臺北高等行政法院行政-TPBA,100,簡,199,20110830,1

臺北高等行政法院判決
100年度簡字第199號
原 告 馮麗卿
輔 佐 人 葉献全
被 告 臺灣銀行股份有限公司
代 表 人 張秀蓮（董事長）
訴訟代理人 陳能武
夏慧芸
溫大瑋
上列當事人間公保事件，原告不服銓敘部中華民國100 年1 月7日部訴決字第934 號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：

（一）原告係私立淡江大學（下稱淡江大學）之公教人員保險（下稱公保）被保險人。

其於民國98年8 月間，經淡江大學檢同公保現金給付請領書，併附國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）北護分院於同年7 月24日出具之公保殘廢證明書，向被告（即承保機關）請領公保殘廢給付標準表（下稱殘廢標準表）第49號部分殘廢給付。

（二）案經被告以98年11月30日銀公保乙字第09800540991 號函否准。

原告不服，提起復審（應係訴願），經銓敘部以99年5 月14日部訴決字第927 號訴願決定書略以：被告以原告右耳聽障，自孩童時間即已存在，依公保法第13條之1第1款「在加入本保險前原已殘廢者，不得申領本保險殘廢給付」之規定，否准原告所請，證據力似嫌不足，爰撤銷原處分，並命原處分機關應自決定之次日起60日內，另為適法之處分。

（三）嗣經被告重為審酌後，認定原告右耳殘廢至申請殘廢給付已逾越法定請求權時效，爰以99年6 月25日銀公保乙字第09900305001 號函仍否准所請（下稱原處分）。

原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）依銓敘部99年5 月14日部訴決字第927 號訴願決定，可知銓敘部亦認為被告認定原告右耳聽障，自孩童時間即已存在一事，並無足夠之證據力證明。

被告就原告88年4 月10日長泰耳鼻喉科診所就診之原告自述所提供之就診紀錄「Otorrhea Otalgia Stuffy ear （Left）（Right ）Hearing loss since childhood」（自孩童時期即失去耳朵聽力），據此稱原告於98年7 月始提出申請該項殘廢給付，已逾公保法第19條前段所定之5 年請領時效，不予辦理殘廢給付。

原告雖曾自述「右耳聽障自孩童時間即已存在」，惟並無任何證據或聽力檢驗報告證實原告右耳自孩童時即已成殘，而被告即自行論斷原告自孩童時即已成殘，實有欠公允。

如果以保險人自述即可評斷成殘與否，則申領殘廢給付就不須經過繁複的檢驗再檢驗確定，故被告所為之處分於法不合。

事實上，原告之前即提及發現右耳聽障的時間已無法確定，大概是70幾年後才發現，而確定成殘的時間點係在於98年7 月24日，故原告請領公保殘廢給付，並無違公保法第13條之1 規定。

被告並無任何確切之證據證明原告右耳自孩童時即已成殘；

原告右耳確定成殘之時間點應為98年7 月24日，即為臺大醫院北護分院出具公保殘廢證明書之日（98年7 月24日）。

又被告認為原告88年4 月10日起即無持續治療之事實。

惟有關病理機轉乃是非常複雜的醫學問題，至今仍有諸多病因不明之症狀亦令醫學專業人士無法理解與治療，原告之右耳成殘即為如此，原告於97年11月6 日及98年7 月24日於臺大醫院北護分院就診時，主治醫師即明白告知原告其右耳成殘原因不明無從治療，今被告另以原告88年4 月10日起即無持續治療之理由，否准所請，似強人所難，所為處分於法不合。

（二）本案於訴願階段原告即已善盡配合被告調查之責任，完全授權被告蒐集查核原告歷年醫療紀錄，否則被告如何蒐集查核如此完整的病歷資料，甚至一般私人診所長泰耳鼻喉科診所的原始病歷資料都有，然被告卻稱「惟原告並未提出就醫紀錄，是依經驗法則而論……」，實與事實不符。

被告稱本案有證據偏在原告一方、其蒐證困難等因素一節，如上所述，原告已善盡配合被告調查之責任，完全授權被告蒐集查核原告歷年醫療紀錄，故被告稱「本案有證據偏在原告一方、答辯人蒐證困難等因素」，與事實不符，應不成立。

（三）被告亦稱「按原告之病歷、就診紀錄，原告知之最詳，此等證據應認為偏在原告一方。」

一節，查任何已逾半百之民眾，從小到大看診應該也都是不計其數，試問如未調閱病歷資料如何「知之最詳」？何況病歷資料如無醫學專業人士解說，又如何能「知之最詳」？被告所稱應無理由。

（四）被告稱「答辯人審理公保殘廢給付案件，除對成殘經過予以查證外，因殘情之認定，事涉醫理專業，須委請諮詢醫師……，予以專業判斷，而非單憑……」，然被告有關本案之審理過程（包括所附被證等資料），全憑被告主觀認定，實看不出有委請諮詢醫師等審理過程，此對原告而言亦欠公允。

（五）原告並聲明： 1、訴願決定及原處分均撤銷。

2、被告應作成核付原告公教人員保險殘廢給付243,000 元之行政處分。

3、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）公保法第13條所稱「醫治終止」之認定，係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍無法改善，並符合殘廢標準之規定，不能復原而言；

換言之，公保被保險人必須在確定成殘之前，確有治療一定期間之事實，始符合成殘之要件。

復依同法第13條之1 及第19條前段規定，原告請領公保殘廢給付，應自確定成殘之日起5 年內請領。

（二）本案有證據偏在原告一方、被告蒐證困難等因素，應認為權利妨礙事實之舉證責任應轉換由原告證明（即其應證明其請求權未罹於時效）。

因原告無法證明其請求權未罹於時效，應認為原告不得行使本件公保殘廢給付請求權： 1、依一般舉證責任法則，主張權利或權限之人，於有疑義時除法律另有規定外，應就權利發生事實負舉證責任，而否認權利或權限之人或主張相反權利之人，對權利之障礙或是消滅、抑制之事實，負舉證責任，此觀行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條之規定自明（最高行政法院93年度判字第1607號判決參照）。

2、最高法院99年度台上字第408 號判決謂「……又尋繹89年2 月9 日修正之民事訴訟法第277條所以增設但書，規定『但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限』，乃源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、交通事故，商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。

是以受訴法院於決定是否適用該條但書所定公平之要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨待證事實之性質，斟酌當事人間能力、財力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，透過實體法之解釋及政策論為重要因素等法律規定之意旨，較量所涉實體利益及程序利益之大小輕重，按待證事項與證據之距離、舉證之難易、蓋然性之順序（依人類之生活經驗及統計上之高低），並依誠信原則，定其舉證責任或是否減輕其證明度，進而為事實之認定並予判決，以符上揭但書規定之旨趣，實現裁判公正之目的。

……」，明白闡釋民事訴訟法第277條但書之意義，並揭示得斟酌「當事人間能力、財力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備」等因素，依誠信原則，轉換一造之舉證責任或減輕一造應負舉證責任之證明度。

3、原告之病歷、就診紀錄，原告知之最詳，此等證據應認為偏在原告一方。

惟原告未予提供，被告並非司法機關，囿於調查證據之能力，有蒐證上之困難，依誠信原則，應認為權利妨礙事實之舉證責任應轉換由原告證明。

因原告無法證明其請求權未罹於時效，應認為原告不得行使本件公保殘廢給付請求權： （1）若如原告所稱其行使本案殘廢給付請求權係一切合法，則其理應全力配合被告之調查提供詳細就診紀錄，以求迅速獲得保險金給付，惟其竟僅由被告函請健保局提供原告自92年1 月1 日至98年7 月31日止相關電腦檔案之醫療費用申報資料，再據該等資料函詢相關醫療院所，而全無任何配合之舉，此等病歷、就診紀錄原告知之最詳，實屬前開判決所稱證據偏在原告一方之情形。

（2）被告並非司法機關，所為之相關調查因無強制力予以擔保，應係學理上所稱行政調查種類中之任意調查。

查任意調查有其事實上侷限性，往往需要相對人之全力配合始得竟功，若遇有相對人刻意隱匿或不配合之情事時，成效不彰實可預期。

於本案，被告已盡任意調查之極限，惟因原告未予配合致遇有蒐證上之重大困難。

（3）綜上，本案顯有實務所稱舉證責任應予轉換之情事，應認為本案應由原告證明其請求權未罹於時效，而原告並未舉證其公保殘廢給付請求權未罹於時效。

且依原告就診紀錄可知，原告之聽力障礙至遲於88年4 月10日即已符合公保法第13條第1項所定「醫治終止」成就公保殘廢給付之請領條件，惟原告於98年8 月始提出申請公保殘廢標準表編號第49號之殘廢給付，顯已逾公保法第19條前段所定5 年之請領時效。

是被告於99年6 月25日以銀公保乙字第09900305001 號函再否准所請，洵屬有據，並無違誤。

（三）至於原告所稱⒈其於97年11月6 日及98年7 月24日於臺大醫院北護分院就診，右耳成殘之時點應為98年7 月24日，被告無任何確切之證據證明原告右耳自孩童時即已成殘，及⒉被告以原告88年4 月10日起即無持續治療之事實否准所請，強人所難各節云云。

按臺大醫院北護分院98年9 月2 日以臺大北護分社服字第0980002404號函，說明原告於97年11月6 日初診之前聽力確已部份成殘，經門診觀察，至98年7 月24日，仍維持聽力部分殘障，僅係說明原告於於97年11月6 日前往臺大醫院北護分院就診之事實，但無法證明其有接受治療之事實，是原告⒈之主張要不足採。

至⒉之主張，因原告無法證明請求權基礎未罹於時效，亦不足採信。

（四）被告審理公保殘廢給付案件，除對成殘經過予以查證外，因殘情之認定，事涉醫理專業，須委請諮詢醫師就被保險人之相關病歷及其他佐證資料審視後，予以專業判斷，而非單憑殘廢證明書所載或僅依被保險人之自述，即可評斷成殘。

被告就原告右耳聽障之成殘經過及醫治過程已盡查證之責，原告所稱，顯係其個人見解，實不足採。

（五）被告並聲明： 1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告98年8 月6 日公教人員保險現金給付請領書、被告98年11月30日銀公保乙字第09800540991 號函、銓敘部訴決字第927 號訴願決定書、被告99年6 月25日銀公保乙字第09900305001 號函、銓敘部100 年1 月7 日部訴決字第934 號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。

原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告確定成殘的時間點係在98年7 月24日，故原告請領公保殘廢給付，並無違公保法第13條之1 規定，亦未罹於5 年之請求權時效云云據為主張，故本件應審酌之爭點即為：本件原告之公保殘廢給付請求權是否已罹於時效？原處分是否適法？

五、本院之判斷：

（一）按「（第1項）被保險人發生傷害事故或罹患疾病，醫治終止後，身體仍遺留無法改善之障礙，符合殘廢標準，並經中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，依下列規定予以殘廢給付……。

（第3項）承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。」

、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，經過5 年不行使而消滅。

……。」

公教人員保險法第13條第1項、第3項、同法第19條定有明文。

又88年5月29日修正公布公教人員保險法前之原公務人員保險法第14條規定：「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬四項保險事故時，予以現金給付....。」

及第15條規定：「被保險人殘廢時，依左列規定予以殘廢給付....。

前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。

」，該法施行細則第32條第1項亦規定：「被保險人發生本法第十五條規定之保險事故，致成殘廢，經醫治終止，無法矯治，確屬成為永久殘廢……，經由要保機關請領殘廢給付。」

，故被保險人發生殘廢保險事故時，應在保險有效期間內，且同時符合醫治終止、身體仍遺留無法改善之障礙（無法矯治）之請領給付之要件，始可取得請領該項殘廢給付之權利。

而所稱「醫治終止」之認定，係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍無法改善，並符合殘廢標準之規定，不能復原而言。

（二）本件原告雖主張右耳聽障確定成殘之時間點為98年7 月24日，並有台大醫院北護分院出具之殘廢證明書為證，惟查，原告右耳於97年11月6 日至台大醫院北護分院初診之前，確已部份成殘，且經超過半年之門診觀察，截至98年7月24日止，仍維持聽力部分殘障等情，有台大醫院北護分院98年9 月2 日台大北護分社服字第0980002404號函附於訴願卷可參，依此可認原告右耳聽障之情形，於原告至台大就診前已呈症狀固定，再行治療已無法改善之情形，是其確定成殘之時點，自難僅憑台大醫院出具之殘廢證明書日期即可認定，且依原告97年11月6 日於台大就診之病歷，有關主訴部分記載自孩提時起聽力即有缺陷（hearingrepairment since childhood），亦有耳鼻喉科初診記錄附於訴願卷可參，故被告為確定原告於何時符合殘廢給付請領要件，以究明有無罹於公教人員保險法第19條之請領時效，而函請原告及其投保單位補送97年11月6 日前於其他醫院治療經過之相關資料，有被告98年8 月20日公保現字第098000 70871號函附於訴願卷可憑，應屬有據。

原告主張應以殘廢診斷書之日期為其確定成殘日期，尚非可採。

（三）嗣原告以98年8 月27日補充說明函復被告，以其右耳聽障時間已無法確定，大概是70年後才發現，由於並無不舒服或疼痛感，故僅在因外耳炎、喉嚨痛、鼻塞感冒才請耳鼻喉科檢查，且均告知外觀無異狀，無法得知為何失去聽力，而無法做進一步治療，無法提出被告所需資料等語，是被告以原告自述於孩提時或70幾年起，即有聽力障礙之情形，且其於本件申請前長時間均未就聽力進行積極性治療以觀，認原告聽障應早達症況固定無法以醫療方式改善之殘廢情形，尚非無據。

（四）再查，被告依原告就醫資料，分向臺北市聯合醫院和平院區、醫療財團法人徐元智先生醫藥基金會遠東聯合診所函詢，均無原告耳鼻喉科就診記錄，另依長泰耳鼻喉科診所檢送之原告病歷資料以觀，其中亦記載原告自孩提時起即喪失聽力（hearing loss since childhood），此有原告在該院88年4 月10日、13日之病歷紀錄附於原處分卷可憑，而依常情，有關原告聽力喪失之陳述，如非原告自行向醫師陳述，醫師在未對原告進行聽力檢查之情形下，自無可能得知，是原告之聽障症狀，至少於88年間即已存在，且依被告調查，原告並無後續期間之治療紀錄，是被告依其查證結果，以原告88年4 月10日已知其右耳聽力損失，且其後亦無繼續治療等事實，進而認定原告88年4 月10日右耳聽力受損致殘並已達公保法第13條第1項所定「醫治終止」要件，得請領第49號部分殘廢之殘廢給付，認事用法尚無違誤。

原告雖主張醫生就其聽力喪失均告以不知原因，自無從治療云云，惟查原告除因本件殘廢給付申請而至台大進行聽力檢查外，均無針對聽力障礙或喪失求診之相關記錄，而公教人員保險契約為公法上之契約，被保險人發生保險事故，申請殘廢給付，自應依相關規定檢證提出申請，是以原告對於成殘時點及時效遵守等事實，自有舉證之責，本件被告審查既發現原告申請有前述顯可認已逾5 年請領時效之事證，而原告未能另行舉證說明，應認被告已盡調查之能事，是以原告主張被告僅憑原告自述即否准申請，原處分顯有違法云云，即難憑採。

六、綜上所述，被告依其查證結果，以原告於88年4 月10日在長泰診所就診時應已知右耳聽力障礙，且其主觀上已無可治癒之期待，其後亦無任何治療紀錄，而認定原告於88年4 月10日前應已符合公教人員保險法第13條第1項公保殘廢給付請領條件，然原告遲至98年8 月始提出殘廢給付申請，顯已逾公教人員保險法第19條所定5 年請求權時效，故以原處分否准原告申請公保殘廢給付標準表第49號部分殘廢給付，核其認事用法並無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額為243,000 元，未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 8 月 30 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 8 月 30 日
書記官 林苑珍