臺北高等行政法院行政-TPBA,97,訴,3065,20090317,1

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第3065號

原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 丁○○
戊○○
丙○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年10月8 日勞訴字第0970020257號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告以銘員貿易有限公司（下稱銘員公司）為投保單位，加入勞工保險為被保險人，其於民國（下同）95年1 月6 日至嘉義拜訪客戶返回臺北途中發生交通事故，經臺北市濟生中醫診所及國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）分別診斷為「臉、頭皮及頸之挫傷、腦震盪後遺症神經痛」及「頸部外傷併第1 、2 頸椎脫位症」，嗣於96年7 月26日申請95年1 月9 日至96年7 月23日之職業傷害傷病給付，經被告派員訪查並調取病歷資料送請被告特約專科醫師提供醫理見解後，認為原告之傷勢療養半年應可恢復工作，遂以97年1 月9 日保給傷字第09760015900 號函核定所請傷病給付應自95年1 月9 日至95年7 月7 日止，按原告平均日投保薪資1,400 元之70%發給180 日計新臺幣（下同）176,400 元，餘所請期間應不予給付（下稱原處分）。

原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議。

案經該會送請特約專科醫師提供醫理見解認為：依國泰醫院病歷及函覆，原告95年1 月9 日就醫，主訴3 日前自貨車摔出，有頭痛、噁心，經檢查有第1 、2 頸椎脫位，依住院紀錄，原告有腦震盪，疑第1 、2 頸椎滑脫，住院經過並無手術，只給予保守療法頸圈固定，住院1 星期出院，依磁振攝影為懷疑第1 、2 頸椎滑脫，但並無頸神經壓迫，以懷疑半滑脫而言並不需手術，被告核付180 日職災傷病給付為合理，乃以97年6 月13日以97保監審字第0928號審定書駁回在案。

原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）被告自95年1 月6 日因職業傷病以來，身體狀況一直持續性疼痛，每日需服用安眠藥、止痛劑、肌肉鬆弛劑等藥品始能減緩病情及入睡，其狀態自無正常工作之可能。

原告現仍殘遺脫位後遺症病，且持續以頸圈固定，自97年3 月18日診斷書開立前均依遵醫師指示：⒈持續帶項圈不可卸除。

⒉不可撞擊或跌倒。

⒊不可駕駛（但原告為一外務人員，自無法工作）。

⒋不可搭機，故原告唯有停止營業（95年及96年均無營業紀錄）。

（二）原告於國泰醫院診治期間遵守該院醫師囑咐未能工作，且須注意後續引致之加重病情及防範再度惡化，故約每半年均開列診斷書並詳錄病情，其摘要謂之需持續治療及處方箋用藥量因病情嚴重常予變更加重劑量，顯示治療期間之病情少有緩和跡象，顯見被告核可180 日即可正常工作與國泰醫院臨床診治醫囑有嚴重差異。

而被告檢示之95年1月9 日核磁共振攝影言及未有手術及保守醫法診治等，其與當時急診住院主治醫師臨場醫囑顯有不同，如下所列：⒈急診住院期間多次發布病危通知予家屬。

⒉尚有X 光片及斷層掃描片可輔，顯示確有病灶部位尚有裂痕。

⒊95年3 月因病情所需經醫師聯合診斷需開刀，後續且欲裝置支架等處置，但因該工傷為第一、第二節頸椎，為較少見病例，且大手術後癒況極為不樂觀，故予取消開刀式療法。

⒋顏面神經為自住院迄今均持續麻痺，且於門診紀錄中常予登載並以圖像顯示，與被告特約醫師判定無神經壓迫情形不符。

（三）原告95年3 月14日於國泰醫院門診紀錄所載作神經肌電圖病理檢測，其病因及檢測部位為左手及左足麻痺，且其所檢測部位為胸椎第五節及肩部以下手部、骨盤、底椎以下足膝部，其神經反應區與工傷病灶第一、二頸椎完全不符，依理不能作為判定及駁回依據，且治療流程至96年12月28日國泰醫院檢測報告所載，骨骼變形狀態持續且97年3月18日診斷書亦明載其後遺症為持續疼痛。

原告95年、96年間持續在濟生及明昇中醫診所治療，迄96年7 月23日有3 家醫院出具診斷書均詳載應予繼續治療並囑咐言及其後遺症嚴重，亦不可外出曬太陽，以防眩暈，顯見工作對原告之病情有不可抗拒阻礙，自95年迄97 年 均為停止營業，原告治療期間喪失工作能力已為事實，應發給職業傷害補償。

原告自工傷以來需長期以頸圈固定無法行動自如，且於96年8 月28日及96年12月28日經國泰醫院檢測發現骨骼持續變形，在此檢送病歷摘要、門診紀錄、檢測報告及病理、X 光及光碟均顯示治療流程持續，應列入本件之常理裁量等語。

（四）為此，原告依據行政訴訟法第5條第2項規定提起本件課予義務訴訟，並聲明求為判決：⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2項部分均撤銷。

⒉應命被告就原告於96年7 月26日之勞工保險職業傷害補償費申請案作成再給付95年7 月8 日至96年7 月23日計381日補償費318,500元之行政處分。

⒊訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。

」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；

如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」

勞工保險條例第28條、第34條及第36條分別定有明文。

次按「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師審定者。」

亦有行政院勞工委員會89年6 月9日臺89勞保3 字第0022720 號函釋在案。

（二）原告以於95年1 月6 日至嘉義拜訪客戶返回臺北途中發生事故致「臉、頭皮及頸之挫傷、腦震盪後遺症神經痛」、「頸部外傷併第1 、2 頸椎脫位症」，申請95年1 月9 日至96年7 月23日期間職業傷病給付。

案經被告派員訪查暨洽調原告就診病歷資料併同全案送請專科醫師審查，據醫理見解認為：「（1 ）洪先生所患應係自貨車上摔出所引起。

（2 ）其所患療養半年，可恢復工作。」

據此，原處分核定原告所請傷病給付按職業傷害辦理，自95年1 月9日起給付至95年7 月7 日止共180 日，餘所請95年7 月8日至96 年7月23日期間不予給付。

原告不服，申請審議，被告為求慎重，將全案再送請另1 位專科醫師審查，據醫理見解認為：「根據國泰醫院核磁共振檢查疑似第1 、2頸椎脫位，但並未有脊椎神經壓迫情形，且95年3 月14日神經電學肌電圖正常，故評估其病情休養治療180 日已敷足夠，繼續申請不合理。」

復經勞工保險監理委員會審定略以：「……另據本會特約專科醫師審查：依國泰醫院病歷及覆函，申請人95年1 月9 日就醫，主訴3 日前自貨車摔出，有頭痛、噁心，經檢查有第1 、2 頸椎脫位，依住院紀錄，申請人腦震盪，疑第1 、2 頸椎滑脫，住院經過並無手術，只給予保守療法頸圈固定，住院1 星期出院，依磁振攝影為懷疑第1 、2 頸椎滑脫，但並無頸神經壓迫，以懷疑半滑脫而言，並不須手術，僅須頸圈固定，勞工保險局核付180 日職災傷病給付為合理。

綜上，……該局核發申請人180 日職災傷病給付已屬合理，則該局原核定即應予維持，申請審議駁回。」

原告仍不服，提起訴願，經訴願機關以本案既經被告及勞工保險監理委員會3 位特約醫師加以審查，咸認原告所請職業傷害傷病給付，自95年1 月9 日至95年7 月7 日止發給180 日為已足，足見原處分據依醫理見解而為核定，係有所憑，本件相關審查程序並無違法之處，被告所為核定於法並無不合，亦遭駁回。

（三）原告訴稱自95年1 月6 日因職傷以來身體一直持續性疼痛，且現仍殘遺脫位後遺病，持續以頸圈固定，無工作行為，被駁回理由為95年3 月14日於國泰醫院神經電學肌電圖為正常，然依病歷載，當例病情為原告因手、足部疼痛及麻痺而需作檢測，其X 光片及報告均與本件職業傷病之標的病患部位及醫理無所關連，且96年12月28日國泰醫院檢測報告所載骨骼變形狀態持續，請撤銷重議等語。

惟查本件被告調取原告就診醫院之病歷資料，連同全卷資料送請被告特約專科醫師審查，審查意見詳如前述；

另原告不服被告核定結果，申請審議，亦經勞工保險監理委員會送其特約專科醫師審查，依審查意見而審定駁回。

又原告不服審定，向行政院勞工委員會提起訴願，主張於上開期間內確實無法工作。

惟依照勞工保險條例第28條及第56條明文規定，被告為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人之專門醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病醫療期間何時可恢復工作能力，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。

本件經被告及勞工保險監理委員會共3 位特約專科醫師先後就原告上開期間就診之病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認被告給付180 日傷病給付已敷療養需求，被告原處分於法並無違誤等語，資為抗辯。

並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

職業病種類表如附表一。

前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；

如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」

勞工保險條例第34條及第36條分別定有明文。

另勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」

第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」

第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」

又「依據勞工保險條例第三十四條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……」亦經行政院勞工委員會89年6 月9 日臺89勞保3 字第0022720 號函釋在案。

上開函令係主管機關行政院勞工委員會基於職權，依據勞工保險條例第34條等相關規定所訂定具有解釋性之行政規則，為法律必要之補充，未對人民權利之行使增加法律所無之限制，亦未逾越母法之限度，自可加以適用。

五、上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、國泰醫院96年9 月13日管歷字第1191號函、勞工保險監理委員會97年6 月13日97保監審字第0928號爭議審定書、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、國泰醫院乙種診斷證明書、勞工保險傷病診斷書、濟生中醫診所乙種診斷證明書、明昇中醫診所診斷證明書、勞保被保險人公出途中發生事故而致傷害證明書、被告嘉義辦事處96年10月18日業務訪查紀錄、銘陽公司客戶資料一覽表、廠商分類表、廠商資料一覽表、報價單、通話明細單、國泰醫院醫療費用收據、信用卡消費明細、國泰醫院病歷及急診病歷摘要、門診病歷資料、檢驗報告、放射線科檢查報告、肌電圖、神經傳導檢查報告、中醫診所處方箋、臺北市營業人銷售額與稅額申報書等件附卷可稽，為可確認之事實。

六、歸納兩造之上述主張，本件之爭執重點厥為：被告採認其特約醫師之醫理見解，認定原告為不能工作之時間為180 日有無違誤？原告所提之證物能否推翻該醫理見解？被告據此核定給付原告95年1 月9 日至95年7 月7 日止之職業傷病給付，是否適法？茲分述如下：

（一）按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例第11條第2項規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間。

又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。

行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

即係本於前揭意旨所為之解釋，行政機關應予適用。

由於前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。

而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。

⒉行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

⒊行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

⒋作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。

⒍行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。

（二）本件原告雖持經臺北市濟生中醫診所及國泰醫院分別診斷為「臉、頭皮及頸之挫傷、腦震盪後遺症神經痛」及「頸部外傷併第1 、2 頸椎脫位症」之診斷證明書，向被告申請95年1 月9 日至96年7 月23日之職業傷害傷病給付。

惟查，本件被告將所調取之原告於國泰醫院相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解認為：「……95年1 月6 日走路跌倒，拒絕救護車送醫……拜訪公司與車站有七公里，為何走路前往搭車，而不是搭乘交通工具……應是自貨車摔出，……建議予以半年給付。」

等語，有審查意見表在卷可稽（參見原處分卷第52之1 頁）。

嗣在審議程序中，被告為妥慎處理，復將之送請特約專科醫師審查認為：「根據國泰醫院MRI （95年1 月10日），疑似第1 、2 頸椎脫位，但並未有脊椎神經壓迫情形；

且95年3月14日神經電學肌電圖：屬正常；

故評估其病情休養治療180 日已敷足夠，繼續申請不合理。」

等語，亦為相同認定，有該特約專業醫師審查意見表附卷足憑（參見原處分卷第78頁之1 ）；

另勞工保險監理委員會為進行審議，亦指定其特約專科醫師審查，認定：「……依國泰醫院病歷及覆函，申請人95年1 月9 日就醫，主訴3 日前（95年1月6 日）自貨車摔出，有頭痛、噁心，經檢查有第1 、2頸椎脫位，依住院記錄，申請人腦震盪，疑第1 、2 頸椎脫位。

依住院紀錄，申請人腦震盪，疑第1 、2 頸椎滑脫。

住院經過並無手術，只給保守療法頸圈固定，住院1 週出院。

依磁振攝影為懷疑第1 、2 頸椎半滑脫，但並無頸神經壓迫。

以懷疑半滑脫而言，並不須手術僅需頸圈固定，勞保局核付180 日職災尚稱合理，應可恢復輕便工作。

」等語，有該會專科醫師審查意見表附卷可稽（參見審議卷第7 頁）。

經核上開特約醫師之醫理見解均一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之病歷資料相違悖。

是以，被告依據原告所檢附之診斷證明書及原告就診之醫院病歷資料，並參酌其特約專科醫師審查意見，綜合其病灶症狀，認原告於95年1 月6 日發生之交通事故，分別經臺北市濟生中醫診所及國泰醫院分別診斷為「臉、頭皮及頸之挫傷、腦震盪後遺症神經痛」及「頸部外傷併第1 、2 頸椎脫位症」，雖符合勞工保險條例第34條之職業傷害傷病給付，惟依其傷勢，僅需發給不能工作之第4 日即95年1月9 日起至95年7 月7 日止共180 日之職業傷害補償費176,400 元為已足，其餘自95年7 月8 日起至96年7 月23日之申請，已逾合理範圍，應不予給付等，即非無據。

（三）另按，申請發給職業傷害補償費或職業病補償費，係以被保險人不能工作，以致未能取得原有薪資為前提要件，此觀勞工保險條例第34條之規定甚明。

雖原告訴稱「被告自95年1 月6 日因職業傷病以來，身體狀況一直持續性疼痛，每日需服用安眠藥、止痛劑、肌肉鬆弛劑等藥品始能減緩病情及入睡，其狀態自無正常工作之可能。」

「原告於國泰醫院診治期間遵守該院醫師囑咐未能工作，且須注意後續引致之加重病情及防範再度惡化，故約每半年均開列診斷書並詳錄病情，其摘要謂之需持續治療及處方箋用藥量因病情嚴重常予變更加重劑量，顯示治療期間之病情少有緩和跡象，顯見被告核可180 日即可正常工作與國泰醫院臨床診治醫囑有嚴重差異。」

「而被告檢示之95年1 月9 日核磁共振攝影言及未有手術及保守醫法診治等，其與當時急診住院主治醫師臨場醫囑顯有不同……」「原告95年3 月14日於國泰醫院門診紀錄所載作神經肌電圖病理檢測，其病因及檢測部位為左手及左足麻痺，且其所檢測部位為胸椎第五節及肩部以下手部、骨盤、底椎以下足膝部，其神經反應區與工傷病灶第一、二頸椎完全不符，依理不能作為判定及駁回依據。」

等云，惟此或其主觀病痛之感受，或為其就相關病歷資料所為之臆測，均無具有專業性之醫理見解可資參酌，尚難據以證明原告在療養180 日後仍無法從事工作。

至於原告另主張「治療流程至96年12月28日國泰醫院檢測報告所載，骨骼變形狀態持續且97年3 月18日診斷書亦明載其後遺症為持續疼痛。」

「原告95年、96年間持續在濟生及明昇中醫診所治療，迄96年7 月23日有3 家醫院出具診斷書均詳載應予繼續治療並囑咐言及其後遺症嚴重，亦不可外出曬太陽，以防眩暈，顯見工作對原告之病情有不可抗拒阻礙。」

等云，並提示診斷書為證（參見本院卷第11 頁 及原處分卷第8 頁）。

但查，原告之上開診斷書所載之症狀或醫師囑言，並不能直接證明原告完全不能工作，況原告所稱之各種檢測結果，亦經被告及勞工保險監理委員會送請3 位特約專科醫師詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認被告給付180 日傷病給付已敷療養需求，故原告以上主張，俱非可採。

（四）本件原告雖符合勞工保險條例第34條之職業傷害傷病給付，惟依其傷勢，僅需發給180 日之職業傷害補償費176,400 元即敷療養需求等情事，既經被告為專業性之判斷，且查該判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重。

從而，被告核定原告所請傷病給付應自95年1 月9 日至95年7 月7 日止，按其平均日投保薪資1, 400元之70% 發給180 日計176,400 元，且其餘申請期間應不予給付，於法即無不合。

七、綜上所述，原處分以原告雖符合勞工保險條例第34條之職業傷害傷病給付，惟依其傷勢，僅需發給不能工作之職業傷害補償費180 日，乃核定准許發給所請傷病給付自95年1 月9日起至95年7 月7 日止之職業傷害補償費176,400 元，其餘申請期間則應予否准，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷原處分不利原告部分及爭議審定、訴願決定，為無理由，應予駁回。

八、兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 17 日
臺北高等行政法院第一庭
審 判 長 法 官 王立杰
法 官 楊德君
法 官 劉錫賢
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 3 月 17 日
書記官 陳德銘