臺北高等行政法院行政-TPBA,89,訴,1247,20010215,1

臺北高等行政法院判決 八十九年度訴字第一二四七號

原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人總經理）郭芳煜
訴訟代理人 丙○○
乙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國八十九年七月二十八日
台八十九勞訴字第四九六九九號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如左：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事 實
一、事實概要：原告以離職退保後罹塵肺症，於民國（以下同）八十八年三月二十二日，檢送臺北市立忠孝醫院八十八年三月十五日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及Ｘ光片，申請殘廢給付，案經被告於八十八年四月三十日審查結果，認符合勞工保險條例第五十三條附表二即勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付計新台幣（以下同）十六萬六千五百元。
原告不服，主張被告應發給第四十七項第七等級職業病殘廢給付四四○日，加給百分之五十為六六○日計七十三萬二千六百元，因向勞工保險監理委員會申請審議，遭該會八十八年十月二十八日保監審字第二八五七號審定書駁回，遂向行政院勞工委員會提起訴願，亦遭八十九年七月二十八日台八十九勞訴字第四九六九九號訴願決定駁回。
原告仍不服，乃向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明：
⑴訴願決定、審議審定及原處分關於不利原告部分均撤銷。
⑵被告應再給付原告五十六萬六千一百元。
⑶訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：
被告就塵肺症案件聘請專科醫師提供專業意見，未經勞工保險條例第五十六條複檢程序，有無不當？
㈠原告主張：
⑴按被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加百分之五十，一次請領殘廢補助費；
被保險人領取職業傷害給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理，勞工保險條例第五十四條定有明文。
又胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。
塵肺症障害等級之審定：塵肺症障害亦應照前述胸腹部臟器障害等級審定之原則，審定其等級，復為勞工保險殘廢給付標準表第四十四至第四十七項及附註二、四所明定。
由是觀之，胸腹部臟器第一級殘廢，係指胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者而言，參酌精神、神經障害等級審定基本原則，應達於為維持生命之日常生活活動之一部須他人扶助之程度，始足當之。
而胸腹部臟器第二級殘廢，係指胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，依同原則，應達於為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助之程度，始屬相當。
而胸腹部臟器第三級殘廢，係指胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作。
而胸腹部臟器第七級殘廢，係指胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作。
勞工保險殘廢給付標準表中、精神障害第三項第三級及精神障害第四項第七級，神經障害第七項第三級及神經障害第八項第七級，以及胸腹部臟器第四十六項第三級，胸腹部臟器第四十七項第七級之身體障害之狀態中，並無規定應達於為維持生命之日常生活活動之一部須他人扶助之程度。
此四項殘廢給付等級，只強調工作能力：終身不能從事任何工作，終身只能從事輕便工作。
原告於八十八年三月十五日經臺北市立忠孝醫院專科主治醫師鑑定為：「胸部Ｘ光為塵肺症第二型，肺功能正常，宜作輕鬆工作」，依前述規定，應是符合殘廢給付標準表第四十七項第七級四四○日殘廢給付（因職業病加百分之五十）為六六○日殘廢給付，而非被告審定之第五十二項、第十二等級一○○日（因職業病加百分之五十）為一五○日殘廢給付十六萬六千五百元。
⑵被告以其特約胸腔專科醫師審查原告申請之殘廢給付案，違法且不適格，蓋特約醫師與被告有金錢酬傭之利益關係，無法秉公處理，且非被告編制內之醫師，無審核其勞工保險殘廢給付之權利。
敏盛綜合醫院胸腔科是專門治療肺部疾病，如塵肺症、肺結核、肺炎之專科門診。
專科醫生鑑定原告為塵肺症第二症度，宜作輕鬆工作，有其專業上之判定。
被告特約醫師之證照與醫院專科醫師之證照均為行政院衛生署所核發，被告僅相信其特約醫師之專業能力結果，使弱勢勞工求救無門，顯失公平，更違背憲法第一百五十三條規定照顧勞工之立法精神。
被告在原告提出塵肺症殘廢給付申請時，如對醫院專科醫師開具之診斷書有異議，可依勞工保險條例第五十六條之規定，要求原告複檢。
㈡被告主張：
⑴依勞工保險條例第五十四條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」
又依勞工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。
附註四規定「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。
其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身衹能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付四四○日，「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付一○○日。
附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。
另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「一、塵肺症ｘ光照像分型基準：（依左表所列，區分為第一型至第四型）‧‧。
二、塵肺症症度區分基準：（從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺症檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）‧‧三、勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：（一）ｘ光攝影檢查。
（二）粉塵作業經歷調查。
（三）胸部臨床檢查。
（四）結核精密檢查‧‧（五）心肺功能檢查‧‧（六）其他檢查‧‧」本件原告以其離職退保後罹患塵肺症申請職業病殘廢給付，並檢送臺北市立忠孝醫院八十八年三月十五日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及其胸部Ｘ光片為證，被告據以核定原告符合首揭標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付，揆諸首揭規定並無不合。
原告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。
⑵原告雖訴稱，其經醫師鑑定為塵肺症第二症度，可從事輕便工作，應屬第四十七項第七等級殘廢云云，惟據被告專業醫師審查，依原告胸部Ｘ光片及肺功能測試，判定原告所患為第二症度塵肺症，符合第五十二項第十二等級，再經勞工保險監理委員會專業醫師審定：原告胸部Ｘ光照相為第一型，肺功能測試正常，FVC：九十七‧一％，F V1：九十九‧六％，FEV1/ FVC：八十一‧八％，綜合判定為塵肺症第二症度，所患尚未達殘廢給付請領標準，是本件被告已從寬核定。
復依前開法令規定，塵肺症障害等級之審定，應按照「胸腹部臟器障害」等級審定之原則而審定，並須依各種檢查方式檢定。
症度之區分基準，祗係塵肺症審定為職業病之基準，故規定被審定為第二症度以上者，始為勞工保險職業病，其殘廢給付之等級及標準，仍須依上開綜合審定原則並就肺功能損失程度之臨床症狀而審定之。
故雖同為塵肺症患者，惟因塵肺症分布密度、塵肺症度及心肺功能檢查結果等均不同，給付等級自有差異。
⑶原告訴稱胸腹部臟器障害等級之審定，係比照精神、神經障害審定基本原則，依精神、神經障害系列之附註一、（五）因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般低下者，適用第七等級，原告符合殘廢給付標準表第四十七項第七級四四○日（因職業加50％）為六六○日殘廢給付，又勞工保險殘廢給付標準表之精神、神經障害系列並無規定第十二等級殘廢給付一○○日這一項云云，惟查勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害等級之審定，僅係比照精神、神經障害等級審定之基本原則綜合審查，非謂給付之等級、標準一律比照，且前開殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註四規定：「塵肺症」障害等級之審定亦應『按照』前述胸腹部臟器障害等級審定之原則，審定其等級。
既明定『按照』胸腹部臟器障害之審定，且此系列第五十二項業已明定胸腹部臟器遺存障害者，按第十二等級給付一○○日，自無比附援引「比照」精神、神經障害系列之必要。
⑷原告又訴稱被告以行政院勞工委員會八十八年五月七日台八八勞保二字第○二○五○五號函補充、增列勞工保險殘廢給付項目，附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」等之行政命令，限制人民之權利，違反司法院釋字第三六七號解釋理由及牴觸憲法、中央法規標準法及保險法之規定等語，惟查本件原告申請給付及被告核定時俱在前開函釋作成前，被告係依勞工保險條例第五十四條及勞工保險殘廢給付標準表所定之綜合審定原則而審核，非據前開函釋而為處分，原告所訴顯無理由。
⑸原告另訴稱被告以其特約胸腔專科醫師審查被保險人之殘廢給付是違法及不適格云云，惟查被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此由勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢即明，否則倘如原告所云必以其提出之診斷書作為審核之惟一依據，則前述條文賦予被告審核之權限即形同具文。

理 由
甲、程序方面：
本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依被告之聲請由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
按「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。
被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
勞工保險條例第五十四條定有明文。
又依勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。
附註四規定，「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。
其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」
係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四四○日。
「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付標準一○○日。
附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級‧‧‧。
再依同條例第三十四條附表即勞工保險職業病種類表中第八類第一項之職業病名稱為塵肺症，該表之備註勞工保險塵肺症審定準則，另以表定之。
粉塵作業範圍及塵肺症合併症之範圍，由中央主管機關訂之。
另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「‧‧‧塵肺症症度區分基準：（從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）。
‧‧‧勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：㈠Ｘ光攝影檢查（全胸部直接或特殊攝影者）。
㈡粉塵作業經歷調查。
㈢胸部臨床檢查。
㈣結核精密檢查‧‧‧㈤心肺功能檢查‧‧‧㈥其他檢查‧‧‧。」
復依被告八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函所檢送勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則規定：「㈠給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者。
㈡給付項目：職業災害保險殘廢給付。
㈢職業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及本會核定增列之職業病。
‧‧‧㈤殘廢給付之核給：⒈原無領取殘廢給付之離職退保後始診斷確定罹有職業病之原勞保被保險人，依勞工保險條例相關規定核給。
‧‧‧」。
本件原告以離職退保後罹塵肺症，於八十八年三月二十二日檢送臺北市立忠孝醫院八十八年三月十五日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及Ｘ光片，申請殘廢給付。
被告以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級，乃按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付十六萬六千五百元。
原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，遭八十八年十月二十八日保監審字第二八五七號審定書駁回，遂向行政院勞工委員會提起訴願，亦遭八十九年七月二十八日台八十九勞訴字第四九六九九號訴願決定駁回。
茲就本件爭點被告就塵肺症案件聘請專科醫師提供專業意見，未經勞工保險條例第五十六條複檢程序，有無不當？分述如次：
㈠按勞工保險局組織條例於八十四年十一月八日經總統華總（一）義字第八七五五號令制定公布，其中第十一條第二項規定：「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人及財務專業人員五人至十人。」
又勞工保險職業病殘廢給付僅係針對該職業病所造成之身體障害為補償，是被保險人如有因其他非該職業病導致之身體障害，於審核時自當予以排除，塵肺症係職業病，其殘廢給付亦應依前開原則審查。
塵肺症殘廢給付，須就被保險人所檢送之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及胸部Ｘ光片綜合研判審查，前開資料之判讀涉及高度之醫學專業知識，被告之人員既非專業人士，如無借重專科醫師提供醫學專業知識，勢難行使審核之職權，是被告依上開規定聘用專業醫師提供意見俾利審查，原為此類案件必然之需求，自有其法律之依據，並無不當。
查原告係離職退保後再請領殘廢給付，其請領時如依所檢送資料顯示有因身體機能自然退化或其他非塵肺症之病變導致之身體障害例如：肺結核、肺氣腫、肺炎、慢性支氣管炎、肺肋膜積水等，任何肺部感染所遺存之肺部病灶，皆有可能影響肺功能，自應排除上開原因所致之障害，僅就塵肺症部分為給付。
查原告係三十一年九月二日出生，於八十八年三月十五日開具診斷證明書時，已五十六歲，依常情亦僅能從事輕鬆工作，不可能再入礦坑從事採煤、運煤等粗重工作。
雖原告主張其經醫師鑑定為塵肺症第二症度，可從事輕便工作，應屬第四十七項第七等級殘廢云云，惟據被告專業醫師審查，依原告胸部Ｘ光片及肺功能測試，判定原告所患為第二症度塵肺症，符合第五十二項第十二等級，再經勞工保險監理委員會專業醫師審定：原告胸部Ｘ光照相為第一型，肺功能測試正常，FVC：九十七‧一％，FV1：九十九‧六％，FEV1/ FVC：八十一‧八％，綜合判定為塵肺症第二症度，所患尚未達殘廢給付請領標準，是本件被告已從寬核定。
至殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此由勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定即明，被告依法認定事實，並無何違法之處。
而被告審定其他被保險人之給付等級縱與本件不同，係屬個案綜合判斷審查之結果，本院不受其拘束。
原告主張被告以其特約胸腔專科醫師審查原告之殘廢給付係違背憲法第一百五十三條規定照顧勞工之立法精神及不適格乙節，亦不足採。
㈡勞工保險條例第五十六條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，惟醫理上塵肺症在短期內並不致有急遽之變化，是如所檢送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要；
通常於被保險人Ｘ光片顯示之型別與肺功能測試結果未合或有疑義者，始有複檢之必要，縱經複檢，其複檢後之肺功能指數較複檢前不同或為重者，仍以取被保險人最大用力及其檢查結果最好的一次之塵肺症診斷書或肺功能檢查報告，為評定給付等級依據（因檢查結果較差者應係被保險人未用最大力量呼氣等非病情惡化之因素所致），是被保險人之權益並不致因未送複檢而受影響。
又勞工保險條例第五十六條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告所認之等級與診斷證明書所載不符，一律須送複檢。
本件原告診斷時已五十六歲，本即不宜進入礦坑內從事採煤、運煤等粗重工作，前已述及，其僅可從事輕便工作，應係年齡使然，難認與罹患塵肺症有相當因果關係。
被告未依勞工保險條例第五十六條規定予以複檢，並無不合。
㈢綜上所述，原處分並無不合，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不當，均應予維持。
原告徒執前詞，就其不利之部分聲請撤銷，為無理由，應予駁回。
原告撤銷之訴既無理由而應予駁回，則其請求被告應再給付五十六萬六千一百元部分，亦乏依據，應併予駁回。
丙、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十 年 二 月 十五 日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟
法 官 李得灶
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十 年 二 月 十九 日
書記官 陳清容