臺北高等行政法院行政-TPBA,91,訴,4311,20040226,1

臺北高等行政法院判決 九十一年度訴字第四三一一號

原 告 甲○○
訴訟代理人 王淑琍律師
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 乙○○
丙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年八月二十日勞
訴字第○○二七三一○號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如左：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事 實
緣貝斯特電腦有限公司被保險人即原告於民國（下同）九十年二月十二日以其於九十年一月二十日因執行職務跌倒引發腦出血併右側肢體癱瘓，向被告申請職業傷病住院給付（關於醫療給付部分，原告並不爭執），案經被告審查以其所患為普通疾病，乃於九十年十月十七日以九十保給字第六○六七六五八號函否准所請職業傷病給付。
原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十一年三月二十七日以九十保監審字第四五八二號審定書審定申請審議駁回後，向行政院勞工委員會提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
茲摘敘兩造訴辯意旨如次：甲、原告方面：
壹、聲明：一、求為判決撤銷原處分、審議審定及訴願決定。
二、被告應給付原告新臺幣一、一一六、五○○元，即自本訴狀繕本送達 之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
三、訴訟費用由被告負擔。
貳、陳述：
一、原告雖有高血壓宿疾，但一向控制良好。
八十六年三月十一日起受僱於訴外人貝斯特電腦有限公司擔任業務經理，九十年一月二十日執行職務中，因時值農曆年前，業務至為繁忙，工作壓力鉅大，促發「急性腦血管疾病」，致腦出血併右側肢體癱瘓等疾病，並於九十年一月二十一日因「腦出血併右側肢體癱瘓」入住振興復健醫學中心申請職災醫療給付。
豈料，被告九十年十月十七日九十保給字第六○六七六五八號函以「經本局調取石先生於臺大醫院及振興復健醫學中心就診之病歷影本，連同貴單位（即訴外人貝斯特電腦有限公司）函復有關石先生工作內容和事故發生經過，送請職業病專科醫師審查之意見為，根據臺大醫院病歷，被保險人有高血壓病史，且有抽煙習慣，本身即有極高腦中風出血的危險性，其病發時血壓高至201/121且無外傷，無跌倒撞擊造成腦中風，故所患屬普通疾病。
據此，所請職災醫療給付，本局不予給付。」
等語為否決原告請求職災醫療及傷病給付之依據，拒絕依職災規定為醫療及傷病給付。
原告嗣因上開疾病成殘，於請領殘廢給付時，又經被告援引原處分之認定，僅依普通傷病成殘之規定給付，致原告遭受損失，雖依爭議等程序尋求救濟，然均遭以相同理由維持，故於法定期間內提起本訴，合先敘明。
二、按「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。」
行政程序法第四條定有明文。
另「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。
．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
為勞工保險條例第三十四條所規定。
又「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」
復為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二十一條所明定。
原告於事發當時確在執行職務，雖有高血壓病史，但一向控制良好，依平常之生活並無引發腦血管疾病之肇因。
而事發當時原告之工作量較平日為大，此經訴外人即貝斯特電腦有限公司證明有案，且依專業機關之認定，原告之疾病屬「『急性』腦血管疾病」，顯見原告之疾病確係因工作量突增而促發，依前開準則規定，被告實無拒絕給付之理由。
三、次查「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」
行政程序法第六條亦有規定。
相類似之案件，於最高行政法院八十八年度判字第三九八一號訴外人范國勇於工作中當場促發左側大腦深部基底核高血壓性臚內出血，請領職災給付案件，被告對其性質屬職業災害持肯定之態度，並照章給付，於本件竟反而為相反之認定，顯已違反前開「不得為差別待遇」之規定，原處分自應予以撤銷。
四、至於被告所稱醫生之意見，代理人於訴訟前雖曾申請閱卷，但未見醫師之意見，請求命被告提出並通知原告閱卷再為理由之陳述。
又縱被告所稱之醫師意見為真，唯該醫師顯然已遭誤導，原告當時係因工作量大及壓力大等原因，促發急性腦血管疾病而昏倒在地，並非倒地發生撞擊引發本件疾病，醫師所憑事實基礎已與事實不合，所為之建議又未就實際情形深入調查，更未予原告陳述意見之機會，所為之意見顯不足採信。
五、茲因原告請領職業醫療、傷病給付及殘廢給付等援依原處分之認定，原告雖僅就職業醫療及傷病給付部份提出異議，但因殘廢給付等其他給付之請領均依原處分為之，原告就原處分異議之救濟利益自應及於該等給付，故一併於本訴訟程序請求。計被告應給付原告之金額及明細如下：
㈠傷病給付部份: 原告日投保薪資為一、四○○元，傷病給付第一年（九十年一月二十四日至九十一年一月二十三日）計三百六十五天，被告應給付三五七、七○○元整（1400×70%×365＝357700）；
第二年至原告請領殘廢給付前（九十一年年一月二十四日至九十一年四月十七日）計八十四天，被告應給付原告五八、八○○元整（1400×50%×84＝58800）總計被告應給付四一六、五○○元（357700+58800＝416500）。
㈡殘廢給付部份：經被告認定原告之殘廢屬第二等級，應給付一千日之殘廢給付，而職業災害則需加給百分之五十，故依法被告應給付一千五百日之殘廢給付予原告，即應給付原告二百一十萬元（1400×1000×1.5＝0000000），扣除被告依普通傷病成殘之給付一、四○○、○○○元，被告應再給付原告七○○、○○○元。
以上兩項合計一、一一六、五○○元整如訴之聲明二。
乙、被告方面：
壹、聲明：一、求為判決駁回原告之訴。
二、訴訟費用由原告負擔。
貳、陳述：
一、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」
、「被保險人合於左列規定之一經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者．由其投保單位申請住院診療。
但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。
一、因職業傷害者。
二、因罹患職業病者。
三、因普通傷害者。
四、因罹患普通疾病，於申請住院診療前參加保險之年資合計滿四十五日者。」
為勞工保險條例第二十八條及第四十二條所明定。
次按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」
勞工保險條例施行細則第六十一條定有明文。
復按「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。
被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」
「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」
為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二條、第三條及第二十一條所明定。
二、本案原告以於九十年一月二十日因執行職務跌倒引發腦出血併右側肢體癱瘓，向被告申請職災醫療給付，案經被告調取原告就診病歷資料並連同其所屬投保單位有關原告工作內容和事故發生經過之函覆，送請特約醫師審查，認其所患為普通疾病，乃據以否准所請給付，揆諸首揭規定，於法並無不合。
原告不服，向勞工保險監理委員會申請爭議審議，經該會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。
三、原告雖訴稱，其於事發當時確在執行職務，且其高血壓一向控制良好，又原告指稱其係因工作量大及壓力大等原因，促發急性腦血管疾病而昏倒在地，並非倒地撞擊引發本件疾病，醫師所憑事實已與事實不合等語云云。
惟查原告既有高血壓病史，又有抽煙習慣，本身即有極高腦中風出血的危險性，且查其發病當時身體並無外傷，其所患腦出血併右側肢體癱瘓應非係工作跌倒撞擊所致，原告僅以農曆年前業務繁忙，工作壓力大等語，實不足認定其疾病之促發與工作有相當關係，所患難認係職業病。
又被告於審核本案時，係調取原告就診病歷資料並連同其所屬投保單位有關原告工作內容和事故發生經過之函覆，送請特約醫師審查後，方認其所患為普通疾病。
而據出具原告就診病歷資料之國立臺灣大學醫學院附設醫院表示：「石先生此次急診之診斷為臚內出血，推論是由高血壓所引起，而非跌倒後撞擊所造成」；
另財團法人振興醫學復健中心亦表示：「本病大多為高血壓中風出血所導致，較少可能為跌倒後撞擊導致血壓高而引起腦中風出血」。
是以，醫師審查之事實基礎並未與事實不合，原告所訴顯有誤解。
四、另原告指稱最高行政法院八十八年判字第三九八一號訴外人范國勇於工作中當場促發左側大腦深部基底核高血壓臚內出血，被告對其性質屬職業災害持肯定之態度，於本案為相反之認定，已違反「不得為差別待遇」之規定等語云云。
然原告所訴之前開訴外人范國勇申請給付一案，係經被告特約醫師簽註審查意見，肯定具相當因果關係後，方作成給付之核定。
與本案顯不相同，不可不辨。
基此，被告據前開特約醫師之審查意見，依首揭規定否准所請職業災害醫療給付，並無違法或不當。
綜上，狀請貴院判決如訴之聲明以符法制，實感法便。

理 由
一、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。
職業病種類表如附表一。
前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
勞工保險條例第三十四條定有明文。
次按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」
、「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單住之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」
勞工保險條例第二十八條、勞工保險條例施行細則第六十一條分別定有明文。
復按「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。
被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」
、「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」
為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二條、第三條及第二十一條所明定。
二、本件原告以其於九十年一月二十日因執行職務跌倒引發腦出血併右側肢體癱瘓，向被告申請職災傷病給付，案經被告調取原告就診病歷資料並連同其所屬投保單位有關原告工作內容和事故發生經過之函復，送請特約醫師審查，認其所患為普通疾病，乃據以否准所請職業傷病給付；
原告則主張其於事發當時確在執行職務，雖有高血壓病史，但一向控制良好，依平常之生活並無引發腦血管疾病之肇因，而事發當時原告之工作量較平日為大，此業經原告服務之公司證明在案，且原告之疾病屬「『急性』腦血管疾病」，顯見原告之疾病確係因工作量突增而促發，依前開職業病審查準則規定，被告實無拒絕給付之理由，且被告所委請之審查醫師顯然已遭誤導，原告當時係因工作量大及壓力大等原因，促發急性腦血管疾病而昏倒在地，並非倒地發生撞擊引發本件疾病，醫師所憑事實基礎已與事實不合，所為之建議又未就實際情形深入調查，更未予原告陳述意見之機會，所為之意見顯不足採信；
另訴外人范國勇於工作中當場促發左側大腦深部基底核高血壓性臚內出血，請領職災給付，被告對其性質屬職業災害持肯定之態度，並照章給付，於本件竟反而為相反之認定，顯已違反「不得為差別待遇」之規定等語。
經查：
㈠查原告於九十年二月十二日向被告申請職災住院時，其申請書上之保險事故欄明載：「被保險人於九十年一月二十日下午五時許，於執行職務中不慎跌倒．．．，致其腦及手臂，因跌倒撞擊而引發腦出血併右側肢體癱瘓。」
有該申請書附卷可稽，且原告所服務之貝斯特電腦公司致被告函亦稱：「據被保險人事後陳述，因農曆年前工作繁忙，專案部人員均外出，是以被保險人為急於撿起掉落之物品不慎跌倒後，而引發腦出血，因撞擊聲響大而驚動客服部同仁，方由其協助送醫急救。」
有被告於九十年六月七日收件之貝斯特電腦公司函在卷可稽。
惟經台大、振興醫院及專科醫師審查結果，均認為原告之傷病並非跌倒撞擊所引起，而係長期高血壓中風所引起，原告事後亦自承其係促發腦血管疾病而昏倒在地，並非倒地發生撞擊而引起（詳見原告起訴狀第四頁所載），足認本件係原告誤導醫院及醫師，而非被告所誤導，惟本件醫師基於超然之立場，予以專業之審查，並未受原告所誤導，是原告稱審查醫師業已受誤導云云，顯係誤解。
㈡查本件事發時為原告急診之國立臺灣大學醫學院附設醫院表示：「石先生此次急診之診斷為臚內出血，推論是由高血壓所引起，而非跌倒後撞擊所造成」；
財團法人振興醫學復健中心亦表示：「本病大多為高血壓中風出血所導致，較少可能為跌倒後撞擊導致血壓高而引起腦中風出血」。
有台大醫院九十年九月四日校附醫秘字第二一四四八號函、振興醫院九十七月二十五日振醫字第六五七號函附卷可按。
又經被告調取原告就診病歷資料連同其所屬投保單位有關原告工作內容和事故發生經過之函覆，送請被告特約醫師審查後，其意見認為：「㈠根據台大醫院病歷，被保險人既有高血壓病史，又有抽煙習慣，本身即有極高腦中風出血的危險性。
㈡病發時血壓高至202/121且無外傷，無跌倒撞擊造成腦中風，故所患屬普通疾病」。
另勞工保險監理委員會將相關資料送請特約醫師審查結果，其意見亦認為：「被保險人本身即有腦出血中風之多項危險因子，其工作本身是否比平常有同樣危險因子之人有更多促發腦中風之機率，從資料中並無法看出，因此不屬於職業病」。
有各該審查意見在卷可查，是從以上兩相關醫院之函復及兩特約醫師之審查意見，均無法証明本件原告疾病之促發與其執行職務有相當因果關係。
㈢原告雖主張因時值農曆年前，業務至為繁忙，工作壓力鉅大，始促發急性腦血管疾病云云，惟查原告當日或前幾日有無較平常為長之工作時間？或較平常為重之工作量？因原告所服務之貝斯特電腦公司並未設有打卡或出勤紀錄，並不能為明確之証明，而原告所服務之公司僅泛言：「因事故當日為農曆年前一天，故工作量較平日為大」，惟工作量究竟大多少？原告所應分擔之工作量究有多少？經本院訊問原告所聲請傳喚之証人蔡雨青到庭証稱：「當時我人在外面，下班時間之後，我打電話給他報備過，我發現他的聲音怪怪的，我回辦公室時，看到他跌坐在旁邊，嘴角流口水，我就打電話報警，．．．他是我們公司業務經理，本來就很忙，又有人員走了，原告他都做內勤，外勤是我在做，我們公司加班是很常態的，我們部門共有四個人，一個身兼其他職務，前一兩個月又走了一個人，我跑外勤，就只剩下他一個人，那時候是在加班，那間公司本來就人手不夠，又遇到年關，客戶都要求我們在年前機器交出來，那一陣子很亂．．．」等語，依証人所言，加班既屬常態，則是否能謂農曆過年前之加班已達「超出尋常工作的特殊壓力」（學理上判斷職業病之認定基準）？從証人之証言仍不足以証明，否則任何公司員工，只要在農曆過年前加班促發疾病，均將其認定為職業病，亦有寬濫之嫌，是原告主張其疾病之促發與其執行職務有相當因果關係，尚屬無法証明。
又原告聲請傳喚勞工保監理委員會之特約醫師楊宏仁到庭作証，本院認楊醫師之意見業已明白表示於上述之審查意見書，並無新資料或証據足以讓楊醫師為不同意見之表示，故本院認並無傳訊之必要，併此敘明。
㈣原告所舉訴外人范國勇之案例（最高行政法院八十八年度判字第三九八一號），與本件雖有雷同之處，惟個案所為之判斷並無拘束他案之效力，且該案係勞保局核准職業傷病給付後雇主不服提起行政訴訟，與本件勞保局直接否准並不相同，且該案勞保局予以核准是否妥適仍不無商榷之餘地，原告據以比附援引，尚非允洽。
三、末查原告訴之聲明第二項中，除請求給付被告否准之職業傷病給付四一六、五００元外，並請求給付被告否准之職業殘廢給付七十萬元，惟查原告之職業殘廢給付係經被告於九十一年五月二十日以保險給付申請書兼核定通知書予以否准（即僅核准普通殘廢給付），原告對於該核定通知書並未聲請審議或提起訴願，故該殘廢給付部分已告確定，原告於本件職業傷病給付中再事爭執，顯屬於法不合，該殘廢給付部分之請求應予駁回。
四、綜上所述，被告以九十年十月十七日九十保給字第六○六七六五八號函否准原告所請職業傷病給付，經核並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，並無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求被告應給付原告新臺幣一、一一六、五○○元，即自本訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第九十八第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十六 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
審 判 長 法 官 林樹埔
法 官 胡方新
法 官 曹瑞卿
右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十六 日
書記官 陳圓圓