臺北高等行政法院行政-TPBA,107,訴,152,20190320,1

臺北高等行政法院判決
107年度訴字第152號
108年2月27日辯論終結
原 告 李道南
訴訟代理人 林鳳秋 律師
複 代理人 呂柏寬 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 張正頡
楊臨宜
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國106年12月6日衛部法字第1060026516號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」

行政訴訟法第111條第1項定有明文。

查原告於民國107年2月5日起訴狀訴之聲明原係：「訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。」

（見本院卷第9頁）；

嗣於107年6月1日以準備狀追加聲明為：「⒈原處分、複核決定、爭議審議決定及訴願決定均撤銷。

⒉被告機關應作成准予原告李道南於保險醫事服務機構對保險對象提供醫事服務支付費用之行政處分。」

（見本院卷第152頁）；

復於107年6月6日準備程序期日，變更聲明為：「⒈訴願決定、爭議審定、複核決定及原處分均撤銷。

⒉被告應作成准予原告於臺北市○○區○○街0號申請保險醫事服務機構特約，及作成准予原告於保險醫事服務機構對保險對象提供醫事服務支付費用之行政處分。」

（見本院卷第157、158頁）。

核原告所為前述訴之追加、變更，其請求之基礎相同，無礙於訴訟終結及被告之防禦，揆諸上揭規定，自應予准許，先此敘明。

二、事實概要：原告於105年10月3日向被告申請在「臺北市○○區○○街0號」（下稱系爭地址）為全民健康保險（下稱全民健保）特約醫事服務機構，經被告查認原告為海克瑟健康診所（地址：臺北市○○區○○○路0段000號）負責醫師，該診所非健保特約醫事機構，且所在地亦非系爭地址，爰以105年11月29日健保北字第1051505841號函（下稱原處分）否准所請；

原告申請複核，經被告以106年2月17日健保北第1061502398號函（下稱複核決定），維持原核定；

原告再提起爭議審定，經衛生福利部以106年7月24日衛部爭字第1060011514號爭議審議書（下稱爭議審定決定）駁回。

原告再提起訴願仍遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：

（一）被告除否准原告申請特約機構，亦否准申請支付醫療費用，原告就兩部分皆有不服，然訴願決定卻未就申請支付醫療費用部分審酌，亦未說明原告有何違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第6條之情，足見被告以原告違反特約及管理辦法第6條而不予支付醫療費用，顯屬無據。

又原告並無被告103年6月24日健保查字第1030044103A號函（下稱103年6月24日函）之情，且處罰原告停約期間係自104年9月1日起至105年8月31日止，足見原告於105年9月1日已得申請支付醫療費用，原處分仍否准原告所為申請，顯已逾越前述期間。

（二）被告否准原告之申請，與衛生福利部104年7月7日衛部法字第1040003449號訴願決定（下稱104年7月7日訴願決定）相牴觸。

且系爭地址並無被告所稱受管制5年之情，原告自得以該址申請健保特約，又原告是否為海克瑟診所負責醫師，並不影響系爭地址得申請為全民健保特約機構，顯見訴願決定以原告為海克瑟診所負責醫師否准原告請求，該理由顯然與本件無關。

（三）按行政處分一經作成即生效力，而其判斷基準時是以處分作成時加以認定，故被告以執行期間作為處分認定之時點，將99年11月19日健保查字第0990081657A號函（下稱99年11月19日函）之執行期間（101年1月1日至101年3月31日）算入包含於本案申請之「最近5年內」，該認定顯然與行政處分之判斷時點有違。

再者，特約及管理辦法第5條限制對象為「醫事機構」，而該辦法第6條適用之前提，須有醫事機構先構成該辦法第5條第1項第2款、第3款，因原告並非「醫事機構」（即華泰診所或萬慶診所），亦非該等醫事機構之「負責醫事人員」，且原告原先執業之醫事機構，並無構成特約及管理辦法第5條第1項第2款、第3款之情形，原處分竟以同辦法第5條第1項第3款規定不予原告特約，並以該辦法第6條否准原告申請支付醫療費用，實屬無據。

（四）被告基於前述誤會，再作成104年7月13日健保查字第1040060711號函（下稱104年7月13日函），認原告屬行為責任醫師而對原告自104年9月1日起終止特約1年，並自終止特約之日起1年內不得再申請特約。

原告就此業已提起行政爭訟，且縱依該104年7月13日函所載終止特約，迄今亦已超過1年，原告自得申請於保險醫事服務機構對保險對象提供服務之費用，然複核決定又刻意將5年之管控規定錯置於此，限制原告之申請，該核定顯屬無據，應予撤銷。

（五）倘如被告所述須以醫事服務機構為主體，始得申請健保特約，則於申請健保特約前，須先成立醫事服務機構取得開業執照，然成立醫事服務機構須先租賃或購買機構場地、設備、安排相關人員，準備各項文件等向衛生局申請，經衛生局查驗核准後始會發給開業執照，故在取得醫事服務機構之開業執照前，醫師將須負擔大筆準備經營醫事服務機構之支出開銷成本，若原告花費大筆成本取得開業執照後向被告申請健保特約，被告卻又以本件同樣理由否准原告之申請，實對原告權益有莫大侵害。

被告業已明確表示原告因有違反特約及管理辦法之情，未來原告即使申請也無法獲准，要求原告另行設立醫事服務機構申請健保特約，不啻要原告花費大量費用及時間與被告進行訴訟。

而原告已可預見將來若提出申請健保特約及醫事服務費用，勢必遭被告駁回，因此，依實務見解認於「行政處分尚未作成或尚無其他公權力行為，且其內容並不明確，導致人民之請求難以具體特定」之法理下，原告應得聲請命被告就原告將來若提出申請健保特約及支付醫事服務費用，其將為准許或駁回決定一事，請被告預先為行政處分。

且就本件診所於該址申請健保特約及不予支付原告醫事服務費用涉及適用特約及管理辦法之相關疑義是否合法，有賴法院判決闡釋說明以保障後續原告之申請權利，故原告有依醫師法第8條之2、第20條、全民健康保險法（下稱全民健保法）第62條之規定，訴請法院判決加以闡明之實益等語。

並聲明：⒈訴願決定、爭議審議決定、複核決定及原處分均撤銷。

⒉被告應作成准予原告於系爭地址申請保險醫事服務機構特約，及作成准予原告於保險醫事服務機構對保險對象提供醫事服務支付費用之行政處分。

四、被告則以：系爭地址為萬慶診所之地址，該診所支付則醫事人員為訴外人邱忠祥而非原告，故原告無權向被告申請為特約醫事服務機構。

縱其有權申請，因該申請地址在5年內已分別受有停約及終約處分，依特約及管理辦法第5條第1項規定，自萬慶診所終止特約處分執行完畢（即105年8月31日）後起算，自次日（按105年9月1日）起5年內不予特約。

故本案在申請主體錯誤，且該申請地址符合5年內不予特約之管控條件下，非為被告之特約醫事服務機構，被告自無需給付醫療費用。

至於原告所提衛生福利部104年7月7日訴願決定書見解，係指特約及管理辦法第5條第1項第3款及第6條對於不予支付醫療費用之行為責任醫師，並無明定不予支付期間，爰就被告對訴願人「終約執行完畢後5年內」不予支付醫療費用之核定部分撤銷，與本案爭點不同，應不得比附援引。

另原告既為華泰診所及萬慶診所執業醫師，亦已構成特約及管理辦法第5條第1項第3款「停約執行完畢後5年內，再次受終止特約」之條件等語，資為抗辯。

並聲明：駁回原告之訴。

五、經查：

（一）按為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務，訂有全民健保法；

該法第1條第2項規定：「本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」

第62條第1項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」

第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」

行政院衛生署（現改制為衛生福利部）依上開法律授權訂定特約及管理辦法第3條第1項、第2項規定：「（第1項）符合附表所定，領有開業執照之醫事機構，於向保險人申請特約為保險醫事服務機構時，應檢具該附表所定相關文件。

（第2項）保險人應於受理前項申請後30日內完成審查，必要時得延長30日，並應通知申請人。」

第7條第1項、第2項規定：「（第1項）醫事機構申請特約，經審查合格後，保險人應與保險醫事服務機構依第2條所定之原則簽訂契約。

（第2項）前項契約應以定型化方式為之，其內容應每年檢討1次，如有修正，自下次續約日起適用。」

第8條規定：「前條特約契約之效期為3年，效期期滿，保險醫事服務機構符合下列條件，未以書面通知保險人終止特約時，保險人得依本辦法規定續約之：……」第10條第1項規定：「保險醫事服務機構應將全民健康保險醫事服務機構之標誌，懸掛於明顯處所。」

又依全民健保法第63條第3項規定訂定之「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條規定：「（第1項）保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單。

（第2項）前項表單不完整或填報有錯誤者，保險人應敘明理由通知更正，更正完成，即予受理，並依規定之時程採電子資料申報。

（第3項）醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供，其提供複製本或電子資料送審者，應與正本相符。」

可知國家為辦理全民健保，提供醫療保健服務，以增進國民健康，依全民健保法第7條規定，由改制前行政院衛生署設中央健康保險局（現改制為中央健康保險署，即被告）為保險人，以辦理全民健保業務，並由被告與保險醫事服務機構締結全民健保特約醫事服務機構合約，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機構給予門診或住院診療服務，以為被告之保險給付。

而全民健保為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法性質，被告依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健保醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健保特約，屬行政契約（司法院釋字第533號解釋意旨參照）；

而在被告核准後與醫事服務機構簽訂行政契約之外，被告所為否准特約申請，依訴願法第3條第1項及行政程序法第92條第1項規定，屬於行政處分，原告提起本件訴訟，固屬合法。

然依上開規定及說明，可知醫院、診所欲成為全民健保體系之醫事服務機構，須以醫事服務機構名義提出申請，而非以醫師個人名義提出；

另向保險人即被告申報醫療費用者，亦為保險醫事服務機構，而非醫師個人，此由被告在網路建置之申請表格及申請特約作業流程等資料亦可佐證（見本院卷第273至277頁），合先敘明。

（二）經查，原告以其個人名義於105年10月3日，向被告申請在系爭地址為全民健保特約醫事服務機構，其申請函主旨載明：「為敬請貴署依照104年7月7日衛部法字第104003449號訴願決定之意旨，准予本人於臺北市○○區○○街0號申請保險醫事服務機構特約，敬請查照辦理。」

等語（見訴願卷1第38、40頁）。

上開主旨雖僅載明「申請保險醫事服務機構特約」，然其說明欄第3項記載：「……縱依照貴署…自104年9月1日起終止特約1年內不得申請特約與不予支付醫事服務費用，顯然表示1年期限屆至後，即得於申請設立特約醫療機構及請求支付醫事服務費用。」

等語（見訴願卷1第39頁）。

嗣於申請複核狀記載：「……此一與本件完全不相關之理由否准申請人申請設立特約醫療機構及請求支付醫事服務費用，更見其處分有理由不備之違法而應予撤銷。」

等語（附於訴願卷2，未編頁碼）；

另於申請爭議審議狀記載：「至今除仍否准申請人於臺北市○○○○街0號申請健保特約外，更否准申請人締結特約並依約請求支付醫事服務費用，更見複核決定有理由不備之違法而應予撤銷。」

等語（附於訴願卷2），均敘及醫事服務費用之相關問題，堪認原告提出本件申請，包含申請醫事服務機關特約及支付醫事服務費用，亦先敘明。

（三）承上，申請全民健保特約者以醫事服務機構為限，原告以負責醫師之個人名義申請，顯非適法。

又查，原告前為華泰診所之負責醫師（址設系爭地址），因有虛報醫療費用等情事，經被告以99年11月19日函停止特約3個月，期間自100年2月1日起至同年4月30日止；

原告於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（見本院卷第103至107頁）。

另原告前為萬慶診所（地址亦為系爭地址）負責醫師，因有虛報醫療費用等情事，經被告以103年6月24日函處以自103年9月1日終止特約，自終止之日起1年內不得再申請特約；

原告於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（見本院卷第108至116頁）。

原告於本件申請書主張依衛生福利部104年7月7日訴願決定意旨（不服原處分即被告103年6月24日函），得在同址申請特約醫事服務機關及請求支付醫事服務費用。

被告因此於原處分併予敘明略以：系爭地址前分別有華泰診所及萬慶診所因違反全民健保法相關規定，經被告先後於99年11月19日處停約3個月及103年6月24日處終止特約1年，該址已構成特約及管理辦法第5條所定「最近5年內，受停約或終止特約2次以上」之條件，自105年9月1日起5年內予以管控；

又原告為上開2家診所執業醫師，亦經被告處以前述停約及終止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，構成特約及管理辦法第5條所定「停約執行完畢後5年內，再次受終止特約」，均自終止特約處分執行完畢次日（105年9月1日）起5年內予以管控等語（見本院卷第16至18頁）。

就此，被告表示：本件申請主體有誤，也沒有後續給付醫事服務費用之問題，因系爭地址先前有華泰診所及萬慶診所違反全民健保法規定，有5年內不能特約之情況，故原處分一併以此為理由駁回其申請等語（見本院卷第243至244頁之107年11月6日準備程序筆錄）。

從而，兩造對於原告申請全民健保特約醫事服務機構，是否符合特約及管理辦法第5條第1項第1款、第2款所定消極要件乙節有所爭執，姑不論孰有理由，申請全民健保特約者既以醫事服務機構為限；

而申請醫事服務費用，以醫事服務機構已與被告簽定全民健保特約為前題，本件原告申請醫事服務機構特約既未獲許可，自無後續有關支付醫事服務費用之問題，原告申請醫事服務機構特約及支付醫事服務費用，均無理由。

再者，特約及管理辦法第24條第1項規定：「保險醫事服務機構之醫師於執業處所外，為保險對象提供之醫療服務，非依法令規定，經報准支援及報經保險人同意，本保險不予給付。」

係規範醫師因業務需要，獲保險人同意後，前往另一醫事服務機構提供醫療服務，醫療費用支付予該醫事服務機，仍非支付予醫師，原告以此作為申請醫事服務費用之請求權依據，不足採認。

而原告申請特約既不符規定如前，其主張原處分有關特約及管理辦理第5條之論述有所違誤，姑不論是否可採，均不影響原處分駁回其申請之結論，本院對此自不予審究，附此敘明。

（四）原告復主張被告先前業已明確表示其違反特約及管理辦法之情，未來原告即使申請也無法獲准，為避免準備開設診所投入大量成本，訴請被告預先為行政處分云云。

惟依行政訴訟法第4條提起撤銷訴訟，及依同法第5條提起課予義務訴訟之原告，均須以其權利或法律上利益，因行政機關作成或未作成行政處分，而受有損害為要件，始具有訴訟權能。

查原告前為華泰診所之負責醫師（址設系爭地址），因有虛報醫療費用等情事，經被告以99年11月19日函停止特約3個月，期間自100年2月1日起至同年4月30日止；

原告於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（見本院卷第103至107頁）；

另原告前為萬慶診所（地址亦為系爭地址）負責醫師，因有虛報醫療費用等情事，經被告以103年6月24日函處以自103年9月1日終止特約，自終止之日起1年內不得再申請特約，原告於前述停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付（見本院卷第108至116頁），均如前述。

原告對於上開不予支付其醫療費用之處分不服，自應對該等處分提對行政訴訟救濟；

原告未為此途，反於本件申請特約時一再爭執先前處分有關特約及管理辦法第5條有關「5年不予特約」之期間爭議。

然原處分既未核准原告申請醫事服務機構特約，自無後續有關支付醫事服務費用之問題，原告就有關醫事服務費用部分尚無「現有」權利或法律上利益受損，其借詞預期將來無法獲准而訴請被告預為行政處分，自不可採。

況且，申請全民健保特約及支付醫事服務費用者本以醫事服務機構為限，因此開設診所與原告前開申請事項係屬二事，其主張避免投入成本之損失，認被告有預先為行政處分之實益云云，自無足採，其聲請傳訊證人陳明浩部分，核無必要，併予敘明。

六、綜上所述，原告主張並無可採，被告所為原處分駁回其申請於法核無違誤，複核決定、爭議審議決定、訴願決定遞予維持，亦無不合。

原告猶執前詞，訴請撤銷，另請求被告應作成准予原告於系爭地址申請保險醫事服務機構特約，及作成准予原告於保險醫事服務機構對保險對象提供醫事服務支付費用之行政處分，均無理由，應予駁回。

又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊及防禦方法，經本院審酌後，核與本件判決結果不生影響，故不逐一論究說明，附敘明之。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 108 年 3 月 20 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法 官 林 玫 君
法 官 梁 哲 瑋
法 官 侯 志 融
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
┌─────────┬────────────────┐
│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
├─────────┼────────────────┤
│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 108 年 3 月 20 日
書記官 徐 偉 倫