臺北高等行政法院行政-TPBA,107,訴,538,20190523,1

臺北高等行政法院判決
107年度訴字第538號
108年5月2日辯論終結
原 告 曾鼎昌
被 告 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 林家祺 律師
複 代 理人 廖聲倫 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國107 年3 月31日衛部法字第1060035134號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序方面：按「（第1項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

……（第3項）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。

……」「撤銷訴訟進行中，原處分已執行而無回復原狀可能或已消滅者，於原告有即受確認判決之法律上利益時，行政法院得依聲請，確認該行政處分為違法。」

行政訴訟法第111條第1項本文、第3項第3款、第196條第2項分別定有明文。

查本件原告起訴時原係聲明：衛生福利部民國107年3 月31日衛部法字第1060035134號訴願決定（下稱訴願決定）及被告106 年4 月13日健保桃字第1063009276號（下稱被告106 年4 月13日函）行政處分均撤銷【停約一個月，並追扣虛報金額計新臺幣（下同）3,767 元】（參本院卷一第8 頁），嗣於本院107 年6 月20日行準備程序時變更聲明為：訴願決定、爭議審定及原處分【按即被告106 年2 月18日健保桃字第1063008416號函（下稱被告106 年2 月18日函）】及複核處理結果函（按即被告106 年4 月13日函）關於追扣虛報金額及停約1 個月部分均撤銷（參本院卷一第157 頁）。

其後，因原告所主張之原處分關於停約部分於訴訟進行中業已執行完畢（自107 年6 月1 日起至107 年6 月30日止停約1 個月，參本院卷一第368 頁），而無回復原狀之可能，是原告於本院107 年12月11日行準備程序時復變更聲明為：一、確認原處分（即停約1 個月及追扣虛報金額3,767 元部分）違法。

二、被告應給付原告3,767 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之5 計算之利息（參本院卷一第354 頁）。

揆諸上開說明，原告所為訴之變更核無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、爭訟概要：緣被告所屬北區業務組接獲民眾檢舉原告疑似有不實申報醫療費用之情事，被告乃於105 年5 月19日至8 月19日期間派員訪查訴外人○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○（下稱○○○等10名保險對象）、○○○（和○○○等10名保險對象合稱○○○等11名病患）及原告，嗣發現原告有以不正當之行為或以虛偽之證明、報告或陳述申報醫療費用【其中○○○等10名保險對象非因疾病就診，惟原告卻申報該等保險對象103年9 月23日至104 年12月29日期間多筆眼臉良性腫瘤疾病（疾病碼2161）就醫之醫療費用共3,887 點】、申報之疾病碼與診斷不符（申報○○○就診之疾病碼與診斷不符）等情事，乃依全民健康保險法（下稱健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第39條第4款及「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產所、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所適用）」（下稱系爭合約）第17條第1項第5款、第20條第1項規定，以106 年2 月18日函處以原告停止特約1 個月，期間自106 年5 月1 日起至同年月31日止，並追扣原告虛報金額計3,767 元（以虛報醫療費用3,887點，乘以北區西醫基層總額105 年第2 季之平均點值0.96917148計算）及行政追扣計425 點；

原告於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。

原告不服申請複核，經被告重行審核，仍維持原核定。

原告遂向衛生福利部（下稱衛福部）全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經衛福部以106 年9 月14日衛部爭字第1063403297號審定書審定：（一）原核定關於行政追扣醫療費用425 點部分（亦即被告就原告申報○○○就診之疾病碼與診斷不符部分之追扣）撤銷，由原核定機關依規定補付。

（二）其餘申請審議駁回。

原告仍不服，提起訴願，經訴願決定：「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。

其餘訴願駁回。」

原告猶表不服，遂提起本件行政訴訟。

二、原告起訴主張及聲明：

（一）主張要旨：１、整形外科涵蓋重建、整形、美容等三部分，前二者為健保門診，後者始為自費門診。

○○○等11名病患均係至原告開設之「曾鼎昌整形外科診所」看「一般外科」或「整形外科」之健保門診，而非「美容」之自費門診，其等亦確實罹患健保給付定義之整形外科疾病，並就「重建」與「整形」之相關問題向原告諮詢，且經原告實際看診並給予相關建議或處置，故原告自得向被告申領健保門診醫療費用。

至於疾病代碼「2161（眼臉皮膚良性腫瘤）」，僅係概括性之疾病統稱，非單指眼臉皮膚腫瘤部分而已，舉凡頭臉部位之相關疹、痣、瘤、囊腫等疾病均屬之。

○○○等11名病患即係就各自頭臉部位之相關疹、痣、疣、瘤、囊腫等疾病看健保門診，故原告並無虛報健保費用之行為。

再者，105 年1 月1 日前之病名分類並不齊全，病名歸類亦不完整，並非所有疾病均有健保疾病碼，況疾病種類繁多，殊難鉅細靡遺，故原告申報保險對象之病名僅係就相關疾病之概括統稱而已。

又縱原告申報之疾病代碼有誤，惟原告實際上仍有為○○○等11名病患之病情為診察，要無礙於其等係看健保門診之事實。

２、原告為○○○等11名病患看診之期間為103 年至104 年，而被告之訪問員訪問上開病患之時間則為105 年5 、6 月間，相隔已有1 、2 年之久，病患就此枝微末節小事，早已記憶模糊或不復記憶。

又本件被告所屬訪問員係使用不正當之言詞手段誘導病患，使病患按照訪問員之意思回答問題，並分兩次按奈指紋及簽章，以達訪問員業績之要求，此觀○○○之錄音譯文及被告業務訪查訪問紀錄（下稱訪問紀錄）所載內容之用語相同即明。

是以，訪問員所為之訪問紀錄自非真正，不得為據。

３、○○○等11名病患自稱其等僅因單純自費美容需求而就醫，惟其等主要仍係諮詢被告有關「一般外科」、「重建」與「整形」之相關健保問題。

再者，由於病患施作自費美容手術（如雷射、電波拉皮、脈衝光、肉毒桿菌注射等）前，需先經原告判斷其等皮膚無任何不適應病徵之狀況方可施作，若經原告診察後發現有應改善之皮膚疾病時，則由原告判斷是否須先行治療，而針對該等皮膚疾病治療之相關諮詢或診療，即屬健保給付定義之「疾病」，原告自得向被告申領健保醫療費用。

（二）聲明：１、確認原處分違法【原告所指之原處分係指被告106 年2 月18日函其中有關停止特約1 個月及追扣虛報金額部分（參本院卷二第85頁）】（關於追扣虛報金額3,767 元部分，另以裁定駁回）。

２、被告應給付原告3,767 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之5 計算之利息。

三、被告答辯及聲明：

（一）答辯要旨：１、被告所屬訪問員前後兩次所製作之訪問紀錄內容屬實，得作為原處分之依據：○○○等10名保險對象、訪問員與原告均無嫌隙，自無虛偽陳述之必要。

又其等均明確陳述記憶清楚之原因，且訪問員並無業績要求，復無獎金，故亦無捏造之必要。

況且，訪問員所製作之訪問紀綠乃訪問員依法製作之公文書，且係在受訪對象自由意識下所為之陳述，縱然訪問紀錄有部分文字用語相同，亦經受訪對象簽名確認無誤，故該訪問紀錄自屬真正，得作為原處分之依據。

２、原告虛報行為有健保法第81條、特約及管理辦法第39條第4款所規定「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」之情形：卷附2 次訪問紀錄，均顯示○○○等10名保險對象明確之就診目的，係為求外貌改善之美容效果，且就診前已有為達美容效果之目標及方向，例如施打肉毒桿菌、玻尿酸等，而主觀上復明確認知並告知原告係以自費方式就診，原告即不得在病患自費美容而無「使用健保卡看診之主觀意願」時，自行將伴隨症狀抽離，用以申報醫療費用。

又被告係綜合保險對象訪問紀錄、原告到場陳述意見紀錄、藥學專家審查意見、病歷表等記載，以及原告當時申報醫療費用請款之紀錄等相關事證綜合相互勾稽後始作成原處分，於法並無不合。

再者，被告所為訪問紀錄均無錄音，至原告所稱病患○○○之錄音部分，係其事後自行致電予訪問員後所為之錄音，此與先後2 次訪問紀錄無關，原告以○○○之錄音內容推論其他受訪者係非基於自由意志而為陳述，實有誤解。

３、綜上，原告就自費項目申報健保醫療點數，係以不正當之行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用，構成全民健康保險法第81條第1項、特約及管理辦法第39條第4款之規定及系爭合約第17條第1項第5款、第20條第1項之約定，被告追扣虛報金額3,767 元並停約1 個月，於法有據。

（二）聲明：原告之訴駁回。

四、爭點：原告有無虛報醫療費用之行為？被告核處停約1 個月，並追扣原告虛報金額計3,767 元，是否適法無誤？

五、本院之判斷：

（一）前提事實：如爭訟概要欄所載之事實，為兩造所不爭執，復有原告診所開業執照（原處分可閱覽卷一第27頁背面）、原告外科專科、整形外科專科醫師證書（原處分可閱覽卷一第28頁）、保險對象病歷（原處分可閱覽卷一第29至34頁）、訴願決定（本院卷一第65至85頁）、爭議審定（原處分可閱覽卷一第74至79頁）、被告106 年4 月13日函（本院卷一第87至89頁）、原處分（本院卷一第90至92頁）、原告違規事證表（原處分可閱覽卷一第5 頁背面至第10頁）、○○○等10名保險對象之訪問紀錄（原處分可閱覽卷二第2至21頁）、審查醫藥專家意見一覽表（原處分可閱覽卷二第30至32頁、第51至56頁）、被告處理涉及違規院所到場陳述意見紀錄（訴願卷< 可閱> 第179 至186 頁）、原告申報○○○等10名保險對象之醫療費用明細表（訴願卷<可閱> 第187 頁）在卷可稽，自堪信為真實。

（二）按健保法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2 倍至20倍之罰鍰；

其涉及刑責者，移送司法機關辦理。

保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」

又依健保法第66條第1項及第67條第1項規定授權訂定之特約及管理辦法第39條第4款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1 個月至3 個月。

但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1 個月至3 個月：……四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」

第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」

次按特約及管理辦法第39條違約處分裁量基準（下稱系爭裁量基準）第2點第1款規定：「保險醫事服務機構經查有本辦法第39條情事之一者，依其情節處停約1 至3 個月：（一）保險醫事服務機構違約申報醫療費用，點數在二萬五千點以下者，處停約1 個月。

……」又前揭特約及管理辦法並未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適用。

另系爭裁量基準係被告就保險醫事服務機構違約申報醫療費用停約期間裁量權之行使而訂定，且係依違約申報醫療費用之點數多寡訂定不同之停約期間，以達具體個案之正義，核與特約及管理辦法第39條第4款規定之裁量權目的尚無牴觸，復未逾越該裁量範圍，亦得加以適用。

再者，系爭合約第1條第1項約定：「甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」

第17條第1項第5款約定：「乙方（即特約醫事服務機構）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被告）查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。

……」第20條第1項約定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情形之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停約或終止特約。」

而由系爭合約第1條第1項約定可知，系爭合約係將健保相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力，故前揭相關健保法令於本件自得適用。

（三）經查，被告於105 年5 月19日至同年8 月19日期間派員訪查○○○等10名保險對象，渠等受訪時均表示係因自費美容或相關諮詢至原告診所就診，而非因疾病就診，惟原告卻申報該等保險對象103 年9 月23日至104 年12月29日期間多筆眼臉良性腫瘤疾病（疾病碼2161）就醫之醫療費用共3,887 點，此有各該保險對象之訪問紀錄、保險對象病歷等影本附卷可稽（參原處分可閱覽卷二第2 至21頁、原處分可閱覽卷一第29至34頁）。

是以，被告認定原告有虛報醫療費用之情事，依法核處停約1 個月，以及於停約期間對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，揆諸前揭規定，並無不合。

（四）原告雖稱：○○○等10名保險對象確實罹患健保給付定義之整形外科疾病，並就「重建」與「整形」之相關問題向原告諮詢，且經原告實際看診並給予相關建議或處置，故原告自得向被告申領健保門診醫療費用云云。

然查：１、揆諸下列卷附被告所屬訪問員訪問○○○等10名保險對象所為之訪問紀錄所載，可以確知○○○等10名保險對象係以自費之方式至原告診所就診，且無原告所指之「眼臉皮膚良性腫瘤」之疾病：⑴保險對象○○○於105 年5 月19日、同年8 月9 日接受訪問時分別表示：「我因為要瘦臉所以到曾鼎昌整型外科診所自費打肉毒桿菌，……上述4 次都是為自費打肉毒桿菌到該診所就診，每1 次都自費8,500 元，未給收據，而每次均跟我要健保卡，醫師僅表示只是做紀錄而已，不會報健保費用，而我是因下載健康存摺才發現該診所竟申報我的醫療費用。」

「103 年9 月23日當天到該診所掛號台表明詢問打肉毒桿菌，……只是詢價，因看診時便順道問醫生淡斑方法，醫生推薦淡斑藥膏，自費購買，於是詢價看診完，跟醫師購買退斑藥膏……104 年1 月26日、4 月23日、9 月21日純粹要打肉毒桿菌而到該診所，而非因為斑的問題到該診所，103 年9 月23日因不好意思僅向醫生詢價看診，所以才順便看斑而購買藥膏。」

（參原處分可閱覽卷二第2 至3 頁）。

⑵保險對象○○○於105 年5 月25日、同年8 月9 日接受訪問時分別表示：「我因為有臉部美容的問題需要，所以於104 年12月29日到曾鼎昌整型外科診所諮詢看診，當天我繳了150 元掛號費，並有收據，當天諮詢看診後，並未做什麼處置，也沒打肉毒桿菌。

……我確定當天我是因為美容的需要到該診所諮詢看診，所以我確定不是因為眼臉皮膚良性腫瘤的問題到該診所就醫看診，……」「……104年12月29日我到該診所就醫，曾醫師看診時，我詢問一些美容的問題，先詢問鼻子是否能調整，醫師表示需回原來診所醫師處理，因曾醫師沒有辦法拿出，因為不知道原來醫師是如何方式放入模型，故曾醫師無法拿出或處理，順便問打肉毒桿菌及美容其他的問題及價格。」

（參原處分可閱覽卷二卷第4 至5 頁）。

⑶保險對象○○○於105 年6 月2 日接受訪問時表示：「我因為有美容的需求，我於104 年8 月5 日到曾鼎昌整型外科診所自費就醫，那天我不是因為眼臉皮膚良性腫瘤的疾病到該診所就醫，當天沒有收掛號費及部分負擔，而是直接繳自費的費用好幾千元，沒有收據。

……我從來就沒有眼臉皮膚良性腫瘤的原因就醫過，所以我確定不是因為眼臉良性腫瘤的原因在104 年8 月5 日到該診所就醫，……所以我確定是因為自費美容的需求在104 年8 月5 日到該診所自費美容。」

（參原處分可閱覽卷二卷第6 頁）。

⑷保險對象○○○於105 年6 月2 日、同年8 月11日接受訪問時分別表示：「我因為頭部後面舊傷疤自費美容的需求在104 年10月27日到曾鼎昌整型外科診所就醫，我不是因為眼臉皮膚良性腫瘤的原因到該診所就醫，當天我有繳掛號費約100 元左右。

……」「我是當天掛號看診，因為頭部後面有外傷舊傷疤約5 公分沒有頭髮，所以104 年10月27日看診就醫，醫師說要另外自費10,000多元，至於是否需要做皮瓣轉移手術來覆蓋，我則不知道，……」（參原處分可閱覽卷二卷第8 至9 頁）。

⑸保險對象○○○於105 年6 月15日、同年8 月17日接受訪問時分別表示：「我因為有抬頭紋及下巴的問題，經朋友介紹在104 年12月4 日到曾鼎昌整型外科診所施打自費的玻尿酸，1 次15,000元，沒有收據，當天掛號時我即向掛號小姐表示我是要自費打玻尿酸，我不是因為眼臉皮膚良性腫瘤的疾病需要到該診所就醫。

……」「我的鼻子從來沒有外傷，所以也沒有因外傷而造成鼻子有點歪歪的，……我104 年12月4 日絕不會因該疾病就醫，而更沒有也不會因此而詢問要如何矯正改善，而當天確實是朋友介紹，我才到該診所自費打玻尿酸，而且是為了下巴去打玻尿酸。

……」（參原處分可閱覽卷二卷第10至11頁）。

⑹保險對象○○○於105 年6 月15日、同年8 月17日接受訪問時分別表示：「我因為想割雙眼皮經朋友介紹在104 年7 月18日到曾鼎昌整型外科診所掛號諮詢，當天有收掛號費，曾醫師表示自費割雙眼皮需要數千到數萬元，價格我不太記得，順便請醫師看我的左眼下眼臉有一、二粒小顆粒，後來醫師表示需要自費500 元雷射去除，因當天醫師對待我母親的態度不太友善，所以我就沒有自費雷射去除眼臉的小顆粒，也沒有自費割雙眼皮。

……」「我從來沒有睫毛倒插的問題，更不會因睫毛倒插而刺到眼結膜，不知醫師為何要這樣說，我當天只是經朋友介紹到該診所想自費割雙眼眼皮，使眼睛看起來更漂亮而已。

我本身更沒有睫毛倒插的經驗，所以不知道睫毛倒插到眼睛是什麼感覺。」

（參原處分可閱覽卷二卷第12至13頁）。

⑺保險對象○○○於105 年6 月17日、同年8 月9 日接受訪問時分別表示：「我因為要自費美容打肉毒桿菌的原因在104 年9 月30日到曾鼎昌整型外科診所就醫，當天自費10,000元，沒有收據，當天不是因為眼臉皮膚良性腫瘤的疾病到該診所就醫，……」「在104 年9 月30日我為了要打肉毒桿菌而到該診所自費諮詢，我確定不是因為臉部有青春痘及粟粒疹的問題，而為改善痘疤的問題，到該診所就醫，因為我的臉部從來沒有或很少長青春痘，並且我也沒有痘疤，所以我確定不是因為青春痘、粟粒疹及痘疤等原因在104 年9 月30日就醫，更不會因此醫師替我清粟粒疹及青春痘的情形。

……」（參原處分可閱覽卷二卷第14至15頁）。

⑻保險對象○○○於105 年6 月17日、同年8 月15日接受訪問時分別表示：「我因為想隆鼻美容自費的需要，經朋友介紹在104 年8 月4 日到曾鼎昌整型外科診所自費美容諮詢，當天我不是因為眼臉皮膚良性腫瘤的疾病到該診所就醫。

……」「本人並無任何外傷，只有詢問現在微整型的費用，之後並沒回去施打。

鼻子並沒有任何外傷，純屬愛美也無歪歪，跟正常沒差別，只是愛美想使鼻子更美。」

（參原處分可閱覽卷二卷第16至17頁）。

⑼保險對象○○○於105 年6 月17日、同年8 月9 日接受訪問時分別表示：「我因為要自費打肉毒桿菌美容所以在104 年9 月7 日到我家附近的曾鼎昌整型外科診所就醫，當天自費10,000元，沒有收據，而當天不是因為眼臉皮膚良性腫瘤的疾病到該診所就醫，……我從來沒有眼臉皮膚良性腫瘤的疾病，所以104 年9 月7 日絕不會因為該疾病到該診所就醫，並且我是因為要自費打肉毒桿菌美容的需要到該診所，我還記得當天我還問診所我是自費，為何還需要拿我的健保卡，該診所表示是例行作業，我還記得該診所當天收我10,000元自費打肉毒桿菌美容，並且收了200元的諮詢費。」

「我從來沒有鼻子有粟粒疹及睫毛倒插等問題，我確定104 年9 月7 日是因為要調整雙眼皮使眼睛看起來更大，所以到該診所就診，當天曾醫師表示我已經有雙眼皮，且年紀較大，國字臉，所以調整也不會使眼睛更大，建議我打肉毒桿菌，所以當天我有打肉毒桿菌，且收我10,000元。

……」（參原處分可閱覽卷二卷第18至19頁）。

⑽保險對象○○○於105 年6 月21日、同年8 月15日接受訪問時分別表示：「我因為眼角下垂想要美容於104 年11月25日到曾鼎昌整型外科診所就醫，當天繳掛號費100 元，沒有收據。

……我當天確實因為要美容諮詢到該診所就醫，我當天絕對不是因為眼臉皮膚良性腫瘤的疾病到該診所就醫，因為只是去1 次，所以我記得很清楚。」

「我因為看起來眼睛比較小，想要更美麗，在網路上看到該診所廣告，所以在104 年11月25日到該診所美容諮詢，我絕沒有眼瞼內翻、睫毛倒插及眼皮下垂蓋住視線的情形。

……」（參原處分可閱覽卷二卷第20至21頁）。

２、由上開訪問紀錄觀之，○○○等10名保險對象一開始均已明確表示係因單純美容就醫，而非因疾病就醫，且被告於原告105 年7 月27日陳述意見（訴願卷< 可閱> 第179 至186 頁）後，乃就原告之說明內容與○○○等10名保險對象陳述不符部分，再次訪問上開保險對象，渠等亦均表達不同意原告以其因疾病就醫之說法。

何況，病患究以自費或以健保身分之方式就診，應依循病患之意願，倘病患係以自費之方式就診，縱有符合健保給付之項目，醫生亦應告知病患，並得其同意後方能為之。

而觀諸上開訪問紀錄所載，○○○等10名保險對象主觀上均係為了美容之需，而以自費之方式就診，且非就頭臉部位之相關疹、痣、瘤、囊腫等疾病就診，原告自不得因看診過程中因認某部分疾病符合健保給付項目，在未經該保險對象同意之情形下，另以健保給付之方式向被告申領醫療費用。

再者，本案復經被告送請整型外科醫師專業審查，乃認○○○等10名保險對象之疾病碼2161（眼臉皮膚良性腫瘤）與病患主訴、診斷實無相關，判斷涉及虛報費用，此亦有審查醫藥專家意見一覽表（原處分可閱覽卷二第30至32頁、第51至56頁）附卷可佐。

準此，原告明知○○○等10名保險對象係自費美容，未因任何疾病就醫，不得以健保身分看診，卻仍刷取渠等健保卡並虛報疾病就醫之醫療費用，違規事證甚為明確，是其確有以不正當之行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情事，涉及違反健保法第81條第1項、特約及管理辦法第39條第4款等規定，被告據以核處停約1 個月，原告於停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，核無違誤。

（五）原告固又稱：伊為○○○等11名病患看診之時間與被告之訪問員訪問上開病患之時間，已相隔1 、2 年之久，病患就此枝微末節小事，早已記憶模糊或不復記憶。

又本件被告所屬訪問員係使用不正當之言詞手段誘導病患，使病患按照訪問員之意思回答問題，故訪問員所為之訪問紀錄自非真正，不得為據等語，並提出○○○之錄音譯文為證（參本院卷一第27至30頁）。

但查，○○○於第1 次接受訪問時係陳稱其係因自費臉部雷射去斑之需要至原告診所就醫多次，104 年8 月6 日亦是因自費雷射臉部去斑就診，當天自費好幾千元，但沒有收據，確定不是因為眼臉良性腫瘤之疾病就診等語，而其第2 次接受訪問時亦表示：其曾多次至原告診所就醫，每次均要繳費，曾電燒治療痣和疣及自費雷射，多次且時間久遠，不太清楚何日做何處置等語（參原處分可閱覽卷一第9 頁背面至第10頁）。

又上開說明雖與其嗣後以電話向訪問員所為之陳述：伊當初僅有做電燒痣和疣，且只有做1 次，亦未付掛號費等語不盡相同。

惟查，關於○○○部分，係因原告確實有做電燒痣和疣之健保給付項目，僅因該疾病非其所申報之眼臉皮膚良性腫瘤，故被告原以「行政追扣」之方式處置，嗣該部分經爭審會審定撤銷，業如前述。

是以，○○○部分本非本件審理範圍。

至於○○○訪問紀錄所載縱有部分與○○○嗣後之陳述不符，然尚難以此推論訪問員對其他10名保險對象所為之訪問紀錄亦非真實。

另原告為○○○等10名保險對象看診之時間與被告所屬訪問員訪問上開保險對象之時間，雖已相隔1 、2 年之久，惟該等保險對象均已明確表示其等係以自費美容之方式就診，且並非就眼臉皮膚良性腫瘤之疾病到該診所就醫，顯無記憶模糊之情事。

再揆諸上開訪問紀錄，被告所屬訪問員所提問之問題固然大同小異，惟此係因該訪問員所欲處理之爭議乃該保險對象究竟係以自費或以健保身分之方式至原告診所就診，且是否因眼臉皮膚良性腫瘤之疾病就診。

至於該等保險對象之回答內容雖有部分相同或類似，然此係因問題雷同，且有可能係訪問員將保險對象回答之內容整理後方記錄之，而非逐字記錄所致，故亦難以此而遽認上開訪問紀錄所載內容並非真實。

復按被告所製作之訪問記錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，應推定其為真正（最高行政法院99年度判字第824 號判決參照）。

本件被告訪查保險對象所作之訪問記錄，係在受訪者完全自由意識下之供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，自屬可信，難認被告在訪談時有誘導保險對象之情形。

況且，上開訪問紀錄既均經○○○等10名保險對象簽名確認，而原告亦不否認該等簽名之真正，則上開訪問紀錄自應推定為真正。

再參酌被告訪問員與原告間，並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告說詞之必要，而原告復未舉他證推翻，則其空言否認上開訪問紀錄之真正，即非可採。

（六）綜上，○○○等10名保險對象確係以自費之方式至原告診所就診，且無原告所指之「眼臉皮膚良性腫瘤」之疾病，惟原告竟刷取其等之健保卡並申領醫療費用，是原告所為核屬以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付。

從而，被告依健保法第81條第1項、特約及管理辦法第39條第4款暨系爭合約第17條第1項第5款、第20條第1項規定，處以原告停止特約1 個月，並追扣原告虛報金額計3,767 元，於法即無不合。

（七）本件判決基礎已經明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述的必要，一併說明。

六、結論：訴願決定及原處分關於停約1 個月部分並無違誤，原告訴請確認違法，並請求被告應給付其追扣之醫療費用3,767 元及其法定遲延利息，為無理由，應予駁回。

訴訟費用由原告負擔。

中 華 民 國 108 年 5 月 23 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 蕭忠仁
法 官 吳坤芳
法 官 林秀圓
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。
（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。
（同條第1項但書、第2項）
┌─────────┬────────────────┐
│得不委任律師為訴訟│         所  需  要  件         │
│代理人之情形      │                                │
├─────────┼────────────────┤
│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│
│  者，得不委任律師│  格或為教育部審定合格之大學或獨│
│  為訴訟代理人    │  立學院公法學教授、副教授者。  │
│                  │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備會計師資格者。        │
│                  │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│
│                  │  理人具備專利師資格或依法得為專│
│                  │  利代理人者。                  │
├─────────┼────────────────┤
│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│
│  形之一，經最高行│  二親等內之姻親具備律師資格者。│
│  政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│
│  ，亦得為上訴審訴│  。                            │
│  訟代理人        │3.專利行政事件，具備專利師資格或│
│                  │  依法得為專利代理人者。        │
│                  │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│
│                  │  、公法上之非法人團體時，其所屬│
│                  │  專任人員辦理法制、法務、訴願業│
│                  │  務或與訴訟事件相關業務者。    │
├─────────┴────────────────┤
│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│
│人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│
│文書影本及委任書。                                  │
└──────────────────────────┘
中 華 民 國 108 年 6 月 3 日
書記官 張正清