臺北高等行政法院行政-TPBA,102,訴,1925,20141225,1

臺北高等行政法院判決
102年度訴字第1925號
103年12月4日辯論終結
原 告 曾建中
訴訟代理人 黃進祥 律師
黃建雄 律師（兼送達代收人）
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂（署長）住同上
訴訟代理人 洪瑞燦 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國102 年10月9 日衛部法字第1020101769號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」

「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」

「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。」

行政訴訟法第111條第1 、2 項及第3項第3款分別定有明文。

原告起訴時，原係聲明請求判決：行政院衛生署中央健康保險局民國101 年11月23日健保查字第1010083571號函（下稱原核定）、行政院衛生署中央健康保險局101 年12月25日健保查字第1010083600號函（下稱複核決定）、行政院衛生署102 年6 月20日衛署健爭字第1027603253號審定書（下稱爭議審定）、衛生福利部102 年10月9 日衛部法字第1020101769號訴願決定（下稱訴願決定），關於核定原告自102 年2 月1 日起終止特約，並自終止之日起1 年內不得再申請特約，及自終止之日起1 年內原告對保險對象提供之醫事服務費用不予支付部分均撤銷（參見本院卷第5 頁原告起訴狀、第104 頁準備程序筆錄）。

惟因被告所處終止特約之處分，業於102 年2 月1 日起開始執行，迄103 年1 月31日已執行完畢，而無回復原狀之可能。

茲按提起撤銷訴訟之要件，以行政處分經撤銷後，其規範效力有回復之可能為前提要件，否則該撤銷訴訟自屬欠缺權利保護必要，如行政處分規範效力已因法律上或事實上理由消滅者，無回復之法律上利益者，則應依行政訴訟法第6條第1項之規定，提起確認行政處分為違法之訴訟。

因此本件被告所為上揭對原告之原核定（複核決定）既因已於原告起訴後執行完畢，原告如認其仍有法律上之利益，就上揭撤銷訴訟應轉換為確認訴訟，原告認其對被告上揭違法處分有請求之法律上利益，遂於本院103 年10月21日準備程序期日，當庭變更聲明為確認原核定、複核決定違法，且被告對原告聲明之變更無異議而為本案言詞辯論，是原告所為訴之變更，核與首揭規定並無不合，應予准許。

二、事實概要：緣原告前於擔任進○診所負責醫師期間，因容留未具醫師資格人員為保險對象診療，虛報醫療費用，經被告（改制前行政院衛生署中央健康保險局，102 年7 月23日改制為衛生福利部中央健康保險署）以100 年7 月29日健保高字第1006098712號函（下稱被告100 年7 月29日函）核定進興診所自100 年9 月1 日至100 年9 月30日止停止特約1 個月在案。

嗣原告擔任善○診所負責醫師，於100 年12月23日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），雙方約定合約期間自100 年12月1 日起至103 年11月30日止，嗣於合約期間，被告高屏業務組依善○診所離職員工檢舉該所疑似虛報職能治療項目，於101 年6 月8 日至8 月21日派員實地訪視松霖、康齡、亞禾、永安等4 家老人養護中心負責人及保險對象，發現原告負責之善○診所有未診治保險對象虛報門診診療費用、保險對象未作復健治療虛報復健相關醫療費用等違規情事，共計虛報醫療費用新臺幣（下同）33,081元，被告爰依行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第37條第7款、第8款、第38條第1項第1款、第2項及第44條第1項規定，以原核定處善○診所自102 年2 月1 日起終止特約，並自終止特約之日起1 年內不得再申請特約，負責醫師（即原告）於終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；

另以101 年12月28日健保高字第1016087517號函（下稱被告101 年12月28日函），追扣善○診所不當申報之醫療費用計33,081元。

原告不服，申請複核，經被告重行審核後，分別以複核決定及102 年2 月21日健保高字第1026002459號函維持原核定及被告101 年12月28日函。

原告不服，向改制前行政院衛生署全民健康保險爭議審議會（102 年7 月23日改制為衛生福利部全民健康保險爭議審議會，下稱爭審會）申請爭議審議，經審議審定駁回，原告猶不服，提起訴願，經決定「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。

其餘訴願駁回。」

，原告對被告核定其自102 年2 月1 日起終止特約，並自終止之日起1 年內不得再申請特約，及自終止之日起1 年內原告對保險對象提供之醫事服務費用不予支付部分仍不服，遂提起本件行政訴訟。

三、原告主張略以：㈠按行為時全民健康保險法（下稱健保法）第72條規定，虛報健保醫療費用之處罰，並非直接處罰保險醫事服務機構之「負責醫師」，而是處罰「虛偽申報醫療費用之行為人」。

善明診所並` 非原告出資開設，原告僅係為名義負責人，實為訴外人侯○珠所開設，原告與侯○珠簽訂「善○診所聘任院長合約書」，受僱擔任善○診所之院長並負責醫療業務，侯○珠則負責善○診所之行政、財務、會計及健保等業務。

善○診所之健保醫療費用係由侯○珠申報，並非由原告申報。

原告雖授權侯○珠使用其名義申報健保醫療費用，但授權範圍僅及於合法申報部分，違法虛報部分，原告並不知情，亦未參與，故有關虛報健保費用之處罰自應處罰行為人侯○珠，不應處罰原告；

且查詐領健保給付之相關刑事案件，經臺灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署）102 年度偵字第22852 號不起訴處分書認定原告非善○診所實際負責人，並未詐領健保給付，被告不服聲請再議，經臺灣高等法院高雄分院檢察署（下稱高雄高分檢）103 年度上聲議字第1442號駁回再議，而侯○珠則經高雄地檢署102 年度偵字22852 號起訴書以詐欺取財罪嫌及行使業務上登載不實文書罪嫌起訴在案。

㈡次按醫療法第18條第1項及同法第57條第1項之規定可知，負責醫師之督導範圍係醫療機構之醫療業務，督導對象係醫療機構之所屬醫事人員，督導責任在使所屬醫事人員依各該醫事專門職業法規規定執行業務。

侯○珠申報健保醫療費用之行政業務，並不屬於醫療業務，侯○珠亦非善○診所之所屬醫事人員，故原告對侯○珠虛報健保醫療費用之行為，並無上開醫療法所規定之督導責任。

原處分、複核決定及審議決定，認為原告既為負責醫師，自負有督導善○診所「醫療業務」及「醫事人員」依法執行業務之責任，應對侯○珠虛報健保醫療費用之行為負督導不周之責任，而認其以原告為裁罰對象並無不當云云，欠缺法源依據，均屬不當等語，並聲明請求判決確認原核定、複核決定違法。

四、被告抗辯略以：㈠訴外人侯○珠曾於臺灣高雄地方法院（下稱高雄地院）民事庭起訴主張原告終止善○診所之健保合約，使善○診無法營運致其所受有損害，原告當時以其知道侯○珠有虛報健保乙事作為抗辯，經高雄地院102 年度訴字第164 號判決原告勝訴，可知善○診所確有虛報健保費用乙事，原告對此違規事實並不爭執，僅主張其非善○診所實際設立人及經營人，亦非違規申報健保醫療費用之行為人，僅為該診所於醫療法上之負責醫師云云。

惟原告係以獨資名義與被告簽訂健保合約，此除有原告設立診所時之基本資料表可證，相關醫療費用係轉帳劃撥至原告具名之合作金庫銀行大發支庫，原告並同意承擔進○診所積欠被告之債務，均可證明善○診所係原告獨資所設。

至於原告所提所謂聘任合約書，是否屬實不明，況縱然屬實，亦屬原告與第三人侯○珠間之內部關係，與被告無關，更不能據該份合約書主張不負契約或法律上之責任，故原告仍為健保合約之當事人，應依相關法規負責；

且虛報醫療費用必須配合製作不實病歷，而製作正確病歷，為醫師依據醫師法第12條所應盡之義務；

復按醫療法第15條第1項前段、第18條第1項及第57條之規定，原告本人負有督導醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷，其機構及人員不得利用業務上機會獲取不正當利益之義務。

此外，全民健康保險對象之就醫程序應依全民健康保險醫療辦法（下稱健保醫療辦法），由保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，經被告依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（原名全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，下稱健保醫療服務審查辦法）審查，並據以核付費用，亦為基於雙方所應盡之義務，故原告放任侯○珠以其本人及診所名義向被告虛報醫療費用，自屬違法有責。

尤其據原告本人101 年12月19日申複書所載，其早在101 年1 月20日以前即已得知侯○珠有不法行為，況原告亦自承「授權」侯明珠以其名義向被告申報醫療費用，則原告明顯有責。

㈡本件終止特約之依據為行為時健保特約及管理辦法，並非原告所指之修正前健保法第72條，而按行為時健保特約及管理辦法第40條第1項之規定，在善○診所終止特約期間，原告既然為負責醫師，其本人對保險對象提供之醫事服務費用，被告本來依法就不予支付，與其是否為實際經營者無關，更非所謂之「非裁罰對象」；

另原告於進○診所擔任負責醫師期間，曾因容留未具醫師資格人員為保險對象診療，虛報醫療費用，遭被告核處進○診所自100 年9 月1 日至30日停止特約1 個月，原告於停約期間對保險對象提供之醫事服務費用不予支付在案。

因原告於前述停約處分執行完畢後10年內，又經被告查認其負責之善○診所於100 年12月至101 年5月間有虛報醫療費用情事，故被告依行為時健保特約及管理辦法第38條第1項第1款予以終止特約，並依同辦法第44條第1項前段規定，核定原告自102 年2 月1 日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付之處分，即無違誤等語，資為抗辯，並聲明請求判決駁回原告之訴。

五、本件如事實欄所載之事實，為兩造所不爭，復有被告100 年7 月29日函、全民健康保險特約醫院基本資料表、原核定、複核決定、爭議審定、訴願決定、健保合約、同意書、全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡等在卷可參（參見本院卷第85至87頁、第88頁、當事人可閱覽部分卷第1 至18頁、第23至25頁、第27至31頁、第32至41頁、第42至57頁、第58至59頁、第60至61頁），自堪信為真正。

六、本院之判斷：㈠按「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第55條第2項及第57條規定訂定之。」

「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1 至3 個月。

但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1 至3 個月：……未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。

其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」

「（第1項）服務機構有下列情事之一者，保險人應予終止特約。

但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1 年：服務機構或其負責醫事人員依前條規定受停約，經執行完畢後10年內再有前條規定之一。

……。

（第2項）依前項規定終止特約者，自終止之日起1 年內，不得再申請特約。」

「（第1項）服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；

於受部分服務項目或科別停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別之費用。

（第2項）前項受不予支付處分之醫事人員，其所受之處分視為受停約或終止特約之處分。」

行為時健保特約及管理辦法第1條、第37條第7款及第8款、第38條第1項第1款、第2項、第44條定有明文。

次按「（第1項）醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。

（第2項）前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：就診日期。

主訴。

檢查項目及結果。

診斷或病名。

治療、處置或用藥等情形。

其他應記載事項。

（第3項）病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。」

醫師法第12條亦定有明文。

再按「醫療機構之開業，應向所在地直轄市、縣（市）主管機關申請核准登記，經發給開業執照，始得為之；

其登記事項如有變更，應於事實發生之日起30日內辦理變更登記。

」「醫療機構應置負責醫師1 人，對其機構醫療業務，負督導責任。

私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」

「醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。」

行為時醫療法第15條第1項、第18條第1項、第57條亦定有明文。

復依兩造健保合約第1條第1 、2 項規定：「（第1項）甲（即被告）乙（即善○診所）雙方應依健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。

（第2項）甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。」

第20條規定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條及第67條【即行為時該法第36條、第37條、第38條】所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」

㈡查上揭公法上應處罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用。

又查行為時健保特約及管理辦法第37、38條之立法目的係為達到對保險醫事服務機構之管理，單就前者對保險醫事服務機構為停止特約、終止特約，仍不足以達到管理目的，蓋保險醫事服務機構如以結束營業規避，因此在立法上特別又有行為時健保特約及管理辦法第44條之設計，以規範負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，無論其在任何保險醫事服務機構對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，俾有效達到對保險醫事服務機構之管理。

由該條文內容可知，受停止特約及終止特約處分拘束之對象除了前開管理辦法第37、38條之「保險醫事服務機構」以外，還包括「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」在內，其拘束內容則為「於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付」，其目的係為確保對違約之保險醫事服務機構之處罰能有效執行，否則單就對保險醫事服務機構為停止特約或終止特約，仍不足以達到管理之目的，因負責醫師可以向衛生主管機關註銷開業登記，另由其關係人重新申請設立醫事服務機構，或至其他醫事服務機構執業，因此，健保特約及管理辦法為了防堵此種情形，除第37條、第38之規定外，又特別在第44條作規範，俾有效達到對違反第37條及第38條第1項各款之「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」之處罰。

次查非屬財團法人之私立醫院診所，皆以負責醫師名義與被告簽約，本件「善○診所」即以其名義與被告簽訂健保合約，原告以善○診所之負責醫師與被告簽訂健保合約，自係該合約當事人，此參照健保合約第1條規定，自有健保特約及管理辦法之適用。

㈢茲查原告對於被告於101 年6 月8 日至8 月21日派員實地訪視松霖、康齡、亞禾、永安等4 家老人養護中心負責人及保險對象，原告負責之善○診所有未診治保險對象虛報門診診療費用、保險對象未作復健治療虛報復健相關醫療費用等違規情事，共計虛報醫療費用33,081元之違規事實並不爭執，復有相關訪查訪問紀錄、問題說明書、保險對象門診就醫紀錄明細表、保險對象IC卡回傳就醫紀錄明細表及病歷等資料附當事人不可閱覽部分卷（業已提供予原告閱覽）、高雄地檢署102 年度偵字第22852 號起訴書等在卷可按（參見本院卷第168 至175 頁），此部分事實自堪信為真正。

原告固主張其非善○診所實際設立人及經營人，亦非違規申報健保醫療費用之行為人，其僅為該診所於醫療法上之負責醫師云云。

然查原告為善○診所依法登記之負責醫師，該診所之性質為私立（獨資），其以該診所之負責醫師與被告間訂有健保合約，提供保險對象醫事服務並向被告請求給付醫療費用，而該健保合約相關醫療費用係轉帳劃撥至原告具名之合作金庫銀行大發支庫，原告並同意承擔進○診所積欠被告之債務等情，均為原告所不爭，復有全民健康保險特約醫院基本資料表、健保合約、同意書、全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡等附卷可稽（參見本院卷第88頁、當事人可閱覽部分卷），是可認原告係以善○診所負責醫師之身份與被告簽訂前揭健保合約，自屬該健保合約之當事人無誤。

雖原告提出善○診所聘任院長合約書（參見本院卷第31頁），主張其非善○診所實際設立人及經營人云云，然此情縱屬實在，亦係原告與第三人侯○珠間之內部關係，此核與原告為該健保合約之當事人乙節無涉，原告自不能以此主張不負健保合約之契約上或法律上之責任，故原告仍為健保合約之當事人，應依相關法規負責。

且查虛報醫療費用必須配合製作不實病歷，而製作正確病歷，為醫師依據醫師法第12條所應盡之義務；

復按醫療法第15條第1項前段、第18條第1項及第57條之規定以觀，原告即醫療機構之負責醫師，其本人負有督導醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷，其機構及人員不得利用業務上機會獲取不正當利益之義務。

此外，全民健康保險對象之就醫程序應依健保醫療辦法，由保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，經被告依健保醫療服務審查辦法審查，並據以核付費用，亦為基於雙方所應盡之義務。

故原告既為善○診所之負責醫師，即應盡督導之責，就醫療機構負責醫師應負之法定責任不能諉為不知，其放任第三人侯○珠以其本人及診所名義向被告虛報醫療費用，即屬違法有責。

況據原告本人於101 年12月19日提出之申複書所載，其早在101 年1 月20日以前即已得知侯○珠有不法行為等語（參見當事人可閱覽部分卷第20頁），且原告亦自承「授權」侯○珠以其名義向被告申報醫療費用，而侯○珠以不正當行為、虛偽之證明虛報醫療費用為原告所不爭，為可確定之事實，已如前所述。

是原告既係善○診所之負責醫師，自應依健保合約負責，其於日常督導善○診所執行過程，並非不能注意並加以防止，難謂其無過失，而其法定督導義務亦不能藉原告與侯○珠簽訂之私法契約而得免除。

是原告主張其非善○診所之實際經營者、負責人云云，殊不足為其本件有利之認定。

至原告雖因詐欺等案件，經高雄地檢署以102 年度偵字第22852 號為不起訴處分；

復經高雄高分檢以103 年度上聲議字第1442號為再議駁回處分（參見本院卷第158 至167 頁），然此係因檢察官經偵查後認定該案詐領健保費之行為人應係第三人侯秋珠，而非原告，故認原告該犯罪嫌疑不足，而為不起訴處分；

然此與原告因係前揭健保合約之當事人應負之責任自有不同，是此亦難為原告本件有利之認定。

㈣次查原告前於進○診所擔任負責醫師期間，因容留未具醫師資格人員為保險對象診療，虛報醫療費用，經被告核定進○診所自100 年9 月1 日至30日停止特約1 個月，於停約期間對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，此為兩造所不爭，復有被告100 年7 月29日函可稽。

則原告於前述停約處分執行完畢10年內，又經被告查認其負責之善○診所於100 年12月至101 年5 月間有虛報醫療費用情事，被告認定善○診所有行為時健保特約及管理辦法第38條第1項第1款規定，應自102 年2 月1 日起終止特約，並依同條第2項規定自終止之日起1 年內，不得再申請特約；

及依同辦法第44條第1項前段規定，核定原告自終止之日起（即102 年2 月1 日起）1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付之處分，尚無不合。

再者，本件被告終止特約之依據為前揭行為時健保特約及管理辦法，並非原告所指之修正前健保法第72條，而依行為時健保特約及管理辦法第44條第1項之規定，在善○診所終止特約期間，原告既然為負責醫師，其本人對保險對象提供之醫事服務費用，被告本來依法就不予支付，與其是否為實際經營者、是否為修正前健保法第72條之裁罰對象等節無關，是原告此項主張亦不足採。

㈤從而，被告所為原核定及複核決定核無違誤，爭議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。

原告猶執前詞，訴請確認原核定及複核決定違法，為無理由，應予駁回。

㈥本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 103 年 12 月 25 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 王碧芳
法 官 高愈杰
法 官 陳秀媖
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
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│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
├─────────┼────────────────┤
│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 103 年 12 月 25 日
書記官 黃玉鈴