臺北高等行政法院行政-TPBA,107,訴,538,20190523,2

臺北高等行政法院裁定
107年度訴字第538號
108年5月2日辯論終結
原 告 曾鼎昌
被 告 衛生福利部中央健康保險署

代 表 人 李伯璋（署長）
訴訟代理人 林家祺 律師
複 代 理人 廖聲倫 律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國107 年3 月31日衛部法字第1060035134號訴願決定，提起行政訴訟，關於追扣虛報金額部分，本院裁定如下：

主 文

一、原告之訴駁回。

二、訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、爭訟概要：緣被告所屬北區業務組接獲民眾檢舉原告疑似有不實申報醫療費用之情事，被告乃於民國105 年5 月19日至8 月19日期間派員訪查訴外人○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○、○○○（下稱○○○等10名保險對象）、○○○（和○○○等10名保險對象合稱○○○等11名病患）及原告，嗣發現原告有以不正當之行為或以虛偽之證明、報告或陳述申報醫療費用【其中○○○等10名保險對象非因疾病就診，惟原告卻申報該等保險對象103年9月23日至104年12月29日期間多筆眼臉良性腫瘤疾病（疾病碼2161）就醫之醫療費用共3,887點】、申報之疾病碼與診斷不符（申報○○○就診之疾病碼與診斷不符）等情事，乃依全民健康保險法（下稱健保法）第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第39條第4款及「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產機構、精神復健機構、居家護理機構、居家呼吸照護所適用）」（下稱系爭合約）第17條第1項第5款、第20條第1項規定，以106年2月18日健保桃字第1063008416號函（下稱被告106年2月18日函）處以原告停止特約1個月，期間自106年5月1日起至同年月31日止，並追扣原告虛報金額計3,767元（以虛報醫療費用3, 887點，乘以北區西醫基層總額105年第2季之平均點值0. 96917148計算）及行政追扣計425點；

原告於前述停約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。

原告不服申請複核，經被告重行審核，仍維持原核定。

原告遂向衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經衛福部以10 6年9月14日衛部爭字第1063403297號審定書審定：（一）原核定關於行政追扣醫療費用425點部分（亦即被告就原告申報○○○就診之疾病碼與診斷不符部分之追扣）撤銷，由原核定機關依規定補付。

（二）其餘申請審議駁回。

原告仍不服，提起訴願，經訴願決定：「關於追扣醫療費用部分，訴願不受理。

其餘訴願駁回。」

原告猶表不服，遂提起本件行政訴訟。

二、原告起訴主張略以：

（一）整形外科涵蓋重建、整形、美容等三部分，前二者為健保門診，後者始為自費門診。

○○○等11名病患均係至原告開設之「曾鼎昌整形外科診所」看「一般外科」或「整形外科」之健保門診，而非「美容」之自費門診，其等亦確實罹患健保給付定義之整形外科疾病，並就「重建」與「整形」之相關問題向原告諮詢，且經原告實際看診並給予相關建議或處置，故原告自得向被告申領健保門診醫療費用。

至於疾病代碼「2161（眼臉皮膚良性腫瘤）」，僅係概括性之疾病統稱，非單指眼臉皮膚腫瘤部分而已，舉凡頭臉部位之相關疹、痣、瘤、囊腫等疾病均屬之。

○○○等11名病患即係就各自頭臉部位之相關疹、痣、疣、瘤、囊腫等疾病看健保門診，故原告並無虛報健保費用之行為。

再者，105 年1 月1 日前之病名分類並不齊全，病名歸類亦不完整，並非所有疾病均有健保疾病碼，況疾病種類繁多，殊難鉅細靡遺，故原告申報保險對象之病名僅係就相關疾病之概括統稱而已。

又縱原告申報之疾病代碼有誤，惟原告實際上仍有為○○○等11名病患之病情為診察，要無礙於其等係看健保門診之事實。

（二）原告為○○○等11名病患看診之期間為103 年至104 年，而被告之訪問員訪問上開病患之時間則為105 年5 、6 月間，相隔已有1 、2 年之久，病患就此枝微末節小事，早已記憶模糊或不復記憶。

又本件被告所屬訪問員係使用不正當之言詞手段誘導病患，使病患按照訪問員之意思回答問題，並分兩次按奈指紋及簽章，以達訪問員業績之要求，此觀○○○之錄音譯文及被告業務訪查訪問紀錄（下稱訪問紀錄）所載內容之用語相同即明。

是以，訪問員所為之訪問紀錄自非真正，不得為據。

（三）○○○等11名病患自稱其等僅因單純自費美容需求而就醫，惟其等主要仍係諮詢被告有關「一般外科」、「重建」與「整形」之相關健保問題。

再者，由於病患施作自費美容手術（如雷射、電波拉皮、脈衝光、肉毒桿菌注射等）前，需先經原告判斷其等皮膚無任何不適應病徵之狀況方可施作，若經原告診察後發現有應改善之皮膚疾病時，則由原告判斷是否須先行治療，而針對該等皮膚疾病治療之相關諮詢或診療，即屬健保給付定義之「疾病」，原告自得向被告申領健保醫療費用。

是以，被告向原告追扣醫療費用3,767 元，即非合法等語。

並聲明：1.確認原處分違法【原告所指之原處分係指被告106 年2 月18日函其中有關停止特約1 個月及追扣虛報金額部分（參本院卷二第85頁）】2.被告應給付原告3767元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之5 計算之利息（其中原處分關於停止特約1 個月及聲明第2項之給付訴訟部分，另以判決駁回）。

三、本院查：

（一）按「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。

其確認已執行而無回復原狀可能之行政處分或已消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」

「原告之訴，有下列各款情形之一者，行政法院應以裁定駁回之。

但其情形可以補正者，審判長應定期間先命補正：……十、起訴不合程式或不備其他要件者。」

行政訴訟法第6條第1項、第107條第1項第10款分別定有明文。

又確認行政處分為違法之訴訟，係以原告主張違法之「行政處分」存在，其提起之確認訴訟，始為合法。

（二）次按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。

因公法上契約發生之給付，亦同。」

行政訴訟法第8條第1項明有明文。

再按「……中央健康保險局（按即102 年7 月23日改制前之被告，下同）依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，……」「……中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。

又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件。

……」司法院釋字第533 號解釋文及其理由書意旨亦可資參照。

準此可知，特約醫事服務機構與被告締結之系爭合約乃行政契約，關於醫療費用是否應予給付，核屬行政契約之履約爭議，特約醫事服務機構自應依行政訴訟法第8條第1項規定提起一般給付訴訟。

（三）經查，系爭合約第1條第1項規定：「甲（即被告）乙（即特約醫事服務機構）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」

第17條第1項第5款規定：「乙方（即特約醫事服務機構）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（即被告）查核發現已核付者，應予追扣：……五、其他應可歸責於乙方之事由者。

」是以，本件原告與被告簽有系爭合約，辦理全民健康保險醫療業務，原告經查獲有不當申報醫療費用之情事，被告依系爭合約及健保法、特約及管理辦法等相關規定，追扣原告不實申報醫療費用計3887點，乃係基於合約關係衍生之醫療費用給付與否之爭執，此乃公法上原因發生財產上之給付，被告之追扣並非行政處分，原告就追扣醫療費用部分，併提起確認訴訟，乃對非行政處分提起確認訴訟，為不合法，應予裁定駁回。

四、依行政訴訟法第107條第1項第10款、第104條，民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

中 華 民 國 108 年 5 月 23 日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法 官 蕭忠仁
法 官 吳坤芳
法 官 林秀圓
上為正本係照原本作成。
如不服本裁定，應於送達後10日內向本院提出抗告狀（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 108 年 6 月 3 日
書記官 張正清