臺北高等行政法院行政-TPBA,97,訴,1749,20081225,1

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1749號

原 告 中央健康保險局
代 表 人 甲○○（總經理）
訴訟代理人 景玉鳳 律師（兼送達代收人）
複 代理 人 林哲健 律師
沈建宏 律師
被 告 邱佳亮即耕興醫事檢驗所
訴訟代理人 呂清雄 律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告為請求返還公法上不當得利，提起行政訴訟。本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣肆佰壹拾壹萬陸仟肆佰玖拾陸元及自民國97年7月16日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

事 實

一、事實概要：緣被告於民國92年4 月申請為原告特約之醫事服務機構，與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），並於94年4 月1 日申請終止合約，而合約存續期間（即92年4 月1 日至94年3 月31日）之醫療費用，自87年7 月起，全民健康保險（下稱健保）採用醫療費用總額支付制度。

茲依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第7條第4款之規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」

，嗣經原告結算於上揭合約存續期間，溢付被告醫療費用合計新臺幣（下同）4,116,496 元，為向被告請求追償，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：⒈被告應給付原告4,116,496 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

⒉訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之主張：甲、原告主張之理由：

一、原告係依行政訴訟法第8條，以公法上不當得利為請求權基礎，請求被告返還健保費溢付款，適用之法條與法理如下：㈠行政訴訟法第8條第1項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟」。

又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受利益，為不當得利，自應返還其利益。

此項不當得利之法理，於行政法亦可類推適用。

㈡按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」

行政程序法第149條定有明文，民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」

、第233條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」

、第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5 。」

、第229條第2項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。

其經債權人起訴而送達訴狀，．．．與催告有同一之效力。」

前揭規定於本件公法上不當得利之請求權自可準用。

二、原告點值核定及追償之法源依據為全民健康保險法（下稱健保法）第50條及健保醫療服務審查辦法第7條第1項第4款、第10條之1 ：㈠原告係依法執行總額支付制度之預算及辦理結算事宜：⒈依健保法第49條規定，醫療費用協定委員會（下稱費協會）應於年度開始前3 個月前，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定保險醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。

⒉依健保法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。

保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。

故原告依法得核算醫療服務費用點數之點值。

㈡醫事服務費用之給付流程非如被告所理解，說明如下：⒈申報點數：醫事服務機構申報醫療點數（此時無關點值計算）。

⒉核定金額以便暫付金額：原告受理申請文件後，60日內核定暫付金額。

依健保醫療服務審查辦法第10條，核定金額無關點值之計算。

⒊結算金額以便追扣或補付：以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數為基礎×點值（健保醫療服務審查辦法第10條之1 非規定點值如何計算及何時計算完成）。

㈢產生追扣醫療費用之原因：保險醫事服務機構每月醫療服務案件於次月20日前申報完成後，原告依健保醫療服務審查辦法第8條規定，須於15日內先行「暫付」（暫付係以最近1季公布之結算點值暫付）一定金額供其營運所需；

原告復於60天內依據前述申報服務點數經審查結果予以「核付」（同辦法第10條）；

並依健保法第50條辦理點值結算作業後，進行差額之追扣補付。

因此在費協會依健保法第47條協定之總額支付制度內容下，點值並非固定1 點1 元（點值＝費協會協定總額/ 核定服務點數），故會有追扣補付之情形發生。

㈣健保醫療服務審查辦法第7條第1項第4款規定：「．．．經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」

本款所謂「核定金額」包括「點數」及「點值」之核定，並得於核定金額低於暫付金額時向醫療服務機構追償暫付金額。

㈤健保醫療服務審查辦法第10條之1 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。

結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．。」

是以原告於點值結算後，結算金額如低於核定金額，原告得向醫療服務機構追償。

三、原告就93、94年所提供之醫療服務，未於當年度核算出點值，原因如下：㈠因醫界代表對「總額開辦前一年各分區之醫療費用占有率」有異議，致未能立即確認點值，經多次協調，於94年8 月24日始確認西醫基層93年點值。

94年第1 季至第4 季分別於94年8 月24日、94年10月26日、95年2 月15日、95年5 月3 日確認，合先敘明。

㈡93年及94年點值確認經過：92年、93年點值確認因西醫基層內部成員對西醫基層總額分配架構及計算方式認知不同，經多次討論才獲得共識，查92年西醫基層總額點值因涉及西醫基層總額分配架構之改變及洗腎服務預算之切割問題，西醫基層內部成員因認知不同，多次於「西醫基層總額支付委員會」（下稱西醫基層支委會）討論均未獲共識，直至93年12月才確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間。

因每年總額之基期為前一年，因此前一年點值未確認，則當年點值無法進行點值計算作業。

93年西醫基層總額第1 季至第3 季點值及第4 季點值，分別於94年3 月9 日及4 月27日提交西醫基層支委會討論，惟醫界代表對「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」有異議，致未能確認點值。

原告復依西醫基層支委會決議函請中華民國醫師公會全國聯合會推派6 分區代表進行溝通協調「總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占率」計算方式，迄至94年8 月16日始確認前開各分區之醫療費用占率，復於94年8月24日始確認西醫基層93年及94年第1 季點值。

前述93年點值確認後，原告旋即辦理追扣作業，然94年9 月1 日中華民國醫師公會全國聯合會來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用。

94年各季點值時間均依時程提西醫基層總額支委會開會確認：94年第1 季至第4 季分別於94年8 月24日、94年10月26日、95年2 月15日及95年5 月3 日確認；

考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於西醫基層總額支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃併93年一起辦理。

又考量5 月報稅，原訂於95年6 月23日進行帳務處理，同年6 月16日因醫界反映核對報表需要時間故而發函延至7 月24日（7 月23日為星期日）執行。

且為避免1 次執行93到94年點值結算追扣醫療費用，對院所財務衝擊之配套措施，原告於95年6 月2 日公告「全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門93年至94年點值結算應追扣醫療費用分期攤還須知」，並於95年7 月17日修訂在案。

㈢西醫基層醫療團體代表未同意下降暫付成數，致造成溢付情形：自西醫基層總額開辦後，原告基於公平公開之原則，即與醫界建立合作關係，各季點值計算資料均提原告與醫界團體代表、專家學者組成之西醫基層支委會確認後再據以辦理後續結算事宜。

查西醫基層總額自93年起點值有下滑之現象，為避免日後產生醫療費用追扣事宜，原告等即於94年3 月9 日之西醫基層支委會與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，惟西醫基層團體代表反對，會中未獲共識。

復於94年4 月27日西醫基層支委會第17次會議再次提案修改，惟仍未獲共識，故兩案並陳報行政院衛生署（下稱衛生署）裁示。

續依衛生署核定結果，原告於94年6 月23日公告依最近1 季點值每點支付金額之9.5 成核付。

㈣原告依法執行各部門總額支付制度之預算及辦理其結算事宜，且本於保險人監督之職責，於發現醫療服務量成長太快，點值有下滑趨勢時，亦建議修訂暫付成數，惟因前述西醫基層代表未適時同意調降暫付成數，亦是造成93年及94年醫療費用追扣原因之一。

㈤綜上，醫療服務給付之點值及方式均係由法律所明定，且均非原告片面所能決定，並均由被告之醫事服務提供者代表參與決定。

又實施總額預算部門之保險醫事服務機構其「每點支付金額之核定」需彙整「全國」各醫療院所之資料，作業遠較單一醫療院所各期「暫付費用與核定費用之結算」更為繁複，難以掌握明確之結算時點，故健保醫療服務審查辦法第10條之1 僅規定納入結算之資料範圍（即當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數，且得考量核付進度調整結算日期）及應於結算後1 個月內確認點值，而未明定應完成結算之期限。

一般而言本年度季次額結算之點值確認，多於該季次3 到4 季後始完成，則本件94年8 月24日確認西醫基層93年點值，94年第1 季至第4 季分別於94年8 月24日、94年10月26日、95年2 月15日、95年5月3 日確認完成，點值確認後始能判斷「結算金額」有無低於「核定金額」，並據以認定究應於下次撥付之醫療服務費用中抵扣、還是應進行追償或應予補付，非如被告所稱93、94年所提供之醫療服務，遲至95年6 月始核算出「點值」，且無違約違法之情形。

㈥健保醫療服務審查辦法第10條之1 未強制規定結算日期：⒈該條之原則及但書非指一事（立法技術有誤），該條僅係規定應納入結算之資料範圍及應於結算後1 個月內確認點值，並肯認得考量核付進度調整結算日期，尚無強制規定結算日期。

⒉鈞院95年訴字第4257號判決見解中亦明確解釋健保醫療服務審查辦法第10條之1 之結算時點是難以掌握的，摘錄該判決如次：「．．．總額結算前，原告無法得知結算後應追扣之數額：查實施總額預算部門之保險醫事服務機構其『每點支付金額之核定』需彙整『全國』各醫療院所之資料，作業遠較單一醫療院所各期『暫付費用與核定費用之結算』更為繁複，難以掌握明確之結算時點，故健保醫療服務審查辦法第10-1條僅規定納入結算之資料範圍（即當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數，且得考量核付進度調整結算日期）及應於結算後1 個月內確認點值，而未明定應完成結算之期限。

一般而言本年度第3 季總額結算之點值確認，多於次一年度第2 季始完成。

原告於總額結算前，無法得知結算後應追扣之數額，自無從預先於暫付、核付之醫療費用中扣抵。

．．．」⒊是以，被告抗辯原告結算時間過慢而違法顯屬誤會，且原告溢付款項予被告究竟造成什麼損害？原告不得而知，被告亦未有任何舉證損害，一併補充說明。

㈦被告答辯稱：健保醫療服務審查辦法第10條之1 所謂「核付」，原告準備㈠狀第8 頁㈡自承所謂「核付」係指「暫付費用與核定費用之核付」云云。

惟查，原告該段說明乃在解釋兩造健保合約第11條之文義，未曾提及亦非針對健保醫療服務審查辦法第10條之1 之規定說明，被告所辯恐有誤解。

㈧補充說明97年11月18日有關原告提出93第1 季報表第1 頁結算表中為何包括92年11月與12月部分？⒈關於92年11月與12月部分請參見93年第1 季報表最後1 頁：中央健保局- 北區分局，交付機構預算收入計算過程明細表之第1 點如次：本季結算費用年月及結算時點：⑴92年12月（含）以前：於93年4 月1 日至93年6 月30日期間核付者。

⑵93年1 月至93年3 月：於93年1 月1 日至93年6 月30日期間核付。

⒉是以，結算報表之期間係全國統一，且該報表上有註明係（補報），是前一季漏未計算的部分加以補付，合併於次季計算，並非原告任意計算錯誤所導致。

四、兩造健保合約第11條第4項係針對「暫付費用與核定費用」所訂，與本案點值核定並結算金額後應補付或追償並無關聯。

㈠經查兩造健保合約第11條規定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業．．．。

乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。

．．．乙方屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。」

㈡前揭條款所稱「應依當月申請金額逕予核付」係指健保醫療服務審查辦法第10條第1項：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付」，即「暫付費用與核定費用之核付」。

而本件溢領費用之追償，則係依上揭健保醫療服務審查辦法第10條之1 規定之「點值核定之總額結算」，兩者並不相同，故健保合約第11條第4項係針對「暫付費用與核定費用之核付」所訂，與本件並無關聯，被告所辯恐有誤會。

五、雙方健保合約第22條之3%標準係檢討支付標準之發動條件，而非點值核定範圍之限制，原告並未違約。

㈠依雙方健保合約第22條第1項約定：「本保險開辦後，薪資指數、消費者物價指數加權平均年成長富度累計超過百分之3 時，甲方應依照行政院公告前一年度之公務人員薪資調整幅度、消費者物價指數及平均投保金額成長指數檢討支付標準。」

㈡由本條文意觀之，3%標準係檢討支付標準之發動條件，而非點值核定範圍之限制，被告指稱原告核定之點值減低成數已遠低於本條款3%之風險控制範圍，違反雙方健保合約第22條之規範意旨，顯有誤會。

且就點值之核定，均有健保醫療費用協定會之協議，尚非原告片面減低點值成數。

六、原告改變政策增加給付項目，是否先經費協會協議？㈠應協議之部分均已經相關醫療團體組成之健保險醫療給付協議會議共同研擬討論後，報主管機關核定，且經醫界團體同意。

法律授權之部分，均於法有據。

㈡就釋出處方箋之醫師額外給付診察費（B增加）之部分：⒈釋出處方箋之獎勵係經醫界同意，且對於被告醫療服務費用之減少並無因果關係：按雙方健保合約第1條：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、．．．其他法令及本合約規定辦理健保醫療檢驗業務。」

，故於特約院所簽約之時，原告即明確表示特約院所承辦之健保醫療服務須依健保法及相關規定執行。

健保法第51條規定，醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定；

次按同法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。

被告所辯理由無非以原告未經費協會協議，即推行其職務範圍內之醫藥分業制度，並以辦理健保制度之預算，支應釋出處方箋之醫師診察費，使醫事服務點值下降，致原告給付醫療院所醫療費用減少云云，惟就釋出處方箋之獎勵係經醫界同意，且對於被告醫療服務費用之減少並無因果關係。

⒉醫藥分業及點數獎勵之說明：關於醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，並非原告片面決定，且於86年5 月2 日健保特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中，中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論，並且獲致「交付處方診察費㈠本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加25點支付。

㈡中華民國藥師公會全國聯合會建議按一般門診診察費分別增加40點支付。

另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」

之結論。

足見就處方箋釋出給予點數獎勵醫療院所，醫界團體與原告間已有共識，僅就點數及醫院交付處方至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵有不同見解。

嗣後衛生主管機關衛生署遂依上開會議結論公告「處方箋交付特約藥局調劑，編號修訂為00109C，支付點數修訂為255 點。」

故被告辯稱原告不當支給釋出處方箋費用云云，顯與事實不符。

⒊又釋出處方箋點數獎勵與特約院所醫療費用之減少並無因果關係，縱有因果關係被告亦已以書面同意：依健保法第51條，醫療費用支付標準及藥價由保險人及醫事服務機構共同擬定，並報請主管機關核定；

依雙方健保合約第1條第1項「甲乙雙方應依照健保法．．．其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫事檢驗業務。」

則被告對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意受「其他法令」之拘束，並對原告前開說明（醫療服務費用總額給付方式之背景說明）自承「我國健保係採總額支付及浮動點值制度」對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意。

綜上，釋出處方箋之獎勵之研訂係依健保法第51條規定，於由相關醫療團體組成之健保險醫療給付協議會議共同研擬討論後，報主管機關核定，且經醫界團體同意，故被告主張理由，顯與事實不符。

㈢未依健保法第34條之規定採行自負額制度（A 減少）之部分：⒈按健保法第34條規定：「本法實施後連續2 年如全國平均每人每年門診次數超過12次，即應採行自負額制度；

其實施辦法，由中央主管機關另定之。」

⒉惟依上揭規定，自負額制度尚須由衛生署另定實施辦法，健保自負額制度乃重大民生議題，欲調高自負額比例，衛生署尚難於立法院通過諮詢。

是於實施辦法未定前，依現行制度仍得以健保法第33條規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之20。

但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之30；

逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之40；

逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之50。

前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。

第1項轉診比例及其實施時間，由中央衛生主管機關另定之。」

以部分負擔之方式採行部分自負額之制度，以增加健保收入金額。

是以被告指責原告未採行自負額制度致健保收入金額減少，實有誤會。

㈣於92年12月1 日以衛署健保字第0922600307號公告，片面決定取消高診次部份負擔費用（A 減少）：⒈本公告係依健保法第33條、第35條及健保法施行細則第64條及70條之1 所公告。

⒉健保法第33條就保險對象應自行負擔之費用，授權主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額，已如前述。

並依健保法施行細則第70條之1 規定：「主管機關每年應公告之事項如下：本法第33條所定保險對象應自行負擔費用之比率或金額。」

，故衛生署以公告取消「門診高利用者應自行負擔之費用」，尚無須經由健保醫療費用協定會協議之。

⒊就此原告乃依據主管機關公告之辦法辦理，無違法違約之情事。

㈤違法給付老人感冒疫苗及小兒疫苗注射之費用（B 增加）之部分：⒈小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以總額給付之方式支給，被告辯稱原告以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用，顯屬誤會。

至於老人流感疫苗注射之診察費部分，於87年10月配合衛生署政策比照西醫基層診察費207 元支付，89年10月改為100 元獨立以其他經費支給，並無違反健保法第33條之情事。

⒉又91年1 月1 日後雖經衛生署核定以100 點支付，惟自90年7 月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎，將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值，自無影響點值及減少醫療費用給付，並無被告所稱造成挪用醫療費用總額之情事。

又就預防保健編列公務預算乙事，係衛生署為回應醫界要求責成「行政院衛生署國民健康局」額外編列之預算。

由於已由公務預算支應，故將已結算部分移出總額預算，正與總額開辦後成人預防保健自始即納入總額支付項目中相符，且原告已與醫界協商。

因此，預防保健在未由公務預算支應前，就預防保健部分已在總額中編列預算，並無被告所稱之違法作為使點值下降，使其醫療服務費用減少，被告之主張顯無理由。

㈥依健保醫療服務審查辦法第10條第2項規定，原告已於94年5 月17日健保醫字第0940059474號函、94年9 月2 日健保醫字第0940060003號函、94年11月8 日健保醫字第0940060336號函、95年3 月3 日健保醫字第0950059269號函、95年5 月11日健保醫字第0950059592號函公告擬訂每點核定金額。

被告答辯主張法令變更有信賴保護之適用並得補償，惟政策之推行與法令之變更非原告所能決定，若被告確有應受補償之金額應向衛生署提出請求。

七、健保醫療服務審查辦法第10條之2 規定與被告主張核定點值應不得低於0. 9為事屬兩事：㈠被告雖主張依健保醫服醫審辦法第10條之2 規定所謂：「保留1 成款項，．．．，辦理結清」係指原告核定點值應不得低於0.9 云云，惟觀法條全文義旨：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」

，應係指原告得預先保留未結算金額之1 成款項，俟核定點值後，再辦理結清，尚與被告主張核定點值之限制不得低於0.9 有間，被告主張要無可採。

㈡原告否認點值之容許變動範圍為1 ～10% ，被告提出原告網頁數據資料所載乃（1 ＋10% ）、（1 －10% ），非1～10%，非指容許變動範圍：⒈原告不受上開浮動點值容許變動範圍之行政自我拘束原則限制：被告依據原告網站上之浮動點值容許變動範圍抗辯點值最後之核定不得超過（1 ＋10% ）、（1-10% ），並進而主張原告應受行政自我拘束原則之限制云云，恐有誤會，查該網站上的浮動點值容許變動範圍係「暫訂」性質，屬於訊息揭露之參考建議事項，並非正式公告，該網站上之點值浮動容許變動範圍係費協會如當年未達此點值範圍內所檢討改進的目標，而非每季之依據，且上開建議浮動點值從未實行過，故未形成前例，當無任何行政自我拘束原則之適用。

⒉其內容如下：⑴原告應訂定各地區基層醫療機構利用率或每點支付金額改變率之變動範圍。

⑵前述變動範圍「暫訂」為正負百分之10。

⑶若各地區基層醫療機構每點支付金額變動比率不在上述容許範圍內，原告應立即與總額受託單位共同檢討原因，必要時提出改進政策，並進行輔導改善。

乙、被告主張之理由：

一、原告無非係依據健保法第47條至第49條及第54條之規定，及健保醫療服務審查辦法第7條第1項第4款之規定，主張被告應返還醫療給付費用4,116,496 元，惟查：㈠按健保法第47條至第49條之規範要旨分別為：「訂定醫療給付費用總額之範圍」、「醫療費用協定委員會之組成及任務」，而同法第54條則為「總額支付制度之實施時間」。

詳言之，上揭法條之規範內容乃在說明何時採用「總額支付制度」，及採用「總額支付制度」下，有關「醫療給付費用總額」如何訂定及分配之運作機制。

被告不爭執本案醫療費用支付時期已實施總額支付制度，然本案之爭點乃「原告請求被告返還系爭醫療給付費用金額是否適法妥當？」，此爭點與上揭法條規範意旨並無直接關聯性，故原告引為請求權依據，顯無理由。

㈡按健保醫療服務審查辦法第7條第1項第4款規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．。

保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」

可知，本條文之適用情形係針對被告申請之醫療服務點數有不符合醫審辦法規定之情形時，始有適用之餘地。

然本件之爭執事項並不是被告申報或原告審查後核定之「醫療服務點數」，而是在於「點值（即每點支付金額）之核定是否適法妥當」，職是，本案爭點事實並不適用健保醫療服務審查辦法第7條第1項第4款之規範內容，至為明顯，故原告之請求失其依據。

㈢有關原告主張之法源依據部分：⒈原告引用健保法第50條定主張得核算醫療服務費用點數之點值（即每點支付金額），被告就此並不爭執，然本件爭點事實之一乃：「原告結算點值有無期限？結算確定時間是否過慢而違法？」，故本件事實應與健保法第50條之適用無關。

⒉就健保醫療服務審查辦法第7條之1第4款規定可知，該條文之適用情形係針對被告申請之醫療服務點數有不符合醫審辦法規定之情形時，始有適用之餘地。

然原告卻違反法條文義，將適用情形擴張適用涵蓋「點值」，顯為違法之解釋，故本件事實亦與健保醫療服務審查辦法第7條之1第4款之規定無涉。

⒊原告復爰引健保醫療服務審查辦法第10條之1 規定，主張渠得向被告追償醫療服務費用，惟觀諸本條文可知，原告欲適用第2項向被告追償，前提乃原告必須依第1項規定之期限內適時結算出點值，惟原告卻違反本條第1項之規定嚴重遲延結算點值，致被告蒙受重大損失，因此不得據為向被告追償。

二、就原告對於93、94年度「西醫基層」部門所提供之醫療服務，未於當年度核算出「點值」，是否適法部分：㈠依健保法第49條第1項及第2項規定：「醫療費用協定委員會應於年度開始3 個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。

醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。

前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。」

健保醫療費用協定會對於93年度西醫基層部門之醫療給付費用總額及其分配方式，至遲應於92年9 月底前達成協定並報請主管機關衛生署核定，如果無法於上開期限內達成協定，亦應報請衛生署裁決。

健保醫療費用協定會出版之健保醫療給付費用總額協商流程圖，亦作相同解釋。

㈡原告略以「醫界代表對於『總額開辦前一年（89年）各分區之醫療費用占有率』有異議，致未能立即確認點值，經多次協調，於94年8 月24日始確認西醫基層93年點值」為由抗辯，惟如上所述，對於93年度之西醫基層部門之醫療給付費用總額及其分配方式，無論是以協定或裁決方式，依法至遲皆應於92年9 月底前確定。

「各分區之醫療費用占有率有異議」性質上仍屬「醫療給付費用之分配方式（比例）」議題，如無法達成協定，健保醫療費用協定會依法應於92年9 月底前報衛生署裁決，衛生署依法應於92年9 月底作成裁決。

今原告將延遲結算點值之原因歸咎給「醫療給付費用之分配方式」遲遲未決，然此乃健保醫療費用協定會或衛生署不依據健保法第49條執法之結果，基於行政一體原則，其不利益自應由原告負擔，而非由人民（被告）負擔。

㈢「暫付成數多寡」與「是否能如期結算出點值」兩者間並無關聯性，「暫付成數多寡」與「是否有溢付情形」兩者間，亦無關聯性，原告如欲主張，自應再舉證以實其說；

況「暫付成數多寡」並非法定協商事項，乃主管機關得決定之事項，故原告不得以醫界反對為由抗辯。

㈣由健保醫療費用審查辦法第10條之1第1項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。

」可知，「點值（每點支付金額）」的結算有明確的起始時點與期限，原告顯然違反本條規定遲延結算點數，詳述如下：⒈原則上，「點值（每點支付金額）」之結算，係以「當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數」為基礎，故「點值」之開始結算時間點，應為「當季結束後第4 個月起」，例如93年第1 季之醫院總額「點值」計算，應自94年7 月起進行結算，此乃健保法法定組織健保醫療費用協定會所作成之解釋，應有其公定力。

另由本條項末段明文規定：「點值應於結算後1 個月內完成確認」，可知「點值」之結算期間為1 個月。

職是，「點值」的結算依法有明確的起始時點與期限。

為使鈞院便利理解，謹以流程圖示如下：申報點數→60日內核定點數並核付→計算點值（以當季結束後第3 個月月底前核定之點數為基礎）→1 個月內完成確認點值→若結算金額低於核定金額，抵扣或追償。

⒉至原告以本條項但書「但得考量核付進度調整結算日期」為由，辯稱「點值未明定應完成結算的期限」，亦為卸責之詞，殊不可採。

蓋「但書規定」屬例外規定，本應從嚴適用，否則「原則規定」豈非形同虛設？此其一；

又縱使得適用但書規定，亦僅得依「核付進度」來調整結算日期，而所謂「核付」，原告自承係指「暫付費用與核定費用之核付」，本件原告追償之系爭款項（93年、94年度醫療給付費用），原告早於被告申報醫療服務點數後60日內全部「核付」完畢（如93年1 月份之申報給付金額於93年3 月底已核付全額），換言之，本件並無「核付進度落後」之情況，故不得引用「但得考量核付進度調整結算日期」之規定，至為明顯。

㈤就原告主張有公告93年度及94年度西醫基層每點核定金額（點值）乙節，被告不爭執。

惟須強調者，本件重要爭點不在於點值有無公告，而在於「點值」之結算時程太慢而違法，造成被告損失：⒈原告「請求金額」與「點值數值」與兩者間，有反比的關聯性，說明如下：「追扣部分金額」，其計算公式為：追扣補付金額＝各院所實質收入－核付金額－部分負擔。

而所謂的「院所實質收入」，其計算公式為：各院所實質收入＝核定點數×院所總額點值。

因此，「院所實質收入」越低，原告之「追扣補付金額」即越高，而「院所實質收入」的高低，又與「院所總額點值」成正比，故點值結算數值越低，原告請求之追扣金額即越高，核先敘明。

⒉「點值數值」與「核定點數（醫療服務總點數）」兩者間，有反比的關聯性，說明如下：⑴由健保法第50條第2項規定：「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」

及健保醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」

可知，某季點值數值之計算，與當季之該部門醫療服務總點數息息相關。

⑵某分局某部門某季的「平均點值」與某分局某部門「醫療服務總點數」之間呈何關係？如下列計算公式所示：A 分局該季門診平均點值＝A 分局該季門診預算÷A 分局保險對象浮動及非浮動點數。

足見在預算固定情形下，當季浮動及非浮動點數（即醫療服務總點數）愈高，當季的平均點值就越低，兩者成反比關係。

⒊「點值高低」之公告時程，會影響日後之「核定點數（院所之醫療服務總點數）」，進而影響日後的點值數值，說明如下：⑴所有醫事服務機構開業者皆知上述之計算公式，故如果原告能遵守健保醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定，於當季結束後第4 個月底確認並公告當季之點值數值，在知悉點值數值低於各醫事機構之預估成本（例如0.9 ）情形下，各醫事服務機構基於成本效益考量，勢必會在醫療常規容許的專業裁量權內，減少醫療服務總點數，以提高下一季之點值數值，達到提高自身之經營效益及避免虧損之目的。

由上說明亦可了解，原告必須依法及時公告點值，才能達到健保總額支付制度之「使服務量合理化」、「促使醫療資源合理運用」、「促使付費者與供給者共同分擔健康保險的財務風險」等制度設立目的。

⑵然本件原告竟遲延至94年5 月中旬才公告就93年第1 季及第2 季之西醫基層各分區之浮動點值；

遲延至94年9 月才公告就93年第3 季、4 季及94年第1 季之西醫基層各分區之浮動點值，讓包含被告在內之各醫事服務機構錯失減少提供醫療服務之時機，致上述各季之點值不斷下滑（如94年第1 季北區分局的點值竟低至0.714 ），導致原告增加計算追扣金額，同時也導致總額制度制度設計的「使服務量合理化」、「促使醫療資源合理運用」目的完全喪失。

⒋綜上，「原告違法延遲公告各季平均點值」與「追扣金額增加」兩者間之關聯性，謹以流程圖表示如下：原告違法延遲公告各季平均點值→醫事機構無從及時知悉而沒有減少醫療服務總點數→日後各季點值逐季下滑→追扣金額增加。

三、原告違反雙方健保合約第22條之約定，故不得請求系爭款項：㈠按兩造健保合約第22條約定：「本保險開辦後，薪資指數、消費者物價指數加權平均年成長幅度累計超過百分之3 時，甲方應依照行政院公告前1 年度之公務人員薪資調整幅度、消費者物價指數及平均投保金額成長指數及平均投保金額成長指數檢討支付標準。

甲乙雙方應每年檢討調整醫療費用支付標準之點數至少1 次，．．．。

乙方已納入總額支付制度者，前2 項之檢討與調整依總額制度相關規定辦理。」

前2項雖係針對「支付標準之點數調整」約定，惟審思本條款之約定目的，應在於將原告支付被告之金額儘量明確化，以符合「行政行為明確性」原則；

同時亦使被告與原告締約時能合理估算其可獲得之履約價金，而不會負擔無法承受之成本風險。

又在總額支付制度下，原告給付被告醫療費用金額＝健保點數X 點值（每點支付金額），詎原告核定93年前4 季及95年第1 季之點值（北區）竟然分別為0.874 、0.888 、0.801 、0. 723、0.715 ，其浮動點值之減低成數不僅遠低於合約3%的風險控制範圍。

是原告依其片面核定之浮動點值（5 季平均達20% ）據以要求被告返還醫療給付費用，已遠超過被告於締約時可認知之成本風險，而違反健保合約第22條之規範意旨，顯無理由。

㈡原告雖未違反健保合約條文之文字內容，惟解釋契約不應拘泥於文字，而應探求當事人之真意，民法第98條定有明文。

鑒於該條條款之締約目的與真意不外是讓人民可以預估提供醫療服務之成本與風險，以及確保行政行為明確性原則，本件原告向被告追償系爭金額，實已違反健保合約第22條之締約真意與目的。

另外應澄清者，乃「點值」之數值為何，依健保醫療服務醫審辦法第10條之1 之規定，應該由原告依法「計算」出來，並非由健保醫療費用協定會「協議」出來的，原告之主張，似有誤會。

四、原告違反總額支付制度設計之立法目的，怠於計算每點支付金額，致被告無法提供合理服務量以降低成本進而發生損害擴大，故不得請求系爭款項：按實施總額支付制度，乃為加強整體醫療費用控制，促使醫療資源合理運用之目的；

換言之，即減少醫事服務提供者以量取酬的誘因，使服務量合理化。

進一步而言，既然健保收入金額（A ）＝健保點數（B）X 點值（C ），在當年度全體部門A 數值固定的前提下，欲達到總額支付制度設計目即降低醫事服務機構的提供服務量（B ），原告有必要亦有義務儘速結算出浮動點值（C ）之數值，使被告及其他醫事服務機構得精確估算其提供每個醫療服務可獲得之金額（B XC）。

惟原告怠於此行政義務，就被告93、94年所提供之醫療服務，竟遲至95年6 月始核算出點值，致被告無法及時調整提供合理之服務量，導致無法達成實施總額支付制度之行政目的，同時令被告之損失不斷擴大。

舉例而言，如原告於93年5 月時能告知被告及其他同部門醫事服務提供者93年第1 季之點值僅剩0.8 ，則被告及同業必會降低服務量以降低損害或提高利潤。

因此，原告違背總額制度之設計目的，殆於及時計算點值致被告損害，自不得追扣系爭金額。

五、因原告片面違法之政策改變導致整體醫療服務（給付項目）增加，應由原告自行負擔，或與被告協商增減該年度該部門醫療費用支付總額，而不應逕行調降浮動點值降低，進而使被告之收入金額減少：㈠按原告自身發表之「總額支付制度意涵」一文載明：「㈣協定後健保法令或政策改變因素︰在費協會達成協議後，若因新法令或政策等改變（含增減給付項目），影響醫療費用達一定程度，則可經由費協會協議，檢討是否應增減費用總額。」

合先敘明。

㈡如前所述，在部門（本案為西醫基層）總額（A ）不變情形下，若增加醫療付給付項目（B ），勢必會使點值（C ）下降；

另一方面，若「總額（A ）」減少，亦會使「點值（C）」下降。

若點值下降，勢必會導致被告等個別醫事服務機構之收入短少。

㈢查原告片面違法施行下列政策導致醫療支出增加，進而導致點值下降：⒈就釋出處方箋之醫師額外給付診察費（B增加）。

⒉未依健保法第34條之規定採行自負額制度（A 減少）。

就此部分，原告略主張由於衛生署尚未制定自負額制度之實施辦法，故「仍得」依健保法第33條規定採行部分自負額制度，以「增加」價保收入金額云云，惟查：⑴按健保法第33條第1項及第2項規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之20。

但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之30；

逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之40；

逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之50。

前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。」

；

同法第34條規定：「本法實施後連續2 年如全國平均每人每年門診次數超過12次，即應採行自負額制度；

其實施辦法，由中央主管機關另定之。」

條文可知，第33條之立法原則乃「部分負擔」，第34條之立法原則為「自負額」，兩者迥不相同且互為排斥。

「自負額」制度之意義，係在一定金額的醫療費用以內，民眾需完全自行負擔，當費用超過此規定額度時，保險才開始給付，由此可知，實施第34條的「（被保險人）自負額」制度之健保總收入，當然要比實施第33條的「（被保險人）部分負擔」制度的健保總收入多，其理至明。

然原告竟主張實施健保法第33條相較實施第34條可以增加健保收入，不知立論過程為何？⑵根據原告公佈資料顯示，84年國人年平均看診次數已接近12次，85年即增加為13.88 次，此後即未曾低於12次，而92年更曾高達15次。

是依前揭健保法第34條規定，衛生署於「本法實施後連續2 年如全國平均每人每年門診次數超過12次」之法定要件成就時，本應主動制訂健保自負額制度實施辦法，並據以實施自負額制度，迺衛生署竟未依法行政制訂自負額制度之實施辦法，其行政怠惰自屬違法甚明。

基於行政一體原則，此乃可歸責於原告之事由致未實施健保法第34條自負額制度，導致健保總收入減少，進而導致點值減少，故計算出被告之「結算金額」因此短少，此結算金額短少應由原告負責，故不得向被告追償。

為便利鈞院理解，謹以下圖表示：違法未實施自負額制度→健保總收入↓→點值↓→被告之結算金額↓→原告向被告追償。

⒊於92年12月1 日以衛署健保字第0922600307號公告，片面決定取消高診次部份負擔費用（A 減少）。

就此部分，原告略以健保法施行細則第70條之1 為據，主張得合法公告取消「門診高診次應自行負擔負擔費用」，惟查：⑴衛生署實施之92年公告，已違反雙方健保合約第1條第3項、行政程序法第146條及同法第8條之信賴保護原則。

按原告前依衛生署於90年6 月11日依健保法第33條規定之授權，以衛署健保字第0900038957號公告「全民健康保險保險對象應自行負擔之門診費用」規定，其中公告事項第2 點規定如民眾門診就醫次數超過25次者，即須額外支付50元至100 元不等之部分負擔費用（下稱90年公告），按此一行政命令既經行政院衛生署公佈施行，並經原告及被告遵行，即應成為雙方合約之一部分。

另依雙方合約第1條第3項明文約定：「在本合約有效期間內，依法令授權甲方訂定之命令，其新訂定或修正，而與甲乙雙方權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡。」

足見原告如欲修正或廢止90年公告內容，應與被告代表協商。

再者，由於原告92年公告之內容直接廢止90年公告系爭內容而變更雙方契約，造成被告之財產損失，依行政程序法第146條規定：「行政契約當事人之一方為人民者，行政機關為防止或除去對公益之重大危害，得於必要範圍內調整契約內容或終止契約。

前項之調整或終止，非補償相對人因此所受之財產上損失，不得為之。」

，除非原告說明92年公告與90年公告相較更符合公益原則，且補償被告之損失，否則即違反上開規定。

⑵原告上述違法減少健保總收入之作為，造成被告之損失。

按原告為推行健保IC卡政策，竟以92年公告片面決定自93年起取消高診次部分負擔費用，亦即廢止90年公告部分內容，導致健保總收入每年短缺高達10餘億元，進而降低醫療服務點值，造成被告之應結算金額降低而有財產損失。

故原告就此不可歸責於被告之點值降低事由，自不得向被告追償差額費用。

⑶至原告主張92年公告乃依據健保法施行細則第70條之1公告乙節，查90年公告與92年公告皆是依據健保法第33條及施行細則第70條之1 ，故爭點不在於92年公告有無法源依據，而在於：原告以92年公告廢止90年公告系爭內容，已違反雙方健保合約第1條第3項、行政程序法第146條及同法第8條之信賴保護原則，故原告之主張，顯非可採。

⒋違法給付老人感冒疫苗及小兒疫苗注射之費用（B 增加）。

就此部分，原告略主張：「．．．惟自90年7 月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎，將老人流感疫苗注射之診所診察費部分納入計算每點點值，自無影響點值及減少醫療費用給付．．．」云云，惟查：⑴將「老人流感疫苗之診察費納入計算每點點值」顯已違反健保法第39條第2款：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：．．．預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。」

之規定，所謂「預防接種」之醫療服務項目，應包含實施預防疾病接種疫苗程序必須提供之醫療服務項目，故包括「老人流感疫苗注射之診察」。

法條既然明文規定與預防接種有關之服務項目都不應列入健保給付範圍，則原告將「高危險群老人流行性感冒疫苗注射診察費（項目代碼A2001C）」，顯已違反前述規定。

⑵原告上述違法增加給付項目之作為，造成被告之損失。

按基於「健保給付總額（A ）＝各健保給付項目之點數總合（B ）×點值（C ）」，在健保給付總額（A ）固定下，醫療給付項目（B ）違法增加，必然造成點數（B ）增加，點值（C ）下降，而使被告之結算金額減少，造成被告之損失。

㈣綜上，因原告違法片面採行上述之政策，導致點值下降，進而使被告核算之收入金額減少，此乃可歸責於原告之事由，不應由被告負擔。

六、退步言之，由締約當時之健保醫療服務審查辦法第10條第2項、第10條之2 等規定及原告內部規範可推知，被告追扣之金額不得超過1 成：㈠按雙方締約時間為92年4 月23日，當時有效之健保醫療服務審查辦法第10條第2項及第10條之2 分別規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1 元計之。

但其受委託單位得擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告。」

、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」

可知被告如欲給付低於1 元之點值（每點核定金額），應制定原則公告之；

且由「保留1 成款項，．．．，辦理結清。」

文字觀之，原告核定之點值應不得低於0.9 。

㈡縱被告主張「核定之點值不得低於0.9 」部分，與健保醫療服務審查辦法第10條之2 規定之文義未盡相符，惟原告自身網站所出版之「健保醫療總額支付制度問答輯」內載明，「點值」之容許變動範圍為1 至10% ，基於「行政自我拘束」原則及「信賴保護」原則，原告核定之點值不應低於0.9 。

七、就原告準備㈡狀之回應：㈠健保醫療服務審查辦法第10條之1第1項之規定，乃有關點值計算及時程之明文規定。

⒈按該條條文：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」

其所謂「每點支付金額」之計算就是「點值」之計算，原告若欲否認，請說明何謂「每點支付金額」？⒉況由原告網站下載之資料載明：「問55：各總額部門每季每點點值計算流程？答：依據．．．㈡依據健保醫療服務審查辦法第10條之1 ：．．．」可得到證明，是原告所辯不足採信。

㈡為達到總額支付制度的「使服務量合理化」及「促使醫療資源合理運用」等功能目的，應解釋為點值結算應有期限限制，又健保醫療服務審查辦法第10條之1第1項之規定，點值有結算期限之規定：⒈從原告網站下載之資料載明：「問55：各總額部門每季每點點值計算流程？答：依據．．．㈢依據上述規定（即健保醫療服務審查辦法第10條之1 ），各部門總額於每季結束後第4 個月進行結算，即94年第1 季醫院總額應於94年7 月起進行結算。」

可知，點值結算有法定之起點。

⒉健保醫療服務審查辦法第10條之1第1項末段規定：「．．．，點值應於結算後1 個月內完成確認。」

亦可推知，立法者對於點值結算有始點及期限限制，否則規定「1 個月內完成確認」豈非形同具文？

理 由

一、按「醫療費用協定委員會應於年度開始3 個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。

醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。

前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。

前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。

藥品及計價藥材依成本給付。

第2項所稱地區之範圍，由主管機關定之。」

、「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。

保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。

門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；

其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。

前項扣除比例，由醫療費用協定委員會定之；

醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」

、「第47條至第50條之規定得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之；

未施行前，醫療費用支付標準之每點支付金額，由主管機關定之。」

健保法第49條、第50條、第54條分別定有明文。

次按「主管機關每年應公告之事項如下：本法第33條所定保險對象應自行負擔費用之比率或金額。」

健保法施行細則第70條之1 定有明文。

再按「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：未有核付紀錄或核付紀錄未滿3 個月者，暫付9 成。

核付紀錄滿3 個月以上者，以最近3 個月核減率之平均值為計算基準，其暫付成數如附表1。

暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。

實施總額預算部門之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於1 元為限。

保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」

、「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付（第1項）。

實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1 元計之。

但其受委託單位得擬訂每點核定金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告（第2項）。

」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。

（嗣本條規定於95年2月9 日修正為「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。

結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，惟保險醫事服務機構有特殊困難者，得向保險人申請分期攤還；

結算金額高於核定金額時，保險人應予補付。」

）」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」

行為時健保醫療服務審查辦法第7條、第10條第1 、2 項、第10條之1及第10條之2 分別定有明文。

二、本件被告與原告訂立健保合約，並於94年4 月1 日申請終止合約，而合約存續期間（即92年4 月1 日至94年3 月31日）之醫療費用，經原告依點值結算結果，被告因向原告申報醫療費用金額，與嗣點值結算後之金額不同，故有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額為4,116,496 元等情，為兩造所不爭，復有健保合約、原告北區分局96年6 月14日健保桃醫字第0940025538號函、未沖銷金額明細表、原告北區分局交付機構93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付金額暨93年醫院總額挹注款金額彙整表、計算過程明細表、原告醫療費用付款通知書、原告94年5 月17日健保醫字第0940059474號函、原告94年9 月2 日健保醫字第0940060003號函、原告94年11月8 日健保醫字第0940060336號函、原告95年3 月3 日健保醫字第0950059269號函、原告95年5 月11日健保醫字第0950059592號函等件影本附卷可稽，被告就上揭金額數字亦不爭執，故原告主張上揭經結算後溢付之金額部分，自堪信為真實。

三、原告起訴主張其因健保採用醫療費用總額支付制度，業已先支付被告核定金額，然經結算金額後，原告有溢付上揭醫療費用予被告情事，故請求被告應返還溢領費用；

又健保醫療服務審查辦法並第10條之1 並未強制規定結算點值日期，且原告有正當原因無法就93、94年之醫療服務於當年度核算出點值；

再原告改變政策增加給付項目，應協議之部分均已經相關醫療團體組成之健保醫療給付協議會議共同研擬討論後，報主管機關核定，且經醫界團體同意，法律授權之部分，均於法有據等語。

被告則以原告違反健保醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定，延宕計算點值，致被告無法降低成本而發生損害擴大；

又原告違反健保合約第22條，使得浮動點值之減低成數遠低於合約3%之風險控制範圍，故不得追償系爭款項；

再原告片面違法改變政策致整體醫療服務增加、點值降低，使被告核算之收入金額減少，此部分原告應自行負擔，不應再追償；

又依締約當時之健保醫療服務審查辦法第10條第2項、第10條之2 等規定及原告內部規範可知，被告追扣之金額不得超過1 成等語資為抗辯。

四、查被告與原告訂有健保合約，由被告提供健保之保險對象醫療服務。

茲依兩造健保合約第1條第1項約定：「甲（即原告）乙（即被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫事檢驗業務。」

故健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。

第10條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。

對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。

」第11條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」相關規定辦理（第1項）。

．．．乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。

但因不可歸責於甲方之事由，致未於期限內完成暫付或核付手續時，甲方不負延遲責任（第4項）。

乙方屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付（第5項）。」

再按「本辦法依健保法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」

、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。

實施總額預算部門之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於1 元為限。

保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」

行為時健保醫療服務審查辦法第1條、第7條 第3 、4 款亦定有明文。

因此，依上揭健保合約、健保法、健保醫療服務審查辦法相關規定可知，原告所為醫療費用之追扣，係依兩造合約及上揭法律規定，乃有授權依據，並未違反法律保留原則。

又查被告業於94年4 月1 日申請歇業，經新竹衛生局准予備查在案，兩造健保合約自歇業之翌日起作廢，此為兩造所不爭，復有健保合約、原告北區分局94年6月14日健保桃醫字第0940025538號函附卷可按，依健保合約第23條約定，兩造健保合約自註銷之日起終止。

是原告於兩造健保合約終止後，經點值結算查悉有溢付被告醫療費用情事，被告受領上揭醫療費用給付即屬無法律上原因而受利益，為不當得利，自應返還其利益。

此項不當得利之法理，於行政法應可類推適用。

五、被告抗辯原告違反健保醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定，延宕計算點值，致被告無法降低成本而發生損害擴大云云。

查依健保醫療服務審查辦法第10條之1第1項規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」

可知，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報醫療服務點數及其每點支付金額之計算，固有以當季結束後第3 個月月當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但仍得考量核付進度調整結算日期，故依上揭規定可知，健保醫療服務審查辦法第10條之1並未強制規定結算日期。

茲因健保所採取「總額預算」制度，在此制度下，因為某一期間內可供健保給付之總額預算固定，但特約醫療院所實際請領之給付可能超過上開預算，因此所有特約醫療院所均須按比例，折減其所領取之醫療費用。

其實際應折減之比例，須待期間結束後，全期實際申報之醫療費用總額確定後，方能一併確定。

因此，在給付制度之設計上，乃採取先申報金額核實給付，事後再追扣前期之折算比例及各醫療院所之實際折減金額，故在未進行結算前，原告無法得知結算後應追扣之數額。

又實施總額預算部門之保險醫事服務機構其「每點支付金額之核定」需彙整「全國」各醫療院所之資料，作業遠較單一醫療院所各期「暫付費用與核定費用之結算」更為繁複，難以掌握明確之結算時點，故健保醫療服務審查辦法第10條之1 僅規定納入結算之資料範圍（即當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數，且得考量核付進度調整結算日期），而未明定應完成結算之期限，被告抗辯原告違反上揭規定云云，乃有誤會。

且查原告業已陳明其就93、94年所提供之醫療服務，未於當年度核算出點值之原因乃係因醫界代表對「總額開辦前一年各分區之醫療費用占有率」有異議，致未能立即確認點值，經多次協調，直至93年12月才確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間，於94年8 月24日始確認西醫基層93年點值。

94年第1 季至第4 季分別於94年8 月24日、94年10月26日、95年2 月15日、95年5 月3 日確認。

而93年點值確認後，原告旋即辦理追扣作業，然94年9 月1 日中華民國醫師公會全國聯合會來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用，考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於西醫基層總額支委會中口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃併93年一起辦理。

又考量5 月報稅，原訂於95年6 月23日進行帳務處理，同年6 月16日因醫界反映核對報表需要時間故而發函延至7 月24日（7 月23日為星期日）執行。

且為避免1 次執行93到94年點值結算追扣醫療費用，對院所財務衝擊之配套措施，原告於95年6 月2 日公告「全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門93年至94年點值結算應追扣醫療費用分期攤還須知」，並於95年7 月17日修訂在案。

另查西醫基層總額自93年起點值有下滑之現象，為避免日後產生醫療費用追扣事宜，原告即於94年3 月9日之西醫基層支委會與西醫基層團體代表研商，建議調降醫療費用暫付成數，惟因西醫基層團體代表未同意下降暫付成數，致造成溢付情形，此亦造成93年及94年醫療費用追扣原因之一等語，復有原告94年5 月17日健保醫字第0940059474號函、94年9 月2 日健保醫字第0940060003號函、94年11月8 日健保醫字第0940060336號函、95年3 月3 日健保醫字第0950059269號函、95年5 月11日健保醫字第0950059592號函等件影本附卷可稽，可見有關健保醫療服務給付之點值及方式，均係依上揭法律所明定，且由被告之醫事服務提供者代表參與決定，並非由原告片面決定；

又因本件94年8 月24日確認西醫基層93年點值，94年第1 季至第4 季分別於94年8月24日、94年10月26日、95年2 月15日、95年5 月3 日確認完成，點值確認後始能判斷「結算金額」有無低於「核定金額」，並據以認定究應於下次撥付之醫療服務費用中抵扣、還是應進行追償或應予補付，原告據此依點值確認後始結算原告應追償金額，並無不合。

被告依此認係因原告點值結算延宕計算，造成其無法降低成本，認此乃可歸責於原告云云，即不足取。

況本件因原告溢付上揭醫療費用予被告，被告究受有何損害，未據被告舉證其損害為何，難認其此抗辯為有理由。

六、又被告抗辯原告違反健保合約第22條，使得浮動點值之減低成數遠低於合約3%之風險控制範圍，故不得追償上揭款項云云。

茲依兩造健保合約第22條第1 、3 項約定：「本保險開辦後，薪資指數、消費者物價指數加權平均年成長富度累計超過百分之3 時，甲方應依照行政院公告前一年度之公務人員薪資調整幅度、消費者物價指數及平均投保金額成長指數檢討支付標準（第1項）。

．．．乙方已納入總額支付制度者，前2 項之檢討與調整依總額支付制度相關規定辦理（第3項）。」

可知，上揭健保合約第22條之3%標準，係檢討支付標準之發動條件，並非點值核定範圍之限制，被告抗辯原告核定之點值減低成數已遠低於本條款3%之風險控制範圍，違反雙方健保合約第22條之規範意旨，顯有誤會。

且就點值之核定，均有費協會之協議，亦非原告片面減低點值成數，被告以此認係原告違約云云，核不足取。

七、至被告抗辯原告片面違法改變政策致整體醫療服務增加、點值降低，使被告核算之收入金額減少，此部分原告應自行負擔，不應再追償云云。

惟查：㈠被告抗辯釋出處方箋之醫師額外給付診察費之部分：按兩造健保合約第1條：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、．．．其他法令及本合約規定辦理健保醫療檢驗業務。」

，故於特約院所簽約之時，原告即明確表示特約院所承辦之健保醫療服務須依健保法及相關規定執行。

健保法第51條規定，醫療費用支付標準及藥價基準由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定；

次按健保法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用。

查據原告陳明略以，關於醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，並非原告片面決定，且於86年5 月2 日健保特約醫療院所調整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中，中華民國醫師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論，並且獲致「交付處方診察費㈠本局建議西醫診所交付處方診察費按一般門診診察費分別增加25點支付。

㈡中華民國藥師公會全國聯合會建議按一般門診診察費分別增加40點支付。

另醫院代表強烈要求醫院交付處方至特約藥局調劑應比照西醫診所之交付處方診察費支付。」

之結論。

足見就處方箋釋出給予點數獎勵醫療院所，醫界團體與原告間已有共識，僅就點數及醫院交付處方至特約藥局調劑是否應給予點數獎勵有不同見解。

嗣後衛生主管機關衛生署遂依上開會議結論公告「處方箋交付特約藥局調劑，編號修訂為00109C，支付點數修訂為255 點。」

故釋出處方箋之獎勵之研訂係依健保法第51條規定，於由相關醫療團體組成之健保險醫療給付協議會議共同研擬討論後，報主管機關核定，且經醫界團體同意，且被告對總額預算及點值之分配方式已事前為書面同意受「其他法令」之拘束，並對原告前開說明（醫療服務費用總額給付方式之背景說明）自承「我國健保係採總額支付及浮動點值制度」對每點點值原則上非採固定點值制已明瞭且同意。

故被告主張原告片面違法，造成點值降低云云，即不足採。

㈡被告抗辯原告未依健保法第34條之規定採行自負額制度之部分：按健保法第34條規定：「本法實施後連續2 年如全國平均每人每年門診次數超過12次，即應採行自負額制度；

其實施辦法，由中央主管機關另定之。」

惟依上揭規定，自負額制度尚須由衛生署另定實施辦法，健保自負額制度乃重大民生議題，欲調高自負額比例，衛生署尚難於立法院通過諮詢。

是於實施辦法未定前，依現行制度仍得以健保法第33條規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之20。

但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之30；

逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之40；

逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之50。

前項保險對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額。

第1項轉診比例及其實施時間，由中央衛生主管機關另定之。」

以部分負擔之方式採行部分自負額之制度，以增加健保收入金額。

是被告指稱原告未採行自負額制度致健保收入金額減少云云，亦有誤會。

㈢被告抗辯原告於92年12月1 日以衛署健保字第0922600307號公告，片面決定取消高診次部份負擔費用部分：查上揭公告係依健保法第33條、第35條及健保法施行細則第64條及70條之1 所公告，此有該公告附本院卷可參（參見本院卷1 第108 頁）。

按健保法第33條就保險對象應自行負擔之費用，授權主管機關於必要時，得依各級醫療院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方式收取，並每年公告其金額，已如上述。

並依健保法施行細則第70條之1 規定：「主管機關每年應公告之事項如下：本法第33條所定保險對象應自行負擔費用之比率或金額。」

，故衛生署以公告取消「門診高利用者應自行負擔之費用」，尚無須經由費協會協議之，故就此原告依據主管機關公告之辦法辦理，難認有何違法、違約情事，被告此項抗辯，並非可採。

㈣被告抗辯違法給付老人感冒疫苗及小兒疫苗注射之費用之部分：⑴查小兒疫苗注射費用自始未納入健保給付範圍，亦未以總額給付之方式支給等語，據原告陳明在卷，被告亦未提出其上揭抗辯之有利證據，被告抗辯原告以總額給付之資源給付小兒疫苗注射費用，顯屬誤會。

⑵次查有關老人流感疫苗注射之診察費部分，據原告陳明略以，於87年10月配合衛生署政策比照西醫基層診察費207 元支付，89年10月改為100 元獨立以其他經費支給，並無違反健保法第33條之情事；

91年1 月1 日後雖經衛生署核定以100點支付，惟自90年7 月西醫總額支付制度實施後，老人流感疫苗注射之診察費部分實已納入成為計算各年總額費用之基礎，將老人流感疫苗注射之診察費部分納入計算每點點值，自無影響點值及減少醫療費用給付，並無被告所稱造成挪用醫療費用總額之情事；

又就預防保健編列公務預算乙事，係衛生署為回應醫界要求責成「行政院衛生署國民健康局」額外編列之預算。

由於已由公務預算支應，故將已結算部分移出總額預算，正與總額開辦後成人預防保健自始即納入總額支付項目中相符，且原告已與醫界協商。

因此，預防保健在未由公務預算支應前，就預防保健部分，既已在總額中編列預算，並無被告所稱之違法作為使點值下降，使其醫療服務費用減少，被告此項抗辯亦無理由。

㈤復參以依健保醫療服務審查辦法第10條第2項規定，原告已於94年5 月17日健保醫字第0940059474號函、94年9 月2 日健保醫字第0940060003號函、94年11月8 日健保醫字第0940060336號函、95年3 月3 日健保醫字第0950059269號函、95年5 月11日健保醫字第0950059592號函公告擬訂每點核定金額，原告悉以上揭核定金額予以辦理結算點值事宜。

被告雖辯以法令變更有信賴保護之適用並得補償云云，惟政策之推行與法令之變更，並非原告所能決定，原告既係依照法令規定而為點值核定，該點值之核算，難認有何違誤之處。

至被告抗辯其應獲得補償，乃係被告應另行主張其有何法律依據得請求補償之問題，核與本件原告請求者係因原告暫付被告醫療費用金額，高於嗣經點值結算後之金額之差額部分，有不當得利之情形，故被告如認其另有何法律依據，得向原告請求補償，乃另行請求之問題，並非得以拒絕本件給付之抗辯理由，故其此項抗辯亦非可採。

八、再被告抗辯依締約當時之健保醫療服務審查辦法第10條第2項、第10條之2 等規定及原告內部規範可知，被告追扣之金額不得超過1 成云云。

然按健保醫療服務審查辦法第10條之2 規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。

」茲觀上揭法條全文意旨，應係指原告得預先保留未結算金額之1 成款項，俟核定點值後，再辦理結清，此核與被告抗辯核定點值之限制不得低於0.9 有間，被告依此抗辯該核定點值應不得低於0.9 云云，難認可採。

次查被告依據原告網站上之浮動點值容許變動範圍抗辯點值最後之核定不得超過（1+10% ）、（1-10% ），進而主張原告應受行政自我拘束原則之限制云云，惟查原告陳明上揭網站上的浮動點值容許變動範圍係「暫訂」性質，屬於訊息揭露之參考建議事項，並非正式公告，該網站上之點值浮動容許變動範圍，係費協會如當年未達此點值範圍內所檢討改進的目標，而非每季之依據，且上開建議浮動點據資料所載乃（1+ 10%）、（1-10% ），亦即該變動範圍「暫訂」為正負10% ，並非1 ～10%，是原告並未承認點值之容許變動範圍為1~10% 。

且上揭原告網站上所公布資料既僅係暫訂性質，尚難認已形成既定規定。

況原告業已陳明被告提出原告網頁數值從未實行過，故未形成前例等語，被告就原告網頁內容確有實際實行一節，復未舉證當以實其說，故本件並無被告所稱原告應受行政自我拘束原則適用之問題。

九、又查，兩造健保合約第11條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業．．．。

乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。

．．．乙方屬實施總額部門，其依規定如期申報之醫療費用，且無全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條所列情事之一者，甲方未能於所定60日期限內完成核定者，應依當月申請金額逕予核付。」

，上揭條款所稱「應依當月申請金額逕予核付」係指健保醫療服務審查辦法第10條第1項：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付」，即「暫付費用與核定費用之核付」。

而本件溢領費用之追償，則係依上揭健保醫療服務審查辦法第10條之1 規定之「點值核定之總額結算」，經結算後金額後應補付或追償，兩者並不相同，故健保合約第11條第4項係針對「暫付費用與核定費用之核付」所訂，與本件點值結算金額之請求，並無關聯，被告亦不得依此為拒絕原告請求之理由。

十、因此，原告基於健保合約第1條、健保醫療服務審查辦法第7條第4款、第10條之2 、公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還上開金額，自無不合。

又按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」

行政程序法第149條定有明文。

再按民法第199條第1項、第233條第1項前段、第203條、第229條第2項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」

、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」

、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」

、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。

．．．」，前揭民法請求遲延利息之規定於本件行政契約及公法上不當得利等規定行使返還請求權，自可準用及類推適用。

故原告訴請被告給付溢付醫療費用4,116,496 元，及自起訴狀繕本送達翌日即97年7 月16日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。

、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張及陳述，核與本件判決結果無涉，爰不逐一論述；

另被告聲請本院函詢臺灣大學公共衛生學院「衛生政策與管理研究所」，提供專業鑑定意見云云，本院認被告聲請事項，並非得拒絕給付原告請求溢付醫療費用之理由，故該聲請事項，核與本件判決結果無涉，並無調查之必要，附此敍明。

據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 97 年 12 月 25 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 鄭小康
法 官 周玫芳
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 12 月 25 日
書記官 楊子鋒