臺北高等行政法院行政-TPBA,104,訴,680,20151027,1

臺北高等行政法院判決
104年度訴字第680號
104年10月6日辯論終結
原 告 陳威即景美醫院
訴訟代理人 李如龍 律師
林健群 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂（署長）
訴訟代理人 賴燕貞
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告於民國（下同）102 年5 月21日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自102 年6 月2 日起至105 年6 月1 日止。

茲因原告向被告申報103 年1 月至同年3 月門診及同年4 月門診、住診之醫療費用，經被告審查後，原告不服，申請複審，被告亦僅就核刪項目為部分給付。

原告猶不服，申請審議，經被告依衛生福利部104 年3 月20日衛部爭字第1033409083號全民健康保險爭議審定書，核定補付率（核定點數D/審查核減點數B ）103 年1 月到3 月門診為2.38％，103 年4 月門診、住診部分依衛生福利部104 年3 月20日衛部爭字第1033409884號及同年3 月23日衛部爭字第1033409903號全民健康保險爭議審定駁回。

原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）原告向被告申請給付103 年1 月至同年3 月門診及同年4月門診、住診之醫療費用，歷經初次送核、申復及爭議審定，最終仍遭核減點數4,667,741 點。

被告之核減理由固非無見，但就下述保險對象因門診或住診所申請之醫療費用，被告之核減並無理由，原告仍主張被告應予給付：1.保險對象高○○○部分：⑴該保險對象為75歲女性，臨床診斷為高血壓及二尖瓣逆流，就診當日身體評估檢查發現：持續存在PALPITATION 、lower leg warm feeling（左腳靜脈循環不良、深部靜脈栓塞之高危險群）。

依據臨床疾病需要給予安排心臟超音波及深部靜脈血流檢查。

⑵心臟超音波檢查的病患只要左側臥於床上並保持平靜，檢查人員即可將超音波探頭於前胸及上腹部位置進行檢查。

藉由心臟超音波可知道心臟的大小，結構及功能是否正常，及血液在各腔室內的流動情形、流速，以及瓣膜部分是否有血液逆流的現象，對於診斷各類心臟病而言，為一種相當重要的非侵入性檢查，在臨床上可說是第一線最常用的診斷工具；

深部靜脈血流檢查FOR DVT（DEEPVEIN THROMBSIS）：深部靜脈血栓症檢查，此項檢查以SVC 及MVO 兩個數值來判讀腿部那一部位與DVT的病症及其程度，該檢查本即屬必要。

2.保險對象古○○部分：該保險對象為50歲男性，103 年3 月10日有頭暈的症狀，懷疑為血壓太高引起，103 年3 月17日再次回診，頭暈轉為心悸懷疑可能心律不整或新陳代謝異常引起，依據臨床病情所需安排24小時心電圖檢查及甲狀腺相關血液檢查；

24小時心電圖檢查發現：⑴MAX HEART RATE：121 。

⑵AVERAGE HEART RATE：88。

⑶APC ，該檢查本即屬必要。

3.保險對象李○○部分：該保險對象為54歲女性，102 年11月12日使用rytmonorm150mg1#bid治療心律不整，rytmonorm 強效的抗心律不整藥物，對心肌細胞具有麻醉和穩定作用，並延長心房和心室的不應期，由於這些作用，本品對各種原因之心律不整，效果顯著可靠；

持續門診藥物追蹤治療且103 年2 月21日24小時心電圖檢查發現有「SYMPTOMATIC VPC 」。

在這個藥物治療下心律不整才得以穩定控制，該藥物本即屬必要。

4.保險對象王○○部分：該保險對象為63歲男性，103 年2 月17日檢測結果報告：右側ABI 為0.79、baPWV 為1584，左側ABI 為0.84、baPWV 為1636，報告判讀顯示有PAOD；

因臨床病情所需給予pletaal 藥物，以改善間歇性跛行症狀，該藥物本即屬必要。

5.保險對象郎○○部分：該保險對象為88歲男性，HYPERTENSION EMERGANCY之病人，血壓值192/112 且主訴CHEST TIGHTNESS 。

103 年3 月27日胸腔科照X 光診斷TORTUOUS AORTA，病歷上記載用藥情形、血壓紀錄、個案主訴；

心臟超音波可用於心臟功能檢查及相關疾病的評估。

經心臟超音波檢查結果發現：LVH 與DIASTOLIC DYSFUNCTION ，該檢查本即屬必要。

6.保險對象王○部分：⑴該保險對象為62歲男性，102 年的診療情形病歷上都有記錄，其中包括該保險對象為高血壓、高血脂，醫師依據其專業判斷安排周邊血管檢查，病歷上已詳細記載該次看診情形。

⑵在臨床上我們以4 個等級來區分PAOD的臨床表現，稱之為Fontaine grading。

Grade Ⅰ是最輕微的冷感、酸麻、肢體麻感、皮膚溫度下降；

Grade Ⅱ是間歇性跛行；

Grade Ⅲ是持續性疼痛（休息疼痛，夜間疼痛）；

Grade Ⅳ則是潰爛壞死。

不管是那一個階段，都會造成病人及家屬相當程度的困擾及痛苦。

Grade Ⅰ時進行非侵襲性檢查，如血管超音波、ABI 。

檢測結果報告：右側baPWV 為1290、左側baPWV 為1372，報告判讀左腳情況較差但未達阻塞程度，該檢查本即屬必要。

7.保險對象姜○○部分：該保險對象為62歲男性，病歷上已記載該保險對象一直有手腳冰冷、痠麻的問題，醫師依據其專業判斷安排周邊血管檢查，病歷上已詳細記載該次看診情形。

檢測結果報告：右側ABI 為0.8 、baPWV 為1271，左側ABI 為0.9 、baPWV 為1302，報告判讀右腳血管有阻塞有PAOD，該檢查本即屬必要。

8.保險對象李○○部分：⑴該保險對象為64歲男性，因右膝腫脹疼痛2 星期，理學檢查初步診斷為右側膝蓋痛風性關節炎、滑膜炎及腱鞘炎、積水；

腱鞘炎給予關節內及皮內注射劑（Kenacort-AIA/ID ），作為疾病的短期輔助治療，該治療本即屬必要。

⑵以現今醫療在「眼見為憑」，講究實證的要求下，除了理學檢查、症狀的判讀外，超音波提供了很好的資訊來協助診斷、治療，它可說是骨科醫師的「第二個聽診器」該檢查本即屬必要。

9.保險對象陳○部分：該保險對象為84歲男性，由外院轉入因右下肢麻，建議執行神經傳導檢查。

檢查結果依據神經內科專科醫師的報告判讀：BIL L5－S1 radiculopathy，且紀錄在當天就診資料，該檢查本即屬必要。

10.保險對象張○○部分：該保險對象為89歲男性，高血壓性心臟病與周邊血管疾病的病患，有varicose vein intermittent claudication間歇性跛行懷疑有PAOD。

檢測結果報告：排除PAOD的可能（右側ABI 為1.21、baPWV 為1509，左側ABI 為1.15、baPWV 為1625，報告判讀ABI within normal range ），該檢查本即屬必要。

11.保險對象張○○部分：該保險對象為89歲男性，症狀與前述10相同。

檢測結果報告：排除PAOD的可能（右側MVO/ SVC為93％，左側MVO/SVC 為103 ％，報告判讀MVO / SVC > 85％排除DVT 的風險），該檢查本即屬必要。

12.保險對象周○○部分：該保險對象為56歲男性，為Hypeertensive emergency 之case，血壓值209/126 ，主訴chest tightness 與DIE ，執行身體評估心臟聽診，沒有聽到Basal rale與S3，施行心臟超音波檢查有其適應症；

檢查結果詳實記錄在就診病歷內容，該檢查本即屬必要。

13.保險對象張○○部分：該保險對象為70歲女性，於慈濟醫院心臟科服用藥物治療，過去病史高血壓、高血脂；

103 年4 月15日在原告做成人健康檢查，身體評估檢查，主訴有chest fightness 、palpitation 與DOE 。

給予執行心臟超音波檢查適應症：心臟衰竭；

檢查結果：CHF with Preserved lvef ，VH D，該檢查本即屬必要。

14.保險對象高○○○部分：該保險對象為85歲女性，因左膝腫脹疼痛超過1 個月，理學檢查初步診斷為左側膝蓋滑膜炎及積水。

現今醫療除理學檢查、症狀的判讀外，超音波提供了很好的資訊來協助診斷、治療，該檢查本即屬必要。

15.保險對象陳○○部分：該保險對象為74歲女性，因急性腹痛及腹瀉（loose stool ）求診，該保險對象有腹部的急診及腹部臟器問題，安排腹部超音波檢查，該檢查本即屬必要。

16.保險對象柯○○○部分：⑴該保險對象年邁老化（83歲），為拒絕插氣管內管之病人，使用「非侵入型呼吸器（NIPPV ）」支持正常通氣，於上游醫院即被診斷為NIPPV 脫離困難及使用依賴之問題，103 年2 月25日由慈濟醫院建議轉入原告，該保險對象本身營養吸收不良（低蛋白血症、貧血、低血鈉症）問題，且依據體溫單心跳指數趨勢圖，嚴重心律不整，以上都是影響脫離呼吸器重要因素，因COPD至痰量較多但咳嗽能力弱，使呼吸道分泌物排除不易，使得脫離訓練步驟反覆停滯，除要緩解現行之臨床急性問題，加強控制心律不整問題，且過程積極加強脫離訓練，也於4 月6 日成功脫離非清入性呼吸器，隔日順利出院。

⑵就心律不整之一事，依據於體溫記錄表單病人心跳紀錄，於103 年3 月2 日由60-70 跳/ 分鐘升到120 跳/ 分鐘明顯差距且有血便情形，直至103 年3 月11日未見改善，增加Herbesser 30mg 1顆一天3 次做為治療，心律不整脈直到103 年3 月24日改善，待生理指數穩定開始延長脫離時數，醫師為治療病人並控制病徵，依臨床實務對患者施以檢查及藥物治療直至穩定，應屬必要，被告應予給付。

17.保險對象楊○○○部分：該保險對象99歲，慢性阻塞性肺病二度感染問題（依據103 年3 月29日血液檢驗報告白血球1,4340/uL 、心跳118次/ 分鐘、血糖高576mg/dl、痰液培養結果為綠膿桿菌），入院後使用抗生素治療，因為養護機構及長期臥床之保險對象，依抗生素使用之準則抗生素使用應滿7-10天，經臨床評估完成抗生素療程避免細菌抗藥性產生為其必要，且使用後臨床追蹤白血球血液檢驗有改善，但其血糖值異常仍有不穩定之情形（依據檢附血糖紀錄），將其血糖值及胰島素使用劑量得以控制才出院，住院天數共12天，以上均為感染症狀是否改善及得到控制參考之指標，送審時均已檢附相關紀錄，應無審查意見所稱之「病情紀錄未見特殊變化及惡化」之情事，亦無理由核刪2 天住院天數。

18.保險對象謝○○部分：該保險對象83歲，因慢性阻塞性肺病及上呼吸道阻塞，在肺部感染後造成呼吸衰竭，但當時家屬拒絕插管，使用非侵入性呼吸器才得已維持正常通氣，因低血氧問題長期使用高流量氧氣10Liter/分鐘支持血氧飽和度至97％以上，住院期間臨床呼吸狀況並未緩解且病情每況愈下，於103年4 月14日感染併急性呼吸二次衰竭，調升氧氣濃度＞15Liter / 分鐘以維持正常血氧飽和度至97％，整個住院期間長期使用高流量氧氣，呼吸肌肉萎縮無力，呼吸肌肉耐力不足，呼吸型態淺快費力，無法順利呼吸訓練，病程紀錄均記載該保險對象病況變化及血糖（高血糖不穩定調整胰島素用量）測量及胰島素使用記錄及確實換藥傷口評估紀錄，於送審時均已檢附相關紀錄，上述之病況（無法有效通氣長期使用高流量氧氣、嚴重感染症）均已符合住院條件，且家屬亦無法自行照顧。

該保險對象於103 年5 月2 日死亡，住院過程合理且必要，被告應給付該費用。

19.保險對象陶○○部分：該保險對象86歲，因慢性阻塞性肺病二度感染問題及二氧化碳滯留問題，造成呼吸衰竭及併用非侵入性呼吸器支持有效通氣、加上年邁器官老化，有充血性心臟衰竭及陳舊性腦中風長期臥床，依據臨床文獻指出上述疾病均符合非侵入性呼吸器（NIPPV ）之適應症，住院初期控制感染問題外，並給予嘗試訓練呼吸，可試自發性呼吸12-14hours/day。

但是因為自咳能力極差，無法有效清除痰液的關係，重複感染及呼吸急促、低血氧的情形，所以無法順利延長訓練的時間，家屬拒絕置入人工氣道或氣管切開手術，家屬亦無法自行照顧該保險對象，依被告審查意見所稱「病情紀錄未見特殊變化及惡化」之情事，於送審時，均已檢附相關紀錄及確實換藥傷口評估紀錄，亦無理由核刪13天住院天數。

20.保險對象段○○部分：⑴該保險對象65歲，因顱內出血、慢性阻塞性肺病併急性發作，在肺部感染後造成呼吸衰竭，於102 年11月12日接上呼吸器使用，由於呼吸器無法脫離導致慢性呼吸衰竭合併呼吸器依賴反覆急性發作，住院期間仍然經常肺部感染且有血壓下降等敗血症徵候情形，依據該保險對象呼吸治療紀錄所記載，該保險對象多次肺部感染使得低血氧而調整至100 ％（高濃度氧氣）使用，這樣反覆急性發作，以致無法順利呼吸訓練，造成呼吸肌群無力，使得呼吸協調性欠佳，此危急性階段之病人實難執行呼吸訓練成功，且該保險對象於103 年4 月13日宣告死亡。

⑵原告依規定每日確實依該保險對象病況書寫病程紀錄、呼吸治療紀錄、護理紀錄，而其紀錄均由各不同專業領域執業醫事人員，依照專業評估所記錄，每日至少有1次完整的病程紀錄，均依照專業醫事人員評估所記錄，並符合101 年5 月1 日被告所公布RCW （呼吸照護病房階段）審查原則，被告應給付該住院之費用。

21.保險對象程○○○部分：⑴該保險對象77歲，因嚴重脊柱側彎致胸廓僵硬畸形，依據臨床文獻所示脊柱側彎會因為姿勢關係而引影響呼吸功能。

於99年5 月12日因呼吸衰竭接上呼吸器使用，使用呼吸器4 年，100 年3 月10日入住原告，於103 年3月10日至同年4 月30日住院期間，曾嘗試自行呼吸訓練30分，立即出現呼吸喘費力、胸腹不協調之呼吸型態，訓練失敗而接回呼吸器使用，103 年3 月11日因再次呼吸喘費力、呼吸過度、呼吸作功增加胸腹不協調之呼吸型態，調整呼吸器為控制模式維持適當通氣，由於嚴重脊柱側彎致胸廓僵硬畸形、呼吸肌肉萎縮無力，呼吸肌肉耐力不足，無法長時間維持肺泡換氣與組織灌流，此類病人實無法積極訓練。

⑵原告依規定每日確實依該保險對象病況書寫病程紀錄、呼吸治療紀錄及護理紀錄，定期營養評估，而其紀錄均由各不同專業領域執業醫事人員，依照專業評估所記錄，每日至少有1 次完整的病程紀錄，均依照專業醫事人員評估所記錄，並符合101 年5 月1 日被告所公布RCW（呼吸照護病房階段）審查原則，被告應給付該住院之費用。

22.保險對象邱○○部分：⑴該保險對象87歲，為慢性阻塞性肺病、陳舊性腦中風後長期臥床、巴金森氏症之病史，因發燒、血尿、肺炎合併急性呼吸衰竭接受上游醫院（耕莘醫院）治療，於101 年7 月4 日接上呼吸器使用，由於呼吸器無法脫離導致慢性呼吸衰竭合併呼吸器依賴合併急性呼吸衰竭，上游醫院執行呼吸器脫離訓練無法成功，導致慢性呼吸衰竭合併呼吸器依賴，依照「呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫」之規定，呼吸器以連續使用63天以上為呼吸器依賴患者，於101 年10月12日得下轉至原告呼吸照護病房，住院期間且重複性院內感染（引發呼吸喘、呼吸做功增加），此期間的感染問題及急性氮血症，使得脫離訓練步驟反覆停滯，過程中即已以訓練至10-14 小時，夜間接回PCV mode使用與其完全休息，最為穩定狀態，也因該保險對象87歲年邁老化、陳舊性腦中風後長期臥床、巴金森氏症之病史，也因營養吸收不良（albumin 2.9 、AnemiaHb 9.6），使得呼吸肌肉萎縮肌力減弱，保險對象常失敗於（poor weaning parameter Pimax：-1 4cmH 2O、RR：32、VE 5.06 、TV169 、RSI ：178 ），而使得呼吸協調性欠佳，避免再次造成呼吸肌群衰竭，此階段之病實難脫離成功。

⑵原告依規定每日至少有1 次完整的病程紀錄，確實依該保險對象病況書寫病程紀錄、呼吸治療紀錄、護理紀錄，而其紀錄均由各不同專業領域執業醫事人員，依照專業評估所記錄，並符合101 年5 月1 日被告所公布RCW（呼吸照護病房階段）審查原則，被告應給付該住院之費用。

23.保險對象陳○○部分：⑴該保險對象為64歲，住院期間嘗試脫離呼吸器之自行呼吸訓練連續可達10小時，103 年4 月6 日開始發燒，出現淺快費力呼吸、呼吸做功增加，且咳嗽能力差，痰液無法自行排出，痰液變的黃稠量多，胸部X 光確立右上肺葉有新的病兆，依據臨床肺炎治療準則，有其必要使用抗生素治療（103 年4 月11日至同年4 月25日），肺部感染期間之感染症狀，且因病況未穩定呼吸器仍使用PCV mode暫緩呼吸訓練為其必要性，顯示此期間該治療實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。

⑵原告依規定每日確實依該保險對象病況書寫病程紀錄、呼吸治療紀錄及護理紀錄，定期營養評估，而其紀錄均由各不同專業領域執業醫事人員，103 年4 月6 日開始發燒後病程紀錄及其他相關紀錄，均依照臨床病人變化及專業評估所記錄，每日至少有1 次完整的病程紀錄，均依照專業醫事人員評估所記錄，並符合101 年5 月1日被告所公布RCW （呼吸照護病房階段）審查原則，被告應給付該住院之費用。

24.保險對象潘○○部分：⑴該保險對象57歲，其因橋腦出血治療後導致意識不清臥床、併發呼吸衰竭及呼吸器依賴，由上游醫院（萬芳醫院）依據「呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫」為困難脫離呼吸器之病人，階段性下轉原告繼續治療照護，住院期間使用呼吸器期間，使用S+PS mode 雖壓力支持設定10cmH2O ，呼吸型態仍會淺快，呼吸肌肉萎縮無力，呼吸肌肉耐力不足，且咳嗽能力差，氣道痰量多，不易排出，反覆有發燒情形，予自發性呼吸訓練30分後即呼吸喘費力、呼吸輔助肌使用、心跳加速、血氧不足而接回呼吸器，加上不穩定癲癇發作的情形，所以無法順利呼吸訓練。

顯示此期間突發急性症狀該接受治療照護實屬合理且必要，被告應給付該住院之費用。

⑵原告依規定每日確實依該保險對象病況書寫病程紀錄、呼吸治療紀錄及護理紀錄，定期營養評估，而其紀錄均由各不同專業領域執業醫事人員，符合101 年5 月1 日被告所公布RCW （呼吸照護病房階段）審查原則，被告應給付該住院之費用。

25.保險對象趙○部分：⑴該保險對象95歲，103 年3 月3 日由上游醫院（慈濟醫院呼吸照護中心）依據「呼吸器依賴患者整合性照護試辦計畫」為困難脫離呼吸器之病人，階段性下轉原告繼續治療照護，入院後積極訓練自主性呼吸，由2 小時至4 小時至6 小時，採漸進式呼吸訓練，夜間因呼吸喘至30次/ 分以上，呼吸型態呈現費力、呼吸肌肉耐力不足，故轉回控制模式，讓該保險對象夜間能夠有足夠的休息（符合脫離訓練指標），且該保險對象103 年4 月18日因急性腹脹及呼吸喘（肋膜積水引起），醫療評估下此期間仍需醫療專業處置。

⑵經專業審查後部分補付5 天，原告質疑何以僅補付5 天，其他核刪之3 天，該保險對象仍需接收醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性，該審查意見並無該保險對象可不需使用呼吸器及不需依療照護3 天之依據，亦無理由，另部分補付理由關於有脫離呼吸器但似乎可更積極，此「似乎可更積極」之積極定義為何？被告欠缺醫學上依據說明脫離呼吸器積極定義，被告應予全數給付。

26.保險對象徐○○部分：⑴該保險對象年邁93歲，自拔除氣管內管後評估應重新插管治療，但家屬拒絕重新插管，在處於慢性呼吸衰竭下只能使用「非侵入型呼吸器（NIPPV ）」支持有效性通氣，3 月間因呼吸型態不穩定（不定時出現呼吸困難、胸腹呼吸不協調，尤其翻身洗澡後），且也使用較高氧氣濃度8 升-10 升/ 分，呼吸治療師先以調降氧氣濃度為主，再以自發性呼吸訓練，但失敗於：咳嗽能力弱使呼吸道分泌物排除不易、呼吸肌耐力減弱而使得呼吸協調性欠佳、右側肋膜積水使得肺部擴張受限而阻礙通氣、此期間的感染問題及不平衡電解質及急性氮血症。

縱然積極脫離訓練也定會走向失敗，避免二次造成呼吸肌肉衰竭，該保險對象於此階段仍需使用NIPPV 吸氣壓力支持來維持適當通氣量，且於103 年5 月12日宣告死亡。

⑵經原告申請爭議審定後，另部分補付7 天。

原告質疑何以僅補付7 天，其他核刪之3 天，該保險對象仍需接收醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性，審查意見同意該保險對象此期間不適合積極脫離NIPPV ，亦無理由只補付7 天，被告應予全數給付。

27.保險對象廖○○部分：⑴該保險對象為26歲男性，Cerebral palsy & scoliosis胸廓僵硬嚴重畸形，99年3 月27日使用機器至今已5 年，四肢及肌肉早已萎縮變形至無力，該保險對象咳嗽能力差，氣道痰量多，反覆性感染發燒不易脫離。

⑵因嚴重脊柱側彎致胸廓僵硬畸形，依據臨床文獻所示脊柱側彎會因為姿勢關係而影響呼吸功能，肢體肌肉萎縮變形至無力。

該保險對象胸廓僵硬嚴重畸形，導致胸廓侷限性肺擴張不全、常會有氣促及發燒等症狀，故呼吸器只能在SIMV+PS mode跟APCV mode 之間調整，此疾病除早期手術外，為不可回復之疾病，該保險對象99年3月27日使用機器至今已5 年，實難有復原之機會，如何積極脫離呼吸器？該保險對象仍有權接收醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性，審查意見並無該保險對象可不需使用呼吸器及不需醫療照護8 天之依據，亦無理由，被告應予全數給付。

28.保險對象黃○○部分：⑴該保險對象79歲，為復發性左大腦中動脈供血區及腦幹梗塞及右側肢體偏癱合併急性呼吸衰竭及長期臥床，由於呼吸器無法脫離導致慢性呼吸衰竭合併呼吸器依賴，於100 年8 月23日入住原告慢性呼吸照護病房，住院期間積極以訓練脫離呼吸器模式（SIMV+PSV mode ）嘗試脫離訓練，住院期間並且嘗試拔除氣管內管3 次，但均失敗於該保險對象本身自行咳嗽功能差、呼吸肌力不足及重複性院內感染，所造成呼吸費力做功增加，基本通氣量不足，必須調整回壓力控制模式（PCV mode）讓呼吸肌休息，直到臨床急性問題得到緩解，至於下轉第四階居家照護，該保險對象為氣管內插管回家照護生命危險性及安全性考量甚大，家屬反映無法接受此照護模式，且為「拒絕行氣管切開術」之病人。

另核減品項：核扣2 天。

原告質疑何以核扣2 天為基準點，氣管內管及呼吸器為該保險對象每天所必須使用，均符合醫療常規而有其必要性，審查意見並無該保險對象可不需使用呼吸器2 天之依據，亦無理由。

⑵氣管切開手術為侵入性治療，侵入性檢查或治療同意書之簽具乃依據醫療法第64條規定。

原告早於申復理由中已說明該保險對象為「拒絕行氣管切開術」之病人，被告仍以該保險對象氣管切開即可脫離呼吸器據以核刪不予給付之理由，審查意見並無尊重該保險對象及其家屬之意願；

又依據安寧緩和條例第7條規定，非療安寧拔管應以家屬意願及同意並以簽署意願書為之，審查意見並無任何呼吸器脫離專業醫學相關性，亦無理由不予給付。

29.保險對象黃○○部分：⑴該保險對象102 年4 月29日入院，住院期間一直很積極脫離訓練，使用Tr-mask 自發性呼吸訓練漸進式增加時數，為使該保險對象於夜間得到充分休息並不需再調降PSV LEVEL ，但不幸於103 年3 月18日該保險對象失敗於心跳速率增加，休息幾天後仍積極嘗試脫離訓練。

103 年4 月6 日Tr-mask 自發性呼吸訓練，再次失敗於呼吸喘、臉部潮紅、呼吸做工增加。

103 年4 月27日Tr-mask 自發性呼吸訓練，多次失敗於呼吸喘、呼吸肌耐力減弱而使得呼吸協調性欠佳、呼吸做工增加且費力。

⑵經原告申請爭議審定後部分補付7 天。

原告質疑何以僅補付7 天，其他核刪之3 天，該保險對象仍需接收醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性，審查意見並無該保險對象可不需使用呼吸器及不需依療照護3 天之依據，亦無理由，被告應予全數給付。

30.保險對象徐○○部分：⑴該保險對象58歲，急救後缺氧性腦病變，植物人狀態，腦幹損傷及C1 Jefferson fracture with spinal cordinjury致呼吸肌肉萎縮無力，呼吸肌肉耐力不足，無法長時間維持肺泡換氣與組織灌流，且該保險對象咳嗽能力下降，無法把痰易自行咳出，反覆性的肺部感染，住院期間反覆的發燒合併心跳過速，此類病人於臨床醫學上本為困難之病例。

⑵經爭議審定審查後被告部分補付7 天，原告質疑何以僅補付7 天，其他核刪之3 天，被告之專業審查既已認定為不易脫離，且該保險對象仍需接收醫療照護且均符合醫療常規而有其必要性，審查意見並無該保險對象可不需使用呼吸器及不需依療照護3 天之依據，亦無理由，被告應予全數給付。

（二）綜上，原告所申請103 年3 月門診、103 年4 月門診、同月住診之醫療費用中，計各有7 名、8 名及15名保險對象之申請費用遭核減及爭議審定遭駁回或部分駁回，原告認以各主治醫師之專業醫學判斷，其所為門診保險對象之檢查或住院保險對象之儀器輔助，均有其必要性，被告或衛生福利部之決定不具正當理由，因此應給付原告如聲明所示金額之醫療費用。

（三）綜上所述，聲明求為判決：1.被告應給付原告新臺幣（下同）3,600,925 元，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。

2.訴訟費用由被告負擔。

三、本件被告抗辯：

（一）心臟血管內科專審醫師針對原告門診案件所作綜合評斷：原告醫師未對保險對象身體先作詳細理學檢查，逕行安排檢查，甚至以檢查結果，倒果為因，申訴保險對象有此缺失，故其檢查為必要，如此非正常診療程序所應為；

住院專審醫師不同意補付理由，多為0102A 〔病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等）／僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容／未能顯示或判斷施予該項（診療／手術／麻醉／處置／治療／檢驗／檢查／藥品／特材）之必要〕、0210A 〔住院日數不適當／病況應已可出院或於門診繼續追蹤〕。

依原告請求給付醫療費用名冊，分述不予補付理由：1.保險對象高○○○部分：⑴18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）：無身體理學檢查紀錄，原告主張臨床診斷為高血壓及二尖瓣逆流，亦不見於病歷紀錄，無法同意此不合診療程序之檢查。

⑵18012B「深部靜脈血流檢查圖」（2,340 點）：病歷上無詳細對該保險對象的身體理學檢查且無此檢查之必要紀錄。

2.保險對象古○○部分：09009C「三碘甲狀腺原氨酸攝取率」（280 點）、09010C「四碘甲狀腺素生化法」（280 點）、18019B「攜帶式心電圖記錄檢查」（2,800 點）：⑴原告所述理由病歷中均未記述，只記述病症症狀，依臨床症狀考量，心悸之病因不只心臟性，可為其他多種成因引起。

該保險對象因眩暈而引起，乃眩暈之常見狀況，頭暈之發作可由單純之頭暈到噁心、嘔吐以致冒冷汗、心悸均屬可能，該保險對象之診療應循醫學診斷之可能性大小及是否常見等因素循序診察，而非亂槍打鳥，將可能之點全檢查排除始可診斷。

⑵男性之甲狀腺亢進本較女性少許多，又頭暈本可產生心跳加速、心悸之症狀，非一定與心律不整有關，故審核委員以「錢花在刀口上」之考量，核減此非明顯必要之檢查。

⑶所作24小時心電圖之報告中，主治醫師並未作判讀總結只簽名，此乃不完整報告，即是不完整之檢查。

3.保險對象李○○部分：B019918100「rytmonorm 心利正膜衣錠150 公絲」（308點）：依衛生福利部核定之適應症為心室性心搏過速、上心室性心搏過速、WPW 症候群等，該保險對象為心室期外收縮，故其用法不合規定。

4.保險對象王○○部分：AB44136100「pletaal 大塚普達錠50毫克」（311 點）：已使用有抗血小板及血管擴張作用藥劑〔如B020554100「imdur 寬心持續性藥效錠60公絲」（151 點）、B0240251G0「aspirin protect 阿斯匹林腸溶膜衣錠100 毫克」（56點）、B024039100「concor康肯1.25公絲」（119 點）、AC138011G0「dipyridamole待匹力達糖衣錠」（56點）〕，不宜重覆同作用藥劑。

5.保險對象郎○○部分：18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）：病歷中只有該保險對象主訴，完全無醫師之身體理學檢查紀錄，無法看出其必要性，不能以超音波檢查後之結果回推，此有違正常診療程序。

6.保險對象王○部分：18008C「杜卜勒氏血流測定（週邊血管）」（150 點）、18009B「動脈分段血流及壓力之測定」（1,170 點）、18011B「四肢血流探測，壓力測量並記錄」（540 點）：門診病歷中只有該保險對象主訴，無醫師身體理學檢查記述，看不出有何積極因素需施行此檢查。

該保險對象主訴之間歇性跛行是以手寫後補上去，非同次門診打字。

7.保險對象姜○○部分：18008C「杜卜勒氏血流測定（週邊血管）」（150 點）、18009B「動脈分段血流及壓力之測定」（1,170 點）、18011B「四肢血流探測，壓力測量並記錄」（540 點）：已做18012B「深部靜脈血流檢查」（2,340 點），為超音波血管檢查，無必要同時再做此3 種測壓式間接性的檢查，因超音波已可直接看到阻塞的影像。

8.保險對象李○○部分：⑴19007B「超音波導引（為組織切片，抽吸、注射等）」（1,302 點）：以大部分臨床實務案例而言，關節抽液並不須以超音波導引即可完成。

本件亦未在病歷上說明無法直接穿刺抽吸之原因，因此不應給付。

⑵39018C「肌腱注射」（135 點）：此項注射實際並未單獨施行且只用一支針筒，因此確屬29015C「關節穿刺」（412 點）之附帶處置無誤，不另給付。

9.保險對象陳○部分：⑴20016B「運動神經傳導測定－下肢」（560 點）、20019B「感覺神經傳導速度測定」（720 點）、20023B「F波」720 點）、20024B「H 反射」（600 點）：門診紀錄完全無神經學理學檢查紀錄，而逕行神經相關檢查，不符正常醫療程序。

⑵AC138011G0「待匹力達糖衣錠（鋁箔/ 膠箔）」（28點）：使用量過低，不符該藥於神經學上之使用法。

10.保險對象張○○部分：18008C「杜卜勒氏血流測定（週邊血管）」（150 點）、18009B「動脈分段血流及壓力之測定」（1,170 點）、18011B「四肢血流探測，壓力測量並記錄」（540 點）：門診病歷紀錄只有該保險對象主訴，無醫師對身體理學檢查，非正常診療程序，看不出檢查的必要性。

11.保險對象張○○部分：18012B「深部靜脈血流檢查圖」（2,340 點）：只有該保險對象主訴無醫師理學檢查紀錄；

又所做檢查無醫師作結論報告，不符正常檢查完整性。

12.保險對象周○○部分：18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）：只有該保險對象主訴，無醫師對身體的理學檢查紀錄，無法知其檢查必要性。

原告主張執行身體評估心臟聽診，沒有聽到Basal rale（兩側肺底部濕囉音）與S3（第3 心音）部分，病歷中並無記述。

13.保險對象張○○部分：18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）：只有該保險對象主訴，無醫師對身體的理學檢查，原告以檢查結果反推非正常診療程序。

14.保險對象高○○○部分：19007B「超音波導引（為組織切片，抽吸、注射等）」（1,302 點）：膝關節之穿刺抽液，以一般臨床實務而言，大多不須導引可直接施行。

而病歷上亦未記載無法直接穿刺之原因，因此可認定為毋須導引之處置。

原核定符合臨床需求，並無不妥。

15.保險對象陳○○部分：⑴19001C「腹部超音波（包括肝liver ，膽囊gall bladder，胰pancreas，脾spleen，下腔靜脈inferior venacava ，腹主動脈abdominal aorta ，腎kidney及其他腹部超音波abdominal others在內）」（882 點）：病歷記錄該保險對象在家庭聚餐後產生腹痛、拉肚子之症狀，大都屬消化道之症狀，腹超並非診斷消化道管腔病變之首選，應以理學檢查輔以常規X 光即可判定病情。

⑵N008873157「高克痢懸乳液Kaopectin 」（20點）：同時針對loose stool （腹瀉）已用Buscopan「BC257091G0補斯可伴糖衣錠」（18點）及Bismuth 「NC01808100次碳酸鉍錠」（14點），已夠臨床使用，Kaop ectin宜核扣。

16.保險對象柯○○○部分：02008B「一般病床住院診察費（天）」（1,800 點）、03004B「急性一般病床（床/ 天）－病床費」（2,742 點）、03029B「急性一般病床（床/ 天）－護理費」（3,096點）、05103B「營養成份調整配方灌食（天）2,500 卡以下≦2500卡」（2,340 點）、05218B「住院藥事服務費（天）－單一劑量處方」（396 點）、08011C「全套血液檢查Ｉ（八項）」×2 （120 ×2=240 點）、09005C「血液及體液葡萄糖」（800 點）、47018C「鼻胃管灌食一天」（1,332 點）、57023B「非侵襲性陽壓呼吸治療一天」（5,400 點）：專業審查不補付理由0102A ，且住院後期病情及生命徵象穩定，間斷使用NIPPV （noninvasive positive pressure ventilators ，非侵襲性正壓呼吸器）頻率下降，應可協助儘早脫離NIPPV 及出院，病程紀錄簡略，缺乏明確治療目標，記載try weaning （脫離呼吸器），但缺乏weaning 困難原因分析及擬定針對性計劃處置及追蹤之積極作為，另初核委員同意給付之檢查項目及數量已敷使用。

17.保險對象楊○○○部分：02008B「一般病床住院診察費（天）」（600 點）、03004B「急性一般病床（床/ 天）－病床費」（914 點）、03029B「急性一般病床（床/ 天）－護理費」（1,032 點）、05101B「一般灌食（天）2,500 卡以下≦2,500 卡」（340 點）、05218B「住院藥事服務費（天）－單一劑量處方」（132 點）、09005C「血液及體液葡萄糖」（600 點）、09025C「血清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢」（50點）、47018C「鼻胃管灌食一天」（222 點）、48011C「手術、創傷處置及換藥－小換藥（10公分以下）」（94點）、57004C「氧氣吸入使用費一天」（720 點）、AC466872CX「必斯袒乾粉注射劑」（3,480 點）、NBS010020NTM「泰爾茂塑膠注射筒：20CC不附針」（37點）：專業審查不補付理由0102A、0210A，且參考病史、病程紀錄，於投藥後病情已改善，生命徵象穩定，應可協助儘早出院，初核委員同意之檢查及抗生素數量已敷使用。

18.保險對象謝○○部分：02008B「一般病床住院診察費（天）」（5,400 點）、03004B「急性一般病床（床/ 天）－病床費」（8,226 點）、03029B「急性一般病床（床/ 天）－護理費」（9,288點）、05103B「營養成份調整配方灌食（天）2,500 卡以下≦2,500 卡」（7,020 點）、05218B「住院藥事服務費（天）單一劑量處方」（1,188 點）、47018C「鼻胃管灌食一天」（3,996 點）、48011C「手術、創傷處置及換藥－小換藥（10公分以下）」（846 點）、57023B「非侵襲性陽壓呼吸治療一天」（16,200點）、09005C「血液及體液葡萄糖」（3,000 點）：專業審查不補付理由0102A ，且此次申報期間病情及生命徵象穩定，但持續使用full ventilatory support（完全機械通氣呼吸支持）未調降，病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning （脫離呼吸器）困難相關原因分析，及擬定針對性計劃處置、追蹤，且使用高流量氧氣維持SpO2（血氧飽和度監測）大於97％亦未屬必要，另初核委員同意之檢查及處置已敷使用。

19.保險對象陶○○部分：02008B「一般病床住院診察費（天）」（3,900 點）、03004B「急性一般病床（床/ 天）－病床費」（5,941 點）、03029B「急性一般病床（床/ 天）－護理費」（6,708點）、05103B「營養成份調整配方灌食（天）2,500 卡以下≦2,500 卡」（5,070 點）、05218B「住院藥事服務費（天）單一劑量處方」（858 點）、47018C「鼻胃管灌食一天」（2,886 點）、48011C「手術、創傷處置及換藥－小換藥（10公分以下）」（705 點）、57023B「非侵襲性陽壓呼吸治療一天」（11,700點）：專業審查不補付理由0102A ，且病情穩定，持續使用BiPAP （Bi-level Positive Airway Pressure ，雙相型陽壓呼吸器），病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning （脫離呼吸器）困難相關原因分析及擬定針對性計劃處置、追蹤，亦應評估轉入居家呼吸照護，非必要之持續住院，另初核委員同意之處置數量已敷使用。

20.保險對象段○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（3,589 點）：專業審查不補付理由0102A，應有更積極之呼吸訓練。

21.保險對象程○○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（35,890點）：專業審查不補付理由0102A ，且病情穩定，持續採PCV （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣）或SIMV+PSV（synchronized intermittent mandatory ventilation+pressure support ventilation，呼吸器之通氣模式），無真正之計劃性，逐步調降呼吸支持嘗試weaning （脫離呼吸器），病程紀錄缺乏明確治療目標，與weaning 相關分析、處置。

另原在性之疾病應評估協助轉入居家呼吸照護。

22.保險對象邱○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（35,890點）：專業審查不補付理由0102A ，該保險對象生命徵象穩定，以PCV （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣）及T-piece （T 型管）自行呼吸間作直接切換，無助該保險對象脫離呼吸器，病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning （脫離呼吸器）相關分析、計劃、處置，營養支持亦不佳。

另應評估協助轉入居家呼吸照護，而非持續於RCW （呼吸照護病房）住院。

23.保險對象陳○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（25,123點）：專業審查不補付理由0102A ，該保險對象病情穩定，持續採PCV （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣）或SIMV+PSV（synchronized intermittent mandatory ventilation + pressure support ventilation，呼吸器之通氣模式），偶切換為T-piece （T 型管）自行呼吸，非真正之weaning （脫離呼吸器），只是增加該保險對象的呼吸功能延遲脫離呼吸器，病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning 因難相關原因分析，及擬定針對性計劃處置，亦缺乏營養狀態之評估等。

24.保險對象潘○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）：專業審查不補付理由0102A ，該保險對象病情穩定，持續使用SIMV+PSV（synchronized intermittent mandatoryventilation + pressure support ventilation，呼吸器之通氣模式）full ventilatory support（完全機械通氣呼吸支持），無計劃性逐步調降呼吸支持，病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning 相關原因分析，及擬定針對性計劃處置、追蹤，亦無營養狀況相關評估。

25.保險對象趙○部分：P1011C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第1 日－第90日」（13,047點）：專業審查不補付理由0102A ，該保險對象因年紀大，較不容易脫離呼吸器，但呼吸治療訓練及呼吸器設定調整，仍需依該保險對象情形予以適當的調整。

26.保險對象徐○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）：專業審查不補付理由0102A ，且未有積極之呼吸訓練。

27.保險對象廖○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（28,712點）：專業審查不補付理由0102A ，且應積極之呼吸訓練，PSV=12cmH2O （pressure support ventilation，壓力支持通氣模式），未再有進一步之調整。

28.保險對象黃○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（7,718 點）：專業審查不補付理由0102A ，該保險對象未做氣切，造成執行相關脫離困難，但呼吸治療或相關復健需加強。

29.保險對象黃○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）：專業審查不補付理由0102A ，T-piece ventilator（T 型管呼吸器）應予適當而逐漸的延長，而非固定的時間到就自動接機。

30.保險對象徐○○部分：P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點） ：專業審查不補付理由0102A ，且呼吸器設定未有調整，PCV=16cmH2O （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣），無明顯之呼吸治療訓練，病歷內容之重複性過高。

（二）本件於初核、申復及爭議審定歷經3 次醫藥專家之專業審查，亦即歷經3 次專業鑑定均認定所附病歷資料或依病情記載無法支持施行上開項目之必要性。

原告起訴後，被告再請專業審查醫師逐案審查，其結果綜述為病歷僅記載病患主訴，而未進行詳細身體理學檢查即安排多項儀器檢查，或呼吸照護個案缺乏脫離呼吸器困難的原因分析，以及缺乏擬訂脫離計畫及追蹤之積極作為，故原告請求為無理由。

（三）綜上所述，聲明求為判決：1.原告之訴駁回。

2.訴訟費用由原告負擔。

四、本件兩造之爭點：原告對於其所申報高○○○等30名保險對象，所為各項診斷及治療，是否業據其提出完整病歷支持其為必要且非無效或過度治療？原告依健保合約關係，訴請被告給付醫療服務費用，有無理由？

五、本院之判斷：

（一）按「（第1項）醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。

（第2項）藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」

「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；

審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。

（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。

（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。

（第4項）第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」

全民健康保險法第41條第1項、第2項及第63條分別定明文。

（二）又行政院衛生署依上開全民健康保險法第第63條第3項規定之授權，訂定「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。

其中全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。

二、非必要之連續就診。

三、治療材料之使用與病情不符。

四、治療內容與申報項目或其規定不符。

五、非必要之檢查或檢驗。

六、非必要之住院或住院日數不適當。

七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。

八、病歷記載內容經2 位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。

九、用藥種類與病情不符或有重複。

十、用藥份量與病情不符。

十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。

十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。

十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。

十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。

十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。

十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。

十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

同辦法第22條規定：「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。

（第2項）保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。

（第3項）保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率或補付率之計算基礎。

（第4項）隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。」

又「甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」

「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。

……」分別為兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項及第5條前段所明定。

是以，兩造關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」為據。

（三）次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。

原告依與被告訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，請求被告為醫療服務費用之給付，自應就請求權發生之事實負舉證責任，亦即，原告就其業以保險醫事服務機構地位，完成「合於健保合約本旨」之醫療行為之事實，負舉證責任。

又健保制度因屬於社會保險之一環，其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人無法於事前掌控其給付是否符合「必要」、「合目的」及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。

易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造所訂定之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」特別於第1條明定須依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理之緣由。

故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任（最高行政法院100 年度判字第1265號判決意旨參照）。

（四）另被告委託之審查醫師均有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，被告亦有遵守之義務，而有判斷餘地。

故審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。

又當被告委託之審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明被告委託之審查醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻被告之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂被告審核錯誤。

（五）經核本件被告不予補付理由、爭審會審查醫師暨行政訴訟中被告委託之專審醫師就原告主張之保險對象，不予補付之理由，核與上開全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定，並無不合，茲分述如下：1.經查：心臟血管內科專審醫師針對原告門診案件所作綜合評斷（見本院卷第350 頁至第358 頁）：被告住院專審醫師不同意補付理由，多為0102A ﹝病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等），即僅附電腦處方箋，無法支持其診斷與治療內容；

未能顯示或判斷施予該項（診療、手術、麻醉、處置、治療、檢驗、檢查、藥品、特材）之必要﹞、0210A ﹝住院日數不適當；

病況應已可出院或於門診繼續追蹤﹞（見本院卷第364頁）。

2.玆就原告各項請求，分述被告不予補付之理由如下： （1）保險對象高○○○部分： ① 關於原告請求18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）部分：經被告審查無身體理學檢查紀錄，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第350 頁）。

原告固主張：臨床診斷為高血壓及二尖瓣逆流云云（見本院卷第59頁），惟原告此部分主張，並未記載於病歷紀錄，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第350 頁），被告無法同意此不合診療程序之檢查，故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

② 關於原告請求18012B「深部靜脈血流檢查圖」（2,340 點）部分：經被告審查病歷上無詳細對病人的身體理學檢查且無此檢查之必要紀錄，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第350 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（2）保險對象古○○部分：關於原告請求09009C「三碘甲狀腺原氨酸攝取率」（280點）、09010C「四碘甲狀腺素生化法」（280 點）、18019B「攜帶式心電圖記錄檢查」（2,800 點）部分：經被告審查後，①認原告主張之理由，病歷中均未記述，只記述病症症狀，依臨床症狀考量，心悸之病因不只心臟性，可為其他多種成因引起。

此病人因眩暈而引起，乃眩暈之常見狀況，頭暈之發作可由單純之頭暈到噁心、嘔吐以致冒冷汗、心悸均屬可能，此病人之診療應循醫學診斷之可能性大小及是否常見等因素循序診察，將可能之點全檢查排除始可診斷。

②男性之甲狀腺亢進本較女性少許多，又頭暈本可產生心跳加速、心悸之症狀，非一定與心律不整有關，故被告審核委員以「錢花在刀口上」之考量，核減此非明顯必要之檢查，而且其所主張理由並未記述於病歷中。

③所作24小時心電圖之報告中，主治醫師並未作判讀總結只簽名，此乃不完整報告，即是不完整之檢查，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第350 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（3）保險對象李○○部分：關於原告請求B019918100「rytmonorm 心利正膜衣錠150公絲」（308 點）部分：依衛生福利部核定之適應症為心室性心搏過速、上心室性心搏過速、WPW 症候群等，經被告審查後認該保險對象為心室期外收縮，原告之用法不合規定，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第350 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（4）保險對象王○○部分：關於原告請求AB44136100「pletaal 大塚普達錠50毫克」（311 點）部分：經被告審查後，認已使用有抗血小板及血管擴張作用藥劑〔如B020554100「imdur 寬心持續性藥效錠60公絲」（151 點）、B0240251G0「aspirin protect 阿斯匹林腸溶膜衣錠100 毫克」（56點）、B024039100「concor康肯1.25公絲」（119 點）、AC138011G0「dipyridamole 待匹力達糖衣錠」（56點）〕，不宜重覆同作用藥劑，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第350 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（5）保險對象郎○○部分：關於原告請求18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）部分：經被告審查後，認病歷中只有保險對象主訴，完全無醫師之身體理學檢查紀錄，無法看出其必要性，不能以超音波檢查後之結果回推，有違正常診療程序，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第350 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（6）保險對象王○部分：關於原告請求18008C「杜卜勒氏血流測定（週邊血管）」（150 點）、18009B「動脈分段血流及壓力之測定」（1,170 點）、18011B「四肢血流探測，壓力測量並記錄」（540 點）部分：經被告審查後，認門診病歷中只有保險對象主訴，無醫師身體理學檢查記述，看不出有何積極因素需施行此檢查。

保險對象主訴之間歇性跛行是以手寫後補上去，非同次門診打字，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第351 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（7）保險對象姜○○部分：關於原告請求18008C「杜卜勒氏血流測定（週邊血管）」（150 點）、18009B「動脈分段血流及壓力之測定」（1,170 點）、18011B「四肢血流探測，壓力測量並記錄」（540 點）部分：經被告審查後，認已做18012B「深部靜脈血流檢查」（2,340 點），為超音波血管檢查，無必要同時再做此三種測壓式間接性的檢查，因超音波已可直接看到阻塞的影像，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第351 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（8）保險對象李○○部分： ① 關於原告請求19007B「超音波導引（為組織切片，抽吸、注射等）」（1,302 點）部分：經被告審查後，認以大部分臨床實務案例而言，關節抽液並不須以超音波導引即可完成。

本件亦未在病歷上說明無法直接穿刺抽吸之原因，因此不應給付，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第351 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

② 關於原告請求39018C「肌腱注射」（135 點）部分：經被告審查後，認此項注射實際並未單獨施行且只用一支針筒，因此確屬29015C 「 關節穿刺」（412 點）之附帶處置無誤，不另給付，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第351 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（9）保險對象陳○部分：①關於原告請求20016B「運動神經傳導測定－下肢」（560點）、20019B「感覺神經傳導速度測定」（720 點）、20023B「F 波」（720 點）、20024B「H 反射」（600 點）部分：經被告審查後，認門診紀錄完全無神經學理學檢查紀錄，而逕行神經相關檢查，不符正常醫療程序，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第351 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

② 關於原告請求AC138011G0「待匹力達糖衣錠（鋁箔/ 膠箔）」（28點）部分：經被告審查後，認使用量過低，不符該藥於神經學上之使用法，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第351 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（10）保險對象張○○部分：關於原告請求18008C「杜卜勒氏血流測定（週邊血管）」（150 點）、18009B「動脈分段血流及壓力之測定」（1,170 點）、18011B「四肢血流探測，壓力測量並記錄」（540 點）部分：經被告審查後，認門診病歷紀錄只有保險對象主訴，無醫師對身體理學檢查，非正常診療程序，看不出檢查的必要性，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第351 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（11）保險對象張○○部分：關於原告請求18012B「深部靜脈血流檢查圖」（2,340 點）部分：經被告審查後，認只有保險對象主訴，無醫師理學檢查紀錄；

且所做檢查無醫師作結論報告，不符正常檢查完整性，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第352頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（12）保險對象周○○部分：關於原告請求18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點）部分：經被告審查後，認只有保險對象主訴，無醫師對身體的理學檢查紀錄，無法知其檢查必要性。

原告固主張：執行身體評估心臟聽診，沒有聽到Basal rale( 兩側肺底部濕囉音) 與S3( 第3 心音) 云云（見本院卷第67頁），經被告審查後，認病歷中並無記述，此有103年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第352 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（13）保險對象張○○部分：關於原告請求18005B「超音波心臟圖（包括單面、雙面）」（1,200 點）、18007B「杜卜勒氏彩色心臟血流圖」（2,000 點部分）：經被告審查後，認只有保險對象主訴，無醫師對身體的理學檢查，原告上開主張之理由（詳見本院卷第67頁至第68頁），被告審查後，認以檢查結果反推非正常診療程序，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第352 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（14）保險對象高○○○部分：關於原告求19007B「超音波導引（為組織切片，抽吸、注射等）」（1,302 點）部分：經被告審查後，認膝關節之穿刺抽液，以一般臨床實務而言，大多不須導引可直接施行。

而病歷上亦未記載無法直接穿刺之原因，因此可認定為毋須導引之處置。

原核定符合臨床需求，並無不妥，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第352 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（15）保險對象陳○○部分：①關於原告請求19001C「腹部超音波（包括肝liver ，膽囊gall bladd er ，胰pancreas，脾spleen，下腔靜脈inferior vena cava，腹主動脈abdominal aorta ，腎kidney及其他腹部超音波abdominal others在內）」（882 點）分：經被告審查後，認按病歷記錄保險對象在家庭聚餐後產生腹痛、拉肚子之症狀，大都屬消化道之症狀，腹超並非診斷消化道管腔病變之首選，應以理學檢查輔以常規X光即可判定病情，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第352 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

② 關於原告請求N008873157「高克痢懸乳液Kaopectin 」（20點）部分：經被告審查後，認同時針對loose stool （腹瀉）已用Buscopan〔「BC2570 91G0 補斯可伴糖衣錠」（18點）〕及Bismuth 〔「NC01 808100 次碳酸鉍錠」（14點）〕，已夠臨床使用，Kaopectin 宜核扣，此有103年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第352 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（16）保險對象柯○○○部分：關於原告請求02008B「一般病床住院診察費（天）」（1,800 點）、03004B「急性一般病床（床/ 天）－病床費」（2,742 點）、03029B「急性一般病床（床/ 天）－護理費」（3,096 點）、05103B「營養成份調整配方灌食（天）2,500 卡以下≦2500卡」）（2,340 點）、05218B「住院藥事服務費（天）－單一劑量處方」（396 點）、08011C「全套血液檢查Ｉ（八項）」*2（120*2=240 點）、09005C「血液及體液葡萄糖」（800 點）、47018C「鼻胃管灌食一天」（1,332 點）、57023B「非侵襲性陽壓呼吸治療一天」（5,400 點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A 、0210A （見本院卷第364 頁）；

且住院後期病情及生命徵象穩定，間斷使用NIPPV （noninvasive positive pressure ventilators ，非侵襲性正壓呼吸器）頻率下降，應可協助儘早脫離NIPPV 及出院，病程記錄簡略，缺乏明確治療目標，記載try weaning （脫離呼吸器），但缺乏weaning 困難原因分析及擬定針對性計劃處置及追蹤之積極作為，另初核委員同意給付之檢查項目及數量已敷使用，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第353 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（17）保險對象楊○○○部分：關於原告請求02008B「一般病床住院診察費（天）」（600 點）、03004B「急性一般病床（床/ 天）－病床費」（914 點）、03029B「急性一般病床（床/ 天）－護理費」（1,032 點）、05101B「一般灌食（天）2,500 卡以下≦2,500 卡」（340 點）、05218B「住院藥事服務費（天）－單一劑量處方」（132 點）、09005C「血液及體液葡萄糖」（600 點）、09025C「血清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢」（50點）、47018C「鼻胃管灌食一天」（222 點）、48011C「手術、創傷處置及換藥－小換藥（10公分以下）」（94點）、57004C「氧氣吸入使用費一天」（720 點）、AC466872CX「必斯袒乾粉注射劑」（3,480 點）、NBS010020NTM「泰爾茂塑膠注射筒：20CC不附針」（37點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A ，0210A （見本院卷第364 頁）；

且參考病史、病程記錄，於投藥後病情已改善，生命徵象穩定，應可協助儘早出院，初核委員同意之檢查及抗生素數量已敷使用，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第353 頁、第354 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（18）保險對象謝○○部分：關於原告請求02008B「一般病床住院診察費（天）」（5,400 點）、03004B「急性一般病床（床/ 天）－病床費」（8,226 點）、03029B「急性一般病床（床/ 天）－護理費」（9,288 點）、05103B「營養成份調整配方灌食（天）2,500 卡以下≦2,500 卡」（7,020 點）、05218B「住院藥事服務費（天）單一劑量處方」（1,188 點）、47018C「鼻胃管灌食一天」（3,996 點）、48011C「手術、創傷處置及換藥－小換藥（10公分以下）」（846 點）、57023B「非侵襲性陽壓呼吸治療一天」（16,200點）、09005C「血液及體液葡萄糖」（3,000 點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且此次申報期間病情及生命徵象穩定，但持續使用fullv entilatory support（完全機械通氣呼吸支持）未調降，病程記錄缺乏明確治療目標與weaning （脫離呼吸器）困難相關原因分析，及擬定針對性計劃處置、追蹤，且使用高流量氧氣維持SpO2（血氧飽和度監測）大於97％亦未屬必要，另初核委員同意之檢查及處置已敷使用，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第354 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（19）保險對象陶○○部分：關於原告請求02008B「一般病床住院診察費（天）」（3,900 點）、03004B「急性一般病床（床/ 天）－病床費」（5,941 點）、03029B「急性一般病床（床/ 天）－護理費」（6,708 點）、05103B「營養成份調整配方灌食（天）2,500 卡以下≦2,500 卡」（5,070 點）、05218B「住院藥事服務費（天）單一劑量處方」（858 點）、47018C「鼻胃管灌食一天」（2,886 點）、48011C「手術、創傷處置及換藥－小換藥（10公分以下）」（705 點）、57023B「非侵襲性陽壓呼吸治療一天」（11,700點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且病情穩定，持續使用BiPAP （Bi-level Posit ive Airway Pressure，雙相型陽壓呼吸器），病程記錄缺乏明確治療目標與weaning （脫離呼吸器）困難相關原因分析及擬定針對性計劃處置、追蹤，亦應評估轉入居家呼吸照護，非必要之持續住院，另初核委員同意之處置數量已敷使用，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第355 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（20）保險對象段○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（3,589 點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且應有更積極之呼吸訓練，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第355 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（21）保險對象程○○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（35,890點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且病情穩定，持續採PCV （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣）或SIMV+PSV（synchronized intermittentmandatory ventilation+pressure support ventilation ，呼吸器之通氣模式），無真正之計劃性，逐步調降呼吸支持嘗試weaning （脫離呼吸器），病程記錄缺乏明確治療目標，與weaning 相關分析，處置。

另原在性之疾病應評估協助轉入居家呼吸照護，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第355 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（22）保險對象邱○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（35,890點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且該保險對象生命徵象穩定，以PCV （pressure-controlled ventilation，壓力控制通氣）及T-piece （T 型管）自行呼吸間作直接切換，無助該保險對象脫離呼吸器，病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning （脫離呼吸器）相關分析、計劃、處置，營養支持亦不佳。

另應評估協助轉入居家呼吸照護，而非持續於RCW （呼吸照護病房）住院，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第356 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（23）保險對象陳○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（25,123點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且該保險對象病情穩定，持續採PCV （pressure-controlled ventilation，壓力控制通氣）或SIMV+PSV（synchronized intermittent ma ndatory ventilation + pressure supportventilation ，呼吸器之通氣模式），偶切換為T-piece（T 型管）自行呼吸，非真正之weaning （脫離呼吸器），只是增加該保險對象的呼吸功能延遲脫離呼吸器，病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning 因難相關原因分析，及擬定針對性計劃處置，亦缺乏營養狀態之評估等，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第356 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（24）保險對象潘○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且該保險對象病情穩定，持續使用SIMV+PSV（synchronized intermittentmandat ory ventilation + pressure support ventilation，呼吸器之通氣模式）full ventilatory support（完全機械通氣呼吸支持），無計劃性逐步調降呼吸支持，病程紀錄缺乏明確治療目標與weaning 相關原因分析，及擬定針對性計劃處置、追蹤，亦無營養狀況相關評估，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第356 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（25）保險對象趙○部分：關於原告請求P1011C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第1日－第90日」（13,047點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且該保險對象因年紀大，較不容易脫離呼吸器，但呼吸治療訓練及呼吸器設定調整，仍需依該保險對象情形予以適當的調整，此有有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審-專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第357 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（26）保險對象徐○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且未有積極之呼吸訓練，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第357頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（27）保險對象廖○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（28,712點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且應積極之呼吸訓練，PSV=12cmH2O （pressure support ventilation，壓力支持通氣模式），未再有進一步之調整，此有103年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第357 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（28）保險對象黃○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（7, 718點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且該保險對象未做氣切，造成執行相關脫離困難，但呼吸治療或相關復健需加強，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第357頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（29）保險對象黃○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁），T-pieceventilator （T 型管呼吸器）應予適當而逐漸的延長，而非固定的時間到就自動接機，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第358 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（30）保險對象徐○○部分：關於原告請求P1012C「慢性呼吸照護病房論日計酬：第91天以後」（10,767點）部分：經被告審查後，認專業審查不補付理由0102A （見本院卷第364 頁）；

且呼吸器設定未有調整，PCV=16cmH2O （pressure-controlled ventilation ，壓力控制通氣），無明顯之呼吸治療訓練，病歷內容之重複性過高，此有103 年3 月門診及4 月住診送核暨申復、爭審- 專審意見彙整表附於本院卷可參（見本院卷第358 頁），故被告不予補付原告此部分請求，於法並無不合。

（六）從而，本件關於原告向被告申報前揭高○○○等30位保險對象之醫療費用，分別於初核、申復及爭議審議歷經3 次醫藥專家之專業審查，亦即，歷經3 次專業鑑定均認定所附病歷資料或依病情記載無法支持施行系爭項目之必要性。

迄至原告提起本件行政訴訟後，被告再請專業審查醫師逐案審查，其結果綜述為病歷僅記載病患主訴，而未進行詳細身體理學檢查即安排多項儀器檢查，或呼吸照護個案缺乏脫離呼吸器困難的原因分析，以及缺乏擬訂脫離計畫及追蹤之積極作為等情形。

足見被告在辦理原告申報之醫療服務案件時，所委請之審查醫師等醫事人員所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、是否符合病歷等認定，未與全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法相關規定相違悖，且歷經多位專業審查醫師，就原告提出之主張詳為斟酌後，始為判斷並說明其理由，是其專業判斷，揆諸前揭說明，自應予以尊重，且經核與卷附病歷等相關資料相符，故被告核扣前揭費用不予補付，應屬有據。

原告雖就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，惟因原告未能確切證明其就上開保險對象所為之醫療行為已符合支付標準及確有必要、並非無效或過度治療之給付要件而合於系爭健保合約本旨之債務履行，復未提出有利證據及完整病歷資料予以支持其主張，被告核認原告上揭所請，與前揭全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定有違，尚非得請求其所主張之對待給付等語，應堪採信。

六、綜上所述，原告上開主張各節，均非可採。本件原告申報103 年3 月至103 年4 月之保險對象高○○○等30人之醫療費用，因有上開不符規定之情事，經被告審查不合格，而認定該部分醫療服務非屬合理必要，乃依兩造間健保合約，適用前揭全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定予以核減該醫療費用不予補付，洵無違誤，自屬有據。

從而，原告依健保合約關係，請求被告應給付如訴之聲明所示之醫療費用，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，至原告聲請本院將原告行政訴訟準備（一）狀所列原告針對病患所為醫療措施，送請三軍總醫院、中華民國醫師公會全國聯合會、臺灣胸腔暨重症加護醫學會、臺灣社區醫院協會等鑑定單位鑑定是否屬醫療上所必要，而得請求被告給付醫療費用乙節。

惟查：本件關於原告向被告申報前揭高○○○等30位保險對象之醫療費用，分別於初核、申復及爭議審議歷經3 次醫藥專家之專業審查；

又原告提起本件行政訴訟後，被告再請專業審查醫師逐案審查，而被告不予補付之理由，核與上開全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條規定，並無不合，業如前述〔其詳細理由，見本判決事實及理由欄五、（五）〕，故本院認原告此部分之聲請，核無必要；

又兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 10 月 27 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 王立杰
法 官 林玫君
法 官 許麗華
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
┌─────────┬────────────────┐
│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
├─────────┼────────────────┤
│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 104 年 10 月 27 日
書記官 林淑盈