合，訴願決定予以駁回。

⒊原告起訴雖以右肘部手術後持續復健仍未能康復，乃於96年11月22日接受傳導神經檢查，檢查項目為「左、右手肘」，並未檢查頸部，診斷證明書亦明白記載「結果顯示兩側尺神經於肘關節仍有病變」，與訴願決定書所述有出入，應重新審核以維護被保險人權益等語。

惟查本件前經被告調取原告就診醫院之病歷資料，連同全卷資料送請被告特約專科醫師審查4次，監委會亦送過1次，審查意見已詳如前述，因本件經重新審查時醫師改變醫理見解，故以訴願時醫師審查意見為準，認被告給付133 日傷病給付已敷療養需求。

又因本件係超前申請，故職業傷病部分只給付到95年9月25日止；

原告雖以其本不知不可超前申請，且於95年12月3日有重新提出申請云云，惟查，原告除了在95年9月27日提出申請外，並未提出其他申請，其所言顯屬卸責之詞，殊不足採。

⒋又查被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人之傷病係外力造成抑屬自身疾病，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取原告病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解以作為審查給付之依據；

末查被告聘請特約專科醫師提供意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終審查核定權依法仍在被告。

是本件既經被告及監委會特約專科醫師先後多次就原告上開期間之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告所患「右手尺神經在肘部壓迫性神經病變」與其工作有關故認定為職業病，給付133 日傷病給付已足敷療養需求，至原告所患「頸神經壓迫」、「癲癇與疝氣」核屬普通疾病，則被告所為系爭處分於程序上並無違誤，其依醫理見解作成之審查核定亦屬於法有據，原告之訴顯無理由，自應予以駁回。

理 由

一、本件訴訟原適用通常訴訟程序，惟因司法院令及行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，合先敘明。

二、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作 ，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

、「被保 險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得 原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業 傷害補償費或職業病補償費。

……前項因執行職務而致傷病 之審查準則，由中央主管機關定之。」

、「職業傷害補償費 或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十 發給，每半個月給付1次；

如經過1年尚未痊癒者，其職業傷 害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」

，勞工保險條例第33條、34條及第36條分別定有 明文。

又按「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執 行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資 ，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償 費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間 不能從事工作，經醫師審定者。」

，行政院勞工委員會著有 89年6月9日台89勞保3字第0022720號函釋可資參照。

三、本件原告即太魯閣礦業股份有限公司被保險人，於95年9月27日，以其因長期從事石礦場管理及重型裝載機駕駛工作致「癲癇、頸椎關節炎合併神經壓迫」、「頸椎神經、右手尺神經在肘部壓迫性神經病變」為由，向被告申請95年2月4日至95年12月3日期間職業病傷病給付。

經被告審查結果，據醫理見解認原告所患「頸神經壓迫」、「癲癇與疝氣」核屬普通疾病；

至「右手尺神經在肘部壓迫性神經根病變」則按職業傷病辦理，遂於96年8月22日以保給傷字第09660557340號函核定自95年5月16日（診斷書治療起日）給付至95年9月25日共133日，其餘所請95年2月1日至95年5 月15日（缺附該期間治療肘部尺神經根病變之傷病診斷書）及95年9月26日至95年12月3日期間仍不予給付。

原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱監委會）申請審議，遭該會於96年12月28日以96保監審字第3432號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並主張如事實欄所載。

經查：㈠按醫院出具之診斷書所載之傷病名稱及狀況，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；

且被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。

2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。

6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。

㈡本件原告係針對其於95年9月27日，向被告提出勞工保險傷病給付申請自95年2月1日至95年12月3日之職業傷害傷病給付，而對被告於96年8月22日以保給傷字第09660557340號函所為重為核定不服所提起之訴訟，經查其中自95年9月26日至95年12月3日期間之職業傷害傷病給付部分，因勞工保險條例第34條規定，所謂「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」

，其請求給付係以須符合因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者為先決要件。

經查本件原告於95年9月27日申請之初，衡之常情，斷無產生自95年9月26日至95年12月3日期間之職業傷害補償費或職業病補償費之可能，該段期間之職業傷害傷病給付顯係超前申請，即堪確定。

則被告以原告該部分之請求因時間未至，未成就勞工保險條例第34條規定之要件，而予以否准，即非無據。

㈢又按「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

，行政院衛生署於89年3月17日著有衛署醫字第89013119號函釋可資參照。

是關於被保險人請求給付事件，如其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序及判斷有前述恣意濫用及其他違法情事，否則原則上本院均應予以尊重，先予說明。

㈣茲本件經被告於初次核定時，已將原告所檢送殘廢診斷書及相關文件資料，送請特約專科醫師審查，嗣經原告函請重審，乃於96年1月17日送請特約專科醫師複審，繼於原告申請審議階段，因原告更改主張其工作內容，為維護其權益，遂再送請特約專科醫師審查，而依96年8月15日醫師審查意見重新審查，核定被告所患「右手尺神經在肘部壓迫性神經病變」改按職業傷病辦理，自95年5月16日（診斷書治療起日）給付至95年9月25日止共133日，餘所請95年9月26日至95年12月3日期間仍不予給付，另因原告檢送文件缺95年2月1日至95年5月15日期間治療「肘部尺神經根病變」傷病診斷書，故予扣除，但註明如於上開期間確有治療，得檢具該治療期間之診斷書及傷病給付申請書另案申請，至所患「頸神經壓迫」、「癲癇與疝氣」仍核定係屬普通疾病。

原告仍不服，於審議時主張其肘部應給付術後一年，另頸部應為執行職務所致等語。

嗣經監委會送請特約專科醫師審查，亦認被告原核定並無不當，予以駁回審議申請；

原告不服，於訴願階段提出門諾醫院診斷書為證，被告將該診斷書併同全案資料於97年2月1日再次送請特約專科醫師審查，醫理見解略以「96年11月22日之神經傳導檢查發現的是頸神經根病變，不是被認定為職病的尺神經病變，所以殘餘的神經病變並不是尺神經病變，而是非職業病的頸神經根病變，故無法再依職病加以給付。」

等語，有上開醫師審查意見及醫理見解等影本分別附於原處分卷、審議卷及訴願卷宗可佐。

㈤再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」

，行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。

經查被告係勞保之保險人，於當事人向其提出保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。

是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。

經查本件被告及監委會前後多次送請特約專科醫師審查，係依原告所為主張（包括更改主張工作內容等）及所提出之醫院診斷書等文件資料，則被告參酌特約專科醫師之專業意見，綜合全卷資料審查而為終局之核定，尚非僅依特約專科醫師之意見而為處分，甚為顯然。

且本件被告送請專業專科醫師審查4次，監委會亦送請審查1次，因本件經重新審查時醫師改變醫理見解，故以訴願時醫師審查意見為準，自難謂未基於當事人利益為審酌考量。

故本件既經被告前後數次綜合所有證據資料加以審核，符合行政程序法調查事實及證據之規定，即無所謂原處分有不依證據判斷之違法可言。

㈥另按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。

且按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。

本件原告就其主張，徵諸前開法條規定及說明，自應就此一事實負舉證之責任甚明。

然查本件原告所提出之診斷證明書等證據，均無法證明其主張為真實，已如上述，此外原告復乏提出其他積極證據以實其說，自難信其主張為實在。

綜上所述，本件被告所為處分，揆諸首揭法條規定，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，提起本件訴訟，其訴之聲明雖漏未請求撤銷訴願決定、審議審定及原處分，惟自其起訴狀所載及於準備程序庭時所言，實有請求「撤銷訴願決定、審議審定及原處分」之意，此部分與原請求被告應作成准予給付原告自95年9月26日至96年5月15日止，每半個月給付1次按原告投保薪資37500元之70%職業傷病補償費，自96年5月16日至96年11月22日止，按月給付投保薪資37500元之50%補償費，及自95年9月26日起至清償日，按年息百分之五計算之利息之處分，皆為無理由，均應予以駁回。

另兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究；

另本件依卷內資料，事證已臻明確，故不經言詞辯論為之，均併此述明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第195條第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 31 日
臺北高等行政法院第六庭
法官 林 育 如
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 3 月 31 日
書記官 劉 育 伶