臺北高等行政法院行政-TPBA,97,訴,1787,20081204,1

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1787號

原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 丙○○兼送達代收
丁○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年5 月6 日勞訴字第0970008441號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

一、事實概要：緣原告以台北市蔬菜加工業職業工會為投保單位加入勞工保險，以因腰椎狹窄症術後遺存障害，檢據申請殘廢給付。

前經被告以民國96年6 月22日保給殘字第09660403790 號函（下稱被告96年6 月22日函）核定按勞工保險殘廢給付標準表（下稱勞保殘廢給付標準表）第55項第12等級發給普通疾病殘廢給付100 日，計新臺幣（下同）78,830元在案。

原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會審定申請審議駁回後，向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，復經被告重新審查，以其殘廢程度分別符合勞保殘廢給付標準表第9項第13等級及第55項第12等級，依勞工保險條例（下稱勞保條例）第55條第3款之規定，應合併升等為第11等級，給付標準160 日，惟扣除前已領取之100 日，乃於96年12月4 日以保給殘字第09660819880 號函（下稱原處分）核定補發60日普通疾病殘廢給付，計47,298元。

原告仍不服，復向勞保監理會申請審議，亦經該會於97年3 月5 日以96保監審字第4247號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載。

）㈠原告聲明求為判決：（原告於起訴狀內聲明雖僅記載「將原勞保局之核定撤銷。

被告應依勞保條例第53條、第55條第6款：勞保殘廢給付標準表，脊柱畸形或運動障害系列附註1說明給付殘廢給付。」

，然既於該訴狀內同時表明「不服勞保監理會審定，向勞委會提起訴願亦遭駁回」等語，核其真義應係對訴願決定、審議審定亦有不服請求撤銷之意）⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應改依勞保條例第53條、第55條第6款：勞保殘廢給付標準表，脊柱畸形或運動障害系列附註1 說明給付原告殘廢給付。

㈡被告聲明求為判決：⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之主張：甲、原告主張之理由：

一、原告因手術後荷重能力大幅削弱，已需扶杖行走，勞動能力之喪失程度，已由醫師判定終身僅能從事輕便工作，故參照勞保殘廢給付標準表神經障害系列第8項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」

為第7 等級；

同系列附註1 之⑸規定，「因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般明顯低下者」，適用第7 級。

被告以原告之殘廢診斷，X 光片及神經傳導與肌電圖檢查報告併全卷資料，再送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「本件兩下肢神經學檢查有輕度運動威覺神經病變，適用第9項第13等級」（臨床症狀為下肢疼痛疑似坐骨神經痛）。

惟查勞保殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害附註1：「脊柱為保持體住之支柱，其有遺存運動障害，畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於奔柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性的審查。」

二、被告不以原告之各項病症作綜合性之審查，一意將原告之各項病症分別斟審，再合併等級，顯違反勞保殘廢給付標準表自訂之條文，亦有違勞保條例第1條「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例」之立法宗旨。

再者所謂僅可從事輕便工作一節，按字面解釋或大眾想法均為不能從事粗重之工作。

按原告從事蔬果之批發零售，不論進貨之搬運，或蔬果之整理，在已需扶杖行走之狀態下如何勝任，又原告現在蹲下非常困難，蹲下後再起身更難，無法整理蔬果，所以目前僅能從事記帳及部分零售之工作，如此狀態，自應符合終身僅能從事輕便工作一節。

乙、被告主張之理由：

一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。

被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第14等級至第1 等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1 等級給與之。

但最高等級為第1 等級以上時，按第1 等級給與之。」

勞保條例第53條及第55條第3款分別定有明文。

又依勞保殘廢給付標準表第9項障害項目「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13殘廢等級，給付標準60日。

同表「精神、神經障害」系列附註1 規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。

另依同表第55項障害項目「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100 日。

同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」。

附註2 之⑵規定，脊柱畸形且有因脊髓之壓迫致四肢麻痺他覺可以證明者，脊柱畸形與四肢麻痺可以合併提高等級。

附註4 規定：「脊柱運動障害：⑴『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。

⑵『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。

⑶脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍」。

附註5 規定，「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者：⑴著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由X 光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其它病變引起之明顯變形（含缺損）者。

⑵經手術切除棘狀突起3 個以上者。

二、本件原告因腰椎腔狹窄症，於96年5 月14日檢送申請普通疾病殘廢給付，經被告據所送國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）96年5 月7 日出具之殘廢診斷書載，原告胸腰椎，前屈45度，伸展15度，活動範圍60度（按︰脊柱正常活動範圍為75-85 度），所患未達喪失生理運動範圍3 分之1 以上，據此，被告乃於96年5 月21日以保給殘字第09660333520 號函核定否准所請殘廢給付。

原告不服，申請審議，被告為妥慎處理，將上開殘廢診斷書及X 光片，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解：「原告腰椎病變，手術內固定2 個椎節治療，但術後仍有些脫位變形（第4-5 個腰椎），故同意其可符合第55項第12級殘等規定（其無神經肌肉檢查資料）。」

有審查意見表附卷可稽據此，被告乃以被告96年6 月22日函核定原告腰椎病變，手術內固定2 個椎節治療，但術後仍存脫位變形，殘廢程度符合勞保殘廢給付標準表第55項第12等級，發給100 日普通疾病殘廢給付；

原告不服向勞保監理會申請審議，經該會審定駁回在案。

原告不服提起訴願，復據原告於96年11月20日補送之神經傳導與肌電圖檢查報告，併全案資料，再送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「本件兩下肢神經學檢查有輕度運動感覺神經病變，適用第9項第13等級（臨床症狀為下肢疼痛疑似坐骨神經痛）。」

有審查意見表附卷可稽。

據上，案經被告重新審查，以原處分核定原告殘廢程度符合勞保殘廢給付標準表第9項13等級及第55項12等級，依前揭規定，合併升等為第11等級，給付標準160 日，扣除前已發給100 日，補發60日普通疾病殘廢給付。

原告不服，申請審議及提起訴願均經駁回在案。

三、原告雖主張其因手術後荷重能力大幅削弱，已需扶杖行走，終身僅能從事輕便工作，應適用第7 等級云云。

惟查，本案經勞保監理會審定，經該會特約專科醫師審查，意見略以︰「依所附X 光片等資料，原告為第3 、4 、5 腰椎內固定及椎間盤術後，並無明顯滑脫或畸形，亦無嚴重退化病變，四肢肌力正常，被告原依第55項第12等級及第9項第13等級，合併升等按第11等級核付已屬從寬認定。」

此有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。

是本件既經被告及勞保監理會之3 位專科醫師多次審查，咸認原告之殘廢程度並未符合第8項第7 等級，所患殘廢程度按第9項第13等級及第55項第12等級，合併升等按第11等級核付計160 日普通疾病殘廢給付。

又查殘廢症狀程度常涉醫理專業，依行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號書函說明3 ：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，．．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

綜上，本件係依據所送殘廢診斷書、神經傳導與肌電圖檢查報告、X 光片及特約專科醫師之醫理見解，綜合審酌加以核定，應無不當。

理 由

一、原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2 。

被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第14等級至第1 等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1 等級給與之。

但最高等級為第1 等級以上時，按第1 等級給與之。

．．．被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。」

勞保條例第53條、第55條第3款、第6款分別定有明文。

次依勞保條例第53條附表即勞保殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第9項障害項目「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13殘廢等級，給付標準60日；

同系列第8 障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」

為第7 等級殘廢，給付標準440 日。

又該障害系列附註1規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。

．．．㈤因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7 級。

另依同表「脊柱畸形或運動障害」系列第53障害項目「脊柱遺存顯運畸形或顯著運動幛害者」為第7 等級，給付標準440 日；

同系列第55項障害項目「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100 日。

同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1 、2 、3 、5 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」

、「脊柱障害之審定：．．．㈡脊柱畸形且有因脊髓之壓迫致四肢麻痺他覺可以證明者，脊柱畸形與四肢麻痺可以合併提高等級。

．．．」、「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」

、「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由X 光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其它病變引起之明顯變形( 含缺損) 者。

㈡經手術切除棘狀突起3 個以上者。」

。

又「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

亦經行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋可資參照。

核上開函釋與勞保條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。

三、本件原告為勞工保險被保險人，其以因腰椎狹窄症術後遺存障害，檢據向被告申請殘廢給付。

前經被告以被告96年6 月22日函核定按勞保殘廢給付標準表第55項第12等級發給普通疾病殘廢給付100 日計78,830元在案。

原告不服，向勞保監理會申請審議，經該會審定申請審議駁回後，向勞委會提起訴願，復經被告重新審查，以其殘廢程度分別符合勞保殘廢給付標準表第9項第13等級及第55項第12等級，依勞保條例第55條第3款之規定，應合併升等為第11等級，給付標準160 日，惟扣除前已領取之100 日，乃以原處分核定補發60日普通疾病殘廢給付等情，為兩造所不爭，復有勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、勞工保險殘廢診斷書、臺大醫院復健部神經傳導與肌電圖檢查報告、被告96年6 月22日函等附原處分卷可參，為可確認之事實。

原告不服被告上揭原處分，主張其因手術後荷重能力大幅削弱，需扶杖行走，勞動能力之喪失程度，已由醫師判定終身僅能從事輕便工作，參照勞保殘廢給付標準表神經障害系列第8項為第7 等級，被告不以原告之各項病症作綜合性之審查，而將原告之各項病症分別斟審，再合併等級，顯違反勞保殘廢給付標準表之條文，亦有違勞保條例第1條之立法宗旨云云。

四、查本件據原告所提出臺大醫院96年5 月7 日出具同日審定成殘之殘廢診斷書載略以：「診斷成殘之傷病名稱：腰椎脛狹窄症；

殘廢部位：腰椎；

神經障害：．．．⒋行動能力：需扶杖行走．．．⒍工作能力：終身僅能從事輕便工作；

脊柱障害：．．．⒉脊柱自腰椎第3 節至腰椎第5 節固定融合。

⒊主要運動範圍可活動度數：胸腰椎：屈曲（前屈）45度，伸展（後屈）15度，活動範圍60度等情，有該殘廢診斷書附原處分卷可參。

茲經被告將原告所檢附上揭殘廢診斷書、X光片送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「廖女士（即原告）腰椎病變，手術內固定2 個椎節治療，但術後仍有些脫位變形（第4-5 腰椎），故同意其可符合第55項第12級殘等規定（其無神經肌肉檢查資料）」等語，被告乃以被告96年6 月22日函核定原告所請殘廢給付應按勞保殘廢給付標準表第55項第12等級核付100 日。

嗣原告申請審議，經審定駁回後，提起訴願期間，被告復將原告補送之臺大醫院復健部神經傳導與肌電圖檢查報告併全卷資料，再送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「本件兩下肢神經學檢查有輕度運動感覺神經病變，適用第9項第13等級（臨床症狀為下肢疼痛疑似坐骨神經痛）」等語，據此，被告乃以原告之殘廢程度符合勞保殘廢給付標準表第9項13等級及第55項12等級，依勞保條例第55條第3款之規定，應合併升等為第11等級，給付標準160 日，惟扣除前已領取之100 日，乃核定補發60日普通疾病殘廢給付。

原告仍不服，再向勞保監理會申請審議，該會復將相關資料送請該會特約專科醫生審查，並簽具醫理見解略以：「依臺大醫院殘廢證明『需扶杖行走、腰椎屈曲45度、伸展15度、可動範圍60度』依所附X 光片，為第3 、4 、5 腰椎內固定及椎間盤術後，並無明顯滑脫或畸形，亦無嚴重退化病變，四肢肌力正常，勞保局原依第52項（應為第55項之誤）第12等級及第9項第13等級，合併提升為第11等級核付已為寬厚」等語，有被告及勞保監理會特約專科醫師審查意見表影本3 份原處分卷及原審定卷可稽。

綜上，本件既經被告及勞保監理會共3 位特約專科醫師依據原告之相關病歷資料審查，咸認原告之殘廢程度並未符合第8項第7 等級，則被告依前揭規定，核定按第9項第13等級及第55項第12等級，合併升等按第11等級核付計160日普通疾病殘廢給付，難認有何違誤。

五、按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

「行政機關得選定適當之人為鑑定。」

查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。

是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。

復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞保條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。

且依上揭行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。

六、次查勞保條例第53條之附表即勞保殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，按脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，是否符合勞保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列規定之給付標準，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之相關論據。

又勞保殘廢診斷書雖為申請殘廢給付之應備書件之一，其記載之目的係供被告判斷申請人之殘廢程度，至於其是否符合治療終止之要件與其後續治療之可能性及是否遺有後遺症等，可由就診醫師所填載之治療詳況或病歷記載中作成判斷。

而殘廢診斷書記載之殘廢程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告被保險人之殘廢程度，應本於職權範圍內依法認定事實，非全依據出具診斷書醫師之判定，亦非得由申請人主觀認定。

本件被告依原告所提出之Ｘ光片及殘廢診斷書、神經傳導與肌電圖檢查報告，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，亦未置原告主治醫師之專業判斷不顧，立場應屬客觀公正。

七、至原告主張其因手術後荷重能力大幅削弱，已需扶杖行走，勞動能力之喪失程度，已由醫師判定終身僅能從事輕便工作，故參照勞保殘廢給付標準表神經障害系列第8項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」

為第7 等級云云。

惟查勞保殘廢給付標準表第53項之要件，並不以工作能力之減損為其申請要件，此由脊柱畸形或運動障害系列附註規定已就該請求之給付標準予以明列。

然依上可知，原告就脊柱畸形或運動障害部分之障害情形，僅符合勞保殘廢給付標準表第55項第12等級程度，至其兩下肢神經學檢查有輕度運動感覺神經病變，符合勞保殘廢給付標準表第9項第13等級程度，難謂原告上揭殘廢程度已該當於勞保殘廢給付標準表第8 障害項目，得請求第7 等級殘廢給付之情形。

至原告所請求項目既於勞保殘廢給付標準表內已有明訂，乃無其所主張應適用勞保條例第55條第6款「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級」之情形，故原告以此主張其已經醫師判定終身僅能從事輕便工作，即謂其得請求第7 等級440 日殘廢給付云云，核屬誤解法律規定。

復參以勞保條例雖係為保障勞工生活，促進社會安全所制定，惟其殘廢給付之申請，仍應就其所患是否符合勞保條例及勞保殘廢給付標準表之規定為審查依據，原告主張被告所為處分，有違勞保條例第1條立法宗旨云云，亦屬誤會。

八、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分認原告所患分別符合勞保殘廢給付標準表第9項第13等級及第55項第12等級，依勞保條例第55條第3款之規定，應合併升等為第11等級，給付標準160 日，惟扣除前已領取之100 日，核發60日殘廢給付，否准原告其餘殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。

惟若原告嗣後身體遺存障害程度有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218條、第98條第1項前段、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 97 年 12 月 4 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 鄭小康
法 官 周玫芳
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 12 月 4 日
書記官 楊子鋒