臺北高等行政法院行政-TPBA,107,再,90,20190515,1

臺北高等行政法院判決
107年度再字第90號
再審 原告 賴啟賢
訴訟代理人 林鳳秋 律師
再審 被告 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 李伯璋（署長）
上列當事人間全民健康保險事件，再審原告對於中華民國107年5月24日本院106年度訴字第1722號判決，提起再審之訴，本院判決如下：

主 文

再審之訴駁回。

再審訴訟費用由再審原告負擔。

理 由

一、緣訴外人賢德醫院與再審被告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭契約），由該醫院提供全民健康保險之保險對象醫療服務。

再審原告自100年間起任職賢德醫院，擔任肝膽腸胃科主治醫師，嗣調醫療部擔任主任，前因詐欺案件經臺灣臺中地方法院檢察署（下稱臺中地檢署）檢察官以104年度醫偵字第21號、第22號及105年度醫偵字第33號提起公訴，依起訴書犯罪事實所載，柯千蕙係保險詐欺掮客，為向病患收取安排住院之費用，明知病患吳旻芳等人依據醫療常規，僅需門診治療或門診復健即可，未達住院必要之程度，由柯千蕙對外招攬已投保商業保險，主觀上欲經由住院程序申請住院理賠保險金，惟客觀病情上無住院必要之病患，並約定住院日期，囑病患至賢德醫院申掛原告之門診，由再審原告看診後收治住院。

賢德醫院事後再向再審被告申請健保給付，使再審被告審核人員陷於錯誤，同意支付給付金額，該等病患亦能向保險公司申請理賠（住院之保險事故保險金），不當申報之醫療費用共計165,216點，其中102年10月以後不當申報住院醫療費用，行政裁處權尚未罹於時效，經核算計122,500點。

再審被告認再審原告有以不正當行為或虛偽證明申報醫療費用之違規情事，以105年10月31日健保查字第1050044358號函核定賢德醫院106年1月1日起停約泌尿科（診療科別：08）住院醫療業務1年暨內科（診療科別：02）住院醫療業務3個月，另予以追扣不實申報住院醫療費用402,644點，賢德醫院負有行為責任之醫事人員楊慶鏘及再審原告於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（下稱原處分）。

再審原告就其有關部分（即不利部分）不服，循序提起行政訴訟。

經本院以106年度訴字第1722號判決（下稱原確定判決）駁回再審原告之訴，再審原告不服，提起上訴，經最高行政法院107年度裁字第1425號裁定駁回確定後，再審原告以原確定判決有行政訴訟法第273條第1項第1款、第2款所定事由，向本院提起再審之訴。

二、再審原告主張略以：(一)原確定判決有行政訴訟法第273條第1項第1款之再審事由：再審被告有將原處分之正本送達予再審原告，足證再審被告亦認為再審原告為其已知之利害關係人，係原處分效力所及之第三人，再審原告自得依行政訴訟法第4條第1項規定提起撤銷訴訟。

然原確定判決卻認定再審原告非原處分、複核決定、爭議審定之相對人，且不具訴訟權能為由，駁回原告之上訴，與行政程序法第100條第1項之規定不符，應有「適用法規顯有錯誤」之再審事由。

(二)原確定判決有行政訴訟法第273條第1項第2款之再審事由：本件複核決定、爭議審定、訴願決定，均係以再審原告為相對人並為實質之認定，且再審原告就原處分具有法律上利害關係已如前述，則以原確定判決理由之推論依據，確有與主文顯有矛盾不符，又判決理由所為之認定與複核決定、爭議審定、訴願決定之記載不符，亦有違誤。

三、再審被告答辯略以：(一)原確定判決理由，已就再審原告與賢德醫院間為另一法律關係，與再審被告與賢德醫院間前開保險醫療行政契約之法律關係全然不同，原處分對再審原告至多僅有情感或事實上利害關係，非法律上利害關係，說明臻詳。

再審原告所陳，係對調查證據結果所為事實認定及如何涵攝予以指摘，並經原確定判決指駁綦詳之法律上歧異見解再為爭議，與「適用法規顯有錯誤」之再審事由有間。

(二)原確定判決業於理由中敘明再審原告之起訴主張不可採，其起訴為無理由等語，則其於判決主文為「原告之訴駁回」之論知，自無判決主文與理由相反，致判決主文與理由有顯然矛盾之情事。

再審原告指摘「複核決定、爭議審定、訴願決定，均係以再審原告為相對人」云云，係就原確定判決之事實認定、證據取捨重覆爭議，與「理由認定與主文論知為相反意思表示」無涉，非對原確定判決有何「判決理由與主文顯有矛盾」之再審事由為具體之指摘。

四、本院判斷如下：

（一）按再審之訴顯無再審理由者，得不經言詞辯論，以判決駁回之，為行政訴訟法第278條第2項所明定。

又當事人對於終局確定判決提起再審之訴，必須具有行政訴訟法第273條第1項、第2項所列情形之一者，始得為之。

另按「有下列各款情形之一者，得以再審之訴對於確定終局判決聲明不服。

但當事人已依上訴主張其事由或知其事由而不為主張者，不在此限：一、適用法規顯有錯誤。

二、判決理由與主文顯有矛盾。」

為同法第273條第1項第1、2款所明定。

所謂「適用法規顯有錯誤」，係指依確定之事實適用法規錯誤而言；

乃確定裁判所適用之法規與該案應適用之法規相違悖，或與司法院現尚有效之解釋、或最高行政法院尚有效之判例有所牴觸而言，並不包括事實認定之爭議；

至於法律上見解之歧異，再審原告對之縱有爭執，亦難謂為適用法規顯有錯誤，而據為再審之理由（最高行政法院62年判字第610號及97年判字第360號判例參照）。

又所稱「判決理由與主文顯有矛盾」係指判決理由與主文之內容適得其反而言，亦即判決依據當事人主張之事實，認定其請求或對造抗辯為有理由或無理由，而於主文為相反之諭示，且其矛盾為顯然者而言（改制前行政法院60年裁字第87號判例、最高行政法院97年度裁字第1748號裁定參照）。

（二）關於行政訴訟法第273條第1項第1款部分：按為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務，訂有全民健康保險法；

該法第1條第2項規定：「本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」

第62條第1項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」

第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」

行政院衛生署（現改制為衛生福利部）依上開法律授權訂定特約及管理辦法第3條第1項、第2項規定：「（第1項）符合附表所定，領有開業執照之醫事機構，於向保險人申請特約為保險醫事服務機構時，應檢具該附表所定相關文件。

（第2項）保險人應於受理前項申請後30日內完成審查，必要時得延長30日，並應通知申請人。」

第7條第1項、第2項規定：「（第1項）醫事機構申請特約，經審查合格後，保險人應與保險醫事服務機構依第2條所定之原則簽訂契約。

（第2項）前項契約應以定型化方式為之，其內容應每年檢討1次，如有修正，自下次續約日起適用。」

第8條規定：「前條特約契約之效期為3年，效期期滿，保險醫事服務機構符合下列條件，未以書面通知保險人終止特約時，保險人得依本辦法規定續約之：……」第10條第1項規定：「保險醫事服務機構應將全民健康保險醫事服務機構之標誌，懸掛於明顯處所。

」又依全民健保法第63條第3項規定訂定之「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條規定：「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。

（第2項）前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。

（第3項）醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。」

可知國家為辦理全民健保，提供醫療保健服務，以增進國民健康，依全民健保法第7條規定，由改制前行政院衛生署設中央健康保險局（現改制為中央健康保險署，即再審被告）為保險人，以辦理全民健保業務，並由再審被告與保險醫事服務機構締結全民健保特約醫事服務機構合約，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機構給予門診或住院診療服務，以為再審被告之保險給付。

而全民健保為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法性質，再審被告依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健保醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健保特約，屬行政契約（司法院釋字第533號解釋意旨參照）。

醫院、診所欲成為全民健保體系之醫事服務機構，須以醫事服務機構名義提出申請，而非以醫師個人名義提出；

另向保險人即再審被告申報醫療費用者，亦為保險醫事服務機構，而非醫師個人。

從而，本件再審原告就原處分（賢德醫院負有行為責任之再審原告於停約期間，不予支付醫事服務費用），是否為法律上利害關係人之主要爭點，原確定判決業已就其得心證理由及再審原告之主張何以不足採等情，於理由詳予論述，核原確定判決所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋判例亦無牴觸，並無所謂原確定判決有適用法規顯有錯誤之情形。

是再審原告以前開所述原確定判決適用法規顯有錯誤之事由，無非係重述其於起訴已主張而為原確定判決所摒棄不採之理由，或執其歧異之見解主張原確定判決適用法規顯有錯誤，揆諸首揭規定及說明，尚與行政訴訟法第273條第1項第1款所定「適用法規顯有錯誤」之再審事由有間。

（三）關於行政訴訟法第273條第1項第2款部分：查原確定判決業於理由中敘明再審原告之起訴主張不可採，其起訴為無理由等語，則其於判決主文為「原告之訴駁回」之諭知，自無判決主文與理由適得其反，致判決主文與理由有顯然矛盾之情事，是再審原告以上開所述原確定判決有行政訴訟法第273條第1項第2款所定「判決理由與主文顯有矛盾」之再審事由，亦不足採。

五、綜上所述，再審原告以原確定判決有行政訴訟法第273條第1項第1款、第2款之再審事由，提起本件再審之訴，顯無再審理由，爰不經言詞辯論，以判決駁回之。

六、據上論結，本件再審之訴為無理由，依行政訴訟法第278條第2項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 108 年 5 月 15 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 林 玫 君
法 官 梁 哲 瑋
法 官 侯 志 融
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
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│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
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│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
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│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
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│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 108 年 5 月 15 日
書記官 徐 偉 倫