臺北高等行政法院行政-TPBA,101,簡,312,20120905,1

臺北高等行政法院判決
101年度簡字第312號
原 告 吳秀倪
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民（總經理）
訴訟代理人 黃寶滿
郭乃華
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國100 年9 月30日勞訴字第1000022045號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告係台北市政府工務局水利工程處被保險人，以因類風濕性關節炎，於民國100 年1 月17日申請失能給付。

案經被告審查，以原告前因兩側肘關節失能，於99年3 月間已請領勞工保險失能給付標準附表第11-30 項第5 等級640 日失能給付在案，此次申請仍符合該等級，因失能等級並未提高，乃以100 年3 月22日保給殘字第10060159200 號函核定所請失能給付不予給付（下稱原處分）。

原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以100 年6 月16日100 保監審字第1434號審定書審定申請審議駁回。

原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）依勞工保險失能給付標準附表第12-25 項規定，兩下肢三大關節中，各有二大關節遺存顯著運動失能者，為第5 等級殘廢，給付標準640 日，原告患病多年，關節嚴重變形黏連，導致肢體殘障，於振興醫療財團法人（下稱振興醫院）持續經15年治療，經振興醫院鑑定雙膝及雙踝關節皆明顯喪失正常活動範圍二分之一以上，符合失能給付標準附表第11-30 項及第12-25 項規定，是原告申請失能給付時，係同時存在，即身體同時存有2 項符合失能給付標準之障害，且分屬不同障害，即「多重失能」，應按其最高失能等級再升3 級給與之，即應給與合併升等按第2 等級核付1,000 日。

況依專業醫師鑑定「同時」遺存有2 項符合殘廢給付標準表之障害存在，亦有殘廢診斷書可證，且有照片可稽，惟原處分、爭議審定及訴願決定未就實體考量，即駁回原告請求，顯有違背法令之違誤。

（二）原告之X 光片顯示「足踝關節軟骨及骨頭侵蝕嚴重磨損殘缺的凹洞變形」，已造成不可逆的構造變形，被告卻認為原告所患症狀尚未固定，應可經藥物控制改善云云。

惟被告委託之特約醫師僅為書面審核，並未親自治療原告，況原告所患如經藥物治療即可改善原告雙腳活動角度，為何治療15年仍未見好轉？可知被告不察，顯有率斷之虞。

原告經15年積極治療，醫師皆認定永不可能恢復正常，方開立殘廢診斷書，符合失能給付標準表第11-30 項及第12-25 項第5 等級之失能狀態。

（三）原告並聲明： 1、訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。

2、上開撤銷部分，被告應依勞工保險失能給付標準附表第11-30 項、第12-25 項第2 等級，作成再核定原告360 日失能給付375,588 元之處分。

3、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）勞工保險失能給付標準附表第11-30 項規定：「兩上肢三大關節中，各有二大關節遺存顯著運動失能者。」

為第5等級，給付標準640 日。

同附表「上肢機能失能」失能審核5 規定略以，以生理運動範圍，作審定關節機能失能之標準：「運動失能」，係指喪失生理運動範圍3 分之1 以上者。

失能審核15規定略以，類風濕關節炎所致之關節失能（含上、下肢及手指、足趾關節），如關節間隙完整，無明顯關節面損傷或變形，經藥物治療可達緩解者，不在給付範圍。

同附表「下肢機能失能」失能審核5 規定略以：下肢機能失能之「運動失能」、類風濕關節炎之審定，參照上肢之各該項規定。

（二）原告於100 年1 月17日因類風濕性關節炎申請失能給付，經查，原告於99年3 月間已因同一部位失能致兩側腕肘關節障害，依勞工保險失能給付標準附表第11-30 項請領第5 等級失能給付在案。

本次申請，經被告將振興醫院出具之失能診斷書、光碟片及病歷資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「⑴原告雙肩、雙膝、雙髖、雙踝關節尚好，其治療仍可改善，故不符規定。

⑵其雙肘、雙腕有關節破壞病變，可符合11-30 項第5 級失能規定（未融合活動不應0 度），故不符規定。」

據上，原告兩側肘腕關節失能程度符合同附表第11-30 項第5 等級，失能等級並未提高；

又原告「雙肩」、「雙髖」、「雙膝」及「雙踝」關節尚好，經治療仍可改善，不符前揭請領規定，被告乃核定所請失能給付不予給付，原告申請審議、提起訴願均經駁回。

（三）本案經監理會審定，經其特約專科醫師審查，依所附X 光光碟片顯示，原告之肩、髖、膝及踝關節尚無嚴重關節面破壞，惟肘、腕關節有關節面破壞變形，符合第11-30 項第5 等級，此次申請失能給付，其失能等級並未提高，被告原核定應無不當。

又查，被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。

是本件既經被告及監理會特約專科醫師據相關資料等所載療程及症狀程度審查，均認原告此次所請失能給付，其所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第11-30 項第5 等級，與99年3月間相較，失能等級並未提高；

另其「雙肩」、「雙髖」、「雙膝」及「雙踝」不符勞工保險失能給付標準附表規定，足見被告原核定，並無不合。

（四）被告並聲明： 1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本件如事實概要欄所述之經過事實，有原告100 年1 月17日勞工保險失能給付申請書及給付收據、被告100 年3 月22日保給殘字第10060159200 號函、監理會100 年6 月16日10 0保監審字第1434號審定書、勞委會100 年9 月30日勞訴字第1000022045號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。

原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告經振興醫院診斷，確實符合殘廢給付標準附表第11-30 項及第12-25 項規定之障害，且分屬不同障害，即「多重殘廢」，應提高失能等級云云，據為主張，故本件應審酌者厥為：原告主張其所患符合勞工保險失能給付標準附表第11-30 項及第12-25 項規定，應按其最高失能即第2 等級給付，是否有據？被告以原告所患仍符合勞工保險失能給付標準附表第11-30 項第5等級，其失能等級並未提高為由，而否准原告失能給付之申請，是否適法？

五、本院之判斷：

（一）按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費……」「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

但合計不得超過第一等級之給付標準。

」「保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。

……。」

勞工保險條例第53條、第55條第1項及第56條所明文規定。

次按勞工保險失能給付標準附表第11-30 項規定：「兩上肢三大關節中，各有二大關節遺存顯著運動失能者。」

為第5 等級。

勞工保險失能給付標準附表上肢機能失能系列，失能審核五規定：「兩上肢三大關節中，各有二大關節遺存顯著運動失能者。

上肢機能失能，須經治療1 年以上，始得認定；

如經手術，須最後一次手術後1 年，始得認定（拔釘除外）。

以生理運動範圍，作審定關節機能失能之標準，規定如下：（一）『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。

（二）『顯著運動失能』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。

（三）『運動失能』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」

；

同附表下肢機能失能系列，失能審核五規定：「下肢機能失能之治療期間、「喪失機能」、「顯著運動失能」或「運動失能」及類風濕關節炎、退化性關節炎、痛風等之審定，參照上肢之各該項規定。」

（二）且按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」

「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」

行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。

又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

勞工保險條例第28條亦有明定，被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。

本件所涉失能等級之爭議，其所涉均屬醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。

據此，保險人（即被告）為審核本件爭議，依前開說明自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於法即無不合。

（三）經查，本件原告前於99年3 月申請勞工保險失能給付，經被告審查，依勞工保險失能給付標準附表第11-30 項第5等級，核定發給640 日普通疾病失能給付，計774,400 元等情，有被告99年3 月15日保給殘字第09910052710 號函附於原處分卷可稽，原告再於100 年1 月17日，以類風濕性關節炎為由，檢據向被告申請本件失能給付，亦有勞工保險失能給付申請書及給付收據及勞工保險失能診斷書在卷可憑，經被告依據振興醫院出具之失能診斷書、光碟片及相關就診病歷資料送請被告特約專業醫師審查，其審查意見略以：「⑴吳君雙肩、雙膝、雙髖、雙踝關節尚好，其治療仍可改善，故不符規定。

⑵其雙肘、雙腕有關節破壞病變，可符合第11-30 項第5 等級失能規定（未融合活動不應0 度）。」

此亦有被告特約專科醫師審查意見表影本可參。

故被告乃以其所患失能等級符合第11-30 項第5等級，並未提高，而核定不予本件失能給付之申請，揆諸前揭法條說明，尚非無據。

（四）原告雖主張依X 光素片顯見足踝關節軟骨及骨頭侵蝕嚴重磨損殘缺的凹洞變形，被告認原告症狀尚未固定，可經藥物控制改善，實屬無稽云云，惟查，原告雙踝X 光片業經被告特約醫師審查認定「雙踝關節尚可，治療應仍可改善，故不符規定」，是被告確已參酌原告雙踝之X 光片而為認定。

且本件於原告向監理會申請審議時，經監理會以據專業醫師審查，亦認︰「依所附X 光光碟，其肩髖膝踝關節尚好，並無嚴重關節面破壞，惟肘腕關節有關節面之破壞變形，可符合第11-30 項第5 等級失能，申請人99年3月已請領同一等級失能在案，此次失能程度並未提升，勞保局不再核付為合理。」

，此有監理會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽，而前揭審查醫師均具骨科醫學專業，其等咸認原告下肢髖膝踝關節尚好，上肢失能等級並未提高，故被告依據特約醫師就原告申請書件及病歷資料綜合判斷提出之審查意見，認定原告尚不符合失能等級第12-25 項，亦無失能程度加重之情形，乃係依調查事實證據並為必要鑑定後所為之核定，自為符合醫學專業之審查結果，應屬可採，從而，被告原處分認定原告失能程度並未加重，洵屬有據，原告所稱上情，核屬個人主觀意見，尚不足採，是以被告否准原告失能給付之申請，並無不合。

六、綜上所述，原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。

原告聲明訴請判決撤銷原處分及訴願決定不利原告部分，經核原告本件申請係經被告全部駁回，故其請求撤銷，並命被告就撤銷部分，應依勞工保險失能給付標準附表第11-30 項、第12-25 項第2 等級，作成再核定原告360日失能給付375,588 元之處分，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列；

又本件訴訟標的金額未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 101 年 9 月 5 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 101 年 9 月 5 日
書記官 林苑珍