臺北高等行政法院行政-TPBA,98,訴,1566,20091126,1

臺北高等行政法院判決
98年度訴字第 01566號
98年11月12日辯論終結
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）住
訴訟代理人 丙○○
丁○○
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年6 月2 日勞訴字第0980005897號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：

（一）本件被告代表人於訴訟進行中由羅五湖變更為乙○○，茲據被告現任代表人依法具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

（二）本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

二、事實概要：原告前以宜蘭縣家禽屠宰業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人，於民國（下同）97年10月14日以其頸椎間盤突出術後，致頸椎殘廢為由，檢據向被告申請殘廢給付。

經被告審查後，以原告其第4 、5 、6 頸椎術後併鋼釘存留，因脊柱內固定2 椎節以下，不致於明顯限制脊柱運動，不符合殘廢給付標準為由，以97年11月5 日保給殘字第09760839840 號函（下稱原處分）核定不予給付。

原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以98年1 月21日97保監審字第4564號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告起訴主張：按勞工保險條例殘廢給付標準表「軀幹」系列附註1 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」，另同表附註4 規定：「脊柱運動障害：（一）「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。

（二）「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。

（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」

，本件原告由醫師出具之勞工保險殘廢診斷書載明被保險人之頸椎活動角度僅30度，明顯喪失正常生理運動範圍二分之一以上，故應符合勞工保險給付標準表第53項：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」

第7 等級440 日之殘廢。

且依勞工保險免費語音查詢，從未調閱病歷即依特約醫師之見解即核定不予給付，如此不僅違背前述附註3 、4 之審查原則且嚴重違反經驗法則及證明力不當，故本件應重新審核或派員訪查或依勞工保險條例第56條指定醫院或醫師複檢以保障勞工之權益等情，並聲明：⑴訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⑵應命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第53項第7 等級440 日共510,400 元殘廢給付之行政處分（本件原告未於言詞辯論期日到場，其聲明及主張依其書狀之內容記載）。

四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴：

（一）本件原告於97年10月14日（本局收文日期）因頸椎間盤突出症術後申請殘廢給付案，經被告據所送行政院國軍退除役官兵輔導委員會員山榮民醫院97年10月8 日出具之殘廢診斷書及光碟片，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「依所附頸椎X 光顯示第4 、5 、6 頸椎術後併鋼釘存留，依脊柱固定2 個椎節以下者，不至於明顯限制脊柱運動，故未符合給付規定。」

據此，原告所患不符合前揭請領規定，被告核定所請殘廢給付應不予給付。

原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議理由略以：「其頸椎間盤突出症後活動機能障礙，造成頸椎之活動角度受限，勞工保險殘廢診斷書載明其活動角度僅30度，明顯喪失正常生理運動範圍2 分之1 ，應符合勞工保險殘廢給付標準表第53項 第7 等級，請重新審查。」

云云，又再經該會特約專科醫師審查：「…依所附光碟片為第4 、5 、6 頸椎內固定術後，整體頸椎弧度正常，並無滑脫或畸形。

以固定2 個椎節而言，不致活動度僅30度，被告不以永久殘廢核付為合理。」

綜上，該會認被告原核定尚無不當而審定駁回。

原告仍不服，提起訴願，亦經行政院勞工委員會決定駁回在案。

（二）原告雖稱：勞工保險殘廢診斷書載明其頸椎活動角度僅30度，明顯喪失正常生理運動範圍2 分之1 ，應符合勞工保險殘廢給付標準表第53項第7 等級。

請派員訪查或另行指定醫院或醫師複檢，請重新審查云云，惟按被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。

次按原告於97年10月14日（被告收文日期）因頸椎間盤突出症術後申請殘廢給付。

案經被告據其所送行政院國軍退除役官兵輔導委員會員山榮民醫院97年10月8 日出具之殘廢診斷書及光碟片，送請被告特約專科醫師審查意見略以︰「依所附頸椎X 光顯示第4 、5 、6 頸椎術後併鋼釘存留，依脊柱固定2 個椎節以下者，不至於明顯限制脊柱運動，故未符合給付規定。」

故被告以其所患殘廢程度未達給付標準，核定不予給付。

原告不服原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經勞工保險監理委員會以據專業醫師審查意見略以︰「依所附光碟片為第4、5 、6 頸椎內固定術後，整體頸椎弧度正常，並無滑脫或畸形。

以固定2 個椎節而言，不致活動度僅30度，勞保局不以永久殘廢核付為合理」乃審定申請審議駁回。

據此，本案經被告及勞工保險監理會特約專科醫師審查，咸認原告不符殘廢給付規定，則被告核定所請不予給付，於法並無違誤。

至原告訴稱派員訪查或另行複檢乙節，按本件據所送相關診斷資料審查，已甚明確，無須另行派員訪查或指定複檢，併予敘明。

綜上，原告所訴非有理由，委無足採。

從而揆諸首揭規定，原處分並無違法或不當，應予維持。

又本件原告申請縱有理由（被告認為此部分為無理由）其關於請求金額510,400 元亦有錯誤，蓋依其投保薪資計算僅得請求444,400 元。

五、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片( Ｘ光照片) 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費…。

被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之50，1 次請領殘廢補償費。

被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」

為勞工保險條例第28條、第53條 、第54條、第56條所明定。

次按勞工保險條例施行細則第76條規定：「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。

二、給付收據。

三、殘廢診斷書。

四、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。

前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；

障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。

但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。

保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」

。

又依勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，按該等級發給440 日之殘廢給付、同表第54項「脊柱遺存運動障害者」為第9 殘廢等級，按該等級發給280日之殘廢給付。

該表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」，另同表附註4 規定：「脊柱運動障害：（一）「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2 分之1 以上者。

（二）「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。

（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」

六、本件原告前以宜蘭縣家禽屠宰業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人，97年10月14日以其頸椎間盤突出術後，頸椎殘廢為由，檢據向被告申請殘廢給付。

經被告審查後核定不予給付等情，為兩造所不爭執，且有勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、（行政院退除役官兵輔導委員會員山榮民醫院）勞工保險殘廢診斷書、原處分等件附原處分卷可稽，洵堪認定。

七、至於原告主張依勞工保險殘廢診斷書所載原告之頸椎活動角度僅30度，明顯喪失正常生理運動範圍2 分之1 以上，符合勞工保險給付標準表第53項：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」

第7 等級440 日之殘廢云云，惟查，本件原告頸椎間盤突出術後第4 、5 、6 頸椎間盤突出術後併鋼釘存留，脊柱固定（或融合或粘連）2 個椎節以下（即固定3 個椎體及2個 椎間盤以下），並未遺存畸形乙節，有原告所提之頸椎X光 照片（光碟片）附本院卷可稽，又依一般醫理見解，脊柱固定（或融合或粘連）2 個椎節以下者（即固定3個椎體及2 個椎間盤以下），不至於明顯限制脊柱運動（研商「勞工保險脊柱障害殘廢給付審查標準」會議紀錄附原處分卷第14、15、17、18頁參照），而本件經被告將原告所提之殘廢診斷書及其頸椎X 光照片，送請其特約專科醫師審查，其病理意見為︰「依所附頸椎X 光顯示第4 、5 、6 頸椎術後併鋼釘存留，依脊柱固定2 個椎節以下者，不至於明顯限制脊柱運動，故未符合給付規定。」

（特約醫師審查意見附原處分卷第6 頁參照）；

另勞工保險監理委員會就本件亦曾送請特約專科醫師審查，其意見為：「依所附光碟片為第4 、5 、6 頸椎內固定術後，整體頸椎弧度正常，並無滑脫或畸形。

以固定2 個椎節而言，不致活動度僅30度，勞保局不以永久殘廢核付為合理」（特約醫師審查意見附爭議審定卷第6 頁參照），二者咸認原告脊柱固定2 個椎節以下，不至於活動度僅30度，亦不致於明顯限制脊柱運動，不符殘廢給付規定，從而，被告綜合審查原告脊柱全體機能損傷程度，認脊柱固定（或融合或粘連）2 個椎節以下者（即固定3個椎體及2 個椎間盤以下），不至於明顯限制脊柱運動，否准原告殘廢給付之申請，於法尚無不合。

八、再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」

行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。

本件被告係勞工保險之保險人，於向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。

是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。

復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；

另勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

、勞工保險條例第56條規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」

、勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限，據此，保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，依法得調查有關之文件，亦得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，自屬被告之法定職權。

又本件被告依原告所提出之殘廢診斷書及頸椎X 光照片等資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。

從而，原告稱被告依特約醫師之見解即核定不予給付，違反殘廢給付標準表附註之審查原則、經驗法則及證明力不當云云，應屬誤會。

原告頸椎間盤突出術後是否符合殘廢給付標準，依其所提之頸椎X 光照片，足供判斷，而被告、爭議審定機關就此亦已檢具相關資料送請特約醫師綜合審查提供醫理見解如前，是原告聲請將本件另送醫院或醫師複檢核無必要，併此敘明。

九、綜上所述，原處分認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。

至於原告嗣後身體遺存障害程度如符合殘廢給付標準表第8 障害項目第7 等級殘廢規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。

十、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 11 月 26 日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 黃清光
法 官 程怡怡
法 官 周玫芳
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 98 年 11 月 26 日
書記官 何閣梅