臺北高等行政法院行政-TPBA,104,訴,1445,20151229,1

臺北高等行政法院判決
104年度訴字第1445號
104年12月22日辯論終結
原 告 孫永源即大同診所
訴訟代理人 黃偉雄 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂（署長）
訴訟代理人 洪瑞燦 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國104 年8月4日衛部法字第1040118512號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣被告分析資料顯示，原告於經被告停約處分〔原告前因有虛報醫療費用之違規情事，經被告裁處民國（下同）102年1月1日至同年3月31日停約3個月〕後，申報費用仍偏高。

經被告查察並於103年2月10日至同年4月24日派員訪查11名保險對象及原告、報備支援醫師張○○，查知蔡○○、陳○○、李黃○○、于○○等4名保險對象於103年1、2月間前往原告處就診，原告有未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務向被告申報醫療費用之情事；

又原告於102年5月至103年2月間，對游○○、陳○○、李黃○○、于○○、蘇○○、高陳○○及洪○○等7名保險對象有未經醫師診斷逕行提供醫事服務並向被告申報醫療費用；

另對蔡○○、游○○、陳○○、陳○○、李黃○○、于○○、蘇○○、洪○○、簡黃○○、王○○等10位保險對象前往原告處就診，原告有非由醫師親自調劑、交付藥品及申報醫療費用之情事。

被告爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第37條第1項第1款、第2款與雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，以103年7月17日健保北字第1031504146號函（下稱原處分）核定原告關於未依處方箋、病歷或其他紀錄記載提供醫事服務部分，追扣醫療費用604點，並扣減10倍醫療費用6,040點；

關於未經醫師診斷逕行提供醫事服務部分，追扣醫療費用72,378點，並扣減10倍醫療費用723,780點；

關於非由醫師親自調劑、交付藥品部分，追扣醫療費用3,515點。

原告申請複核，經被告重行審核後，以103年9月1日健保北字第1031500120號函（下稱複核決定）維持原核定。

原告不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，經衛生福利部以104年2月11日衛部爭字第1033409297號審定書審定（因內容誤繕，另於104年5月20日以衛部爭字第1043460581號函更正，下稱爭議審定）：「一、原核定關於未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，追扣及扣減蔡姓及陳姓甲保險對象10倍醫療費用部分撤銷。

二、原核定關於非由醫師親自調劑、交付藥品，追扣簡黃姓、蔡姓、李黃姓、陳姓甲及王姓保險對象醫療費用部分撤銷，由原核定機關查明後另為適法之核定。

三、其餘申請審議駁回。」

原告就前開審定駁回部分不服，提起訴願，經訴願決定：「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。

其餘訴願駁回。」

原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）原處分所認定原告有未經醫師診斷逕行提供醫事服務者，均係依全民健康保險醫療辦法第7條第1款之事由，經游○○、陳○○、李黃○○、于○○、蘇○○、高陳○○及洪○○等7名保險對象委託他人切結領取藥品，此有該7名保險對象所委託之人所出具之委託書及切結內容可稽，故原告並無被告所稱之違規情事。

（二）本件訴願決定洵有曲解全民健康保險醫療辦法第7條第1款適用情形之違誤：1.上開游○○等7名保險對象所適用者並非全民健康保險醫療辦法第7條第1款前段所稱「行動不便，經醫師認定」之事由，而係同條後段所稱「行動不便，經受託人提供切結文件」之事由，故縱李黃○○、蘇○○及高陳○○等3名保險對象未親自至原告處就診之原因非行動不便，然渠等保險對象於本件所爭議之醫療服務委託他人領取藥品，均有依法提供委託書並為切結，原告屬合於法規提供藥品，並無被告所稱違規情事。

2.且上開游○○等7名保險對象委託他人切結領取藥品，所適用者既係全民健康保險醫療辦法第7條第1款後段之事由，原告於認定該7名保險對象是否合於全民健康保險醫療辦法第7條法文所規定，例外允許保險對象不需親自就醫之適用對象時，所採取之判斷標準則僅為「該代為向醫師陳述病情及領藥之受託人是否已提供保險對象所出具行動不便之切結文件」，而非是判斷「保險對象是否有行動不便」，故縱被告於「事後」送專業審查結果，認前揭7名保險對象均非屬「行動不便」，亦與原告依全民健康保險醫療辦法第7條第1款後段規定之事由，提供上開7名保險對象醫事服務無涉。

（三）全民健康保險醫療辦法第7條法文所規定，例外允許保險對象不需親自就醫之適用對象，係指「須長期服藥之慢性病人，經他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情者」，而非「病情已達穩定可以開立慢性病處方箋之病人」，訴願決定誤解全民健康保險醫療辦法第7條之規定，逾法規文義而為解釋，實有違誤：1.經開立慢性病處方箋之慢性病人，其本得自行持慢性病處方箋至藥局領藥，而毋庸依全民健康保險醫療辦法第7條第1款規定委託他人向醫師陳述病情以領取方劑。

嗣後，使用慢性病處方箋之慢性病人如3個月期滿屆期需再開立慢性病處方箋者，該慢性病人依法須親自就醫由醫師研判病情而後方能再取得慢性處方箋。

故「病情已達穩定可以開立慢性病處方箋之病人」並非全民健康保險醫療辦法第7條所稱例外允許不需親自就醫之適用對象；

而「病情不穩定之慢性病人」因無法持「慢性病處方箋」自行去藥局領藥，每每需回診就醫方得能領取治療慢性疾病之方劑，故其方有全民健康保險醫療辦法第7條但書例外規定適用之必要。

2.原告於游○○等7名保險對象未能親自來就醫時，仍有向受上開保險對象所託之受託人，詢問該等保險對象在家情形及目前身體狀況，由醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，方依全民健康保險醫療辦法第7條第1款後段規定，開給相同方劑，所以原告並非未經醫師診斷即逕行提供醫事服務，原處分認事用法顯有違誤。

3.縱上開7名保險對象雖其病情穩定程度尚未達「可開立慢性病處方箋」，然僅是表示其病情穩定程度尚未達可開立效期長達3個月之「慢性病處方箋」而已，並非謂上開7名保險對象病情不穩定。

該等保險對象為長期罹患「慢性疾病」並服用「相同方劑」之病患，並經上開保險對象委託他人代為向醫師陳述病情，故原告醫師仍有就病情診斷始給予方劑，與「經開立慢性病處方箋之慢性病人，可自行持慢性病處方箋至藥局領藥，毋庸再經醫師診斷者」不同。

故原告醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情而開給相同方劑，原告係合於法規提供醫事服務，並無違規情事。

（四）游○○、陳○○、李黃○○、于○○、蘇○○、高陳○○及洪○○等7名保險對象之就醫日期確係因慢性疾病就醫：1.游○○等7名保險對象確係長期服藥之慢性病人，渠等就醫日期確係因高血壓、高血脂症、骨關節病、慢性過敏性鼻炎、氣喘或慢性支氣管炎、慢性胃潰瘍及慢性腸胃炎等等慢性疾病就醫，其係屬「全民健康保險慢性疾病範圍表」中所明文列示之慢性疾病。

且其各次就醫案件於被告之電子案件檔案歸屬，俱為所謂「04慢性病」申報案件，此為明確之事實，並無疑義，由此可知，游○○等7名保險對象於就醫日期所治療之疾病均為慢性病；

又上開7名保險對象於渠等就醫日期所領取之方劑與前次就同一慢性疾病就診之方劑為相同方劑，此有該7名保險對象之病歷紀錄可為明證。

2.被告僅以游○○等7名保險對象就醫日期與前次就醫日期比較其所領取之藥物種類及數量，然卻未區辨是否每次就醫日期所就診之疾病是否同一，蓋渠等保險對象其所罹患之慢性疾病非僅有一種，而係往往兼有數種，而各類型慢性疾病給藥週期亦不同一，故時有此次就醫時所回診之慢性疾病，與前一次就醫時回診之慢性疾病不同，但於前前次回診之慢性疾病相同之情形，故全民健康保險醫療辦法第7條規定所稱之「相同方劑」係指與「同一種慢性疾病」上次就診時所開立之方劑相同，而非僅是單純以時間序列，未區分慢性疾病種類，機械式的比較「本次就醫日期」與「前次就醫日期」領取藥物之同否。

3.訴願決定認定原告有未經醫師診斷逕行提供醫事服務之違規情事，惟其認定事實有所違誤而不可採：⑴保險對象游○○102年9月20日因糖尿病、高血壓等出具委託書委託朋友代為領藥，與其前次因同一病症就醫日期（同年6月20日）所領取藥物為相同方劑，就「第二型糖尿病」所開立方劑均為「Antigluco降醣錠、Donglu輔醣穩、Glitis泌特穩、Onglyza昂格莎」；

就「本態性高血壓」所開立方劑均為Calnelpress蓋平紓，此有保險對象游○○之病歷資料可稽。

⑵保險對象陳○○103年2月14日係出具委託書委託家屬代為就診，原告醫師並未就「急性支氣管炎」開立藥物方劑，此有保險對象陳○○之病歷資料可稽。

尚難僅以家屬有陳述該病情即逕謂原告醫師有診斷並提供醫事服務。

⑶至原告醫師於保險對象陳○○103年2月14日出具委託書委託家屬代為就診時，雖曾開立角膜結膜炎之方劑即「Fluzocon舒眼康目水」，然此眼藥水於電腦上係預設為不向被告申請藥費之品項，僅係原告醫師據家屬之陳述，表示該保險對象有相關眼疾，但偏遠山區除原告以外無任何其他藥局或醫療資源，該保險對象無任何管道可獲救治，為照顧弱勢病患，故而開立。

但可能係醫師於操作電腦時，不黯電腦設定，故而錯誤申報。

但尚難以保險對象陳○○103年2月14日出具委託書委託家屬代為就診領藥時有此電腦操作上之疏失，即逕謂原告有未經醫師親自診斷病患逕行提供醫事服務之違規情事。

4.且被告對認定原告有未經醫師親自診斷病患逕行提供醫事服務之違規情事之訪查求證實有明顯瑕疵：關於保險對象于○○醫事費用之申報，係因其於102年6月21日之抽血檢驗，外送予檢驗機構進行分析檢查，原告於102年6月25日回收報告，故於102年6月26日申報，此係合理常規，與全民健康保險醫療辦法第7條代領藥之適用無任何關聯。

然被告卻未於未瞭解事實情況下，即逕認有違規情事而追扣該醫療費用並扣減醫療費用之10倍金額，原處分實不具正當性且與事實大相逕庭，洵不可採。

（五）原處分未具體記載原告違規之主要事實及理由，有違反行政程序法第96條之規定，違反明確性原則：1.被告認為原告有未經醫師診斷逕行提供醫事服務之違規，雖於原處分附表列有違規明細之記載，惟該記載之違規事實有欠缺或不完整之瑕疵，且就證據取捨的心證理由亦未有記載，顯無從認定是否與所依據法令規定之要件相合致，而足影響結論（主旨）之成立，原處分應屬違反明確性原則，應予撤銷。

2.被告就處分原告有違規情事之理由亦屢有變動，蓋於原處分懲處原告時係稱訪查人員所見病患並無行動不便，所以認為原告讓其等保險對象委託他人代領藥有未經醫師診斷逕行提供醫事服務之違規。

嗣爭議審議時被告所持原告違規之理由又新增保險對象所代領藥物並未符合「相同方劑」而有違規。

至訴願時被告所持之理由又再增保險對象既然未能符合開立連續處方箋之情況所以不能適用全民健康保險醫療辦法第7條。

而於如今行政訴訟時，被告又再新增理由表示保險對象於就醫日期所就診病症因非屬「慢性病」，故原告讓其等保險對象得委託他人代領藥有違規云云。

姑不論被告所執認為原告有違規之理由均不可採，謹就被告屢於行政救濟程序中變動增加處分原告之事實、理由之情況，顯已違行政程序法第96條第1項第2款規定，違反明確性原則，原處分應予撤銷。

（六）綜上所述，聲明求為判決：1.訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分（即扣減10倍醫療費用部分）均撤銷。

2.被告應給付原告632,116元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年利率百分之五計算之利息。

3.訴訟費用由被告負擔。

三、本件被告抗辯：

（一）本件所涉游○○、陳○○、李黃○○、于○○、蘇○○、高陳○○及洪○○等7名保險對象，並不符合全民健康保險醫療辦法第7條第1款規定，茲分述如下：1.按得委請他人向醫師陳述病情者，並非以「行動不便，經醫師認定或經受託人提供切結文件」為單一要件，仍必須符合「須長期服藥之慢性病人」、「以繼續領取相同方劑為限」、「醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情」及「開給相同方劑」等要件，然本件所涉游○○、陳○○、李黃○○、于○○、蘇○○、高陳○○及洪○○等7名保險對象，並非均因慢性病就診，更非開給相同方劑，故根本不符合全民健康保險醫療辦法第7條之規定。

2.且前揭7名保險對象曾經被告送請專業審查，結果該7名保險對象均非屬「行動不便」，與全民健康保險醫療辦法第7條所定得委請他人代為領藥之規定已經不符；

原告於被告訪查時自承上開7 名保險對象病情尚未穩定，故不開立慢性病處方箋，則該7 名保險對象既因病情未穩定須定期回診為原告所明知，即不屬可委請他人代為領藥之「須長期服藥之慢性病人」，原告逕以渠等均出具委託書即容許他人代前揭7 名保險對象向醫師陳述病情及領藥，自與全民健康保險醫療辦法第7條之規定不符。

另本件所涉游○○、陳○○、于○○及洪○○等4 名保險對象均表示都是親自看病領藥，並未委託他人代領藥，故所謂之委託書是否屬實，已非無疑；

而李黃○○、蘇○○及高陳○○等3名保險對象則表示係因配偶住院、工作忙及家裡有事而委託家屬代為領藥，更與規定不符。

3.再以保險對象游○○為例作說明，按被告追扣及扣減醫療費用之10倍金額與該保險對象者，有102年5月22日、102年9月23日、102年11月15日及103年1月24日四個日期。

其中102年5月22日，與原告所指前次開立相同藥劑之最近一次日期為102年4月17日，但102年4月17日開立之藥品共九種，而102 年5 月22日開立之藥品僅六種，二者數量根本不同，顯與所謂「開給相同方劑」之要件不符；

至於102年9 月23日、102 年11月15日及103 年1 月24日三個日期，不但開立之藥品種類不同，甚至有非慢性病之病名就診者，根本就與全民健康保險醫療辦法第7條之規定不符。

4.本件原告雖以「04慢性病」申報醫療費用，但前揭7名保險對象所治療之疾病，並非均屬慢性病；

又所謂「相同方劑」應指前後兩次領取之藥物相同，而非以病名為準，蓋病患既然有不同疾症，自應親自就醫，豈能由他人陳述病情，此由條文係規定「以繼續領取相同方劑為限」可知。

然由各保險對象之處方箋、門診就醫紀錄明細表等資料可知，渠等就醫日期所領藥品與前次就醫所領取藥品均不盡相同。

5.另保險對象于○○於102年6月26日確實未親自就診，此有原告自行提出之照片及委託書可證，故追扣其申報之醫療費用1.424點及扣減醫療費用之10倍金額，其均與原告之陳述無關，且102年6月26日申報醫療費用所使用之卡序「0014」，係當日刷卡取得（代號01），而非補卡（代號02）。

（二）綜上所述，聲明求為判決：1.原告之訴駁回。

2.訴訟費用由原告負擔。

四、本件兩造之爭點：本件原告有無未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，及未經醫師診斷逕行提供醫事服務之違規行為？被告爰依特約及管理辦法第37條第1項第1款及第2款規定，以原處分扣減10倍醫療費用，有無違誤？原處分有無違反行政程序法第96條之規定？

五、本院之判斷：

（一）按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額：1、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。

2、未經醫師診斷逕行提供醫事服務……」分別為行為時特約及管理辦法第37條第1項第1款及第2款所明定。

政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。

為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適用。

又經核以不予支付醫療費用之經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制。

（二）次按「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核其本人依第3條第1項應繳驗之文件；

如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。

但須長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑：1、行動不便，經醫師認定或經受託人提供切結文件。

……」全民健康保險醫療辦法第7條亦定有明文。

（三）經查：本件被告訪查發現原告對于○○、李黃○○2名保險對象分別於103年1月28日、同年2月5日就診，未按處方箋交付渠等醣祿錠100MG共60顆，而係實際開給醣祿錠50MG共120顆，顯有未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，且未依實際開給保險對象之醣祿錠品項、規格及數量核實申報之違規情事，原告孫永源負責醫師於103年4月22日接受被告訪談時亦坦承因藥品臨時缺貨，且因病患眾多，故電腦仍以舊代碼登錄；

另原告對於游○○、陳○○、李黃○○、于○○、蘇○○、高陳○○及洪○○等7名保險對象，經被告查認原告有未經醫師診斷逕行提供醫事服務部分，依原告孫永源負責醫師於被告訪談時表示上述7名保險對象因病情尚未穩定，故不開立慢性病處方箋等語，渠等並非全民健康保險醫療辦法第7條所定「須長期服藥之慢性病人」，自應親自就診，原告對渠等未經醫師診斷即提供藥品並申報醫療費用，亦有違規等情，此有處方箋、保險對象門診就醫紀錄明細表、保險對象健保卡（IC）回傳就醫紀錄明細表、委託書、被告業務訪查訪問紀錄、特約醫事服務機構查核案件專審意見表等影本資料附於原處分卷可參（見不可閱覽卷），原告之違規事實洵堪認定，故被告依特約及管理辦法第37條第1項第1款及第2款規定，核定扣減原告10倍醫療費用，揆諸前揭規定，並無不合。

（四）原告雖主張：原告所提供之醫事服務，均依全民健康保險醫療辦法第7條第1款規定，依系爭7名保險對象所出具之委託書認定渠等行動不便，需委託他人代領藥品；

又全民健康保險醫療辦法第7條第1款適用對象係指「須長期服藥之慢性病人」，而非「可開立慢性病處方箋之慢性病人」云云。

惟查：1.揆諸上開全民健康保險醫療辦法第7條第1款規定之內容可知，該款所稱「得委請他人向醫師陳述病情者」，並非以「行動不便，經醫師認定或經受託人提供切結文件」為單一要件，仍必須符合「須長期服藥之慢性病人」、「以繼續領取相同方劑為限」、「醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情」及「開給相同方劑」等要件，合先敘明。

2.次按「……上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第三十三條（即現行之行政訴訟法第一百七十六條）準用民事訴訟法第三百五十五條第一項規定推定為真正，難謂無證據力。

……」、「……此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第三十三條（即現行之行政訴訟法第一百七十六條）準用民事訴訟法第三百五十五條第一項之規定，應推定其為真正。

……」最高行政法院87年度判字第1379號及第2778號判決意旨可資參照。

依上開判決意旨，本件被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正。

3.經查：保險對象游○○於被告103年2月18日訪查時，曾稱：「每次都是由我的女兒載我去該診所，親自前往看病領取用藥。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第3頁）；

保險對象陳○○於被告103年2月24日訪查時，曾稱：「我都是親自前往領藥。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第57頁）；

保險對象于○○於被告103年2月18日訪查時，曾稱：「我去年下半年至今都是自己親自前往該診所看病領藥沒有託別人代拿藥。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第252頁）；

保險對象洪○○於被告103年2月24日訪查時，曾稱：「我都是親自去看病領藥。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第450頁）。

足認上開4位保險對象，均係親自看病領藥，並未委託他人代領藥，故原告所稱之委託書是否屬實，並非無疑。

次查：保險對象李黃○○於被告103年2月11日訪查時，曾稱：「我在今年初（1月2日）在該診所領取的感冒藥（5日份）是委由我的女兒幫我到診所拿回來，因我的先生當天住院，我沒有空去看病，所以由我的女兒去幫我拿感冒藥。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見見不可閱覽卷第159 頁）；

保險對象蘇○○於被告103 年2 月11日訪查時，曾訪查時，曾稱：「我去年11月領取之慢性病用藥，是委託我的太太（李○○）幫我去拿藥，因為我當天工作忙沒有時間去看病拿藥，所以委託我的太太去代我領藥。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第348 頁）；

保險對象高陳○○於被告103 年2 月24日曾稱：「我大部分是自己親自去看病領藥，有時候會因老公（高○○）住院或家裡有事託兒女代為至該診所領取慢性病用藥，實際委託子女代為拿藥之次數已不記得。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見不可閱覽卷第406 頁），足見上開3 位保險對象均係因配偶住院、工作忙及家裡有事而委託家屬代為領藥，實與全民健康保險醫療辦法第7條規定不符。

又上開被告業務訪查訪問紀錄係在受訪人之意識完全自由之下所作成，並無其他主、客觀因素的干擾，或係在受訪人有所顧慮之情形下所為，自有極高之可信度；

且上開被告業務訪查訪問紀錄如無其他不當或違法之處，應堪採信。

4.至原告所提系爭7 名保險對象所委託之人所出具之委託書及切結內容（見可閱覽卷第21頁至第51頁）。

本院觀諸上揭委託書及切結內容可知，其格式幾乎雷同；

又上開委託書及切結內容均係事後所製作，核其內容顯與被告於訪談時所作被告業務訪查訪問紀錄均不相符，是否屬實，已令人生疑。

況以被告之訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告陳述之必要；

反之保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，因被告在訪查後會向原告調取保險對象之病歷，故原告已知悉受訪查之保險對象身分，因此保險對象訪查後之陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，其可信度不如保險對象第1 次接受被告訪查時之說詞為可採。

再者，被告係以合法方式取得訪查紀錄，且其屬公文書，依法應受真正之推定，前已敘明；

反而是原告所提出之各該保險對象事後所製作之委託書及切結內容等書證，是否屬實已非無疑；

且依臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷原告，反而容易在醫師之請託之下為其辯解，故其陳述前後矛盾時，因被告訪查保險對象所作之被告業務訪查訪問紀錄，係在本件事發之初即作成，當時為自由意識下之首次供述，且無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，應有較高之可信度，業如前述，至於該等保險對象事後所提之委託書及切結內容，應屬渠等礙於人情，推翻前詞所為迴護原告之詞，並不足為有利於原告認定之證據。

5.次查：系爭7位保險對象經被告曾送請專業審查，其結果為系爭7位保險對象均非屬「行動不便」（見不可閱覽卷第515頁至第550頁），實與全民健康保險醫療辦法第7條所定得委請他人代為領藥之規定不符。

6.又查：原告負責醫師孫永源於被告103年4月22日訪查時，曾自承：「依醫師專業醫療意見，上開病患因病情未達穩定故不開立慢性病連續處方箋，此屬專業醫療判斷。

且病人每月回診時，皆有記錄血壓或血糖或體重等變化，醫師並有衛教病情，符合診察事實。

故申報診察費用係屬合理。

此皆有錄影及病患簽名為證。」

等語，此有被告業務訪查訪問紀錄附於原處分卷可參（見可閱覽卷第319 頁）。

是系爭7 位保險對象既因病情並未穩定，故不開立慢性病處方箋，則系爭7 位保險對象既因病情未穩定須定期回診，為原告負責醫師孫永源所明知，即不屬可委請他人代為領藥之「須長期服藥之慢性病人」，原告診所逕以渠等均出具委託書即容許他人代系爭7 位保險對象向醫師陳述病情及領藥，自與全民健康保險醫療辦法第7條所定之要件不符。

7.綜上，足見原告此部分之主張，不足採信。

（五）原告又主張：系爭7位保險對象於系爭就醫日期所領取之藥品與前次就醫所領取藥品均為相同方劑云云。

惟查：1.經查：本件原告雖以「04慢性病」申報醫療費用，但上開7位保險對象所治療之疾病，並非均屬慢性病，經比對原告起訴狀所附之附表一（見本院卷第40頁及第41頁）及附表二（見本院卷第42頁至第108頁）之結果，分述如下：⑴保險對象游○○部分：①102年9月20日：未明示全身或局部之骨關節病、水腫。

②102年11月15日：缺鐵性貧血。

③103年1月24日：肌肉、韌帶及筋膜疾患、缺鐵性貧血。

⑵保險對象陳○○部分：①102年5月9日：未明示全身或局部之骨關節病、水腫、非器質性睡眠障礙。

②102年9月23日：攝護腺肥大。

③102年11月4日：未明示全身或局部之骨關節病。

④102年11月19日：攝護腺肥大、非器質性睡眠障礙。

⑤103年2月14日：未明示全身或局部之骨關節病、非器質性睡眠障礙、角膜結膜炎。

⑥103年2月20日：攝護腺肥大、未明示全身或局部之骨關節病、局部表淺性腫脹或腫塊、非器質性睡眠障礙。

⑶保險對象李黃○○部分：103年1月7日：氣喘併氣喘積重狀態、未明示全身或局部之骨關節病。

⑷保險對象于○○部分：①102年6月17日：其他非傳梁性胃腸炎及大腸炎。

②102年6月26日：肌肉、韌帶及筋膜疾患。

③102年8月27日：癰及癤。

④102年11月24日：癢疹。

⑤102年12月14日：其他非傳梁性胃腸炎及大腸炎。

⑥102年12月23日：其他非傳梁性胃腸炎及大腸炎。

⑸保險對象蘇○○部分：102年11月26日：肌痛及肌炎⑹保險對象高陳○○部分：①102年7月20日：尿失禁、氣喘併氣喘積重狀態、便秘。

②102年10月19日：便秘、未明示全身或局部之骨關節病。

③102年12月16日：氣喘併氣喘積重狀態、便秘。

④103年1月14日：氣喘併氣喘積重狀態、便秘。

⑤103年2月13日：氣喘併氣喘積重狀態、便秘。

⑺保險對象洪○○部分：①102年6月1日：癢疹。

②102年6月27日：癢疹。

③102年8月15日：未明示全身或局部之骨關節病、其他部位之皮癬菌病。

④102年9月18日：體部之皮癬菌病。

⑤102 年11月6 日：未明示全身或局部之骨關節病、水腫。

2.次查：依系爭7位保險對象之處方箋、門診就醫紀錄明細表等資料（附於不可閱覽卷內）可知系爭就醫日期所領藥品與前次就醫所領取藥品均不盡相同，此除可由原告起訴狀所附之附表二（見本院卷第42頁至第108頁）之不同病名不可能開立相同方劑可以得知外；

玆以保險對象游○○為例，其有102年5月22日、102年9月23日、102年11月15日及103年1月24日4個就診日期。

其中102年5月22日，依原告起訴狀附表二所指前次開立相同藥劑之最近一次日期為102年4月17日，但102年4月17日開立之藥品共9種，而102 年5 月22日開立之藥品僅6 種（見可閱覽卷第160 頁及第16 7頁），二者數量根本不同，顯與所謂「開給相同方劑」之要件不符；

又原告診所在102 年9 月20日開立藥物9 種，但其所指之前次就醫，則分別領取11、10及12種藥品（同年8 月23日、7 月23日及6 月20日，見不可閱覽卷第48頁、第49頁），足見保險對象游○○於系爭就醫日期所領藥品與前次就醫所領取藥品均不盡相同；

又保險對象陳○○103 年2 月14日係因骨關節病、過敏性鼻炎等出具委託書委託其妻陳鐘○○代為就診（見不可閱覽卷第114 頁、第142 頁及第143 頁），依家屬陳述之病情尚包含急性支氣管炎、角膜結膜炎，顯非屬慢性疾病，況陳○○保險對象先前亦無因角膜結膜炎就診之病歷（見不可閱覽卷第60頁至第140 頁），足認原告有對上開保險對象未經醫師診斷即提供藥品之違規行為。

3.綜上，足見原告此部分之主張，洵非可採。

（六）原告再主張：被告對認定原告有未經醫師親自診斷病患逕行提供醫事服務之違規情事之訪查求證，實有明顯瑕疵，足見被告認定原告有未經醫師診斷逕行提供醫事服務之情事，而扣減醫療費用之10倍金額之處分之正當性顯非可採云云。

惟查：1.經查：保險對象于○○於102年6月26日確實未親自就診，此有原告自行提出之照片及委託書可證（見可閱覽卷第35頁），故被告扣減醫療費用之10倍金額（見可閱覽卷第6頁、第7頁），且102年6月26日申報醫療費用所使用之卡序「0014」，係當日刷卡取得（代號01），而非補卡（代號02），併此敘明。

2.次查：游○○、陳○○、李黃○○、蘇○○、高陳○○及洪○○等6位保險對象，經被告查認原告有未經醫師診斷逕行提供醫事服務，原告之違規事實洵堪認定，業如前述，故被告依特約及管理辦法第37條第1項第1款及第2款規定，以原處分核定扣減原告10倍醫療費用，揆諸前揭規定，並無不當之情形。

3.綜上，足見原告此部分之主張，亦非可採。

（七）原告另主張：原處分未具體記載原告違規之主要事實及理由，有違反行政程序法第96條之規定，違反明確性原則云云。

惟查：1.按行政處分以書面為之者，應記載主旨、事實、理由及其法令依據，固據行政程序法第96條第1項第2款定有明文。

但觀諸前開規定之目的，在使行政處分之相對人及利害關係人得以瞭解行政機關作成行政處分之法規根據、事實認定及裁量之斟酌等因素，以資判斷行政處分是否合法妥當，及對其提起行政救濟可以獲得救濟之機會，並非課予行政機關須將相關之法令、事實或採證認事之理由等等鉅細靡遺予以記載，始屬適法。

故書面行政處分所記載之事實、理由及其法令依據，如已足使人民瞭解其原因事實及其依據之法令，即難謂有理由不備之違反（最高行政法院100年度判字第2175號判決意旨參照）。

2.次按行政程序法第96條第1項第2款係規定行政處分應記明理由，而同法第114條第1項第2款係規定行政處分之理由，得因事後記明而補正。

惟行政處分之補記理由，應於案件進入行政訴訟程序之前為之；

此與行政處分於行政訴訟程序之理由追補，係屬不同之概念。

由於行政訴訟採職權調查主義，原處分機關於訴訟中陳述事實上及法律上之觀點，有利於法院於裁判上依職權加以斟酌，故一般而言，原處分所載之理由不完備，於事實審行政訴訟程序中，上訴人非不得為理由之追補。

應注意者，該追補理由須於作成行政處分時即已存在，且不改變行政處分之同一性，以及不妨礙當事人防禦之前提下，始得為理由之追補（最高行政法院103年度判字第359號判決意旨可資參照）。

3.經查：原處分（見可閱覽卷第1頁至第11頁）已載明受處分人（即原告）、處分內容、違反事項、違反法令之依據，已足使原告瞭解違反事項（即本件原告有未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，及未經醫師診斷逕行提供醫事服務之違規行為）及其依據之法令（特約及管理辦法第37條第1項第1款及第2款規定），揆諸前揭最高行政法院判決意旨，難謂原處分有違反行政程序法第96條之規定，而有違反明確性原則之情事。

4.次查：被告於本院所提之歷次答辯書狀，其所補充事實或法律陳述及答辯內容，或係就原處分理由進一步補充說明，或係針對原告所提理由進行訴訟上之防禦，該等補充答辯內容尚非全係原處分之「理由追補」，部分內容縱屬「理由追補」者，既不改變行政處分之同一性，亦不妨礙當事人防禦，係屬於不影響行政處分結論之追補，揆諸前揭最高行政法院判決意旨，於法並無不合。

5.綜上，足見原告此部分之主張，亦非可採。

六、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分即扣減10倍醫療費用部分，並無違誤，複核決定、爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。

原告仍執前詞，訴請如訴之聲明所示，均為無理由，均應予駁回。

七、本件事證已臻明確，至原告聲請本院傳訊證人張秀美以資證明原告診所醫師執業時，縱有病患家屬持病患委託書要來代領藥物，原告診所醫師仍會向家屬問診後，依專業知識判斷該次可否藉由向家屬詢問病患病情狀況掌握病情，如果無法掌握病情，就會向該受託領藥之家屬表示無法開立方劑，應請病患親自前來就診之情況。

故原告診所醫師並無如被告所稱未經醫師診斷即逕行提供醫事服務等事實。

然查：原告對於游○○、陳○○、李黃○○、于○○、蘇○○、高陳○○及洪○○等7名保險對象，經被告審認原告有未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，及未經醫師診斷逕行提供醫事服務之違規行為，係以處方箋、保險對象門診就醫紀錄明細表、保險對象健保卡（IC）回傳就醫紀錄明細表、委託書、被告業務訪查訪問紀錄、特約醫事服務機構查核案件專審意見表等證據為證，業如前述〔詳見本判決事實及理由欄五、（三）〕，本院經核上開證據已足證明原告確有上開違規行為，故本院認原告此部分之聲請，核無必要；

又兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 12 月 29 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 王立杰
法 官 林玫君
法 官 許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
┌─────────┬────────────────┐
│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
├─────────┼────────────────┤
│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 104 年 12 月 29 日
書記官 林淑盈