臺北高等行政法院行政-TPBA,104,簡上,9,20150811,1

臺北高等行政法院判決
104年度簡上字第9號
上 訴 人 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂（署長）住同上
訴訟代理人 景玉鳳 律師
被上訴人 蔡忠文即芯悅診所
訴訟代理人 蔡勝雄 律師

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人不服臺灣臺北地方法院中華民國103 年11月11日102 年度簡字第149 號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：

主 文

原判決除確定部分及該部分訴訟費用外廢棄，發回臺灣臺北地方法院行政訴訟庭。

事實及理由

一、事實概要：本件被上訴人（即原審原告）於民國99年5 月25日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自99年8 月26日起至102 年8 月26日止，被上訴人就101 年3 月至6 月間如原審判決書附表所示之醫療服務提出申報，請求上訴人（即原審被告）依約計付約定費用，上訴人為審查後，以其所提出資料有未按約定提出應附或應記載事項、難認各該醫療服務之提供符合約定等為由，予以回推核減而核定不予給付，經被上訴人申請複審，上訴人仍以不符合專審規定為由，以101 年8 月20日健保桃費二字第1013629175號、101 年9 月17日健保桃費二字第1013632538號、101 年10月4 日函文回復不予補付，被上訴人再申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以102 年2 月7 日衛署健爭字第1027600270號、102 年3 月7 日衛署健爭字第102760 0434 號、衛署健爭字第1027601610號行政院衛生署全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審定書）予以駁回。

被上訴人仍不服，為此於102 年4 月19日提起行政訴訟，請求上訴人依約給付如原判決附表所示之醫療服務費用計新台幣（下同）10萬9 千736 元，並加計自起訴狀繕本送達上訴人翌日起至清償日止按年息5%計算之遲延利息。

經臺灣臺北地方法院行政訴訟庭102 年度簡字第149 號判決「被告應給付原告如附表備註欄所示共計新臺幣叁萬柒仟貳佰零肆元，及自一百零二年五月四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

原告其餘之訴駁回。」

（下簡稱原審判決）上訴人不服原判決對其不利部分，遂提起本件上訴。

二、被上訴人（原審原告）於原審起訴意旨略以：

（一）關於被上訴人就下述各該病患進行之醫療服務（詳見本院卷第33頁原審附表），均符合醫療常規而有必要，並符合健保合約約定等情，說明如下：１、病患王宛瑜部分：因懷疑其甲狀腺功能是否產生異常，並經觸診、聽診仍無法確定，方進行理學檢查（即抽血），該檢查本即屬必要，縱使事後檢查結果正常，亦不能據此謂所實施之附表編號1、2所示檢查沒有必要，被上訴人就此訴請按給付診療點數計付費用，應有理由。

上訴人以被上訴人提出之資料未見記載「輕度、中度、嚴重情形」，欠缺學理及臨床實務依據，亦增加上訴人訂頒醫療費用審查注意事項所無之要求。

上訴人於本件訴訟指摘病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等語，於行政訴訟階段方為主張。

被上訴人就有關病患主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S、O寫在一起，並無上訴人所稱無記載情形。

２、病患陳美玉部分：被上訴人係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有中度二尖瓣逆流之症狀，上訴人應給付該診療費用。

再者，本件上訴人前於100 年7 、8 月份門診診療費用爭議案審定書，該審定給付之個案與本件病症相較，本件所罹之病症結果（Moderate MR 中度二尖瓣逆流）較該核定給付之個案（mild MR 即輕度二尖瓣逆流）為嚴重，則本於行政自我拘束原則，上訴人更無拒絕給付之理。

上訴人所提出專業審查意見並無任何醫學論據可供支撐，就此病患及下述3.、4.、5.、6.、9.等案例病患，其泛指被上訴人施行檢查之不必要，其審查恐流於恣意審查，違背醫學常規及全民健康保險醫療費用審查注意事項等規定。

３、病患楊美桂部分：被上訴人係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有輕度二尖瓣逆流之症狀，上訴人應給付該診療費用。

同上述2.，本件本於行政自我拘束原則，上訴人無拒絕給付之理。

另依全民健康保險醫療費用審查注意事項，是本件被上訴人依法申報，上訴人自無拒絕給付之理。

４、病患紀柏光部分：依心臟超音波入門一書即有載明系爭檢查用於評估心臟瓣膜逆流的嚴重度，要施行檢查才能確定診斷，故該檢查為必要。

本件個案為瓣膜性心臟性病患，自無須於PE（即身體評估時）為此等說明，上訴人顯然對於瓣膜性心臟病之症狀，未能正確掌握，致於審查意見時為不相關之核刪意見，該意見顯然有誤。

５、病患彭景新部分：⑴施行心臟超音波檢查部分：病患本有施行系爭杜卜勒超音波檢查之必要，被上訴人係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有輕度至中度二尖瓣逆流之症狀症狀，上訴人應給付該診療費用。

同上述2.、3.，本於行政自我拘束原則，上訴人無拒絕給付之理。

⑵用藥Rytmonorm 部分：根據行政院衛生署核准之仿單所載：「適應症：心室性心搏過速，上心室性心搏過速」，該仿單為官方販售藥物許可之藥證，為官方許可用藥之使用證明文件，關於說明及內容均須經行政院衛生署核可方得經授權而核定頒佈其內容，是該仿單具有法律效力。

則本件被上訴人根據個案上病症依專業醫師之多年臨床及診療經驗，根據病患情形開立Rytmonorm 予病患，事後已可見該病患使用此藥物確實有效，該用藥核屬必要，復無理學檢查不完整之情形，上訴人應予給付。

６、病患黃蔚婷部分：病患本有施行系爭杜卜勒超音波檢查之必要，被上訴人係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有輕度二尖瓣逆流之症狀，上訴人應給付該診療費用。

同上述2.、3.，本於行政自我拘束原則，上訴人無拒絕給付之理。

７、病患鄒杲洲部分：本件病患既為腦中風患者，有再度中風之疑慮，為評估後續診療方式及施行診療之必要性，乃針對病患施行頸動脈超音波檢查，於檢查後亦發現確有頸動脈狹窄之症狀，顯見該檢查確有必要。

依上訴人訂頒「全民健康保險醫療費用審查注意事項」並於該注意事項第249 頁訂有「5.神經學檢查如同時施行21113 B （頸動脈超音波）檢查之適應症」，是本件被上訴人依法施作檢查，上訴人自無拒絕給付之理。

再者，如病患病徵確實需要轉院時，被上訴人均會檢附報告及影像圖片供轉診院所參考，自無重複執行檢查之可能。

本件上訴人前於100 年12月份曾針對與本件病患病症相同之案例為「同意補付」，該審定給付之個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，上訴人更無拒絕給付之理。

８、病患梁金龍部分：病患疑有頸動脈狹窄之跡象，醫師本於專業判斷及經驗，對病患施行頸動脈超音波檢查，於檢查後亦發現確有頸動脈狹窄之症狀，顯見該檢查確有必要。

此案例其餘相關說明均與上開7.所示病患之情形相同。

本件上訴人前於100 年7 、8 月份曾針對與本件病患病症相同之案例，就同樣病症為「同意給付」，該審定給付之個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，上訴人更無拒絕給付之理。

９、病患傅曉雪部分：醫師本於專業判斷及經驗，對病患施行24小時心電圖檢查，病患確有Syncope 昏厥症狀，該檢查屬必要檢查。

依據衛生署公告施行24小時心電圖檢查之適應症，原即包括「無法解釋的昏倒」，該檢查確屬有檢查之必要，上訴人自無拒絕給付之理。

再者，本件上訴人前於99年10月份就同樣病症為「同意補付」，該審定給付之個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，上訴人更無拒絕給付之理。

10、病患蔡逸泓部分：⑴用藥Rytmonorm 部分：根據行政院衛生署核准之仿單所載：「適應症：心室性心搏過速，上心室性心搏過速」，該仿單為官方販售藥物許可之藥證，為官方許可用藥之使用證明文件，關於說明及內容均須經行政院衛生署核可方得經授權而核定頒佈其內容，是該仿單具有法律效力。

則本件被上訴人根據個案上病症依專業醫師之多年臨床及診療經驗，根據病患情形開立Rytmonorm 予病患，事後已可見該病患使用此藥物確實有效，該用藥核屬必要，復無理學檢查不完整之情形，上訴人應予給付。

⑵Simvahexal降血脂用藥部分：醫師根據病患病徵開立Simvahexal，因病患病徵仍符合用藥標準表所訂之情形，病患於101 年2 月25日之檢查數據「TC 176」仍符合用藥給付標準，顯見病患仍符合用藥規定及治療目標。

本件申復時，均有將前揭振興醫院檢查之抽血報告附於其後，做為用藥之佐證，上訴人卻以「未附TC TG 之daa 」為由拒絕給付，顯然審查人員並未審閱病歷及給付標準表，上訴人拒絕給付並無理由亦違反行政自我拘束原則。

由本件下述11. 之病患許顏金比病歷，可比對出上訴人確有漏蓋章之情事。

且本件病患之抽血報告、心電圖報告及病患有冠狀動脈疾病，均已符合健保血脂用藥規定。

11、病患許顏金比部分：⑴關於腎病檢驗部分：此病患於101 年1 月3 日診療腎臟病符合上訴人訂頒之收案標準，後被上訴人依據「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案問答集29. 」規定，於101 年3月16日為Upcr（尿蛋白檢查）、血清肌酸肝、LDL （低密度膽固醇）等必要檢查，病患並於就醫日後進行追蹤管理，上訴人並無拒絕給付之理由。

⑵關於「血清麩胺酸丙」之檢驗：依全民健康保險降血脂藥物給付規定表，應於3-6 個月進行抽血肝功能檢查（血清麩胺酸丙），以確定病患肝功能有無異常，施以該項檢查核屬必要，上訴人拒絕給付並無理由。

⑶關於飯前血糖之檢驗：病患本身合併有心血管疾病、高血壓、高血脂等症狀，屬於糖尿病高危險群，本應追蹤飯前血糖，以求追蹤治療，是施以該診療核屬必要，被告並無拒絕給付之理。

又本件最後爭議審議申請書日期為101 年10月15日，而99年5 月24的飯前血糖偏高的抽血報告（列印日期101 年7 月10日為申復所附報告），101 年1 月3 日尿液檢驗報告（列印日期101 年10月12日）為爭議審議所附報告，上訴人確有漏蓋章情形，而非被上訴人未檢附資料。

12、病患張菊英部分：病患符合衛生署健康保險局頒佈之初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則之篩檢條件，按該照護原則進行檢查，以期發現病患有無早期腎臟病變，故該檢查核屬必要，上訴人應予給付。

13、病患潘新基部分：病患符合衛生署健康保險局頒佈之初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則之篩檢條件，亦符合糖尿病共同照護網之方案，按糖尿病照護網方案進行檢查，定期檢查以瞭解病患病情有無惡化並預防併發症，故該檢查核屬必要，上訴人應予給付。

病患是首次ＣＫＤ篩檢，被上訴人已於爭議審議階段時補上資料，而eGFR不在本次抽審的範圍內，自未檢附，且依上訴人訂頒之規定不論是否有eGFR的報告，此病患皆應先作尿液及LDL 之篩檢項目檢查，上訴人審查意見自有誤會，上訴人無拒絕給付之理由。

（二）綜上，爰提起給付之訴並聲明：上訴人應給付被上訴人10萬9 千736 元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息５% 計算之利息。

三、上訴人（原審被告）於原審答辯意旨略以：

（一）依兩造間之健保合約第9條、第10條約定、全民健康保險法（下稱健保法）第62條第1項，又依核刪當時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前審查辦法）第16條第1項、第2項規定，就被上訴人之醫療診所作抽樣不合格之回推計算不予給付之點數自屬合法，如有不符給付標準之母體，則依等比例回推計算點數，作為不予給付原告申請醫療費用之依據。

健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。

因此在健保制度設計上，必須『透過對保險醫事服務機構之嚴格監督』，以強化保險人之角色功能。

易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就『醫療行為確有必要』、『並非無效或過度治療』等給付要件，醫事服務機構應負嚴格之舉證責任。

當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬『具爭議性』或『見人見智』，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。

是本件如附表（詳原判決附表）所示拒絕給付之事件，上訴人所遴聘審查專家係依全民健康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點（102 年以前）辦理，審查專家就上訴人所提出給付申請為刪除，有詳列醫學上無必要及原病歷記載不足，因而不予給付等理由，是依審查辦法第15條之1 規定，上訴人不予補付，自有理由，嗣後被上訴人向爭審會提出審定，亦經爭審會維持原核定結果，而此爭審會之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，上訴人所屬機關代表僅佔2 席，是爭審會之意見具相當獨立性，並非上訴人自行判斷，上訴人所提出審定書，均為全文，有關上訴人醫藥高度技術性之判斷，依照司法院釋字第382 號、第462 號、第553 號解釋等實務見解，本於尊重其專業性之判斷，應承認上訴人就此有判斷餘地，法院應對此判斷採較低之審查密度，除非上訴人有恣意濫用或違法情事，才可撤銷或變更之；

惟是否有恣意濫用或違法情事，仍應由被上訴人負舉證責任。

本件被上訴人起訴僅泛稱有其必要性，並未舉證證明保險人審查醫師之專業意見有何錯誤之處，其請求補付點數自無理由。

（二）關於被上訴人就如附表所示醫療服務申請計付費用，上訴人係基於下述理由方認依約毋庸給付：１、病患王宛瑜部分：醫學理學檢查之正確寫法，應就病灶說明其嚴重性，另病歷資料亦須具體及完整記載個案之主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等。

本案之病歷資料缺乏具體內容及過於簡略，爰考量本案理學檢查未紀錄及病歷不完整，無法支持後續檢查。

２、病患陳美玉部分：此個案依所附心臟超音波( 18005B) 圖像心臟瓣膜無明顯嚴重脫垂現象，且依心電圖紀錄無缺氧現象，相關檢查( 數值及解剖) 均正常，此病患不須執行杜卜勒超因波檢查。

因每件個案（症狀、理學檢查情形）均略不同，無法比照其他案例要求給付。

又二尖瓣脫垂本就依心臟超音波及理學檢查，即可先判定是否已嚴重到須繼續執行杜卜勒超音波，不應直接執行杜卜勒超音波。

３、病患楊美桂部分：此個案心電圖報告並無心臟缺氧現象，且心臟超音波( 18005B) 顯示為輕度二尖瓣脫垂，心臟解剖及功能正常，完全無理由執行杜卜勒超音波(18006B )檢查。

杜卜勒超音波檢查復非缺血性心臟病之必要檢查，心電圖、運動心電圖、雙面超音波即可診斷，本件不完整之病史及身體檢查，亦是不給付原因之一。

同上述2.病患該例之說明，不應直接執行杜卜勒超音波。

４、病患紀柏光部分：此個案依據超音波檢查結果心臟外觀及功能正常，非先天性心臟病，不須進一步執行杜卜勒超音波( 18006B) 檢查，不完整之身體檢查記載，亦為不給付原因之一。

同上述2.病患該例之說明，不應直接執行杜卜勒超音波。

５、病患彭景新部分：⑴施行心臟超音波檢查部分：此個案26歲，依病歷記載心臟病機率低(因小於40歲)，且不吸煙，心電圖正常，無法認可需執行杜卜勒超音波(18006B)；

核刪理由為「圖片不清楚」，因原告未檢附關鍵之圖片。

同上述2.病患該例之說明，不應直接執行杜卜勒超音波。

⑵用藥Rytmonorm 部分：本件既可使用Inderal 或加精神安定劑處理，即可達到效果，不應直接使用Rytmonorm。

６、病患黃蔚婷部分：此個案26歲，心臟病機率低、心臟超音波(18005B) 功能及解剖均正常，毋需執行杜卜勒超音波(18006B) 。

同上述2.病患該例之說明，不應直接執行杜卜勒超音波。

７、病患鄒杲洲部分：此個案已知CVA 治療中，執行頸動脈超音波後於治療無助益。

如為患者健康著想，緊急狀態亦非執行頸動脈超音波，而應轉院，故無必要執行頸動脈超音波之條件。

已知頸動脈狹窄，病情危急應於醫院處置，穩定後轉回診所延續治療，此時不需要執行此檢查。

８、病患梁金龍部分：此個案已知CVA 治療中，執行頸動脈超音波後於治療無助益。

即使局部中風如為病人考量應優先選擇頭部斷層掃描，而非執行頸動脈超音波，此時非必要檢查，且於診所執行頸動脈超音波對於後續治療較無實質意義。

９、病患傅曉雪部分：記載syncope 應說明如何判定（無法解釋之昏倒）當時在做什麼、地點、昏迷時間、神智清楚多久、失去意識多久、昏迷前後有何異常均應描述之。

病歷均未說明，逕執行此檢查，有違醫學常理；

理學檢查亦未說明心雜音、頸動脈雜音、有無發燒、有無心衰竭的13種表徵、有無呼吸音異常等相關描述。

10、病患蔡逸泓部分：⑴Rytmonor治療心律不整用藥部分：缺氧性心臟病使用乙型阻斷劑是合理選擇，但若只是家族史有Af及心悸，當然無使用Rytmonorm之適應條件。

另Rytmonorm非PAf之必要用藥，可以其他藥物如Inderal代替（如上述5.之例之說明）。

⑵Simvahexal降血脂用藥部分：此個案很多病歷及檢驗報告均未於送審時檢附，均為補付資料；

所謂101/2/25之檢驗報告亦無法證明其檢驗日期及檢驗病患，心血管疾病應有病歷摘要證明，病歷無相關說明，無法支持用藥之合理性。

嗣後上訴人亦依被上訴人之申復意見，有給付simvahexal 20mg減半劑量服用。

⑶上訴人收件流程已製成標準化文件，在作業流程「專業審查」若醫師有核減之案件，會在原送審之處方明細、病歷影本及相關檢查檢驗報告上加蓋核減章戳，以茲證明係原送審審查之資料，本件被上訴人提出資料仍無法支持其用藥及檢驗合理性。

11、病患許顏金比部分：⑴關於腎病檢驗部分：依據全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案（下簡稱CKD方案，係依據全民健保法第41條第1項規定而來），申報P4302C需在申報P4301C滿3個月方可申報，本案101年3月抽審資料送審時，病歷並未記載該個案何時收案亦未檢附相關紙本資料進行舉證，上訴人所指派審查之醫藥專家自無從得知。

⑵關於「血清麩胺酸丙」之檢驗：被上訴人於審查（送核、申復）完成後始檢附資料（附加101/01/03使用Tulip之病歷）並不合理。

被上訴人雖稱於101年1月3日及上傳資料，但於送審時、申復時皆未檢附上傳時之病歷，並非審查醫師不查，依西醫基層專業審查不予支付理由代碼(102.01.01)之0102A，本就依規定不予給付。

⑶關於飯前血糖之檢驗：因被上訴人在101/1/3 申報94301C送審當時未附病歷、Lab 檢驗報告等資料，故而無相關資料可以判斷原告之後在101/3/16時申請之09015C、09044C是否為有必要，故不予核准。

⑷上訴人收件流程已製成標準化文件，在作業流程「專業審查」若醫師有核減之案件，會在原送審之處方明細、病歷影本及相關檢查檢驗報告上加蓋核減章戳，以茲證明係原送審審查之資料。

12、病患張菊英部分：依據CKD方案規定此個案101年5月3日EGFR 44.16 ml/min/1.73 m2，eGFR＜45即應轉診至醫院處理，被上訴人執行之檢查當然屬非必要之檢查。

13、病患潘新基部分：此個案有糖尿病及高血壓，尿酸並非CKD收案條件，所檢附之檢驗數據不符合收案條件，且被上訴人並未提出完整病歷資料，故無法判斷是否符合收案條件。

此個案於送核（初審）時，審查醫藥專家已質疑有重複檢驗之疑慮，被上訴人本就應在申復時針對此疑慮提出說明或檢附資料，但卻未於申復及爭審時說明，依西醫基層專業審查不予支付理由代碼（102.01.01)之0102A，依規定不應給付。

（三）針對審查資料若有疏漏，依據健保合約第1條有載明雙方同意依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險、上訴人101 年12月24日修正之「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條及18條（原法規為修正前審查辦法第4條及第14條）規定，及全民健康保險爭議審議委員會99年1 月會議記錄，審查資料至遲於申復階段即應提出。

並聲明：駁回被上訴人訴。

四、原審判決准許被上訴人附表序號1-4 、序號6 及序號8 部分請求，並駁回其餘序號之請求理由略以，被上訴人與上訴人間行政契約，被上訴人拒絕給付之理由中，因契約約定應適用之法規中有涉及不確定法律概念，須為高度專業之醫療判斷決定，然被上訴人等特約醫事服務機構須受該決定拘束，實係基於被上訴人同意訂立之行政契約效力而來；

故對兩造間健保合約（行政契約）架構下，上訴人對行政契約中不確定法律概念為事實涵攝判斷時，其判斷之正確與否，應容許契約相對人即被上訴人就是否符合約定意旨，有得請求法院調查審究，即本件修正前審查辦法第15條第1項第5款第5、7 或11目所規定經上訴人審查而載明其理由不予支付不當部分之服務中，何謂「" 非必要" 之檢查或檢驗」、「病歷記載" 不完整無法支持" 其診斷與治療內容」、「" 未依臨床常規" 逕用非第一線藥物」等，上訴人拒絕給付雖經有相當專業性之爭議審議委員會為審查救濟，上訴人就其判斷理由已為合理說明後，若特約醫事服務機構仍主張其所提供之醫療服務確符合約定，自應由其就此利己事實負舉證責任，若上訴人所擇任審查醫師之專業意見與同樣具備專業知識能力之特約醫事服務機構即被上訴人不同時，請求給付之被上訴人已能具體指明並舉證證明其所為醫療服務符合一般醫療常規所指「確有必要而非無效或過度治療」、「病歷記載完整足以支持其診療」、「依臨床常規使用非第一線藥物」等事實，即符合健保合約約定之給付條件，上訴人依約即應給付。

又醫學專業領域中，上開不確定法律概念為事實上之涵攝時，不容否認在個案中何者方符合臨床經驗及醫學常規之正確性，有存在具爭議性、仁智互見之情形，若特約醫事服務機構與保險人提出之專業審查意見不同，但二者屬仁智互見之情形，醫學常規上本難以證明何者為錯誤，此時保險人提出之專業審查意見，理論上並未充分說明被上訴人之醫療服務違反常規而構成拒絕給付事由，同樣的，醫事服務機構之被上訴人等亦難以舉證證明上訴人拒絕給付所本之審核意見有錯誤，此時自應由健保合約合意成立時之目的及真意定此風險之分擔責任。

而健保制度為因應人數眾多、需求各異之被保險人，保險人在理論上及實務上均難以於受領保險給付時即加以審核掌控，故而轉化為對數量較為有限之保險醫事服務機構加以管理，抑制保險給付之不法與不當之需求，以解決保險人無法立即掌控保險給付過程所之負擔甚高風險與責任，惟事後抑制而未予特約醫事服務機構保險給付之結果，依修正前健保法第42條規定，終局係由特約醫事服務機構承擔此風險，令該機構仍同意締結之基礎主要在於認知遵守一般醫療常規即可適當避免承擔此風險，至於一般醫學常規領域因納入全民健康保險制度之撙節成本考量，就符合醫療常規但成本較高之醫療措施，採取抑制而認不符合全民健康保險制度所需求之醫療常規，固無不可，惟此宜循督促醫師自主團體間形成此類型常規共識之方式形成，若醫師團體間未曾就符合全民健康保險制度需求之應有常規為決議、訂立標準，或特約醫事服務機構前就類似情形並未經以輔導等方式知悉應予撙節之標準，仍難排除其係基於維護被保險人健康之善意，方有違撙節成本考量提供醫療服務，而維護全體被保險人之健康，亦為全民健康保險制度所追求之公共利益，是特約醫事服務機構在此情形，若已證明其所作有醫療必要之決定，有實證醫學之基礎並為醫學常規所支持，自不應令其承擔費用無法獲得給付之風險。

因此本件被上訴人原審請求給付之如附表所示醫療服務費用，是否符合約定，因各該審查醫師符合前開規定之遴聘資格且有經定期評核等情，有被上訴人提出之資料在卷可按，而被上訴人所提出審查判斷有不同意見時，自應由其就符合醫療常規等情負舉證責任，而本件被上訴人業就附表序號1-4 、序號6 及序號8部分舉證證明，爰判決被上訴人此部分勝訴（即上訴人應給付被上訴人如附表備註欄（准許）所示共計3 萬7204元，及自102 年5 月4 日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。

），並駁回被上訴人其餘部分之請求。

五、上訴人（原審被告）對原判決對其不利部分提起上訴，主張略以：

（一）依司法院釋字第382 、462 、553 號相關解釋，法院就判斷餘地部分只能做低密度審查，而原審法院卻一再函詢相關醫學會，實有悖於上開司法院解釋之意旨，及違反行政訴訟法第201條規定，當然違背法令。

按司法院釋字第553號解釋理由書意旨，本於尊重上訴人專業性之判斷，應承認上訴人機關就此有判斷餘地，法院應對此判斷採較低之審查密度，除非上訴人機關有恣意濫用或違法情事，才可撤銷或變更之。

依兩造間之全民健康保險特約醫事服務機構合約第l 條、第10條約定可知，就相關醫療服務費用之審查、給付，應依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」相關規定辨理。

上訴人核刪系爭健保給付時係依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第18條第1 、2 項規定，系爭健保給付之審查須由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，而非由上訴人片面自行決定。

（二）查上訴人所遴聘審查專家條依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」相關規定辦理，審查專家就被上訴人所提出給付申請為刪除，有詳列醫學上無必要及原病歷記載不足，上訴人不予補付，自有理由。

嗣經爭審會維持原核定結果，該爭審會成員之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，上訴人所屬機關代表僅佔2 席，是爭審會之意見具相當獨立性及醫藥高度技術性之判斷。

惟原判決就上訴人核刪被上訴人所提出給付申請，並未尊重其專業性之判斷，一再函詢相關醫學會，並以相關醫學會之論點否決上訴人行政機關之判斷餘地，況尚有一獨立於上訴人機關外之爭審會做出最後之決定。

原判決以較高之審查密度進行審理，其司法權已過度干涉行政機關就具體事實所為之決定，且並未說明上訴人有何恣意濫用或違法情事，不但有違權力分立，且有悖於前開司法院解釋意旨及違反行政訴訟法第201條規定，而屬判決不備理由、不適用法規與適用不當之當然違背法令。

（三）被上訴人未能證明上訴人所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，且上訴人該等之判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，原判決自應予以尊重其判斷餘地。

參最高行政法院99年度裁字第2679號裁定意旨，查醫事服務機關( 被上訴人) 必須要舉證證明保險人( 上訴人) 醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果。

直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構應負嚴格之舉證責任。

被上訴人必須要舉證證明上訴人之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻上訴人之審核結果。

原審法院回應被上訴人之聲請，函請各醫學會為鑑定，惟其鑑定結果均未能證明上訴人所委請之審查醫師之審核已達「錯誤」之程度，且亦無法判斷上訴人有恣意濫用判斷餘地及其他違法情事。

原審法院自應尊重上訴人委請之審查醫師等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定。

（四）綜上，爰聲明求為判決：１、原判決關於命上訴人應給付被上訴人新台幣參萬柒千貳佰零肆元，及自102 年5 月4日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息之宣告，暨命負擔訴訟費用部分之裁判均廢棄。

２、前開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回或發回臺灣臺北地方法院行政訴訟庭。

３、前開廢棄部分第一、第二審訴訟費用均由被上訴人負擔。

六、查原判決引用認為被上訴人原審請求給付之如附表所示醫療服務費用，是否符合約定，雖經保險人即上訴人依約由遴聘專業審查人員定期評核否准，然被上訴人對上開專業審查判斷有不同意見時，應容許由被上訴人等醫事服務機構，就符合醫療常規等情負舉證證明之責任，而本件被上訴人業就附表序號1-4 、序號6 及序號8 部分舉證證明無「" 非必要"之檢查或檢驗」、「病歷記載" 不完整無法支持" 其診斷與治療內容」、「" 未依臨床常規" 逕用非第一線藥物」等情事，因此判決被上訴人此部分請求有理由等，固非全然無據。

（一）然本院按：１、依本件兩造所簽立之健保合約第1條第1項有明文約定：「甲（按：指被告，下同）乙（按：指原告，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」

，第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。

對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。

」，第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」

。

２、100 年1 月26日修正、102 年1 月1 日施行前之全民健康保險法（下稱修正前健保法）第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

，第52條規定「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法，由主管機關定之。」

委員會；

其審查辦法，由主管機關定之。」

全民健康保險。

全民健康保險法行政院衛生署依上開法律之授權，訂定行為時醫療服務審查辦法，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，被告等加以援用，本院自予尊重。

又上開醫療服務審查辦法第15條規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。

一、治療與病情診斷不符。

二、非必要之連續就診。

三、治療材料之使用與病情不符。

四、治療內容與保險支付標準規定不符。

五、非必要之檢查或檢驗。

六、非必要之住院或住院日數不適當。

七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。

……九、用藥種類與病情不符或有重複。

十、用藥份量與病情不符或有重複。

十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。

」第16條第1項及第2項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

再按行政院衛生署依上揭修正前全民健康保險法第52條之授權，據以制定「中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法」，其中第7條規定：「審查委員會由健保局遴聘具5 年以上教學、臨床或實際經驗且經認定對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家26至31人為委員組成，並指定總召集人及副總召集人各1 人。

委員任期2 年，期滿得續聘1 次。

……」另依同辦法第8條、第8條之1 及第8條之2 規定，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，上訴人（即保險人）無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，上訴人亦有遵守之義務，而有『判斷餘地』。

故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。

３、再按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。

被上訴人依與上訴人間訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（即健保合約），請求上訴人為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，被上訴人就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。

又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構（被上訴人）診斷認定並先行提供給付，而不待保險人（上訴人）之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。

易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人（按一般就醫民眾）給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造健保合約特別於第1條明定須依照全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法辦理之緣由。

故就「" 非必要" 之檢查或檢驗」、「病歷記載" 不完整無法支持" 其診斷與治療內容」、「" 未依臨床常規" 逕用非第一線藥物」等給付要件，醫事服務機構（即被上訴人）即應負舉證責任。

應先敘明。

（二）經查：本件原審判決肯認上訴人否准被上訴人請求健保給付之審查醫師及審查內容具有專業性，並認上訴人之上開專業審查結果就「" 非必要" 之檢查或檢驗」、「病歷記載" 不完整無 法支持" 其診斷與治療內容」、「" 未依臨床常規" 逕用非第一線藥物」等給付要件，有判斷餘地，然未於判斷理由內調查事實敘明上訴人上開專業審查結果有何「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，因此原審判決認被上訴人附表序號1-4 、序號6 及序號8 部分請求，上訴人應予給付部分，核自有判決不備理由之違法。

次查有關本件被上訴人請求之全民健保醫療保險費用，應對「" 非必要" 之檢查或檢驗」、「病歷記載" 不完整無法支持" 其診斷與治療內容」、「" 未依臨床常規" 逕用非第一線藥物」等不確定定法律概念之給付要件負舉證證明之責任，原審判決針對『醫療常規』等不確定法律概念，未敘明上訴人之專業審查結果有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等違法，而逕以另送請中華民國內分泌醫學會鑑定結果、中華民國心臟學會鑑定結果並據為判決，核亦有判決不備理由之違法。

七、據上，本件原審判決除確定部分外（被上訴人就其敗訴部分未上訴而確定），既有上開違誤，並其違法影響判決結論，故上訴意旨就此部分上訴（原審判決附表序號1-4 、序號6及序號8 部分）指摘原判決違法，求予廢棄，即有理由；

又上開廢棄部分，上訴人專業性之審查結果，是否有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等違法事證尚有未明，有由原審法院再為調查審認之必要，本院並無從自為判決；

故將原審判決此部分廢棄，發回原審法院再為調查後，另為適法之裁判。

據上論結，本件上訴為有理由。

依行政訴訟法第236條之2第3項、第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 11 日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 黃本仁
法 官 林妙黛
法 官 洪遠亮
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 104 年 8 月 11 日
書記官 陳德銘