臺北高等行政法院行政-TPBA,97,訴,1958,20081204,1

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1958號

原 告 張煥禎即壢新醫院
被 告 中央健康保險局北區分局
代 表 人 甲○○經理）住同
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

一、事實概要：緣原告為全民健康保險（下稱健保）特約醫事服務機構，因申報民國95年11月份門診費用，其中關於病患羅運鏢尿路結石體外震波碎石術（門診單側）、病患劉冠妤尿路結石體外震波碎石術（30日內施行第2 次，單側）、病患邱國城泌尿科門診開立陰囊超音波檢查、病患陳燕雪泌尿科門診開立腎臟超音波（Renal Sona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）等費用送核，經被告專業審查予以核減，以96年2 月27日健保桃醫院字第0965000392號函（下稱原核定）函復核定結果。

原告不服，提出申復，案經被告以96年9 月12日健保桃醫院字第0965001514號函（下稱被告96年9 月12日函）回復不予給付，原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）提起爭議審議，經該會以97年5 月29日健爭審字第0962005379號審定書（下稱審定書）審定駁回原告請求，原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，其聲明及陳述依其起訴狀之記載）㈠原告聲明求為判決：⒈被告應給付原告新臺幣（下同）219,035 元（原告雖聲明載為被告應將審定書及原核定關於核刪原告95年11月申報門診送核費用之部分均撤銷；

被告應作成同意給付219,035 元之行政處分，然其真意乃請求被告核付遭刪減之上揭醫療費用，應係給付訴訟性質）。

⒉訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之主張：甲、原告主張之理由：

一、流水號000048「羅運鏢尿路結石體外震波碎石術（門診單側）」計29,022元部分：㈠羅運鏢為一42歲病人，因血尿就診，95年11月14日的腎臟超音波（renal sona）測量下其腎結石（renal stone ）為0.8x0.6 公分，依健保險泌尿科審查注意事項，施行尿路結石體外震波碎石術，腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5 公分（輸尿管個別結石最大徑小於0.5 公分時，需合併明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛），個案結石已超過0.5 公分，故申報尿路結石體外震波碎石術(ESWL)並無不當。

㈡依95年11月14日之腎臟超音波影像，可明顯見到acousticshadow（音響陰影）6x8mm ，且已引起血尿症狀，又符合結石大於0.5 公分之適應症，故予以施行尿路結石體外震波碎石術（門診單側）。

㈢結石組合成份也會造成腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）的石頭大小與實際大小出入差異，此個案超音波（Sona）下結石為6x8mm ，在超音波（sona）之影像甚為明顯，參考臨床症狀、超音波中的影像大小，腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）所呈並不能更準確呈現實際的大小。

㈣依健保醫院醫療費用審查注意事項第七、泌尿科審查注意事項：㈢尿路結石第⑶：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm （輸尿管個別結石最大徑小於0.5cm 時，需合併明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛）等規定，該個案之結石大小為0.8x0.6 公分，已超過規定之最大徑0.5cm ，符合上開規定，且病人已出現血尿症狀，故本件個案執行尿路結石體外震波碎石術（ESWL），均依照健保醫院醫療費用泌尿科審查注意事項之規定，被告以配合腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）所見石頭大小（stone size）應不及0.8 公分、以超音波（sona）來評估石頭大小（stone size）誤差甚大為由，予以全件核刪，亦屬不合。

二、流水號000068「劉冠妤尿路結石體外震波碎石術（30日內施行第2次，單側）」，費用計19,892元部分：㈠劉冠妤為一29歲病人，因左側腰痛於95年11月12日至原告處急診，經泌尿科診斷為左上輸尿管結石併腎水腫，96年11月16日實施第一次體外震波碎石，96年11月22日及96年11月24日因仍有復發性左腰痛而兩度至原告泌尿科門診求診，故予以安排尿路結石體外震波碎石術（30日內施行第2 次，單側）（ESWL），實為合理。

㈡病人96年11月16日及96年11月24日兩次震波期間已超過7 天之觀察期，且在7 天觀察期內因疼痛復發曾兩次至門診求診，加上病人結石位置仍位於左上輸尿管，故予以施行尿路結石體外震波碎石術（30日內施行第2 次，單側）（ESWL），實為合理且為病人所需。

㈢依健保醫院醫療費用審查注意事項第七、泌尿科審查注意事項：㈢尿路結石第⑵：ESWL兩次之間之時間間隔，原則上同一結石需1 週觀察期，才得以實施第2 次ESWL．．．等規定；

此個案執行尿路結石體外震波碎石術（ESWL）第1 次時間為96年11月16日，第2 次時間為96年11月24日，間隔已9 天之久，符合上開規定，又在這9 天觀察期內，病人若非疼痛難耐，亦不會兩度求診，綜合以上所述，病人確實有執行第2 次尿路結石體外震波碎石術（ESWL）之必要。

故本件個案執行尿路結石體外震波碎石術（ESWL），均依照健保醫院醫療費用泌尿科審查注意事項之規定，被告以可先予止痛觀察，若非常絞痛，則應考慮作輸尿管鏡檢查及取石術－單純內視鏡操作方式（URS-M ），不宜再作一次尿路結石體外震波碎石術（ESWL）為單純內視鏡操由，予以全件核刪，亦屬不合。

三、流水號014519「邱國城泌尿科門診開立陰囊超音波檢查」部分：㈠原告申報95年11月泌尿科門診開立超音波檢查一案之醫療費用總額為697 元，因依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）第3 章第16條規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

故本案參與回推後之醫療費用總額為79,208元。

㈡邱國城為一72歲塵肺症、慢性腎衰竭及肝腫瘤等免疫不全病情病人，經由腎臟科醫師轉介做右側陰囊腫瘤的鑑別診斷。

陰囊疾病的相關診斷，於95年11月8 日門診記錄，在病人主訴第4項及理學檢查有記載詳實，表示確實有仔細問診及檢查。

病人在陰囊的病灶較為複雜，臨床症狀和理學檢查無法清楚知道病因，若非最後有超音波輔助，根本不知真實的診斷，理學檢查（P.E.）並非不相符，只是不夠精確。

陰囊超音波檢查結果，確定診斷為右側陰囊水腫及急性副睪丸炎，顯示陰囊超音波檢查確實有其必要，報告結果也確實得到完整的診斷，符合醫學理論。

㈢綜上，本件個案開立陰囊超音波檢查，實有其必要，被告以雖有相關描述，但無相關診斷碼，且理學檢查（P.E.）和急性副睪丸炎（Acute epididymitis）不相符為由，予以核刪，亦屬不合。

四、流水號015014陳燕雪泌尿科門診開立腎臟超音波（RenalSona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）案件：㈠原告申報95年11月泌尿科門診開立腎臟超音波（Renal Sona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）一案之醫療費用總額為800 元，因依健保醫療服務審查辦法第3 章第16條規定，本案參與回推後之醫療費用總額為90,913元。

㈡陳燕雪為一40歲病人，因右側急性腎盂腎炎表現，曾於95年11月17日至原告處急診，且病人正處於急性發作期求診，並非追蹤期，施行腎臟超音波（Renal Sona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）檢查是為了仔細診斷，找出發病原因，予以安排腎臟超音波（Renal Sona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）檢查理由如下：⒈持續右側腰部疼痛。

⒉尿液培養有細菌長出（已檢附報告）。

⒊病人已屆40歲以上，且屬複雜性泌尿道感染，不應當作一般感染處理。

㈢複雜性泌尿道感染應仔細評估發病的原因，在尚未排除泌尿道結石、泌尿道腫瘤等疾病，不應只有急性腎盂腎炎1 個診斷，腎臟超音波（Renal Sona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）提供良好的鑑別診斷功能，最後才足以完成診斷並給予正確的治療。

反之，如果單憑急診1 個尿液報告，如何得到急性腎盂腎炎的診斷而不怕誤診？㈣綜合以上所述，且為維護病人安全，避免延誤病情或漏失腎臟方面的診斷，予以開立腎臟超音波（Renal Sona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）檢查，確實有其必要，被告以急性腎盂腎炎（APN ）已在門診追蹤治療，表示已緩解期（remission stage ），不需作後續評估為由，予以核刪，亦屬不合。

乙、被告主張之理由：

一、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法由主管機關訂之。」

、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。

．．．其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

、「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」

、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

分別為全民健康保險法（下稱健保法）第51條第1項、第52條、健保醫療服務審查辦法第15條、醫師法第12條前段及健保醫療服務審查辦法第16條第1 、2項所明定。

二、原告所提訴訟標的單位均以「元」進行行政訴訟，惟醫療費用之申請與給付係依健保法第50條規定：「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。

保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」

暨健保醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。

惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」

、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」

計算每點支付金額後核付。

故原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟，惟若逕仍需以「元」提起行政訴訟，應以中央健康保險局（下稱健保局）96年5 月2 日健保醫字第0960052284-B號函，被告95年第4 季醫院總額結算後平均點值0.00000000乘以行政訴訟總點數計算本次行政訴訟核付之金額，計算如下：219,035 （點數）x 0.00000000（當季結算後平均點值）=209,547元。

三、查被告對原告申請之醫療費用於初審與申復時，如有核減意見，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由。

本案4 件醫療費用案件，均經被告初核、申復專業審查醫師審查核定，並經健保爭審會以「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持」而駁回。

每案至少經過3位或3 位以上專業審查醫師審查，彙整被告與健保爭審會專業審查醫師不予給付之理由，並由被告專審醫師就原告起訴狀所提逐案答辯如下：㈠000048羅運鏢泌尿科，97406A尿路結石體外震波碎石術（單側）（門診）：⒈初核及申複審定理由：⑴610A（不符論病例計酬案件適應症（含該疾病診斷不確實/ 錯誤））Very small stone（非常小的石頭）。

⑵申復不補付理由：①配合KUB （腹部超音波）所見stone size（石頭大小）應不及0.8cm 。

②以sono（超音波）來評估stone size（石頭大小）誤差甚大。

⒉爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

⒊行政訴訟答辯理由：結石大小之評估，應以KUB （腹部超音波）所見配合超音波影像，綜合為之。

一般而言，前者較為客觀，後者主觀較強，二者若有差異，以前者為準。

原告主張某些結石成分可能於X 光不易顯現而影響其大小之判定。

查原告之體外震波碎石設備定位系統正是X 光系統，若KUB（腹部超音波）真見不到之部分，不可能進行碎石。

以X 光片上所見之所謂結石，實未達接受治療之標準。

㈡000068劉冠妤泌尿科，97406A尿路結石體外震波碎石術（30日內施行第2 次，單側）：⒈初核及申複審定理由：⑴407A（施行前一項手術/ 處置後，應先予觀察/ 未經適當觀察期，無實施第2 次手術/ 處置之必要）整筆核刪。

①小結石，IVP 未顯示明顯的腎積水。

②已做過一次ESWL（體外震波碎石）結石有碎裂。

③應予觀察期，讓結石自行排出。

⒉爭議審定理由：同前㈠⒉。

⒊行政訴訟答辯理由：連續96年11月16日及24日在8 天內對同一結石給予兩次體外震波碎石治療，完全違反臨床指導原則 （Guideline）及本保險之規範。

㈢014519邱國城泌尿科，19015C男性外生殖器官超音波：⒈初核及申複審定理由：⑴508A（未經一般檢查/ 檢驗，遽以實施高科技檢查，且病歷上欠缺合理理由說明）。

⑵申復不補付理由：雖S.O.（主客觀）有相關描述，但「A」（評估）無相關診斷碼，且P.E.（身體檢查）和Acuteepididymitis（急性副睪丸炎）不相符。

⒉爭議審定理由：同前㈠⒉。

⒊行政訴訟答辯理由：依病歷之記載及申報清單所載，並無陰囊惡性腫瘤之懷疑。

若依所附之超音波所見為右側陰囊水腫及副睪丸炎，既已知之，為何又檢查α- 胎兒蛋白及絨毛膜促性腺激素？可見陳述前後矛盾，不必要檢查之現象，甚為明確。

查陰囊水腫及副睪丸炎之診斷，絕大部分可透過理學檢查確定，原告所為病歷上相關之描述，而檢查則咨意為之，實屬不當。

㈣015014陳燕雪泌尿科，19005B腎臟超音波32006CKUB：⒈初核及申複審定理由：⑴510A（依據之前的檢查/ 檢驗，已足以進行診斷/ 已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/ 檢驗）。

APN （急性腎盂腎炎）無Sonar （超音波）之indication（適應症）。

⑵申復不補付理由：APN （急性腎盂腎炎）已在OPD F/U Tx. （門診追蹤治療）表示已remission stage 不需作後續評估。

⒉爭議審定理由：同前㈠⒉。

⒊行政訴訟答辯理由：病人已為一急性腎盂腎炎, 經治療在門診追蹤豈有超音波檢查之適應症，病歷並無說明懷疑啥事，豈可胡亂檢查。

理 由

壹、程序方面：

一、本件原告起訴後，被告之代表人已由毛燕明變更為甲○○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體方面：

一、健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8條第1項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533 號解釋意旨參照。

二、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法由主管機關訂之。」

健保法第51條第1項、第52條分別定有明文。

次按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。

．．．其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

健保醫療服務審查辦法第15條、第16條第1 、2 項亦分別定有明文。

再按「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」

醫師法第12條前段亦有明定。

三、查本件原告為健保特約醫事服務機構，主張其向被告申報95年11月份門診費用，其中關於病患羅運鏢尿路結石體外震波碎石術（門診單側）、病患劉冠妤尿路結石體外震波碎石術（30日內施行第2 次，單側）、病患邱國城泌尿科門診開立陰囊超音波檢查、病患陳燕雪泌尿科門診開立腎臟超音波（Renal Sona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB ）等費用送核，經被告專業審查予以核減，以原核定函復核定結果。

嗣經申復及提起爭議審議，仍遭駁回之事實，有健保特約醫事服務機構合約、原核定、被告96年9 月12日函、被告門診醫療費用核定總表、被告門診醫療費用抽樣暨核減清單、被告門診醫療費用申復、再議及爭審核定明細表、被告門診申復、再議及爭審核定總表、被告醫療費用醫令核減彙總表、被告追扣補付核定總表、健保局醫療給付門診診療費用申復清單、病歷資料、健保局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、審定書等件為證，且為兩造所不爭，為可確認之事實。

兩造爭點厥為：被告核減理由有無違誤？

四、醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。

又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。

反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。

因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。

易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。

當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。

五、本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度：㈠羅運鏢部分：原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認定不支付理由乃⑴610A（不符論病例計酬案件適應症（含該疾病診斷不確實/ 錯誤））Very small stone（非常小的石頭）。

⑵①配合KUB （腹部超音波）所見stone size（石頭大小）應不及0.8cm 。

②以sono（超音波）來評估stonesize（石頭大小）誤差甚大。

且經原告提起爭議審議，經認查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用給付所請費用之正當理由，故原核定予以維持。

本院審酌被告以結石大小之評估，應以KUB （腹部超音波）所見配合超音波影像，綜合為之。

一般而言，前者較為客觀，後者主觀較強，二者若有差異，以前者為準。

原告主張某些結石成分可能於X 光不易顯現而影響其大小之判定。

查原告之體外震波碎石設備定位系統正是X 光系統，若KUB （腹部超音波）真見不到之部分，不可能進行碎石。

以X 光片上所見之所謂結石，實未達接受治療之標準等語並無不合。

原告主張該病患結石已超過0.5 公分，依95年11月14日之腎臟超音波影像，可明顯見到acoustic shadow （音響陰影）6x8mm ，且已引起血尿症狀，又符合結石大於0.5 公分之適應症，依健保醫院醫療費用審查注意事項第七、泌尿科審查注意事項：㈢尿路結石第⑶：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm （輸尿管個別結石最大徑小於0.5cm 時，需合併明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛）等規定，故本件個案執行尿路結石體外震波碎石術（ESWL），均依照健保醫院醫療費用泌尿科審查注意事項之規定云云，然本件被告專業醫師已說明結石大小之評估，應以腹部超音波所見配合超音波影像綜合為之，若有差異，應以較客觀之前者為準，因配合腹部超音波所見石頭甚小，未達治療標準，而原告認該病患結石已達應執行尿路結石體外震波碎石術之見解，核係其主觀見解，並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。

㈡劉冠妤部分：原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認定不支付理由乃⑴407A（施行前一項手術/ 處置後，應先予觀察/ 未經適當觀察期，無實施第2 次手術/ 處置之必要）整筆核刪。

①小結石，IVP 未顯示明顯的腎積水。

②已做過一次ESWL（體外震波碎石）結石有碎裂。

③應予觀察期，讓結石自行排出。

且經原告提起爭議審議，經認查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，故原核定予以維持。

本院審酌被告以連續96年11月16日及24日在8 天內對同一結石給予兩次體外震波碎石治療，完全違反臨床指導原則（Guideline ）及本保險之規範等語，並無不合。

原告主張該病患因左側腰痛於95年11月12日至原告處急診，經泌尿科診斷為左上輸尿管結石併腎水腫，96年11月16日實施第一次體外震波碎石，96年11月22日及96年11月24日因仍有復發性左腰痛而兩度至原告泌尿科門診求診，故予以安排尿路結石體外震波碎石術（30日內施行第2 次，單側）（ESWL），實為合理云云，雖與健保局醫師見解不同，但對於同一結石在8 天內給予兩次體外震波碎石治療乃有未合，業經被告陳明在卷，原告對於該項醫療處置之實施見解，雖與健保局醫師看法不同，但原告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。

㈢邱國城部分：原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認定不支付理由乃⑴508A（未經一般檢查/ 檢驗，遽以實施高科技檢查，且病歷上欠缺合理理由說明）。

⑵雖S.O.（主客觀）有相關描述，但「A」（評估）無相關診斷碼，且P.E.（身體檢查）和Acuteepididymitis （急性副睪丸炎）不相符。

且經原告提起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定予以維持。

本院審酌被告以依病歷之記載及申報清單所載，並無陰囊惡性腫瘤之懷疑。

若依所附之超音波所見為右側陰囊水腫及副睪丸炎，既已知之，為何又檢查α- 胎兒蛋白及絨毛膜促性腺激素？可見陳述前後矛盾，不必要檢查之現象，甚為明確。

查陰囊水腫及副睪丸炎之診斷，絕大部分可透過理學檢查確定，原告所為病歷上相關之描述，而檢查則咨意為之，實屬不當等語，並無不合。

原告主張病人在陰囊的病灶較為複雜，臨床症狀和理學檢查無法清楚知道病因，若非最後有超音波輔助，根本不知真實的診斷，理學檢查（P.E.）並非不相符，只是不夠精確。

陰囊超音波檢查結果，確定診斷為右側陰囊水腫及急性副睪丸炎，顯示陰囊超音波檢查確實有其必要，報告結果也確實得到完整的診斷，符合醫學理論。

本件個案開立陰囊超音波檢查，實有其必要云云，雖與健保局醫師見解不同，但僅該檢查是否有必要之合理判斷，原告就此部分見解雖主觀上有不同之見解，但原告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。

㈣陳燕雪部分：原告據以請求之理由，如事實欄所載，惟被告業已陳明其認定不支付理由乃⑴510A（依據之前的檢查/ 檢驗，已足以進行診斷/ 已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/ 檢驗）。

APN （急性腎盂腎炎）無Sonar （超音波）之indication（適應症）。

⑵APN （急性腎盂腎炎）已在OPD F/U Tx. （門診追蹤治療）表示已remission stage 不需作後續評估。

且經原告提起爭議審議，經認依原告所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定予以維持。

本院審酌被告以病人已為一急性腎盂腎炎, 經治療在門診追蹤豈有超音波檢查之適應症，病歷並無說明懷疑啥事，豈可胡亂檢查等語，並無不合。

原告主張該病患⒈持續右側腰部疼痛。

⒉尿液培養有細菌長出（已檢附報告）。

⒊病人已屆40歲以上，且屬複雜性泌尿道感染，不應當作一般感染處理。

而複雜性泌尿道感染應仔細評估發病的原因，在尚未排除泌尿道結石、泌尿道腫瘤等疾病，不應只有急性腎盂腎炎1 個診斷，腎臟超音波及腎臟輸尿管膀胱攝影術提供良好的鑑別診斷功能，最後才足以完成診斷並給予正確的治療。

為維護病人安全，確實有其必要云云。

惟本件原告對於上揭檢查是否有需要及其妥適與否，雖與健保局醫師見解不同，但僅該個人主觀上有不同之見解，原告並未證明健保局專業醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反健保醫療服務審查辦法之規定，不足為其有利之認定。

六、綜上所述，被告就原告上揭請求申報部分，均認應不予補付，參酌健保局專業醫師見解，核屬有據，況此業經健保局、健保爭審會多位專業醫師審查後，仍認原告請求無據，原告尚未能證明健保局醫師之審核錯誤或違反健保醫療服務審查辦法之規定，其請求給付如聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敍明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 97 年 12 月 4 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 鄭小康
法 官 周玫芳
法 官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 12 月 4 日
書記官 楊子鋒