臺北高等行政法院行政-TPBA,97,訴,1817,20090326,1

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1817號

原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○總經理）住
訴訟代理人 丙○○
丁○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年5月23日勞訴字第0970006526號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下︰

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

一、事實概要︰緣臺中市公寓大廈管理服務職業工會被保險人即原告於96年4月26日以因脊椎壓迫性骨折，申請職業傷害殘廢給付，前經被告綜合審查，以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第13等級之給付標準，乃按該等級發給職業傷害殘廢給付90日。

原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會（以下簡稱監委會）以96保監審字第2652號審定書審定：「原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。」

。

嗣經被告重新審查，據醫理見解，於96年11月8日以保給殘字第09660755450號函核定訴願人殘廢程度分別符合殘廢給付標準表第9項第13等級及第55項第12等級，合併升等核定為第11等級，乃按該等級240日，核定扣除前已領取90日，予以補發150日職業傷害殘廢給付計新台幣（下同）91,500元。

原告不服，申請審議，遭審議審定駁回，原告猶未甘服，提起訴願，亦遭訴願決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明：⒈訴願決定、審議審定及原處分（即重為核定）均撤銷。

⒉判令被告機關就原告殘廢給付之請求應作成核定為殘廢給付標準表第7等級之處分。

⒊訴訟費用由被告負擔㈡被告聲明：⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造爭點：本件原告殘廢等級究係符合殘廢給付標準表合併 升等為第11等級抑第7等級？㈠原告主張之理由：⒈脊柱運動障害部分： ①按身體各部分關節生理運動範圍一覽表規定： ⑴脊柱生理運動範圍：75度～85度，屬「正常活動範圍 」。

⑵36度～40度，屬「喪失1/2活動範圍」。

⑶55度～58度，屬「喪失1/3活動範圍」。

②復查殘廢給付標準表第53、54項附註四、( 脊柱運動障 害)規定： ⑴「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分 之一以上者。

⑵「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以 上者。

③經查財團法人徐元智先生醫藥基金會附設亞東紀念醫院 （以下簡稱亞東醫院）殘廢診斷證明書記載「原告左下 肢肌力4分，腰椎屈曲30度、伸展0度、可動範圍30度」 字樣，揆諸上開規定，原告殘廢程度自符合殘廢給付標 準表第53項之規定，為第7等級，無庸置疑。

被告僅以「 不致脊椎活動僅30度」為由，遽核定按第55項第12等級 給付，卻未查明原告脊柱生理運動範圍事實上究為多少 度，顯有遺漏重要項目未查之違法，故原處分自應予以 撤銷。

⒉神經障害部分： ①查原告罹患第1腰椎壓迫性骨折，乃被告所不爭之事實， 且經被告特約之亞東醫院開具殘廢診斷證明書，認定原 告脊柱遺有顯著運動障礙，終身僅能從事輕便工作在案 。

是原告之病症符合殘廢給付標準表第8項「中樞神經系 統機能遺存顯著障礙，終身祇能從事輕便工作者」規定 ，為第7等級殘廢。

被告不依殘廢給付標準表之規定認定 殘廢等級，所為處分顯然違法。

②又查原告所罹第一腰椎壓迫性骨折，係構成中樞神經系 統機能遺存顯著障害之主因，此造成原告終身祇能從事 輕便工作，故原告之殘廢自應依殘廢給付標準表第8項第 7等級認定，被告竟以第9項第13等級核定，自有違誤。

⒊再查本件出險後，已獲新光人壽保險股份有限公司認定給付項目為第7等級殘廢，並已全部給付完畢。

是被告無正當理由而為不同認定，顯係裁量濫用，原處分應予撤銷。

⒋另查本件關於原告民事損害賠償部分，業經臺灣臺中地方法院（以下簡稱臺中地院）判決認定原告於本件車禍受有腰椎之傷害，已喪失1/2運動能力（符合殘廢給付標準表第53項第7等級殘廢）、喪失勞動能力達69.21%（此為第7等級殘廢之減少勞動能力）等情，並已告判決確定在案，此亦為被告所不爭，是原告之殘廢程度應可認定為第7等級無疑，被告所為原處分於法有違，應予撤銷。

㈡被告答辯之理由：⒈按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。

被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。

但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。

．．．」，勞工保險條例第54條及第55條第3款分別定有明文。

次按殘廢給付標準表「精神、神經障害系列」附註1，有關「精神、神經障害等級」之審定基本原則，係綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級；

同表「脊柱障害系列」附註2之 (2)，脊柱畸形且有因脊髓之壓迫而致四肢麻痺他覺可以證明者，脊柱畸形與四肢麻痺可以合併提高等級；

同表第8項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身祇能從事輕便工作者」為第7等級，給付標準440日；

同表第9項規定：「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級，給付標準60日；

第53項規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7等級，給付標準440日；

第55項規定：「脊柱遺存畸形者」為第12等級，給付標準100日。

⒉本件原告起訴主張略以，其經住院治療及長期門診治療後，現今左下肢肌力為4分，腰椎屈曲30度、伸展0度，可活動範圍只有30度，已喪失生理運動範圍1/2以上，可見脊柱仍遺存顯著運動障礙，符合殘廢給付標準表第8項第7等級殘廢、第53項第7等級殘廢。

惟查，被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監委會為審核保險給付或爭議事項，除得調查有關之文件外、亦得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，亦即，雖以專科醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告，先予說明。

⒊本件原告以因脊椎壓迫性骨折為由，申請職業傷害殘廢給付，經被告依其所檢送亞東醫院96年4月23日出具之殘廢診斷書、光碟片及相關檢查報告重新送請特約專科醫師審查結果，醫理意見略以：「原告神經障害及脊柱遺存畸形部分經綜合衡量殘廢程度分別符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級及第55項第12等級。」

，被告乃據以依規定合併升等為第11等級，給付240日職業傷害殘廢給付。

原告不服，申請審議，亦經監委會據其特約專科醫師審查意見：「依亞東紀念醫院殘廢診斷證明書載：『原告左下肢肌力4分，腰椎屈曲30度、伸展0度、可動範圍30度。

』又依所附X光片除第1腰椎壓迫性骨折外其他整體脊椎尚好並無嚴重退化病變，不致脊椎活動度僅30度，以其下肢肌力4，第1腰椎變形，勞保局核定按第55項第12等級及第9項第13等級，合併升等為第11等級再扣除其原核付第13等級後發給職業傷病殘廢給付150日應為合理。」

，認被告核定並無不當而予審定駁回其審議申請。

本件既經被告及監委會特約專科醫師審查，咸認依所附光碟片，原告除第1腰椎壓迫性骨折外，其他整體脊椎尚好，並無嚴重退化病變，不致椎體活動度僅30度，以其下肢肌力4，僅略低於正常值 (正常值為5分)，第1腰椎變形，是原告之神經障害及脊柱遺存畸形部分，經綜合衡量殘廢程度分別符合殘廢給付標準表第9項第13等級及第55項第12等級。

嗣被告依97年11月21日準備程序庭諭調閱林森醫院、行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（以下簡稱臺中榮總）、行政院衛生署台中醫院（以下簡稱署立台中醫院）之病歷資料，連同原告當庭提出之臺中榮總95年11月29日出具之診斷證明書及林森醫院96年1月19日出具之診斷證明書暨原告前據以申請本件給付之申請書件、光碟片、相關檢查報告等件，再送請被告特約專科醫師審查，醫理意見略以：「1.本件依95年3月間X光影像記載為第1腰椎壓迫性骨折及第4、5腰椎及第5腰椎第1薦椎關節病變。

診斷為壓迫性骨折及退化性病變，有相關椎間盤突出（96年1月19日及95年11月29日診斷書）。

2.椎間盤突出，本件未造成脊柱固定（使用固定器，使僵直、無法活動）、融合（椎關節已失去作用、無法動彈）或粘連（指椎體外部粘連致關節失去作用）。

3.未符合『脊柱遺存顯著運動障礙』之給付規定。」

，有特約專科醫師第4次審查意見影本1份可稽，是被告依法核定原告殘廢等級合併升等為第11等級，給付240日職業傷害殘廢給付，並無不當。

從而，揆諸首揭法條規定，本件被告重為核定並無違法，自應予以維持，故原告之訴為無理由，應予駁回。

理 由

一、按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。

被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．．三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。

但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。

．．．」，勞工保險條例第54條及第55條第3款分別定有明文。

又按殘廢給付標準表「精神、神經障害系列」附註1，有關「精神、神經障害等級」之審定基本原則，係綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級；

同表「脊柱障害系列」附註2之(2) ，脊柱畸形且有因脊髓之壓迫而致四肢麻痺他覺可以證明者，脊柱畸形與四肢麻痺可以合併提高等級；

同表第8項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身祇能從事輕便工作者」為第7等級，給付標準440日；

同表第9項規定：「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級，給付標準60日；

第53項規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7等級，給付標準440日；

第55項規定：「脊柱遺存畸形者」為第12等級，給付標準100日。

二、本件原告於96年4月26日，以其因脊椎壓迫性骨折為由，向被告申請職業傷害殘廢給付。

經被告審查結果，以其殘廢程度符合殘廢給付標準表第13等級之給付標準，予以核發職業傷害殘廢給付90日。

原告不服，申請審議，經監委會撤銷原核定，發回被告重新審查，據醫理見解，於96年11月8日以保給殘字第09660755450號函核定訴願人殘廢程度分別符合殘廢給付標準表第9項第13等級及第55項第12等級，合併升等核定為第11等級，乃按該等級240日，核定扣除前已領取90日，予以補發150日職業傷害殘廢給付計91,500元。

原告不服，申請審議，遭審議審定駁回，原告猶未甘服，提起訴願，亦遭訴願決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並主張如事實欄所載。

茲本件兩造所爭執者厥為原告之殘廢等級究係符合殘廢給付標準表合併升等為第11等級抑第7等級？經查：㈠按勞工保險條例第53條附表（即殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，用以區分殘廢之等級，至被保險人症狀究係達於何種殘廢等級，被告須基於法定職權加以認定，並決定是否予以核發殘廢給付。

而對於脊柱障害等級之審定，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，以認定殘廢等級；

此種殘廢等級之認定，因涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；

又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之「法定審核及認定職權」，合先敘明。

㈡次按醫院出具之診斷書所載之傷病名稱及狀況，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之疾病程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束；

且被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或有無該當於保險給付要件之審查認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。

2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。

6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書參照暨學者通說見解）。

㈢本件原告固提出臺中榮總及林森醫院之診斷證明書，資為其確除第1腰椎壓迫性骨折外，其第4、5腰椎亦受有椎間盤突出並神經壓迫腰椎狹窄之傷害之證明。

惟查「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

，行政院衛生署著有89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。

是關於被保險人脊柱是否喪失生理運動範圍二分之一而達「脊柱遺存顯著運動障害」之程度，如其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序及判斷有前述恣意濫用及其他違法情事，否則原則上本院均應予以尊重，先予說明。

㈣經查所謂「脊柱遺存顯著運動障礙」，依殘廢給付標準表第7頁「脊柱畸形或運動障礙系列」之附註四之一規定，係指喪失生理機能二分之一者。

本件經被告及監委會特約專科醫師，依原告所檢送亞東醫院於96年4月23日出具之殘廢診斷書、光碟片及相關檢查報告等文件資料審查結果，皆認依系爭光碟片顯示，原告除第1腰椎壓迫性骨折外，其他整體脊椎尚好，並無嚴重退化病變，不致椎體活動度僅30度，以其下肢肌力4，僅略低於正常值 (正常值為5分)，第1腰椎變形，是原告之神經障害及脊柱遺存畸形部分，經綜合衡量殘廢程度分別符合殘廢給付標準表第9項第13等級及第55項第12等級，故被告依規定合併升等為第11等級，所為給付240日職業傷害殘廢給付之重為核定，尚無違誤，分別有特約專科醫師醫理意見及審查意見各1份附於原處分卷、爭議審議卷可稽。

第以被告及監委會特約專科醫師之判斷，業各已敘明其認定腰椎活動範圍之理由，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，其專業判斷就「腰椎活動範圍是否為30度」之點，雖與亞東醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。

蓋因脊柱之活動程度範圍，可能因個人意願、脊柱之損傷變形、融合程度與其外觀肌肉之彈性、對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有認定上之「變數」，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。

㈤且本件於準備程序時，經本院命被告調取原告分別於林森醫院、臺中榮總、署立台中醫院就診之相關病歷資料，連同原告本件殘廢給付申請書件、光碟片及相關檢查報告暨亞東醫院、臺中榮總、林森醫院之診斷證明書等件，再次送請被告特約專科醫師審查結果，認原告95年3月間X光影像記載為第1腰椎壓迫性骨折及第4、5腰椎第1薦椎關節病變，經診斷為壓迫性骨折及退化性病變，雖有相關椎間盤突出，但並未造成脊柱固定、融合、或粘連，且喪失生理運動範圍二分之一以上，故未符合「脊柱遺存顯著運動障礙」之給付規定，有專業醫師審查意見表影本在卷可參，亦認被告於重為核定階段所聘特約專科醫師之審查結果正確，復已敘明其專業判斷之認定理由，所為判斷，徵諸上開說明，並無違法情事，法院自應予以尊重，原告所稱其屬第7等級殘廢云云，委無足取。

㈥又原告主張三家保險公司及臺中地院民事判決業已認定其傷害殘廢程度係符合殘廢給付標準表所謂喪失生理運動範圍二分之一以上之範圍，故應符合「脊柱遺存顯著運動障礙」之要件一節。

經查原告主張其第4、5、6尾椎移位部分業經人壽保險給付理賠在案，並經提出新光人壽理賠給付明細表等影本為證，雖非無憑。

然暫且將原告人壽保險私人理賠部分是否有拘束力此點擱置一旁不論，經查臺中地院95年度訴字第3060號原告與訴外人范忠正間損害賠償事件民事判決，係針對原告請求因該交通車禍事件所請求賠償之醫療費用、計程車費用、看護費用、醫療用背架、工作損失及精神慰撫金等項為審理，與本件係請求職業傷害殘廢給付，兩者之原因、性質及給付要件等項皆截然不同，本無比附援引之餘地；

且臺中地院上開判決中關於原告「．．．腰椎前後屆左右屈運動限制在生理範圍1/2以下，脊柱永久遺留顯著運動障礙，需再修養及看護6個月。

．．．」（原告所提上開判決正本影本第10頁參照）、「．．．另術後依亞東醫院神經外科診斷結果，其喪失勞動能力69.21%。

綜上，本院認原告應全部喪失勞動能力8月又7日，其餘時間所喪失之勞動能力為69.21%，．．．」（原告所提上開判決正本影本第12頁參照）等項之認定，均僅以原告所提亞東醫院診斷證明書及該院醫師（如神經外科等）之診斷為準，亦與本件調取原告分別於林森醫院、臺中榮總、署立台中醫院就診之相關病歷資料，連同原告本件殘廢給付申請書件、光碟片及相關檢查報告暨亞東醫院、臺中榮總、林森醫院之診斷證明書等件為審查，在就診紀錄、病歷資料等之範圍非惟無法相提併論，渠等斟酌、考量之立論及依據資料亦迥然不同，自無法資為何有利原告之證明，遑論原告所提亞東醫院、臺中榮總、林森醫院等3家醫院診斷證明書及保險公司理賠給付明細表等文據暨臺中地院上開判決等資料，均在被告歷次審查範圍中（包括本件行政訴訟準備程序所為審查），殊難認被告未盡調查之能事。

至本件被告所為殘廢等級核定之「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，故原告所稱其殘廢等級之認定，應以亞東醫院之診斷及醫師之判斷為準云云，實無可採。

綜上所述，本件被告所為殘廢等級之核定及核發之殘廢給付（即重為核定），揆諸首揭法條規定，並無違誤，審定書、訴願決定遞予維持，亦均無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分（即重為核定），並請求被告應就其殘廢給付之請求作成核定為殘廢給付標準表第7等級之職業傷害殘廢給付之處分，皆為無理由，均應予以駁回。

另兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此述明。

據上論結，原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 26 日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法 官 闕 銘 富
法 官 許 瑞 助
法 官 林 育 如
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 3 月 26 日
書記官 劉 育 伶