臺北高等行政法院行政-TPBA,99,簡,272,20101129,1

臺北高等行政法院判決
99年度簡字第272號
原 告 吳仁佳
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民（總經理）
訴訟代理人 陳麗美
楊淨惠
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年3 月2 日勞訴字第0980029776號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：本件兩造因勞保所生公法上財產關係涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）184,800 元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。

二、事實概要：原告以濟宏企業有限公司為投保單位，為勞工保險之被保險人，以民國（下同）97年4 月13日受有上顎骨骨折、臉部撕裂傷傷害，經治療1 年後，症狀固定，於顏面遺存5.5 公分線狀痕為由，而於98年5 月14日（被告收文日期）檢據申請「顏面顯著醜形」失能給付。

案經被告審查，以原告顏面醜形未達失能給付標準，乃以98年6 月3 日保給殘字第09860415590 號函（下稱原處分）核定所請失能給付不予給付。

投保單位不服，向原審定機關勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於98年9 月16日以98保監審字第2996號審定書審議駁回。

原告不服，提起訴願，遭駁回後，遂提起本件行政訴訟。

三、原告未到庭陳述，據其書狀所載，核其聲明真意為：㈠求為判決撤銷原處分、爭議審定及訴願決定；

㈡被告並應就原告98年5 月14日之申請作成核給失能給付保險金新臺幣（下同）184,800 元之行政處分。

並主張如下：原告於97年4 月13日即發生事故，依當時勞工保險失能給付標準附表第9-2 項規定，所謂「顯著醜形」包括顏面5 公分以上之不規則線狀痕。

原告手術後於淡水馬偕醫院治療，一年後症狀固定，經該院出具原告顏面遺存5.5 公分線狀痕之診斷證明，據以申請失能給付，然被告竟依98年1 月1 日新修正之勞工保險失能給付標準附表第9-2 項規定，指原告情狀不符合新失能給付標準，拒絕給付，此顯有違法律不溯及既往原則，應予撤銷。

四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：㈠依照勞工保險條例第53、54條規定略以，被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經全民健康保險特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得請領失能給付。

又裁處時勞工保險失能給付標準附表「頭、臉、頸部醜形」失能審核二規定：本項失能須經治療一年以上，始得認定；

如經手術，須術後一年以上始得認定。

失能審核三之（二）規定，「顯著醜形」在顏面部係指遺存「直徑5 公分（約雞卵大）以上之瘢痕」，或「8 公分以上之線狀痕」，或「不同部分之線狀痕合計達12公分以上」，或「直徑3 公分以上之組織凹陷」者。

㈡內政部59年4 月29日臺內社字第355348號函略謂：「殘廢（現已修正為失能）給付應依以傷病治療終止，經審定為症狀固定之日，或治療1 年以上，經審定為症狀固定永不能復原之日為發生保險事故日期。」

原告所患於98年5 月14日經診斷失能並提出申請失能給付，應適用98年1 月1 日修正施行之勞工保險失能給付標準。

本案經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，依原告所附之彩色照片顯示，並不符直徑5公分之瘢痕或8 公分以上之線狀痕。

據此，原告顏面部遺存5.5 公分之線狀痕，不符前揭請領規定，被告核定所請失能給付不予給付，應無不當。

五、本院判斷如下：㈠按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或受益人得依本條例規定，請領保險給付。」

第53條規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。

……」第54條之1第1項規定：「前2 條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」

依上開法文授權，行政院勞工委員會制定勞工保險失能給付標準，其中，第2條第9款規定：「失能種類如下：一、……九、頭、臉、頸。

十、……」第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」

勞工保險失能給付標準附表第9-2 項則規定「男性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者。」

為第2 等級。

又該「頭、臉、頸部醜形」失能審核二規定：「本項失能須經治療一年以上，始得認定；

如經手術，須術後一年以上始得認定。」

及失能審核三之（二）規定：「『顯著醜形』在顏面部係指遺存直徑五公分（約雞卵大）以上之瘢痕，或8 公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上，或直徑3 公分以上之組織凹陷者。」

核上開失能給付標準及附表之制定均無逾母法授權，自值援用。

㈡經查，原告以濟宏企業有限公司為投保單位，為勞工保險之被保險人，以97年4 月13日受有上顎骨骨折、臉部撕裂傷傷害，經治療1 年後，症狀固定，於顏面遺存5.5 公分線狀痕，而於98年5 月14日檢據申請「顏面顯著醜形」失能給付等情，為兩造所不爭執，並有勞工保險失能給付申請書及給付收據、失能給付受理編審清單、馬偕紀念醫院出具之勞工保險失能診斷書（附原告顏面彩色照片）等件影本在卷可稽。

據上開診斷書所載：「傷病名稱：上顎骨骨折、臉部撕裂傷。

治療經過：97年4 月13日入院，97年4 月13日及4 月16日全身麻醉下接受臉部撕裂傷縫合及上顎骨骨折復位手術，97年4 月28日出院。

失能部位：下巴。

繪圖標示：5.5 公分之撕裂傷。

診斷永久失能日期：98年5 月14日」等語，並參酌原告顏面彩色照片所示，原告於97年4 月13日受傷，經手術治療1 年後，已於98年5 月14日症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，顏面確僅存留有5.5 公分之線狀痕乙節，已堪確認。

揆諸前揭失能給付標準所示，顏面線狀痕以達8公分以上者，始屬『顯著醜形』，原告顏面僅存留5.5 公分之線狀痕，並未達8 公分以上，顯然未達顏面顯著醜形之失能給付標準。

㈢原告雖主張其事故發生日期為97年4 月13日，自應適用當時之勞工保險失能給付標準附表第9-2 項規定，顯著醜形包括顏面5 公分以上之不規則線狀痕云云。

惟勞工保險條例所謂之保險事故因生育給付、傷病給付、醫療給付、失能給付或死亡給付有所不同，而失能給付之保險事故，依勞工保險條例第53條、第54條所示，係指被保險人遭遇傷害或罹患疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果者而言，而非造成失能之「傷害或疾病」（此係傷病或醫療給付之保險事故），是失能給付保險事故發生時點係以症狀固定時為基準，而非造成症狀之傷病發生時為基準，基此，固定症狀是否合於失能給付之標準，應以症狀固定時之標準為衡量，而非以造成症狀之傷病發生時之標準做判斷。

本件失能給付之請求，普通傷害事故雖於97年4 月13日發生，但症狀係於98年5 月14日固定，業如前述，則失能與否之判定應以98年5 月14日當時之標準為據，而非傷害發生時標準，故而，原告受傷後，勞工保險失能給付標準於98年1 月1 日修正，其中附表第9-2 項關於男性保險人顏面顯著醜形標準，線狀痕由5 公分以上提高為8 公分，原告之顏面線狀痕是否該當於失能給付標準，本應以98年1 月1 日修正後者為準據，無涉於新舊法比較適用，原告之症狀既未達事故發生時失能給付之標準，即屬保險事故不發生，無從給予失能給付；

此與原告症狀固定後，標準始有修正，涉有法律或事實變更之爭議有所不同。

原告主張其顏面疤痕是否失能之判斷，應援引98年1 月1 日修正前之標準，又指被告處分有違法律不溯及既往原則云云，顯係誤解法令，不足為採。

六、綜上，被告援引原告症狀固定時之勞工保險失能給付標準表，認其顏面疤痕未達顯著醜形之認定標準，原處分核定不予失能給付，洵無違誤，爭議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合，原告徒執前詞請求撤銷，並請求判命被告作成核予失能給付之之處分，均無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 99 年 11 月 29 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 楊得君
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 11 月 29 日
書記官 徐子嵐