臺北高等行政法院行政-TPBA,97,訴,3054,20090312,1

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第3054號

原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 丁○○
丙○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年8 月29日勞訴字第0970016978號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

壹、事實概要：緣原告係由台中縣營造業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）96年3 月3 日公出回程途中車禍受傷致「右鎖骨骨折」，經核付96年3 月6 日至96年9 月1 日期間計180 日職業傷害傷病給付計新台幣（下同）95,760元在案，嗣原告於97年1 月3 日以同一傷病繼續申請96年10月6 日至96年12月28日期間職業傷害傷病給付。

經被告以據醫理見解，認前給付180 日已足敷需求，應自96年9 月2 日起可恢復工作，乃以97年3 月3 日保給簡字第021005291 號書函（下稱原處分）核定此次所請傷病給付應不予給付。

原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年6 月6 日97保監審字第0947號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：

(一) 訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

(二) 被告應給付原告231,510 元（按：原告請求96年10月6 日 至96年12月28日期間職業傷病給付之金額共44,688元（760 元×84日×70% ），但原告所請求核給金額包括96年9 月2 日至96年10月5 日職傷部分，前經被告96年10月30日保給 簡字第021211832 號函否准，但原告並未提起審議及訴願 ，另包含96年12月29日至97年11月12日部分，尚未經被告 否准，此二部分共186,822元，另以裁定駁回之）。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)自96年3 月3 日因車禍到97年2 月20日，因右鎖骨骨折住院手術復位鋼釘內固定，因復位鋼釘時，釘頭突出1 公分，這段時間確實無法工作。

原告從事營造建設工作，多要靠肩膀扛，工作時會壓到釘頭，重要工作性質跟受傷同部位。

(二)申請傷害給付時間自96年9 月2 日至97年3 月2 日，共180天，依勞工保險條例第36條規定，按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給95,760元。

自97年3 月3 日至97年11月12日，共250 天，按平均月投保薪資百分之五十發給135,750元，合計231,510元。

二、被告主張之理由：

(一)原告請求96年10月6 日至96年12月28日期間職業傷病給付之金額共44,688元（760 元×84日×70%）， 訴訟標的金額在20萬元以下，適用簡易訴訟程序。

(二)按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」

、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

、第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」

、第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；

如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」

及行政院勞工委員會89年6 月9 日台89勞保三字第0022720 號函示：「（1）依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，．．．。」

(三)原告以於96年3 月3 日公出回程途中受傷致「右鎖骨骨折」，申請96年3 月6 日至96年10月5 日期間職業傷病給付，前經被告以據一般醫理見解，核定應自96年3 月6 日給付至96年9 月1 日止共180 日，並以96年10月30日保給簡字第021211832 號書函告在案。

嗣原告以同一傷病繼續申請96年10月6 日至96年12月28日期間職業傷病給付，經被告洽調其就診之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「依理而言，鎖骨骨折3 個月可癒，至遲4 個半月即可恢復負重工作，吳先生所患並無合併症或併發症，故前給付180 日已足敷需求，應自96年9 月2 日起可恢復工作。」

，被告核定後續所請期間應不予給付。

原告不服，申請審議，被告將其審議理由，併全案再送請專科醫師審查，據醫理見解：「1、病歷記載曾於96年5 月4 日與96年6 月5 日照X 光追蹤，並無合併症或併發症之記載。

2 、骨折癒合後，雖鋼釘存留，應仍可適應並恢復工作能力。

3 、該員所患給付180 日應已超敷需求。」

復經監理會以其特約專科醫師之審查意見：「依清泉醫院病歷，申請人鎖骨骨折經內固定手術，手術過程順利，一般鎖骨骨折約3-6 個月可癒合，原核付180 日職業傷害傷病給付已屬從寬鬆給付。」

認被告原核定應予維持，而審定駁回。

原告不服，提起訴願，亦經駁回

(四)被告辦理勞工保險給付，自得就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查，而被保險人傷病後有無工作能力，因與個人主觀意念有關，且涉及專業醫療領域，被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當；

該病歷資料係患者之主治醫師就其實際治療結果及病情所作詳實紀錄，故被告特約醫師之審查意見自是依其醫學專業、被保險人傷勢、實際診療情形及工作內容詳加審查之結果，並非憑空論斷。

本件既先後經被告及監理會共3 次送特約專科醫師就原告就診病歷資料詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患核付180 日職業傷害傷病給付已屬寬鬆，原處分並無違誤。

至原告所稱97年3 月3日至97年11月12日期間傷病給付，迄今並未提出申請。

理 由甲、程序方面：

一、原告因公出回程途中車禍受傷，前經被告依職業傷害傷病給付95,760元，嗣原告於97年1 月3 日以同一傷病繼續申請96年10月6 日至96年12月28日期間職業傷害傷病給遭否准，原告因而提起審議、訴願及本件行政訴訟，請求撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並請求被告再核給231,510 元，其所提起之訴訟種類，自屬課予義務之訴，而非給付訴訟。

二、原處分雖僅就96 年10 月6 日至96年12月28日期間職業傷害傷病為否准（此部分之標的金額僅為44,688元《760 元×84日×70% 》，但原告請求撤銷及再核給金額尚包括96年9 月2 日至96年10月5 日職傷部分（此部分前經被告96 年10 月30日保給簡字第021211832 號函否准，但原告並未提起審議及訴願），另包含96年12月29日至97年11月12日職傷部分（此部分未經被告否准），此二部分起訴固不合法，但亦應加入訴訟標的計算，其結果，原告請求撤銷及再核給金額高於20萬元，本院爰依通常程序審理，合先敘明。

乙、實體方面：

壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出傷病給付受理編審清單、勞工保險傷病診斷書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告於所申請職傷之期間（96年10月6 日至96年12月28日）是否不能從事工作？

貳、本院之判斷：

一、本件應適用之法條與法理：

（一）勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」

（二）勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病『不能工作』，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

，行政院勞工委員會89年6 月9 日台89勞保三字第0022720 號函稱：「（1 ）依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱『不能工作』係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，．．．。」

，與前揭立法意旨相符，行政機關予以適用，自無違誤。

（三）勞工保險條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」

（四）勞工保險條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1 次；

如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」

二、被告所聘審查醫師就原告「無法從事原有工作之期間為何」所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：

（一）按保險事故致無法從事工作之期間為何？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。

故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。

（二）可知關於「被保險人無法從事原有工作之期間為何」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。

（三）前揭認定「原告無法從事原有工作期間為何」之職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。

2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。

6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。

（四) 本件原告主張因復位鋼釘釘頭突出1 公分，致96年10 月6日至96年12月28日不能從事工作云云，惟查：１、勞工保險條例第33條及第34條規定之「不能工作」，固以被保險人能否從事其原有工作，而非以被保險人喪失工作能力為斷判，惟其是否能從事原有工作，仍應以客觀的診療事實及醫學專業認定，而非任由被保險人主觀認定。

蓋個人主觀感受無法証實，每個人對疼痛忍受程度不一，其能否回復工作，與個人意志力或工作意願之強烈與否相關，自不能僅憑被保險人「主訴」疼痛而認定「無法從事工作」，且個人工作能力、工作份量隨身體狀況，而有強弱之分，於工作能力較弱時，可能所得較低，但並非「不能工作」，本來就容許依情況調整之空間。

而勞工保險條例第33條所謂之「不能工作」，則係指完全不能工作，若已能逐漸開始工作，即使份量不如從前，即已不符合該條給付之範圍。

２、本件經被告洽取原告就診之清泉醫院病歷資料為審查，並檢附全卷資料送請該局特約專科醫師簽示意見略以：「1 、依理而言，鎖骨骨折3 個月可癒，至遲4 個半月即可恢復負重工作。

2 、病歷記載曾於96年5 月4 日與96年6 月5 日照X 光追蹤，並無合併症或併發症之記載。

據此，依理研判，前次給付至96年9 月1 日共180 日應可敷需求，該員於96年9 月2 日起應可恢復工作。」

，觀諸傷後痊癒當然不是立即就能百分之百回復原有工作能力，而是逐漸回復，本件縱有原告所述「右肩鎖骨釘頭突出1 公分」之情事，但僅造成工作上之不方便，難謂原告完全無法使用右肩荷物，且原告縱不熟練使用左肩荷物致工作能力不如使用右肩，但僅係因「身體熟練情況」而導致工作份量之強弱，難謂完全無法從事原有工作，則被告專科醫師認定原告「可恢復工作」，即無違誤。

２、嗣監理會亦將前開病歷及相關資料送請該會特約專科醫師審查見解：「本申請人96年3 月3 日因工傷車禍造成右鎖骨骨折，原已申請96年3 月6 日至96年9 月1 日之職災給付在案，現擬再申請96年10月6 日至96年12月28日之職災傷病給付。

依清泉醫院病歷，申請人鎖骨骨折經內固定手術，手術過程順利，一般鎖骨骨折約3-6 個月可癒合，原核付180 日職災已為寬鬆足夠，不再核付為合理。」

有審查意見表附卷，亦認為被告特約醫師之見解正確，該判斷並未出於錯誤之事實認定，或有違一般公認之價值判斷標準、正當程序，亦未違反不當連結之禁止、平等原則、公益原則等，該專業判斷本院即應予以尊重。

至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍。

三、從而，原處分否96年10月6 日至96年12月28日期間職業傷害申請並無不法，訴願決定、爭議審議予以維持，亦稱正確，原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告應核發該期間之職傷給付44,688元，為無理由，應予駁回。

伍、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述。

至原告就96年9 月2 日至96年10月5 日及96年12月29日至97年11月12日職傷部分，請求撤銷訴願決定、爭議審議及原處分並請求核給職傷給付部分，另以裁定駁回之，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 12 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 楊莉莉
法 官 林惠瑜
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 3 月 12 日
書記官 簡信滇