臺北高等行政法院行政-TPBA,112,訴,265,20240125,1

臺北高等行政法院判決
高等行政訴訟庭第六庭
112年度訴字第265號
113年1月11日辯論終結
原 告 陳韻芬 訴訟代理人 林鳳秋 律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 石崇良（署長）
訴訟代理人 董玉芸
吳志倩
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國112年1月6日衛部法字第1110039882號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：緣原告與訴外人賴麗如協議，由原告出資、賴麗如擔任訴外人大學眼科診所（下稱大學眼科）負責醫師，並約定就大學眼科醫療業務由賴麗如獨立負督導責任；

至就診所財產收益，於合作期間賴麗如依其與原告之合作協議書約款，獲取其執行業務所得，並得就診所收入分潤；

其餘診所收入、財產、權利等，則均歸大學眼科之實質出資人即原告所有。

大學眼科與被告訂有全民健康保險特約醫事服務合約（下稱系爭健保特約）；

經被告派員訪查趙O玲等12名保險對象、大學眼科負責醫師賴麗如、支援醫師許華德、楊學儒及護理人員等，發現賴麗如有為上開保險對象執行白內障手術大學眼科卻分別以許華德及楊學儒之名義申報醫療費用，被告認大學眼科、賴麗如、許華德及楊學儒（下稱大學眼科等4人）有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述虛報醫療費用之情事，乃依全民健康保險法（下稱健保法）第81條第1項、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第39條第4款、第47條第1項、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第39條違約處分暨裁量基準第2點第3款及全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約）第17條第1項第4款及第20條等規定，以民國110年7月29日健保查字第1100045391號函處大學眼科停止特約3個月（110年10月1日至110年12月31日），停止特約期間負責醫師賴麗如、負有行為責任醫師許華德及楊學儒為保險對象提供之醫事服務費用不予支付（下稱原處分）。

嗣經大學眼科等4人申請複核，被告重行審核後，改認定許華德及楊學儒並未實際執行97608C白內障手術核心項目「86008C水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術」，大學眼科虛報12位受訪保險對象17筆手術費用(86008C)計23萬4,090點，乃以110年11月5日健保查字第1100045551號函（下稱複核決定）核定大學眼科停止特約3個月，負責醫師賴麗如及負有行為責任醫師許華德及楊學儒於停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。

大學眼科等4人不服原處分、複核決定，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，經衛生福利部分別以111年7月13日衛部爭字第1113400022號及第1113400292號審定書（下合稱爭議審定）審定駁回。

大學眼科等4人仍不服，提起訴願，經衛生福利部112年1月6日衛部法字第1110039882號訴願決定（下稱訴願決定）作成「關於追扣醫療費用部分不受理、其餘部分訴願駁回」之決定。

原告以其為原處分之利害關係人，向本院提起本件行政訴訟。

二、原告主張略以：㈠原告為大學眼科出資人，賴麗如擔任大學眼科負責醫師，並就大學眼科醫療業務負督導責任，至於大學眼科財產收益，於原告與賴麗如合作期間，賴麗如依其與原告間合作協議書約款獲取執行業務所得，並得就診所收入分潤，其餘診所收入、財產、權利等，則均歸大學眼科所有。

是以，大學眼科遭原處分停止特約，事實上將使大學眼科營運受阻，而損害原告受憲法保障之營業自由、財產權、名（商）譽權，縱使原處分未以原告為受處分人，原告仍屬受憲法保護規範效力所及之人，而為停約處分之利害關係人，自得提起本件撤銷訴訟㈡衛生福利部就與本案爭議幾近一致之中壢大學眼科診所醫事服務費用申報爭議之爭議審定（下稱另案爭議審定），就「以團隊診療方式提供編號97608C醫療服務，並由參與診療醫師申報醫事服務費用」之爭議，明白認定不構成「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」或「虛報」，且該案件業經臺灣桃園地方檢察署為不起訴處分。

原處分與另案爭議審定及不起訴處分書意旨不合，衛生福利部就本案之爭議審定、訴願決定未予撤銷，且與其另案爭議審定意旨自相矛盾，有違禁反言原則及誠信原則，亦不應維持。

㈢原處分及複核決定認定之事實有重大不同，可見理由矛盾，被告對於虛報點數計算基準恣意變更，更屬裁量濫用之違法。

又原處分僅憑臺灣嘉義地方檢察署（下稱嘉義地檢署）內容前後不一之起訴書為認定事實依據，有違證據法則。

㈣原處分係以全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱支付標準）中「每月超過40例需事前審查」及「實際執行86008C之醫師始得申報」等規範，而為不利大學眼科之決定。

而支付標準係依據健保法第41條規定之授權訂定，惟健保法顯然未定有違反事前審查之法律效果，被告「每月超過40例需事前審查」規範，有違法律保留原則、法律明確性原則、授權明確性原則、明確性原則、平等原則及比例原則。

而「實際執行86008C之醫師始得申報」係出於被告與嘉義地檢署往來之函文，以其作為限制大學眼科自由權利之依據，顯違法律保留原則，亦有違法律明確性、行政行為明確性原則及平等原則。

㈤況「每月超過40例需事前審查」業經公告廢止，致「編號97608C」之申報方式，發生重大變革，依此法令變更情事，本於健保特約第21條、中央法規標準法第18條及類推適用行政罰法第5條之「從優原則」，尚在行政救濟中並未確定之原處分，即應予以撤銷等語。

㈥聲明求為判決：⒈原處分、複核決定關於處分訴外人大學眼科停止特約3個月部分、爭議審定關於駁回訴外人大學眼科停約及不予支付申請部分、暨訴願決定關於駁回訴外人大學眼科停約及不予支付部分，均撤銷。

⒉訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：㈠行政救濟制度乃落實人民公法上權利保障之制度，依行政訴訟法第4條第1項及第3項規定，得對行政處分提起撤銷訴訟者，雖不以行政處分之相對人為限，惟須主張因行政處分致其權利或法律上利益受損害，而依其主張陳述足以顯現行政處分有違法並損害其權利或法律上利益之可能者，其原告始為適格。

所稱利害關係，指法律上之利害關係，且其所受侵害之權利或法律上利益與主張違法之行政處分，具有直接之因果關係而言。

又提起撤銷訴訟者，以主張其權利或法律上利益，因行政機關之違法行政處分而受損害為要件，此即學說上所稱原告必須具有「訴訟權能」，其提起訴訟始能謂適格。

在撤銷訴訟，行政處分相對人以外之第三人，必須為法律上之利害關係人始得對原處分提起行政爭訟。

所稱法律上利害關係人，亦即其權利或法律上利益因行政處分而直接受有損害者，始為相當；

若僅具經濟上、情感上或其他事實上之利害關係者，並非所謂法律上之利害關係，最高行政法院110年度上字第395號判決可資參照。

㈡大學眼科及其負責醫師賴麗如，以及負有行為責任醫師許華德，業已循序對原處分提起行政訴訟，並經本院受理在案。

原告並非原處分之相對人，僅為單純與大學眼科負責醫師賴麗如簽訂合作協議書經營大學眼科之出資人(即上開私法契約之當事人)，故其是否為本件大學眼科健保特約之原處分規制效力所及之人，以及大學眼科縱因遭停止特約而減少受領健保費用，致可能降低原告來自於大學眼科之利潤，惟此是否與原告主張違法之原處分具有直接因果關係，從而屬於原處分之法律上利害關係人而為適格當事人，實屬有疑。

大學眼科雖由負責醫師賴麗如與被告締結健保特約，惟依原告與賴麗如簽訂之合作協議書，雙方合作收入來源包括門診及手術之健保請領給付及患者自費給付項目、眼鏡及隱形眼鏡收入等，參以原告自陳醫療行為具有高度屬人性，首重醫病間之信賴關係，可見，大學眼科係以私立醫療機構從事高度技術性、專門性之醫療業務取勝，而獲取業務所得甚明。

至於大學眼科基於全民健康保險特約診所並請領健保給付僅是其業務項目及收入來源之一，縱受被告停止一定期間之特約，並不會因此使其診所停業而無法繼續營運，實難謂原處分有致原告權利或法律上利益受損害。

原告並非原處分法律上之利害關係人，提起本件行政訴訟顯非適格之當事人。

㈢聲明求為判決：⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

四、本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，有原告與賴麗如間合作協議書（本院卷1第87至88頁）、健保特約（本院卷1第89至101頁）、原處分（本院卷1第103至105頁）、複核決定（本院卷1第199至202頁）、爭議審定（本院卷1第234至264頁）及訴願決定（本院卷1第265至289頁）在卷足稽，堪信為真實。

本件應審酌之爭點即為：原告是否為原處分之利害關係人？原告是否具本件撤銷訴訟之當事人適格？

五、本院之判斷： ㈠按「人民因中央或地方機關之違法行政處分認為其權利或法律上利益受損害者，經依訴願法提起訴願而不服其決定，或提起訴願逾3個月不為決定，或延長訴願決定期間逾2個月不為決定者，得向行政法院提起撤銷訴訟。」

「訴願人以外之利害關係人，認為第1項訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向行政法院提起撤銷訴訟。」

行政訴訟法第4條第1項、第3項分別定有明文。

是以，提起撤銷訴訟者，以主張其權利或法律上利益，因行政機關之違法行政處分而受損害為要件，此即學說上所稱原告必須具有「訴訟權能」，其提起訴訟始能謂適格。

在撤銷訴訟，通常行政機關所為駁回行政處分之相對人即具有訴訟權能，如非該行政處分相對人之第三人，且依其所主張之事實，不可能因該行政處分而有權利或法律上利益受侵害，則該第三人對該行政處分即不具備訴訟權能，其對該行政處分提起撤銷訴訟，乃當事人不適格，應認其訴為顯無理由而以判決駁回。

又「法律上利害關係」之判斷，係以保護規範理論為界定利害關係第三人範圍之基準。

如法律已明確規定特定人得享有權利，或對符合法定條件而可得特定之人，授予向行政主體或國家機關為一定作為之請求權者，其規範目的在於保障個人權益；

如法律雖係為公共利益或一般國民福祉而設之規定，但就法律之整體結構、適用對象、所欲產生之規範效果及社會發展因素等綜合判斷，可得知亦有保障特定人之意旨時，即應許其依法請求救濟，此觀司法院釋字第469號解釋理由書自明。

故若可藉由保護規範理論判斷為其係相關聯法規範所保護權利或法律上利益之歸屬主體，其權利或法律上利益因行政機關之處分而受損害，即可認為具有訴訟權能；

反之，若非權利或法律上利益，而僅係單純政治、經濟、感情上等反射利益受損害，自無訴訟權能。

又所謂當事人適格，係指就具體特定訴訟，得以自己名義為原告或被告，因而得受本案判決者而言，訴訟權能即為行政訴訟當事人適格之主要判準，最高行政法院100年判字第1435號判決要旨可資參照。

㈡次按健保法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；

其涉及刑責者，移送司法機關辦理。

保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」

第66條第1項規定：「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」

另按健保法第66條第1項及第67條第1項授權訂立之全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約管理辦法）第1條、第3條、第39條第4款、第47條第1項分別規定：「本辦法依全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項規定訂定之。」

「符合附表所定，領有開業執照之醫事機構，於向保險人申請特約為保險醫事服務機構時，應檢具該附表所定相關文件。」

「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人予以停約1個月至3個月。

但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1個月至3個月：……四、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」

「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」

是以，全民健康保險業務之辦理，係由承辦之被告與醫事服務機構訂定特約，委由該特約之保險醫事服務機構提供醫療服務。

又所謂私立醫療機構，係指由醫師設立之醫療機構，並以其申請人為負責醫師，此觀醫療法第4條及第18條規定自明。

因此，得與被告締結特約，約定由保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務，並由被告支付保險醫事服務機構醫療費用之私立醫療機構，自係指由醫師設立並由其申請之醫療機構而言。

被告為有效管理保險醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，以達國家持續提供完善醫療服務之目的，於特約履行中查得保險醫事服務機構違反特約，而依法令規定所為停止特約、不予支付、停約之抵扣及扣減醫療費用等，核屬對保險醫事服務機構之管理事項並屬違約之處理；

受停止特約核定效力直接規制之人，依特約管理辦法第39條第4款及第47條第1項規定，除保險醫事服務機構外，僅可能及於負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員（最高行政法院112年度抗字第96號裁定理由參照）。

㈢經查：原告主張其為大學眼科之出資人、原處分將影響其財產權，其為原處分之利害關係人，原告曾以實質利害關係人身份被通知前往被告南區辦公室開會，顯見原告為大學診所之實質受益者，並依據行政訴訟法第4條第1項及第3項提起本件訴訟（見113年1月11日本院言詞辯論筆錄，卷2第86頁）云云；

惟查：1.本件係由大學眼科與被告簽訂健保特約，而原處分係停止大學眼科之特約3個月，及大學眼科負責醫師賴麗如、負行為責任醫師許華德及楊學儒於前揭停止特約期間，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；

是以，受原處分核定效力直接規制之人，為大學眼科、負責醫師賴麗如，以及負行為責任醫師許華德及楊學儒，原告並不屬之。

又按行政訴訟法第4條第1項之撤銷訴訟，係以人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定者，始得向行政法院提起撤銷訴訟。

原告既已自承非訴願人（見113年1月11日本院言詞辯論筆錄，卷2第86頁），則其依行政訴訟法第4條第1項提起撤銷訴訟，即屬當事人不適格，應予駁回。

2.再查：原告並非原處分之相對人，僅為單純與大學眼科負責醫師賴麗如簽訂合作協議書經營大學眼科之出資，即便原告來自於大學眼科之利潤可能因大學眼科遭原處分停止特約、減少受領健保費用而降低，此亦僅屬經濟上或事實上之利益，並非上述法律上利害關係，難謂原告為原處分之法律上利害關係人，其依行政訴訟法第4條第3項規定，提起撤銷訴訟，即屬當事人不適格，應予駁回。

六、綜上所述，原告並非原處分之相對人，且非訴願人，亦非法律上利害關係人，即不具訴訟權能，其依行政訴訟法第4條第1項及第3項規定對原處分提起撤銷訴訟不具當事人適格，其訴屬無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 113 年 1 月 25 日
審判長法官 許麗華
法官 郭淑珍
法官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院高等行政訴訟庭提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內補提理由書；
如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（均須按他造人數附繕本）。
三、上訴未表明上訴理由且未於前述20日內補提上訴理由書者，逕以裁定駁回。
四、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書（行政訴訟法第49條之1第1項第3款）。
但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人（同條第3項、第4項）。
得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 ㈠符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其代表人、管理人、法定代 理人具備法官、檢察官、律師資格或 為教育部審定合格之大學或獨立學院 公法學教授、副教授者。
2.稅務行政事件，上訴人或其代表人、 管理人、法定代理人具備會計師資格 者。
3.專利行政事件，上訴人或其代表人、管理人、法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。
㈡非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。
2.稅務行政事件，具備會計師資格者。
3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。
4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。
是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明文書影本及委任書。

中 華 民 國 113 年 1 月 25 日
書記官 李宜蓁