臺北高等行政法院行政-TPBA,92,訴,292,20040224,1

臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第二九二號

原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 廖碧英總經理
訴訟代理人 丙○○
乙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年十月十八日（
發文日期：九十一年十一月十九日）勞訴字第○○三七八四七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。

事 實
一、事實概要：緣原告之子吳俊才於民國（下同）八十八年四月一日，以高雄市木工業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人，復於八十九年九月一日離職退保。
嗣被保險人於九十年七月三日死亡，原告於同年十一月五日向被告申請死亡給付新台幣（下同）五四九、○○○元。
案經被告於九十一年二月五日以保給命字第○九一六○一三七九四○號函（下稱原處分），以被保險人已於八十九年九月一日退保，其保險效力已於退保之當日二十四時停止，其於九十年七月三日因Ｂ型肝炎、猛暴性肝炎、多重器官衰竭及敗血症死亡，係保險效力停止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，否准原告之申請。
原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以九十一年六月十三日以九十一保監審字第○九二九號審定書審定申請審議駁回，原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告於言詞辯論期日未到場，依其於準備程序期日到場之聲明求為判決：⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告五四九、○○○元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：
被保險人是否因在保險有效期間所發生之同一傷病事故而致死亡？㈠原告主張之理由：
⒈被保險人生前於八十九年間常感身體疲勞，外表並無異狀，初以為肝火上升，遂於八十九年五月十九日至同年八月十五日止，先後九次至南投縣埔里鎮金城青草行取用青草藥茶自行治療。
直到八十九年九月一日入伍退保為止，並於同年月五日利用財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）捐血檢驗繼續追蹤，結果發現肝功能指數五十七偏高，此項檢驗結果距離退保僅四天之差，後經財團法人長庚紀念醫院高雄醫學中心（下稱高雄長庚醫院）於九十年十月十六日開立診斷證明書證明被保險人Ｂ型肝炎發病至死亡時間至少超過十個月，明確顯示被保險人發病時間是在八十九年加保有效期間。
按「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用，請查照辦理。」
行政院勞工委員會八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋，於被保險人之情形應有適用。
⒉然查，被告及訴願機關仍執於被保險人於八十九年九月一日退保，保險效力已於退保當日停止，其於九十年七月三日因Ｂ型肝炎、猛爆性肝炎、多重器官衰竭及敗血症死亡，係保險效力停止後發生之事故，與前開勞工保險條例第十九條第一項規定不符，且被保險人於加保有效期間並無因死亡之同一疾病就醫紀錄，據此乃認，其所患疾病係退保發生之事故，核無勞工保險條例第二十條及函示規定之適用，而為駁回之處分，顯屬違法。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；
傷病給付期限依第三十五條及第三十六條之規定；
住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。」
「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。
其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」
勞工保險條例第十九條第一項、第二十條定有明文。
又「有關在保險有效期間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第二十條第一項後段規定，請領殘廢或死亡給付。
˙˙˙」「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用，請查照辦理。」
亦為行政院勞工委員會八十五年十二月九日台八十五勞保二字第一四四九○八號、八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋在案。
本件前被保險人吳俊才即原告之子於九十年七月三日死亡，經被告審查，其早已於八十九年九月一日退保，保險效力已於退保之當日二十四時停止，其死亡係保險效力停止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，乃核定不予給付。
⒉惟按勞工保險制度，性質上為在職保險即於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，始得依規定請領，乃前揭條例第十九條第一項所為規定，亦為原則性之規定。
但為考量勞工於保險有效期間內所發生之傷病事故，於保險效力停止後，驟然停止給付，或使勞工增加支出，或中斷勞工醫療之連續性，或恐影響勞工權益，乃例外規定於保險效力停止後，符合前揭條例第二十條第一項、第二項之規定者，亦得請領保險給付。
次查，行政院勞工委員會為擴大保障勞工之安全，照顧勞工之生活，乃於八十五年及八十七年間另以前揭二函釋漸次放寬前揭條例第二十條之請領要件。
惟依前揭八十七年四月三十日台八七勞保二字第○一七七八九號函釋，仍以勞工須符合「加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡」為請領要件，始得依勞工保險條例第二十條之規定核發殘廢給付或死亡給付。
再查，本件被保險人已於八十九年九月一日退保，保險效力已於退保之當日二十四時停止，其於九十年七月三日死亡，係保險效力停止後發生之事故，與首揭條例第十九條第一項規定不符，雖據高雄長庚醫院九十年七月三日開具吳俊才之死亡證明書載略：死亡時間：九十年七月三日。
直接引起死亡之疾病或傷害：甲、多重器官衰竭及敗血症；
先行原因：乙、（甲之原因）：猛暴性肝炎，丙、（乙之原因）：Ｂ型肝炎。
惟被告函調中央健康保險局資料，被保險人於加保有效期間並無因該疾病住院或門診之就醫記錄，是亦無首揭同條例第二十條規定及前揭勞委會函釋之適用，故被告否准原告所請吳俊才之本人死亡給付。
依法並無不合。
至原告主張被保險人因肝炎於八十九年五月十九日至同年八月十五日止，先後至南投埔里金城青草行取用青草茶九次，自行治療肝炎一節，僅可說明被保險人於上述期間，先後至該行取用青草茶九次，尚難作為曾為肝病就診之診斷證明，併予敘明。

理 由
一、原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告起訴主張：原告之子吳俊才生前曾參加勞工保險為被保險人，月投保薪資為一八、三○○元，嗣於八十九年九月一日退保，旋於九十年七月三日因Ｂ型肝炎、猛爆性肝炎、多重器官衰竭及敗血症死亡。
被保險人於八十九年退保前即常感身體疲勞，於同年五月起，取用青草藥茶自行治療，且高雄長庚醫院認定被保險人Ｂ型肝炎發病至死亡時間至少超過十個月，明確顯示被保險人發病時間是在八十九年加保有效期間，詎被告違法否准原告死亡給付之申請，為此訴請如聲明所示云云。
三、被告則以：被保險人已於八十九年九月一日退保，其保險效力已於退保之當日二十四時停止，其於九十年七月三日因Ｂ型肝炎、猛爆性肝炎、多重器官衰竭及敗血症死亡，係保險效力停止後發生之事故，與勞工保險條例第十九條第一項規定不符，原處分於法有據等語置辯。
四、本件兩造不爭之原告之子生前曾參加勞工保險為被保險人，月投保薪資為一八、三○○元，於八十九年九月一日退保，於九十年七月三日因Ｂ型肝炎、猛爆性肝炎、多重器官衰竭及敗血症死亡等情，並有死亡證明書、戶籍謄本、被保險人異動資料查詢附於原處分卷可稽，堪信為真實。
五、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；
傷病給付期限依第三十五條及第三十六條之規定；
住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。」
「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。
其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」
勞工保險條例第十九條第一項及第二十條分別定有明文。
是本件之爭執，厥在於被保險人是否因在保險有效期間所發生之同一傷病事故而致死亡？六、經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。
又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證之責任。
㈡就此原告固提出金城青草行證明書、奇美醫院捐血檢驗報告及高雄長庚醫院診斷證明書為證，惟查：
⒈依被保險人之死亡證明者之記載，直接引起被保險人死亡之原因係多重器官衰竭及敗血症，而其先行原因係猛爆性肝炎，又猛爆性肝炎之先行原因則係Ｂ型肝炎，承前之說明，本件原告應就被保險人於保險有效期間內即已罹患Ｂ型肝炎一節負舉證責任。
⒉惟查：
⑴原告提出之金城青草行，其上固亦有被保險人於八十九年五月十九日至同年八月十五日止，至該行取用青草茶九次自行治療肝炎等語，然查該青草行並非醫療院所，其負責人黃金城亦非醫師，其所為之「診斷」，尚難憑為被保險人罹有Ｂ型肝炎之證據。
⑵又原告提出之奇美醫院捐血檢驗報告，其檢驗日期係在八十九年九月五日，顯在被保險人退保之後，故其上雖有肝功能檢驗ＡＬＴ值為五十七屬偏高，Ｂ型肝炎病毒表面抗原檢驗為陽性之記載，亦尚不足證明被保險人於保險有效期間內即罹有Ｂ型肝炎。
⑶再原告提出之高雄長庚醫院診斷證明書，固有「Ｂ型肝炎由發病至死亡時間超過十個月」之記載，然揆其於醫囑欄內記載係依據「家屬出具病人於民國八十九年九月五日即有Ｂ型肝炎之抽血報告可證明發病至死亡時間至少超過十個月」，顯係應家屬之要求，自前揭奇美醫院捐血檢驗報告推測而得，惟上開捐血檢驗報告不足證明被保險人於保險有效期間內即罹有Ｂ型肝炎，既已如前述，則此一診斷證明書自仍不能證明被保險人於保險有效期間內即罹有Ｂ型肝炎。
⒊職是，原告所舉之上開證據，均不足為證，而依被告提出其依職權調取之被保險人之全民健康保險就醫紀錄，亦無被保險人於退保前因Ｂ型肝炎就醫之情事，是原告主張被保險人致死亡之疾病係發生於其保險之有效期間內，不能信為真實。
七、綜上所述，原告之主張，尚不足採，原處分就原告所為死亡給付之申請，予以否准，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十四 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁
法 官 王 碧 芳
右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 二 月 二十五 日
法院書記官 鄭 聚 恩