臺北高等行政法院行政-TPBA,97,訴,2010,20081224,1

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第2010號

原 告 張煥禎即壢新醫院
被 告 中央健康保險局北區分局
代 表 人 甲○○（經理）
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事 實

壹、事實概要：緣原告於民國（下同）96年1 月12日向被告申報95年12月份住診送核暨補報費用，經被告審查，以96年3 月29日健保桃醫院字第0965000851號函暨96年3 月29日健保桃醫院字第0965000460號函予以核減。

原告提出申復，經被告以96年11月2 日健保桃醫院字第0965001735號函暨96年11月2 日健保桃醫院字第0965001734號函不予給付，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）提起爭議審議，經以97年6 月12日健爭審字第0970008286號函送之健爭審字第0962006295號審定書審定駁回，原告仍不服，遂向本院提起行政訴訟。

原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明或陳述。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：

(一)爭議審定及原處分關於95年12月份胸腔內科、重症醫學科、、泌尿科、感染科、心臟內科、腎臟科等一般案件、論病歷計酬案件（流水號142 、283 、378 、1188、論80及595 、特8 、補1 、補2 、補3 、補5 、補6 、補10、補12、補16、補17）遭核刪醫療費用部分均撤銷。

(二)被告對於原告96年1 月12日申報95年12月份全民健康保險住院送核及補報費用案前述相關部分，應給付新台幣（下同）476,985元。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)流水號142「許阿菊住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定許阿菊住院期間使用抗生素治療及空針材料使用費用總額為17,447元，以仍不同意為由，予以核刪。

依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。

本件參與回推後之醫療費用總額為90,540元。

２、許阿菊於95年11月29日至95年12月9 日住院期間因有以下診斷大腸桿菌所致之敗血症、泌尿道感染、高脂血症、高血壓、阻塞性慢性支氣管炎住院使用抗生素治療核減理由說明如下：Invanz 1g/vial：病人為尿路性敗血病，原以抗生素U-save加GM藥物治療，但無效，且病人之肝功能異常，所以才改以Invanz藥物控制，且在狀況穩定後改以cravit藥物口服治療，由於臨床上病症有改善，所以此治療應該合理。

３、病人有高血壓病史，95年11月29日晚上8 時25分入院時血壓為182/70，心跳98，體溫37.8度；

隨後出現高燒，於95年11月30日早上5 時30分，高燒39.5度而注射退燒針。

之後血壓降至112/58，且仍有發燒及血壓起伏情形。

如果病人有高血壓未服降低藥，但是血壓因高燒後降至正常（180/70→112/ 58），敗血性休克不能排除，所以積極使用抗生素有其必要性。

４、病人82歲，有多重慢性病，抵抗力差，初步一線抗生素使用3 天病情未改善，且在感染科專科醫師的照顧下依病情改用後線抗生素應屬合理。

(二)流水號283「黃坤梅住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定黃坤梅住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為14,075 元 ，以不同意為由，予以核刪。

２、黃坤梅於95年11月29日至95年12月18日間住院治療，95年11月29日因有以下診斷敗血症、肝膿瘍、腦血栓症合併腦梗塞、第2 型糖尿病、腦血管疾病後遺症入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：(1)、Rocephin 500mg/vial inj:因病人狀況未明顯惡化，故使用此藥，而未用價格更高的ceftriaxone 或Tazocin，乃節省醫療費用，依據治療準則建議在非嚴重院內肺炎時，可使用ceftriaxone 作為第1 線治療藥物，應屬合理。

(2)、Prostaphlin (針劑) 500mg/vial inj:病人為社區感染，故考慮MSSa，且使用此藥而不用vancomycin，是為了節省費用，依據文獻資料顯示腦膜炎中，金黃色葡萄球菌是常見菌種之一，故在懷疑感染時，常規使用prostaphlin ，是治療準則上所建議的。

３、95年12月9日胸部X光報告已明確診斷肺炎。

４、95年12月5 日病程紀錄中也提及胸部 (chest)理學檢查兩側有囉音 (bil.crackles) 。

５、95年12月6日病程紀錄主治醫師手寫評論已提及有肺炎。

６、95年12月7 日病程紀錄也有提及咳嗽有痰（cough andsputum） 。

７、感染科會診時尚未有胸部X 光報告，但後續檢查資料皆顯示有肺炎的現象。

且Rocephin使用之初是懷疑腦膜炎之故。

８、95年11月30日紀錄表示95年11月29日下午6 點出現突發性意識障礙，懷疑腦膜炎，才改採oxacillin 治療。

依據治療準則建議，腦膜炎乃重症，應先考慮藥物治療，再行檢查，也不是每個病人都會有meningeal sign（腦脊髓膜的病徵），何況病人有發燒，意識障礙等現象，並不是一定要做CSF （腦脊髓液），檢查才可用藥。

且95年12月4 日確知K.P 感染後，隨即停藥。

(三)流水號378「榮先益住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定榮先益住院期間使用抗生素治療及空針材料使用費用總額為2,344 元，以仍不同意為由，予以核刪。

依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。

本件參與回推後之醫療費用總額為28,083元。

２、榮先益於95年11月29日至95年12月9 日住院期間因有以下診斷慢性氣道阻塞、阻塞性慢性支氣管炎、胸（肋）膜炎、攝護腺（前列腺）（良性）增生住院使用抗生素治療核減理由說明如下：Unasyn(Subacillin 1.5g inj.)：病人95年12月8 日入院發現肺炎併慢性阻塞性肺病合併急性發作，故先以Unasyn(Subacillin) 1.5g inj 注射治療，應屬合理，無以第1 代頭孢子素對抗社區肺炎併膿胸之理，給予病人可以得到良好的醫療品質及治療，應屬合理。

且此慢性阻塞性肺病合併急性發作，病人治療依據文獻投予Unasyn（Subacillin 1.5g inj）應 屬合理，控制得宜的指標絕非體溫1 項，仍須整體評估（包括未知的疾病、臨床檢驗值、胸部X 光的變化等），在無實證醫學佐證下，逕行「沒發燒即改口服」之理由核減抗生素的作法，有待商確，請明查。

３、病人95年12月8 日入院發現肺炎併慢性阻塞性肺病合併急性發作，故先以Unasyn(Subacillin)1.5g inj注射治療，應屬合理，無以第1 代頭孢子素對抗社區肺炎併膿胸之理，給予病人可以得到良好的醫療品質及治療，應屬合理。

且此慢性阻塞性肺病合併急性發作，病人治療依據文獻投予Unasyn（Subacillin 1.5g inj）應 屬合哩，控制得宜的指標絕非體溫一項，仍需整體評估（包括未知的疾病、臨床檢驗值、胸部X 光的變化等），在無實證醫學佐證下，逕行「沒發燒即改口服」之理由完全檢核刪抗生素的作法，有待商確。

( 四) 流水號1188「陳賢才住院施行心肺甦醒術處置」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定陳賢才住院期間施行心肺甦醒術處置費用總額為1,510 元，以仍不同意為由，予以核刪。

依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。

本件參與回推後之醫療費用總額為18,091元。

２、陳賢才於95年12月12日至95年12月13日住院期間因有以下診斷腦內出血、急性呼吸衰竭、高血壓、腎及輸尿管之疾患住院施行心肺甦醒術處置核減理由說明如下：心肺甦醒術（每10分鐘）：(1)、病人於95年12月13日施行，心肺甦醒術第1 次aM05:17 至aM05:34 共17分鐘，心肺甦醒術第2 次aM05:47 至aM05:59 共12分鐘，心肺甦醒術第3 次aM06:12 至aM06:17 共5 分鐘，心肺甦醒術第4 次，aM06:32 至aM06:35 共3 分鐘，故心肺甦醒術總共37分鐘，依全民健康保險醫療費用支付標準規定第6 節第1項47029C心肺甦醒術（每10分鐘）可申報1 次，不足10分鐘以10分鐘申報，每次以60分鐘為上限，病人95年12月13日aM05:17 至aM06:35 共申報3 次，應屬合理。

(2)、被告初審不給付之原因為「處置過於頻繁不合常理」，但屬於緊急處置之CPR 心肺甦醒術是無法用次數多寡來判定合理性，而是依照醫師臨床經驗及病人病情病況來進行處置，既然被告認為該病人是符合施行緊急處置之心肺甦醒術，那麼原告依據全民健康保險醫療費用支付標準第6 節第1項規定「47029C心肺甦醒術（每10分鐘）可申報1 次」之申報次數之金額應補付。

(五)統扣5 流水號（論）80及流水號595 「蕭常初住院施行前列腺切除術2 案全件核減」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定蕭常初住院期間施行前列腺切除術手術費全件核減總額為63,835 元 ，以不同意為由，予以核刪。

２、蕭常初於95年11月23日至95年12月2 日住院治療，95年11月23日因有以下診斷攝護腺結節、急性腸血管機能不足、第2型糖尿病、本態性高血壓入院及95年12月2 日則因診斷為神經性膀胱入院，其住院施行前列腺切除術及神經性膀胱入院治療核減說明如下：(1)、病人95年11月23日因腹瀉入院，已有BPH 病史6 年，95年11月24日腹部超音波即顯示腸阻塞改善，且尿滯留單導250 毫升，無其他腹部症狀後再轉入泌尿科。

故經腹部超音波，電腦斷層無任何異狀，另病人初至急診腹脹，可能具排尿不順引起之尿脹造成的主訴。

(2)、手術之適應症為尿滯留，且已治癒6 年及膀胱鏡的結果（95年11月25日）執行，觀察病人無異才於95年11月29日執行經尿道前列腺切除術約20gm，手術後恢復平順，於95年12月2日出院，此情況不需測餘尿。

(3)、病人於95年12月3日入院之原因為血塊阻塞與神經性膀胱入院治療，自95年11月25日後住院第2 天後病人既無任何腸胃道主訴，所以將此次入院歸咎於「排尿困難」為不實的刪減理由。

被告審查醫師表達95年11月27日之前部分應予補付，但仍未見補付費用。

３、依被告同意病人95年11月27日之前部分應予補付，故請補付95年11月23日至95年11月27日住院期間的醫療費用點數共18,620 元。

４、本件事關同次住院是否可治療兩種疾病，腹脹之主訴及攝護腺肥大引起之尿滯留可否於本次療程同時治療，於常理，例如在同次住院血糖異常與血壓昇高，理當同時治療，經過膀胱鏡檢查確定有攝護腺肥大，有尿滯留症狀且又有6 年之攝護腺肥大病史，為何不可以在腹脹解除之後，在同次住院療程中一併治療，被告不可因不明原因之腹脹作為濫行手術之藉口。

５、第1 次住院期間被告認定本件不符適應症及不符出院條件予以整件刪除，依據臨床病人病況本院確實依據泌尿科第1條前列腺切除術之審查注意事項內規定實施，病人符合適應症；

依據論病歷計酬前列腺切除術之出院狀態，病人於出院前24小時無發燒或感染現象且無嚴重血尿，故予以出院。

然第2 次病人因急診入院治療神經性膀胱等疾病，被告卻認定為第1 次住院之延續治療，整件醫療費用不予給付；

審查委員審核意見卻不認同手術執行，實有不公。

(六)流水號特8 「蔡閃住院施行冠狀動脈支架植入術之特材」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定蔡閃住院期間施行冠狀動脈支架植入術之特材費總額為28,350元，以不同意為由，予以核刪。

２、蔡閃於95年12月25日至95年12月29日住院治療，95年12月25日因有以下診斷居間冠狀動脈徵候群、高血壓性腎臟疾病併腎衰竭、自體的冠狀動脈粥樣硬化、腦血栓症合併腦梗塞入院，其住院施行冠狀動脈支架植入術之特材核減說明如下：美頓力「趨勢快速交換冠狀動脈支架系統」3.5mm*9cm-30cm：(1)、病人所使用的氣球為MaverickΠ（3.5x20mm），所以支架置放為3.5x24，而支架置放之前，以直徑3.5mm 為基準。

QCa（定量冠狀動脈血管攝影）顯示殘餘狹窄> 40% ，符合健保之規範。

(2)、被告初審不給付之原因為「在心導管報告只使用3.0mm 氣球」，但被告不同意補付的原因與病歷內容事實不符，既然被告認為該病人是符合執行冠狀動脈支架植入術，那麼被告審核意見與病歷事實不符，亦應請補付冠狀動脈支架之特材。

３、由所附導管資料，病灶血管管徑大小在治療前的resselreference 是3.50mm，治療後的ressel reference是3.52mm ，所以測量基準應無不同，而治療時的導管氣球也是3.50mm*20mm ，QCa （定量分析）應該不會有誤。

(七)流水號補1「林張蘭嬌住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定林張蘭嬌住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為24,192元，以不同意為由，予以核刪。

２、林張蘭嬌於95年11月20日至95年12月20日住院治療，95年11月20日因有以下診斷腦內出血、本態性高血壓、第2 型糖尿病、肺炎、葡萄球菌感染入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Rocephin 500mg/vial inj 及Vancocin 500mg/vial inj:病人於95年11月20日手術後，原本使用U-save藥物，但在手術後第3 天開始高燒，也有用藥物Naproxen治療但仍疑似腦部調節體溫功能異常可能，但發高燒還是持續，且於95年11月23日起在靜脈注射處出現紅腫之現象，疑似導管復發感染，故會診感染專科醫師並且建議改用Vancomycin藥物之後，病人還是仍發燒，因懷疑有中樞神經系統感染，才會在95年11月25日用Rocephin，病人因情況轉劇，於95年11月26日再開1 次頭顱切開，抗生素藥物續用了10天左右，此時細菌培養報告結果才出來，病人發燒之臨床懷疑為肺炎。

３、病人於95年11月20日至95年12月4 日因出血性腦中風接受開顱手術後轉入加護病房之抗生素使用經過如下﹕95年11月20日至95年11月22日手術後預防性使用第1 代抗生素Cefazolin 。

95年11月23日，(1)Cefazolin 使用3 天病人仍高燒不退，懷疑是中樞系統發燒即腦部體溫調節異常所以加上Naproxen降溫。

(2)另外感染專科醫師有發現靜脈注射處有紅腫現象，疑管路性感染catheter-related infection所以停掉無效之Cefazolin 改用Vancomycin。

95年11月25日病人用了Naproxen，Vancomycin仍高燒不退，強烈懷疑腦膜炎之可能性（開顱後之持續發燒懷疑腦膜炎是合理的懷疑）所以依據教科書與實證醫學文獻之治療腦膜炎抗生素使用準則，我們啟用Rocephin。

之後發燒就比較有控制下來，用1 個療程後停藥。

(3)所附之文獻上顯示腦膜炎抗生素使用準則中建議Vancomycin與第3 代cephalosporin （Rocephin）合併使用。

所以我們的用法並無不當。

95年11月25日之血液培養blood culture 長出coagulase(-)staphylococcus，雖然藥物敏感試驗顯示第1 代就有效，但我們在95年11月20日至95年11月22日就已用過第1 代了且沒有效果才會使用後線之抗生素。

(八)流水號補2「李坪住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定李坪住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為12,273元，以不同意為由，予以核刪。

２、李坪於95年11月30日至95年12月19日住院治療，95年11月30日因有以下診斷上葉之支氣管或肺惡性腫瘤、慢性呼吸衰竭、胃腸道出血、肺炎、敗血症入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Tapimycin(橘色瓶蓋)2.25g/vial:(1)、病人選用Tapimycin 藥物是根據感染科專科醫師建議因病人是肺癌病人，屬免疫力差族群，且常因肺炎進出醫院，所以經驗性使用Tapimycin藥物。

且根據Harrison之Internalmedicine， 經驗性抗生素治療for community-acquiredpneumonia 在加護病房的群聚性感染肺炎合併敗血病之危險因子所以使用Tazocin藥物應屬首選，並無不當之處。

(2)、被告初審不給付之原因為「可給予有效價廉之抗生素」，但被告並未告知有效價廉之抗生素種類為何﹖既然被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼「有效價廉之抗生素」之金額亦請補付。

３、根據Harrison之Internal medicine ，經驗性抗生素治療for community-acquired pneumonia在加護病房的群聚性感染肺炎合併敗血病之危險因子所以使用Tazocin 藥物應屬首選，並無不當之處。

且病人選用Tapimycin 藥物是根據感染科專科醫師建議因病人是肺癌病人，屬免疫力差族群，且常因肺炎進出醫院，所以經驗性使用Tapimycin 藥物。

(九)流水號補3「徐文秀住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定徐文秀住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為27,375 元 ，以不同意為由，予以核刪。

２、徐文秀於95年12月7 日至95年12月27日住院治療，95年12月7 日因有以下診斷肺炎、急性呼吸衰竭、第2 型糖尿病、腦血管疾病後遺症、高血壓性心臟病入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Vancocin 500mg/vial inj、Tienam 500mg inj 、CraviIV500mg/vial:(1)、Vancocin是經照會感染科專科醫師，在其專業評估下使用，因見病人在cravit藥物治療下仍持續高燒不退故建議經驗性加上vancomycin。

(2)、Tienam藥物於95年12月13日就經驗性給予，細菌培養報告幾天後出來是aB（acinetobacter baumannii）菌 ，Tienam藥物使用了11天，1支每6小時使用1次，再加上st（臨時醫囑）的，申請46支並無過量，應屬合理。

(3)、病人95年12月17日入住加護病房前，已在病房使用過unasyn藥物，加上胸部X 光報告呈現大片肺炎, 為了同時治療非典型肺炎，所以95年12月7 日入加護病房後，改用cravit藥物，用到95年12月14日每日1 次使用1 支，加上st（臨時醫囑）共使用8 支，後因體溫上升，停止後改用Tienam藥物，到95年12月25日，因持續發燒及胸部X 光仍未見改善，強烈懷疑肺結核感染之可能，95年12月25日又改用藥物cravit 750mg（1 支半）每日1 次，使用了3 天，共使用5 支，所以並無申報過多，後來aFS 嗜酸性抹片（++），證實是肺結核，故改用HERZ。

３、病人為一老年且患有多重疾病包括糖尿病、陳舊性腦中風、高血壓性心臟病、巴金森症併臥床之病例，此次因肺炎、呼吸衰竭轉入加護病房治療，經插管靠呼吸器解決呼吸衰竭的部份，肺炎部份只能靠抗生素。

抗生素會用比較多比較久主要之原因如下：(1)、病人合併疾病多且長期臥床、屬高風險易感染患者。

(2)、臥床病人常會反覆性感染包括肺炎、褥瘡、尿道炎，常常進出醫院、使用抗生素頻繁，易產生抗藥性，加上自身免疫力差，對抗生素反應不好，才會一再更改抗生素。

若病人反應不錯，病情有改善也不會用這麼久。

(3)、即使剛開使對抗生素反應不錯，也常因住院時日長，在住院當中得到新的院內感染，以至於必須重新尋找病因，啟動另一種抗生素療程。

此病人抗生素的使用與更改也是有根據：95年12月7日sputum culture痰液培養 → Enterobactercloacae （敏感試驗顯示Cravit, Fortum,amikin, nvanz,Tienem對此菌有效）。

95年12月7 日→病人轉入加護病房我們就依據上述之培養結果採用Cravit。

95年12月12日→病人在使用Cravit藥物已5 天，還是間斷性發燒，感染科專科醫師經評估後決定經驗性採用Vancomycin，用來對付常見之管路性之院內感染。

95年12月14日→很不幸病人在Cravit +Vancomycin之治療下仍然高燒不退，而95年12月13日的sputum culture痰液培養長出aB菌，敏感試驗顯示只有Tienem有效，所以把Cravit改用Tienem。

之後病情似乎有控制下來，只有零星之微燒。

95年12月26日→不幸病人於95年12月25日晚上又發高燒，當天做的血液培養blood culture長出stenotrophomonas maltophila 菌，敏感試驗顯示Fortum，Cravit，baktar藥物有效，加上95年12月27日acidfast stain (++) 結核菌抹片陽性反應，我們才又改用對結核病有效之Cravit。

(十)流水號補5「溫阿灶住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定溫阿灶住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為11,266 元 ，以不同意為由，予以核刪。

２、溫阿灶於95年12月11日至95年12月30日住院治療，95年12月11日因有以下診斷敗血症、急性呼吸衰竭、肺炎、泌尿道感染、慢性氣道阻塞，入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Rocephin 500mg/vial inj:(1)、病人住院當初情況不好，發高燒且有氣管內管插管因代謝性酸中毒（Metabolic acidosis），故會診感染專科醫師建議用Rocephin藥物治療，肺炎及泌尿道感染且Rocephin藥物於加護病房因病人意識不清呼吸衰竭即開始使用，乃因病情需要。

(2)、被告初審不給付之原因為「未依後線抗生素規定」，但被告並未告知後線抗生素為何？既然被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼「後線抗生素」之金額亦請補付。

(十一)流水號補6「徐邱和妹住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定徐邱和妹住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為47,205元，以不同意為由，予以核刪。

２、徐邱和妹於95年11月30日至95年12月19日住院治療，95年11月30日因有以下診斷伴有腦梗塞之腦動脈阻塞、急性呼吸衰竭、自體的冠狀動脈粥樣硬化、小腿關節病變、第2 型糖尿病入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Tapimycin(橘色瓶蓋)2.25g/vial 、Tienam 500mg inj:(1)、病人是95年11月30日因伴有腦梗塞之腦動脈阻塞入院，但因一直有持續性發燒，此發燒在中風之前就有（自95年11月19日開始），在病房時已使用過Rocephin藥物，轉入加護病房後，感染科專科醫師建議改用Tapimycin ，經驗性診療因還是沒有退燒，95年12月6日建議加上vancomycin藥物，但到95年12月12日感染科醫師建議停止使用所有抗生素藥物；

因持續性發燒仍存在，直到使用vancomycin & tapimycin，再重新評估；

如果停止抗生素藥物24小時後仍然持續發燒，則經驗性使用Tienam藥物，結果病人在停止所有抗生素藥物後還是在發燒，所以才會用Tienam藥物。

且Rocephin藥物於病房即開始使用，但病人狀況依然快速惡化並需呼吸器使用。

（Rocephi 藥物於病房即開始使用，但病人狀況依然快速惡化並需呼吸器使用）。

(2)、被告初審不給付之原因為「可給予有效價廉之抗生素」，但被告並未告知有效價廉之抗生素種類為何？既然被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼「有效價廉之抗生素」之金額亦請補付。

３、病患發燒的診斷為不明熱，絕大多數的不明熱原因還是感染所造成，抗生素的選用均依感染科專科醫師建議使用，臨床上infarction（梗塞）造成持續性的中樞系統發燒亦不多見，依據專家建議更改抗生素藥物，並無不妥。

(十二)流水號補10「陳徐南妹住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定陳徐南妹住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為14,343元，以不同意為由，予以核刪。

２、陳徐南妹於95年11月27日至95年12月16日住院治療，95年11月27日因有以下診斷伴有急性呼吸衰竭、肺炎、感染性腹瀉、泌尿道感染、酸毒症入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Vancocin 500mg/vial inj ﹑Invanz 1g/vial:(1)、因病人於95年12月8 日又開始發燒，且氣切造口處有紅腫，故經感染科專科醫師建議使用藥物Vancomycin 500mg加上（臨時醫囑）自95年12月8 日至95年12月16日使用了9 天，共用20支。

(2)、用Invanz的理由是根據95年11月22日尿液培養報告:E coli（ESBL大腸桿菌感染）。

(3)、被告初審不給付之原因為「可給予其他有效之抗生素」，但被告並未告知其他有效之抗生素種類為何？既然被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼「有效之抗生素」之金額亦請補付。

３、臨床上有敗血症及代謝性酸中毒為重度感染的病患，使用Invanz藥物培養結果是ESBL，故選用ertapenem 其他種類抗生素無效。

Vancomycin為感染科專科醫師建議使用，因為是病人的氣切造成感染，故懷疑是Gram positive infection，選用vancomycin藥物應屬合理。

(十三)流水號補12「蕭立宏住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定蕭立宏住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為45,110 元 ，以不同意為由，予以核刪。

２、蕭立宏於95年11月25日至95年12月15日住院治療，95年11月25日因有以下診斷伴有慢性呼吸衰竭、敗血症、小腿骨髓炎、第2 型糖尿病、慢性腎衰竭入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Tapimycin(橘色瓶蓋) 2.25g/vial﹑Zyvox inj 2mg/ml/300ml/bag:(1)、病人為腦中風臥床，糖尿病病人屬免疫功能不良病人，因懷疑綠膿桿菌感染，當此類病人敗血性休克時使用Tazcin，應為合理且必須之治療。

(2)、病人用了Targocid、Tienam藥物後仍高燒不退，會診感染科專科醫師建議改用Zyvox 藥物，因（傷口細菌培養報告：抗藥性的金黃色葡萄球菌、PDRPa 、VRE)，且Zyvox 藥物是專門用來治療對vancomycin resistant（抵抗）之菌種，為了幫助病人控制感染選用Zyvox 藥物應屬合理。

(3)、被告初審不給付之原因為「可考慮其他感染源之抗生素」，但被告並未告知其他感染源之抗生素種類為何？既然被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼「其他感染源之抗生素」之金額亦請補付。

３、DM foot 合併骨髓炎導致敗血性休克，一般抗生素藥物治療綠膿桿菌，考慮病人的免疫能力及臨床表現，故選用Tapimycin 藥物。

且病人用了Targocid、Tienam藥物後仍高燒不退，會診感染科專科醫師建 議改用Zyvox藥物，因（傷口細菌培養報告：抗藥性的金黃色葡萄球菌、PDRPa 、VRE），且Zyvox 藥物是專門用來治療對vancomycin resistant（抵抗）之菌種，為了幫助病人控制感染，選用Zyvox 藥物應屬合理。

(十四)流水號補16「林天財住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定林天財住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為12,644 元 ，以不同意為由，予以核刪。

２、林天財於95年11月29日至95年12月18日住院治療，95年11月29日因有以下診斷伴有胃腸道出血、肺炎、敗血症、休克、急性呼吸衰竭入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Tapimycin(橘色瓶蓋)2.25g/vial:(1)、病人為護理之家病人，因上消化道出血，肺炎住院，因呼吸衰竭而轉入加護病房，依臨床經驗及內科學（Harrison著），抗生素使用Tazocin 為必要之選擇。

(2)、被告初審不給付之原因為「與病程不相符之用藥」，但被告並未告知與病程相符之抗生素種類為何？既然被告認為該病人是符合使用抗生素，那麼「與病程相符之抗生素」之金額亦請補付。

３、出血狀況並非急速血液流失，臨床上亦未大量出血，故hypovolemic shock （血量減少性休克）的成分並不高。

４、臨床表現為肺炎，雖尿液檢驗報告為ESBL（大腸桿菌），但非主要致病理由，故選用Tapimycin 藥物以涵蓋綠膿桿菌。

(十五)流水號補17「何申魁住院使用抗生素治療」部分：１、原告申報95年12月份全民健康保險住診補報費用，被告核定何申魁住院期間使用抗生素及空針材料使用治療費總額為39,603 元 ，以不同意為由，予以核刪。

２、何申魁於95年11月20日至95年12月10日住院治療，95年11月29日因有以下診斷慢性呼吸衰竭、腎臟惡性腫瘤病史、阻塞性慢性支氣管炎，併急性發作、泌尿道感染、敗血症入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Tapimycin(橘色瓶蓋) 2.25g/vial、augmentin (針劑) 600mg/vial inj:(1)、病人因有尿路性敗血症所以一開始用augmentin 及carvit藥物，但病人至95年11月29日情況轉劇，血壓下降，體溫下降，帶狀細胞檢驗值0 至3%，代謝性酸中毒也要治療所以感染專科醫師同意於95年11月29日使用Tapimycin 藥物，根據95年11月26日尿液細菌培養報告: 綠膿桿菌，且據原告經驗性抗生素使用手冊，治療尿路性敗血症可考慮選用augmentin藥物。

(2)、病人在augmentin 藥物使用來自95年11月22日至95年11月26日使用劑量為1200mg5 天（頻率為每12小時1 次）共使用20支，應屬合理。

且依據原告經驗性抗生素使用手冊內有記載治療尿路性敗血症可考慮選用augmentin 藥物。

(3)、被告初審不給付之原因為「非尿路性敗血症之首選抗生素」，但被告並未告知尿路性敗血症之首選抗生素種類為何？既然被告認為該病人是符合使用抗生素，那麼「尿路性敗血症之首選抗生素」之金額應補付。

３、抗生素藥物Tapimycin 是治療尿路感染的綠膿感菌，而非肺部感染。

４、augmentin 藥物並非只能治療肺炎，Penicillin group（人工合成之青黴素）對於泌尿道感染也有療效，故使用augmentin 藥物為泌尿道感染的治療抗生素。

二、被告主張之理由：

(一)按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法由主管機關訂之。」

「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。

．．．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」

「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

分別為全民健康保險法第51條第1項、第52條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第15條、醫師法第12條前段及醫療服務審查辦法第16條第1、2項所明定。

(二)原告所提訴訟標的均以新台幣「元」進行行政訴訟，惟醫療費用之申請與給付係依全民健康保險法第50條規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。

保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」

暨醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近1季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。

惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近3 個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」

「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」

，計算每點支付金額後核付。

原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟，惟若逕仍需以「元」提起行政訴訟，應以健保局96年5 月2 日健保醫字第0960052284-B號函，被告95年第4 季醫院總額結算後平均點值0.00000000乘以行政訴訟總點數計算本次行政訴訟核付之金額，計算如下：476,983 （點數）*0.00000000 （當季結算後平均點值）=456,321元。

(三)被告對原告申請之醫療費用於初審與申復時，如有核減意見，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由。

(四)原告請求被告給付95年12月份住診送核暨補報費用案等15案，其中流水號1188號47029C（CPR）， 被告審查醫師依據病歷記載此病人確有實行CPR 同意補付，將逕予辦理補付作業，補付金額以被告95年第4 季醫院總額結算後平均點值0.00000000計算補付金額，計18,091點*0.00000000=17,3 07 元。

其餘14案均經被告初核、申復專業審查醫師審查核定，每案至少經過3 位或3 位以上專業審查醫師審查。

被告與爭審會專業審查醫師不予給付之理由如下：１、流水號142（許阿菊）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Invanz 1g/vial：( Ⅰ) 初核：culture （培養）無效，ampicillin就可以 了。

( Ⅱ) 申復不補付理由：不需使用此後線用藥。

Ⅱ、3cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、Ⅰ、患者11月29日入院，12月1 日改藥，使用Invanz，當時除體溫高外，其他vital signs 皆正常，實不需使用此後線藥物。

Ⅱ、血液培養結果亦顯示Invanz無效。

Ⅲ、臨床上有效的藥物，並不表示就是適當藥物，任何輕微感染，使用後線藥物大都有效，但並不適當。

２、流水號283（黃坤梅）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Rocephin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：CT（電腦斷層攝影）已證實非abscess （膿瘍）。

(Ⅱ)申復不補付理由：若為院內肺炎Rocephin並非合適之選擇。

Ⅱ、Ｚ000000000 Prostaphlin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：CT已證實非abscess。

(Ⅱ)申復不補付理由：Prostaphlin 主要治療MSSa（methicillin -sensitivestaphylococcus aureus 對二甲氧基苯青黴素具敏感性之金黃色葡萄球菌）若無Stronge evidence（中文：強烈證據）作為empirical treatment （中文：經驗的治療）並不適合。

Ⅲ、3cc 空針：隨針劑核扣。

Ⅳ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3) Ⅰ、根據Progress note （中文：病程紀錄），住院過程皆以liver abscess （中文：肝膿瘍）為治療標的，並無pneumonia （中文：肺炎）之描述，liver abscess 之治療如初、複審所述。

Ⅱ、感染科會診亦未提及肺炎，仍以liver abscess 為主。

Ⅲ、來文提及Prostaphlin 為治療meningitis，但住院PE（身體檢查）並未顯示meningeal sign，且未做CSF 檢查，代表入院時之診斷並未包括meningitis。

３、流水號378（榮先益）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Unasyn 1.5g inj： ( Ⅰ) 初核：328a（如有必要使用抗生素，應採口服即可 ，無施予注射之必要）。

(Ⅱ)申復不補付理由：病人自12月15日之後no more fever（沒有再發燒）可改成oral antibiotics（口服抗生素）。

Ⅱ、10cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、熱病2008年版33頁，對於acute bacterial ex acerbationof chronic bronchitis （aBECB）的 治療相當詳實，對於抗生素的治療仍有爭議，mild to moderate的疾病可用amoxicillin, doxycycline ,Baktor 或 口服頭孢子素cefacl or 3~10天。

severe疾病，可用augmentin ，azithromycinclarithromycin，cefaclor或fluoroqinolone類藥物 3~10天，病人在情況退燒下應可改成口服藥物，毋庸置疑，仍維持原議不予同意給付。

４、流水號1188（陳賢才）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、初核：409a（施行該項治療/ 處置過於頻繁不合常理；

無特殊理由，該項不應列為常規/ 無例行性執行之必要）。

Ⅱ、申復不補付理由：上述檢查與ICH （Intracranialhemorrhage顱內出血）、Hypertension（高血壓）完全無關，不宜作例行檢驗。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3) Ⅰ、依據病歷記載此病人確有實行CPR 60分鐘，故同意原告訴訟理由。

Ⅱ、47029C CPR（每次10分鐘）以60分鐘為限。

Ⅲ、本案1,510 點，因屬樣本，回推後費用18,091點，被告將逕予辦理補付作業，補付金額以被告95年第4 季醫院總額結算後平均點值0.00000000計算補付金額，計18,091點*0.00000000=17,307元。

５、流水號論80、595（蕭常初）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、流水號論80：全案核刪(Ⅰ)初核：本件不符適應症及出院條件，全案核刪。

(Ⅱ)申復不補付理由：a 、病人因腹脹、腹痛、腸阻塞入院，經NG. decompress ion （中文：鼻胃管減壓）後病情改 善，但未致完全穩定，即施行半身麻醉的手術，此 半身麻醉亦會造成腸胃功能的障礙，所以手術並不 合理。

b、病人本就有BPH （中文：良性攝護腺腫大）治療中b ，雖有排尿障礙，但並未有餘尿過多的敘述。

此次 住院，發現有一次的餘尿250 ㏄，但後續並未評估 此餘尿是否與腸胃道阻塞有關聯，亦或是偶發事件 ，未經詳細評估，即予手術，亦不合理。

c 、病人是在餘尿250 ㏄的考慮下接受手術, 術後雖然 沒有明顯血尿，但並未評估其餘尿情形是否有改善 。

d 、不同意手術的執行，但其最初入院原因的診斷應予 補付，即11月27日之前的部分應予補付，而11月27 日轉科作手術部分予以核減。

Ⅱ、流水號595：全案核刪：(Ⅰ)初核：本件為第1 次住院（95.12 2-80）之延續治療，全刪。

(Ⅱ)申復不補付理由：原本的手術即不符適應症，手術後第2 天又因排尿問題入院，此部分應合併於上次住院，不予補付。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、Ⅰ、流水號論80：病人因腹脹、腹痛及腸阻塞入院，同時接受鼻胃管的減壓治療，顯示病人入院時身體狀況是由於腸阻塞所造成，且其原因待查；

而攝護腺不管是否有否嚴重的阻塞現象，它也可能是腸阻塞後造成的結果，同時攝護腺腫大切除是非急迫性的需要（此時）故本件不符適應症。

同意11月27日之前部份應予補付，餘應刪減。

Ⅱ、流水號595：原來的手術即屬於不符適應症，及其手術所造成的問題應係於14日同一疾病再入院，故應合併上次住院不予補付。

６、流水號特8（蔡閃）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、初核：307a（藥品/ 特材之適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符主管機關核准規定）。

Ⅱ、申復不補付理由：Reference vessel diameter （中文：參考血管直徑）3.52㎜，但operator（手術醫師）只使用3.0 ㎜balloon catheter（氣球導管）做dilatation（擴張術）明顯不符合健保規定之1：1Balloon to vessel lumennatio （1 比1 氣管血管比）且PTCa後lesion stenosis （中文：病變血管狹窄）是否仍＞40％QCa （定量分析）測量仍有問題。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、本件所附的心導管報告顯示，狹窄病變在氣球擴張前為76%狹窄，氣球擴張後已狹窄程度為52% ；

比較兩次狹窄的QCa（定量分析）顯示測量基準有問題。

７、流水號補1（林張蘭嬌）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Rocephin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

(Ⅱ)申復不補付理由：不必同時使用Rocephin及Vancomycin，應考慮調整。

Ⅱ、Ｚ000000000 Vancocin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

(Ⅱ)申復不補付理由：不必同時使用Rocephin及Vancomycin ，應考慮調整。

Ⅲ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、細菌培養結果對第1 線抗生素有效，不宜使用後線之抗生素。

８、流水號補2（李坪）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、A0000000CX Tapimycin 2.25g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培養）結果給予有效價廉之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：未依culture（培養）用藥。

Ⅱ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、此病人從一入院開始，其表現是tumor progress，tumor 愈大，其tumor fever 之可能性愈大，當然，obstructivepneumonitis 的可能性亦有，但從頭至尾未呈現明顯的菌種，故維持原議，不予補付。

９、流水號補3（徐文秀）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Vancocin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）依culture （培養）結果，已使用Tienam。

(Ⅱ)申復不補付理由：雖然感染科建議，但病人使用過於浮濫（已使用Tienam） 。

Ⅱ、Ｚ000000000 Tienam 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：332a（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）。

(Ⅱ)申復不補付理由：與vancomycin共用，且使用過久，未評估療效。

Ⅲ、Ｚ000000000 Cravit 500mg/vial：(Ⅰ)初核：332a（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）。

(Ⅱ)申復不補付理由：使用前評估未週詳。

Ⅳ、5cc 空針：隨針劑核扣。

⑤、10cc 空針：隨針劑核扣：(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、病人使用太多且太長之抗生素。

、流水號補5（溫阿灶）(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Rocephin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依後線抗生素使用規定。

(Ⅱ)申復不補付理由：未依健保抗生素使用規定。

Ⅱ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、病歷中未見有培養結果及抗生素敏感實驗結果，不宜使用2線以上之抗生素。

、流水號補6（徐邱和妹）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、a0000000CX Tapimycin 2.25g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培養）結果給予有效價廉之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：未依culture（培養）結果給藥。

Ⅱ、Ｚ000000000 Tienam 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培養）結果給予有效價廉之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：已給付plavix、Rocephin。

Ⅲ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、病歷顯示11月30日至12月3 日之CXR 均無Pneumonia patch，在只有發燒無其他呼吸道症狀下，亦無適當的培養結果下，應不宜過度使用。

後線抗生素，應考慮central fever 的可能性，故維持原議不予補付之。

、流水號補10（陳徐南妹）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Vancocin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：332a（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般醫理或慣用通則）。

(Ⅱ)申復不補付理由：Vancomycin使用時機未符合健保給付規定。

Ⅱ、Ｚ000000000 Invanz 1g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

(Ⅱ)申復不補付理由：U/C （尿液培養）結果顯示也可用其他有效之抗生素。

Ⅲ、10cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)、根據病歷紀錄，其培養結果大多對PCN及ampicillin 有效，不宜直接使用2線以上之抗生素。

、流水號補12（蕭立宏）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、a0000000CX Tapimycin 2.25g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培養）結果給予有效之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：使用此藥不符規定。

Ⅱ、Ｚ000000000 Zyvox inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培養）結果給予有效之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：應考慮其他感染原及抗生素。

Ⅲ、10cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3)Ⅰ、DM foot 之處理首重vessel之重建，若無法重建以致感 染應先用ampicillin+GM+metronidazole 或ertapenem 等藥物，一開始無培養結果即用piperacillin tazobact am 與學理不符，故維持原議，不予補付。

Ⅱ、Zyvox 之適應症為VRE 、MRSa等細菌對teicoplamin 及vancomycin等藥物無效或過敏過，維持原議，不予補付。

、流水號補16（林天財）：(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

Ⅱ、申復不補付理由：與病程不相符合之用藥。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3) Ⅰ、一開始的表現是hypovolemic shock 的成份較多。

Ⅱ、U/a 長ESBL strain ，即使有Pneumonia 亦應先考慮ertapenem 等carbapenew類藥物，故維持原議，不予補付。

、流水號補17（何申魁）：(1) 初核及申復審定理由：Ⅰ、A0000000CX Tapimycin 2.25g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依culture （培養）結果給予有效之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：可考慮其他用藥。

Ⅱ、Ｚ000000000 augmentin 600mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

(Ⅱ)申復不補付理由：非urosepsis （中文：尿性敗血病）之首選用藥。

Ⅲ、3cc 空針：隨針劑核扣。

Ⅳ、10cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

(3) Ⅰ、CXR show lung metastasis是肺轉移，不似pneumonia不符適應症，故維持原議，不予補付。

Ⅱ、不符UTI 用藥之適應症，故維持原議，不予補付。

理 由

一、本件被告代表人於訴訟繫屬中由毛燕明變更為甲○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。

二、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。

三、原告請求被告給付流水號1188號47029C陳賢才（CPR 費用），其中17,307 元部分，無訴之利益：

（一）按「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定，始得向高等行政法院提起撤銷訴訟」，行政訴訟法第4條第1項定有明文，是依上開規定提起行政訴訟，原告須主張其權利或法律上利益受有損害，方符合起訴之要件，而此種情形屬於狹義的「訴的利益」之欠缺，其要件是否欠缺，常須審酌當事人之實體上法律關係始能判斷，自以判決方式為之，較能對當事人之訴訟程序權為周全之保障（最高行政法院90年6 月份庭長法官聯席會議參照）。

（二）本件流水號1188號47029C陳賢才（CPR 費用）被告業已於97年11月19日以健保桃醫院字第0975004369號函完成補付17,307元（計算方式如後），此部分原告已無訴之利益，應以判決駁回之。

四、健保局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理健保醫療服務有關事項，與各醫事機構締結健保特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，且為行政訴訟法第8條第1項之一般給付之訴，故醫事服務機構依健保法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，依法毋須經由訴願，即得提起行政爭訟，司法院釋字第533 號解釋意旨參照。

五、按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法由主管機關訂之。」

健保法第51條第1項、第52條分別定有明文。

次按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。

．．．其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2 ，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

健保醫療服務審查辦法第15條、第16條第1 、2 項亦分別定有明文。

再按「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」

醫師法第12條前段亦有明定。

六、查本件原告主張其向被告申報95年12月份住診送核暨補報費用，96年11月2 日等費用送核，經被告專業審查予以核減，以原核定函復核定結果。

嗣經申復及提起爭議審議，仍遭駁回之事實，有原核定、被告96年11月2 日函、健保局醫療給付住院診療費用給付清單、健保局特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單、健保局特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單、病歷資料、被告住診醫療費用核定總表、被告住診醫療費用核減明細表、審定書等件為證，且為兩造所不爭，為可確認之事實。

原告聲明雖為課予義務訴訟，但有關健保給付，通說係屬公法契約，被告96年11月2 日健保桃醫院字第0965001734號函（不予給付之複核通知書），僅屬契約履行內容之爭議，並非行政處分，亦無行政訴訟法第4條訴願先行程序之適用，自無撤銷「原處分、爭議審定」之可言，原告真意應係提起「被告應給付原告申報95年12月份全民健康保險門診送核費用新台幣476,985 元」之給付訴訟，本院爰依就其所提起之給付訴訟判決之。

七、醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。

又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。

反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。

因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。

易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。

當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。

八、本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度：

（一）流水號142（許阿菊）部分： 1、原告理由 （1）許阿菊於95年11月29日至95年12月9 日住院期間因有以下診斷大腸桿菌所致之敗血症、泌尿道感染、高脂血症、高血壓、阻塞性慢性支氣管炎住院使用抗生素治療核減理由說明如下：Invanz 1g/vial：病人為尿路性敗血病，原以抗生素U-save加GM藥物治療，但無效，且病人之肝功能異常，所以才改以Invanz藥物控制，且在狀況穩定後改以cravit藥物口服治療，由於臨床上病症有改善，所以此治療應該合理。

（2）病人有高血壓病史，95年11月29日晚上8 時25分入院時血壓為182/70，心跳98，體溫37.8度；

隨後出現高燒，於95年11月30日早上5 時30分，高燒39.5度而注射退燒針。

之後血壓降至112/58，且仍有發燒及血壓起伏情形。

如果病人有高血壓未服降低藥，但是血壓因高燒後降至正常（180/70→112/ 58），敗血性休克不能排除，所以積極使用抗生素有其必要性。

（3）病人82歲，有多重慢性病，抵抗力差，初步一線抗生素使用3 天病情未改善，且在感染科專科醫師的照顧下依病情改用後線抗生素應屬合理。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Invanz 1g/vial：(Ⅰ)初核：culture （培養）無效，ampicillin就可以了。

(Ⅱ)申復不補付理由：不需使用此後線用藥。

Ⅱ、3cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：Ⅰ、患者11月29日入院，12月1 日改藥，使用Invanz，當時除體溫高外，其他vital signs 皆正常，不需使用此後線藥物。

Ⅱ、血液培養結果亦顯示Invanz無效。

Ⅲ、臨床上有效的藥物，並不表示就是適當藥物，任何輕微感染，使用後線藥物大都有效，但並不適當。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

（二）流水號283（黃坤梅)部分： 1、原告理由 （1）黃坤梅於95年11月29日至95年12月18日間住院治療，95年11月29日因有以下診斷敗血症、肝膿瘍、腦血栓症合併腦梗塞、第2 型糖尿病、腦血管疾病後遺症入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Ⅰ、Rocephin 500mg/vial inj: 因病人狀況未明顯惡化，故使用此藥，而未用價格 更高的ceftriaxone 或Tazocin ，乃節省醫療費用 ，依據治療準則建議在非嚴重院內肺炎時，可使用 ceftriaxone 作為第1 線治療藥物，應屬合理。

Ⅱ、Prostaphlin ( 針劑) 500mg/vial inj: 病人為社區感染，故考慮MSSa，且使用此藥而不用 vancomycin，是為了節省費用，依據文獻資料顯示 腦膜炎中，金黃色葡萄球菌是常見菌種之一，故在 懷疑感染時，常規使用prostaphlin ，是治療準則 上所建議的。

（2）95年12月9日胸部X光報告已明確診斷肺炎。

（3）95年12月5 日病程紀錄中也提及胸部(chest) 理學 檢查兩側有囉音(bil.crackles)。

（4）95年12月6 日病程紀錄主治醫師手寫評論已提及有 肺炎。

（5）95年12月7 日病程紀錄也有提及咳嗽有痰（cough and sputum）。

（6）感染科會診時尚未有胸部X 光報告，但後續檢查資 料皆顯示有肺炎的現象。

且Rocephin使用之初是懷 疑腦膜炎之故。

（8）95年11月30日紀錄表示95年11月29日下午6 點出現 突發性意識障礙，懷疑腦膜炎，才改採oxacillin 治療。

依據治療準則建議，腦膜炎乃重症，應先考 慮藥物治療，再行檢查，也不是每個病人都會有 meningeal sign（腦脊髓膜的病徵），何況病人有 發燒，意識障礙等現象，並不是一定要做CSF （腦 脊髓液），檢查才可用藥。

且95年12月4 日確知K.P 感染後，隨即停藥。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Rocephin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：CT（電腦斷層攝影）已證實非abscess （膿 瘍）。

(Ⅱ)申復不補付理由：若為院內肺炎Rocephin並非合適 之選擇。

Ⅱ、Ｚ000000000 Prostaphlin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：CT已證實非abscess。

(Ⅱ)申復不補付理由： Prostaphlin 主要治療MSSa（methicillin -sens itivestaphylococcus aureus對二甲氧基苯青黴 素具敏感性之金黃色葡萄球菌）若無Stronge evidence（中文：強烈證據）作為empirical treatment （中文：經驗的治療）並不適合。

Ⅲ、3cc 空針：隨針劑核扣。

Ⅳ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：Ⅰ、根據Progress note （中文：病程紀錄），住院過程皆以liver abscess （中文：肝膿瘍）為治療標的，並無pneumonia （中文：肺炎）之描述，liver abscess之治療如初、複審所述。

Ⅱ、感染科會診亦未提及肺炎，仍以liver abscess 為主。

Ⅲ、原告雖主張Prostaphlin 為治療meningitis，但住院 PE（身體檢查）並未顯示meningeal sign，且未做CSF 檢查，代表入院時之診斷並未包括meningitis。

本件 原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」 之程度。

（三）流水號378（榮先益）部分： 1、原告理由 （1）榮先益於95年11月29日至95年12月9 日住院期間因有以下診斷慢性氣道阻塞、阻塞性慢性支氣管炎、胸（肋）膜炎、攝護腺（前列腺）（良性）增生住院使用抗生素治療核減理由說明如下：Unasyn(Subacillin1.5g inj.)：病人95年12月8 日入院發現肺炎併慢性阻塞性肺病合併急性發作，故先以Unasyn(Subacillin) 1.5g inj 注射治療，應屬合理，無以第1 代頭孢子素對抗社區肺炎併膿胸之理，給予病人可以得到良好的醫療品質及治療，應屬合理。

且此慢性阻塞性肺病合併急性發作，病人治療依據文獻投予Unasyn（Subacillin 1.5g inj ）應屬合理，控制得宜的指標絕非體溫1 項，仍須整體評估（包括未知的疾病、臨床檢驗值、胸部X 光的變化等），在無實證醫學佐證下，逕行「沒發燒即改口服」之理由核減抗生素的作法，有待商確，請明查。

（2）病人95年12月8 日入院發現肺炎併慢性阻塞性肺病合併急性發作，故先以Unasyn(Subacillin)1.5g inj注射治療，應屬合理，無以第1 代頭孢子素對抗社區肺炎併膿胸之理，給予病人可以得到良好的醫療品質及治療，應屬合理。

且此慢性阻塞性肺病合併急性發作，病人治療依據文獻投予Unasyn（Subacillin 1.5ginj ）應屬合哩，控制得宜的指標絕非體溫一項，仍需整體評估（包括未知的疾病、臨床檢驗值、胸部X光的變化等），在無實證醫學佐證下，逕行「沒發燒即改口服」之理由完全檢核刪抗生素的作法，有待商確。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Unasyn 1.5g inj：(Ⅰ)初核：328a（如有必要使用抗生素，應採口服即可 ，無施予注射之必要）。

(Ⅱ)申復不補付理由：病人自12月15日之後no more fe ver （沒有再發燒）可改成oral antibiotics（口 服抗生素）。

Ⅱ、10cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：依熱病2008年版33頁，對於acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis（aBECB ）的治療相當詳實，對於抗生素的治療仍有爭議，mild to moderate的疾病可用amoxicillin, doxycycline ,Baktor或口服頭孢子素cefacl or 3~10天。

severe疾病，可用augmentin ，azithromycin clarithromycin ，cefaclor或fluoroqinolone類藥物3~10天，病人在情況退燒下應可改成口服藥物，本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

（四）流水號1188（陳賢才）部分： 1、原告理由 （1）原告申報95年12月份全民健康保險住診送核費用，被告核定陳賢才住院期間施行心肺甦醒術處置費用總額為1,510 元，以仍不同意為由，予以核刪。

依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採樣方式進行專業審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2， 隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。

本件參與回推後之醫療費用總額為18,091元。

（2）病人於95年12月13日施行，心肺甦醒術第1 次aM05:17至aM05:34 共17分鐘，心肺甦醒術第2 次aM05:47至aM05:59 共12分鐘，心肺甦醒術第3 次aM06:12 至aM06:17 共5 分鐘，心肺甦醒術第4 次，aM06:32 至aM06:35 共3 分鐘，故心肺甦醒術總共37分鐘，依全民健康保險醫療費用支付標準規定第6 節第1項47029C心肺甦醒術（每10分鐘）可申報1 次，不足10分鐘以10分鐘申報，每次以60分鐘為上限，病人95年12月13日aM05:17 至aM06:35 共申報3 次，應屬合理。

（3）被告初審不給付之原因為「處置過於頻繁不合常理」，但屬於緊急處置之CPR 心肺甦醒術是無法用次數多寡來判定合理性，而是依照醫師臨床經驗及病人病情病況來進行處置，既然被告認為該病人是符合施行緊急處置之心肺甦醒術，那麼原告依據全民健康保險醫療費用支付標準第6節 第1項規定「47029C心肺甦醒術（每10分鐘）可申報1次 」之申報次數之金額應補付。

2、被告理由(1)、依據病歷記載此病人確有實行CPR 60分鐘。

(2)、47029C CPR（每次10分鐘）以60分鐘為限。

(3)、本案1,510 點，因屬樣本，回推後費用18,091點， 被告已辦理補付作業，補付金額以被告95年第4 季 醫院總額結算後平均點值0.00000000計算補付金額 ，計18,091點*0.00000000=17,307元。

3、本院之判斷：(1)按醫療費用之申請與給付係依全民健康保險法第50條 規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及 藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及 藥品費用。

保險人應依前條分配後之醫療給付費用總 額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並 按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用 。」

暨醫療服務審查辦法第10條、第10條之1 規定「 實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服 務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額， 以最近1 季結算每點支付金額計算，或依受理當月之 浮動及非浮動預估點值分別計算。

惟若受理當月之預 估點值未產出前，以最近3 個月浮動及非浮動預估點 值之平均值計算。」

「實施總額預算部門之保險醫事 服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計 算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未 核定季別之醫療服務點數計算為原則。」

，計算每點 支付金額後核付。

(2)依健保局96年5 月2 日健保醫字第0960052284-B號函 ，被告95年第4 季醫院總額結算後平均點值 0.00000000，流水號1188號47029C陳賢才（CPR 費用 ），補付金額計18,091點*0.00000000=17,307元，此 部分被告已經給付，原告請求無訴之利益，已如前述 ，逾此部分則無理由，應予駁回。

（五）流水號論80、595（蕭常初）部分： 1、原告理由（1）病人95年11月23日因腹瀉入院，已有BPH 病史6 年 ，95年11月24日腹部超音波即顯示腸阻塞改善，且 尿滯留單導250 毫升，無其他腹部症狀後再轉入泌 尿科。

故經腹部超音波，電腦斷層無任何異狀，另 病人初至急診腹脹，可能具排尿不順引起之尿脹造 成的主訴。

（2）手術之適應症為尿滯留，且已治癒6 年及膀胱鏡的 結果（95年11月25日）執行，觀察病人無異才於95 年11月29日執行經尿道前列腺切除術約20gm ， 手 術後恢復平順，於95年12月2 日出院，此情況不需 測餘尿。

（3）病人於95年12月3 日入院之原因為血塊阻塞與神經 性膀胱入院治療，自95年11月25日後住院第2天 後 病人既無任何腸胃道主訴，所以將此次入院歸咎於 「排尿困難」為不實的刪減理由。

被告審查醫師表 達95年11月27日之前部分應予補付，但仍未見補付 費用。

（4）依被告同意病人95年11月27日之前部分應予補付， 故請補付95年11月23日至95年11月27日住院期間的 醫療費用點數共18 ,620 元。

（5）本件事關同次住院是否可治療兩種疾病，腹脹之主 訴及攝護腺肥大引起之尿滯留可否於本次療程同時 治療，於常理，例如在同次住院血糖異常與血壓昇 高，理當同時治療，經過膀胱鏡檢查確定有攝護腺 肥大，有尿滯留症狀且又有6 年之攝護腺肥大病史 ，為何不可以在腹脹解除之後，在同次住院療程中 一併治療，被告不可因不明原因之腹脹作為濫行手 術之藉口。

（6）第1 次住院期間被告認定本件不符適應症及不符出 院條件予以整件刪除，依據臨床病人病況本院確實 依據泌尿科第1條前列腺切除術之審查注意事項內 規定實施，病人符合適應症；

依據論病歷計酬前列 腺切除術之出院狀態，病人於出院前24小時無發燒 或感染現象且無嚴重血尿，故予以出院。

然第2 次 病人因急診入院治療神經性膀胱等疾病，被告卻認 定為第1 次住院之延續治療，整件醫療費用不予給 付；

審查委員審核意見卻不認同手術執行，實有不 公。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、流水號論80：全案核刪(Ⅰ)初核：本件不符適應症及出院條件，全案核刪。

(Ⅱ)申復不補付理由： a 、病人因腹脹、腹痛、腸阻塞入院，經NG.de compress ion（中文：鼻胃管減壓）後病情 改善，但未致完全穩定，即施行半身麻醉的 手術，此半身麻醉亦會造成腸胃功能的障礙 ，所以手術並不合理。

b 、病人本就有BPH （中文：良性攝護腺腫大） 治療中，雖有排尿障礙，但並未有餘尿過多 的敘述。

此次住院，發現有一次的餘尿250 ㏄，但後續並未評估此餘尿是否與腸胃道阻 塞有關聯，亦或是偶發事件，未經詳細評估 ，即予手術，亦不合理。

c 、病人是在餘尿250 ㏄的考慮下接受手術, 術 後雖然沒有明顯血尿，但並未評估其餘尿情 形是否有改善。

d 、不同意手術的執行，但其最初入院原因的診 斷應予補付，即11月27日之前的部分應予補 付，而11月27 日 轉科作手術部分予以核減 。

Ⅱ、流水號595：全案核刪：(Ⅰ)初核：本件為第1 次住院（95.12 2-80）之延續治 療，全刪。

(Ⅱ)申復不補付理由：原本的手術即不符適應症，手術 後第2 天又因排尿問題入院，此部分應合併於上次 住院，不予補付。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：Ⅰ、流水號論80：病人因腹脹、腹痛及腸阻塞入院，同時接受鼻胃管的減壓治療，顯示病人入院時身體狀況是由於腸阻塞所造成，且其原因待查；

而攝護腺不管是否有否嚴重的阻塞現象，它也可能是腸阻塞後造成的結果，同時攝護腺腫大切除是非急迫性的需要（此時）故本件不符適應症。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

Ⅱ、流水號595：原來的手術即屬於不符適應症，及其手術所造成的問題應係於14日同一疾病再入院，故應合併上次住院不予補付，本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

（六）流水號特8（蔡閃）部分： 1、原告理由 （1）蔡閃於95年12月25日至95年12月29日住院治療，95年12月25日因有以下診斷居間冠狀動脈徵候群、高血壓性腎臟疾病併腎衰竭、自體的冠狀動脈粥樣硬化、腦血栓症合併腦梗塞入院，其住院施行冠狀動脈支架植入術之特材核減說明如下：美頓力「趨勢快速交換冠狀動脈支架系統」3.5mm*9cm-30cm： （2）病人所使用的氣球為MaverickΠ（3.5x20mm），所以支架置放為3.5x24，而支架置放之前，以直徑3.5mm為基準。

QCa （定量冠狀動脈血管攝影）顯示殘餘狹窄> 40% ，符合健保之規範。

（3）被告初審不給付之原因為「在心導管報告只使用3.0mm 氣球」，但被告不同意補付的原因與病歷內容事實不符，既然被告認為該病人是符合執行冠狀動脈支架植入術，那麼被告審核意見與病歷事實不符，亦應請補付冠狀動脈支架之特材。

（4）由所附導管資料，病灶血管管徑大小在治療前的ress el reference 是3.50mm，治療後的resselreference 是3.52m m ，所以測量基準應無不同，而治療時的導管氣球也是3.50 mm*20mm，QCa （定量 分析）應該不會有誤。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、初核：307a（藥品/ 特材之適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不 符主管機關核准規定）。

Ⅱ、申復不補付理由：Reference vessel diameter （中文：參考血管直徑）3.52㎜，但operator（手術醫師）只使用3.0 ㎜balloon catheter（氣球導管）做dilatation（擴張術）明顯不符合健保規定之1 ：1Balloon to vessel lumennatio（1 比1 氣管血管比）且PTCa後lesion stenosis （中文：病變血管狹窄）是否仍＞40％QCa （定量分析）測量仍有問題。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：本件所附的心導管報告顯示，狹窄病變在氣球擴張前為76% 狹窄，氣球擴張後已狹窄程度為52% ；

比較兩次狹窄的QCa （定量分析）顯示測量基準有問題。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

（七）流水號補1（林張蘭嬌）部分： 1、原告理由（1）林張蘭嬌於95年11月20日至95年12月20日住院治療， 95年11月20日因有以下診斷腦內出血、本態性高血壓 、第2 型糖尿病、肺炎、葡萄球菌感染入院，其使用 抗生素治療及空針材料使用說明如下：Rocephin500mg /vial inj 及Vancocin 500mg/vial inj: 病人於95年11月20日手術後，原本使用U-save藥物， 但在手術後第3 天開始高燒，也有用藥物Naproxen治 療但仍疑似腦部調節體溫功能異常可能，但發高燒還 是持續，且於95年11月23日起在靜脈注射處出現紅腫 之現象，疑似導管復發感染，故會診感染專科醫師並 且建議改用Vancomycin藥物之後，病人還是仍發燒， 因懷疑有中樞神經系統感染，才會在95年11月25日用 Rocephin，病人因情況轉劇，於95年11月26日再開1 次頭顱切開，抗生素藥物續用了10天左右，此時細菌 培養報告結果才出來，病人發燒之臨床懷疑為肺炎。

（2）病人於95年11月20日至95年12月4 日因出血性腦中風 接受開顱手術後轉入加護病房之抗生素使用經過如下 ﹕95年11 月20 日至95年11月22日手術後預防性使用 第1 代抗生素Cefazolin 。

95年11月23日，(1) Cefazolin 使用3 天病人仍高燒不退，懷疑是中樞系 統發燒即腦部體溫調節異常所以加上Naproxen降溫。

(2)另外感染專科醫師有發現靜脈注射處有紅腫現象， 疑管路性感染catheter-related infection所以停掉 無效之Cefazolin 改用Vancomycin。

95年11月25日病 人用了Naproxen，Vancomycin仍高燒不退，強烈懷疑 腦膜炎之可能性（開顱後之持續發燒懷疑腦膜炎是合 理的懷疑）所以依據教科書與實證醫學文獻之治療腦 膜炎抗生素使用準則，我們啟用Rocephin。

之後發燒 就比較有控制下來，用1 個療程後停藥。

(3)所附之文 獻上顯示腦膜炎抗生素使用準則中建議Vancomycin與 第3 代cephalosporin （Rocephin）合併使用。

所以 我們的用法並無不當。

95年11月25日之血液培養blood culture 長出coagulase(-)staphylococcus，雖然藥 物敏感試驗顯示第1 代就有效，但我們在95年11月20 日至95年11月22日就已用過第1 代了且沒有效果才會 使用後線之抗生素。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Rocephin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 )不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

(Ⅱ)申復不補付理由：不必同時使用Rocephin及Vancom ycin，應考慮調整。

Ⅱ、Ｚ000000000 Vancocin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 )不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

(Ⅱ)申復不補付理由：不必同時使用Rocephin及Vancom ycin，應考慮調整。

Ⅲ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：細菌培養結果對第1 線抗生素有效，不宜使用後線之抗生素。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

（八）流水號補2（李坪）部分： 1、原告理由 （1）李坪於95年11月30日至95年12月19日住院治療，95年11月30日因有以下診斷上葉之支氣管或肺惡性腫瘤、慢性呼吸衰竭、胃腸道出血、肺炎、敗血症入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Tapimycin(橘色瓶蓋)2.25g/vial: Ⅰ、病人選用Tapimycin 藥物是根據感染科專科醫師 建議因病人是肺癌病人，屬免疫力差族群，且常因 肺炎進出醫院，所以經驗性使用Tapimycin 藥物。

且根據Harrison之Internal medicine ，經驗性抗 生素治療forcommunity-acquired pneumonia 在加 護病房的群聚性感染肺炎合併敗血病之危險因子所 以使用Tazocin 藥物應屬首選，並無不當之處。

Ⅱ、被告初審不給付之原因為「可給予有效價廉之抗 生素」，但被告並未告知有效價廉之抗生素種類為 何﹖既然被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼 「有效價廉之抗生素」之金額亦請補付。

（２）根據Harrison之Internal medicine ，經驗性抗生素治療for community-acquired pneumonia在加護病房的群聚性感染肺炎合併敗血病之危險因子所以使用Tazocin 藥物應屬首選，並無不當之處。

且病人選用Tapimycin 藥物是根據感染科專科醫師建議因病人是肺癌病人，屬免疫力差族群，且常因肺炎進出醫院，所以經驗性使用Tapimycin 藥物。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、a0000000CX Tapimycin 2.25g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 )不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依 culture （培養）結果給予有效價廉之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：未依culture（培養）用藥。

Ⅱ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：此病人從一入院開始，其表現是tumor progress，tumor愈大，其tumor fever 之可能性愈大，當然，obstructive pneumonitis 的可能性亦有，但從頭至尾未呈現明顯的菌種，本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

且原告並未給付正確之藥物，自無法請求給付價廉抗生素之費用。

（九）流水號補3（徐文秀）部分： 1、原告理由（1 ）徐文秀於95年12月7 日至95年12月27日住院治療，95年12月7 日因有以下診斷肺炎、急性呼吸衰竭、第2型糖尿病、腦血管疾病後遺症、高血壓性心臟病入院，其使用抗生素治療及空針材料使用說明如下：Vancocin 500mg/vial inj 、Tienam 500mg inj、CraviIV500mg/vial:Ⅰ、Vancocin是經照會感染科專科醫師，在其專業評估下使用，因見病人在cravit藥物治療下仍持續高燒不退故建議經驗性加上vancomycin。

Ⅱ、Tienam藥物於95年12月13日就經驗性給予，細菌培養報告幾天後出來是aB（acinetobacter baumannii）菌，Tienam藥物使用了11天，1 支每6 小時使用1次，再加上st（臨時醫囑）的，申請46支並無過量，應屬合理。

Ⅲ、病人95年12月17日入住加護病房前，已在病房使用過unasyn藥物，加上胸部X 光報告呈現大片肺炎,為了同時治療非典型肺炎，所以95年12月7 日入加護病房後，改用cravit藥物，用到95年12月14日每日1次使用1 支，加上st（臨時醫囑）共使用8 支，後因體溫上升，停止後改用Tienam藥物，到95年12月25日，因持續發燒及胸部X 光仍未見改善，強烈懷疑肺結核感染之可能，95年12月25日又改用藥物cravit 750mg（1 支半）每日1 次，使用了3 天，共使用5 支，所以並無申報過多，後來aFS 嗜酸性抹片（++），證實是肺結核，故改用HERZ。

（2 ）病人為一老年且患有多重疾病包括糖尿病、陳舊性腦中風、高血壓性心臟病、巴金森症併臥床之病例，此次因肺炎、呼吸衰竭轉入加護病房治療，經插管靠呼吸器解決呼吸衰竭的部份，肺炎部份只能靠抗生素。

抗生素會用比較多比較久主要之原因如下：Ⅰ、病人合併疾病多且長期臥床、屬高風險易感染患者。

Ⅱ、臥床病人常會反覆性感染包括肺炎、褥瘡、尿道炎 ，常常進出醫院、使用抗生素頻繁，易產生抗藥性 ，加上自身免疫力差，對抗生素反應不好，才會一 再更改抗生素。

若病人反應不錯，病情有改善也不 會用這麼久。

Ⅲ、即使剛開使對抗生素反應不錯，也常因住院時日長 ，在住院當中得到新的院內感染，以至於必須重新 尋找病因，啟動另一種抗生素療程。

此病人抗生素 的使用與更改也是有根據：95年12月7 日sputum culture 痰液培養→Enterobact er cloacae （敏 感試驗顯示Cravit, Fortum,amikin, nvanz,Tienem對此菌有效）。

95年12月7 日→病人 轉入加護病房我們就依據上述之培養結果採用 Cravit。

95年12月12日→病人在使用Cravit藥物已 5 天，還是間斷性發燒，感染科專科醫師經評估後 決定經驗性採用Vancomycin，用來對付常見之管路 性之院內感染。

95年12月14日→很不幸病人在 Cravit + Vancomycin 之治療下仍然高燒不退，而 95年12月13日的sputum culture痰液培養長出aB菌 ，敏感試驗顯示只有Tienem有效，所以把Cravit改 用Tienem。

之後病情似乎有控制下來，只有零星之 微燒。

95年12月26日→不幸病人於95年12月25日晚 上又發高燒，當天做的血液培養blood culture 長 出stenotrophomonas maltophila 菌，敏感試驗顯 示Fortum，Cravit，baktar藥物有效，加上95年12 月27日acid fast stain (++)結核菌抹片陽性反應 ，我們才又改用對結核病有效之Cravit 。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Vancocin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 ) 不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）依cultur e（培養）結果，已使用Tienam。

(Ⅱ)申復不補付理由：雖然感染科建議，但病人使用過 於浮濫（已使用Tienam） 。

Ⅱ、Ｚ000000000 Tienam 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：332a（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般 醫理或慣用通則）。

(Ⅱ)申復不補付理由：與vancomycin共用，且使用過久 ，未評估療效。

Ⅲ、Ｚ000000000 Cravit 500mg/vial：(Ⅰ)初核：332a（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般 醫理或慣用通則）。

(Ⅱ)申復不補付理由：使用前評估未週詳。

Ⅳ、5cc 空針：隨針劑核扣。

⑤、10cc 空針：隨針劑核扣：(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：病人使用太多且太長之抗生素。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

（十）流水號補5 （溫阿灶）部分： 1、原告理由(1)、病人住院當初情況不好，發高燒且有氣管內管插管因代謝性酸中毒（Metabolic acidosis），故會診感染專科醫師建議用Rocephin藥物治療，肺炎及泌尿道感染且Rocephin藥物於加護病房因病人意識不清呼吸衰竭即開始使用，乃因病情需要。

(2)、被告初審不給付之原因為「未依後線抗生素規定」，但被告並未告知後線抗生素為何？既然被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼「後線抗生素」之金額亦請補付。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Rocephin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 ) 不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依後線 抗生素使用規定。

(Ⅱ)申復不補付理由：未依健保抗生素使用規定。

Ⅱ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：病歷中未見有培養結果及抗生素敏感實驗結果，不宜使用2 線以上之抗生素。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

且原告並未給付正確之藥物，自無法請求給付後線抗生素之費用。

（十一）流水號補6（徐邱和妹）部分： 1、原告理由(1)、病人是95年11月30日因伴有腦梗塞之腦動脈阻塞入院，但因一直有持續性發燒，此發燒在中風之前就有（自95年11 月19 日開始），在病房時已使用過Rocephin藥物，轉入加護病房後，感染科專科醫師建議改用Tapimycin ，經驗性診療因還是沒有退燒，95年12月6日 建議加上vancomycin藥物，但到95年12月12日感染科醫師建議停止使用所有抗生素藥物；

因持續性發燒仍存在，直到使用vancomycin & tapimycin，再重新評估；

如果停止抗生素藥物24小時後仍然持續發燒，則經驗性使用Tienam藥物，結果病人在停止所有抗生素藥物後還是在發燒，所以才會用Tienam藥物。

且Rocephin藥物於病房即開始使用，但病人狀況依然快速惡化並需呼吸器使用。

（Rocephi 藥物於病房即開始使用，但病人狀況依然快速惡化並需呼吸器使用）。

(2)、被告初審不給付之原因為「可給予有效價廉之抗生素 」，但被告並未告知有效價廉之抗生素種類為何？既然 被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼「有效價廉之 抗生素」之金額亦請補付。

病患發燒的診斷為不明熱， 絕大多數的不明熱原因還是感染所造成，抗生素的選用 均依感染科專科醫師建議使用，臨床上infarction（梗 塞）造成持續性的中樞系統發燒亦不多見，依據專家建 議更改抗生素藥物，並無不妥。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、A0000000CX Tapimycin 2.25g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 ) 不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依cult ure（培養）結果給予有效價廉之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：未依culture（培養）結果給藥。

Ⅱ、Ｚ000000000 Tienam 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 )不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依 culture （培養）結果給予有效價廉之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：已給付plavix、Rocephin。

Ⅲ、5cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由： 查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由 ，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：病歷顯示11月30日至12月3 日之CXR 均無Pneumonia patch，在只有發燒無其他呼吸道症狀下，亦無適當的培養結果下，應不宜過度使用。

後線抗生素，應考慮centra l fever的可能性，本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

且原告並未給付正確之藥物，自無法請求給付價廉抗生素之費用。

（十二）流水號補10（陳徐南妹）部分： 1、原告理由(1)、因病人於95年12月8 日又開始發燒，且氣切造口處有紅腫，故經感染科專科醫師建議使用藥物Vancomycin500mg 加上（臨時醫囑）自95年12月8 日至95年12月16日使用了9 天，共用20支。

(2)、用Invanz的理由是根據95年11月22日尿液培養報告:Ecoli（ESBL大腸桿菌感染）。

(3)、被告初審不給付之原因為「可給予其他有效之抗生素」，但被告並未告知其他有效之抗生素種類為何？既然被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼「有效之抗生素」之金額亦請補付。

臨床上有敗血症及代謝性酸中毒為重度感染的病患，使用Invanz藥物培養結果是ESBL，故選用ertapenem 其他種類抗生素無效。

Vancomycin為感染科專科醫師建議使用，因為是病人的氣切造成感染，故懷疑是Grampositive infection，選用vancomycin 藥物應屬合理。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、Ｚ000000000 Vancocin 500mg/vial inj：(Ⅰ)初核：332a（申報藥量過多，不符醫學常規/ 一般 醫理或慣用通則）。

(Ⅱ)申復不補付理由：Vancomycin使用時機未符合健保 給付規定。

Ⅱ、Ｚ000000000 Invanz 1g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 )不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

(Ⅱ)申復不補付理由：U/C （尿液培養）結果顯示也可 用其他有效之抗生素。

Ⅲ、10cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：根據病歷紀錄，其培養結果大多對PCN 及ampicillin有效，不宜直接使用2 線以上之抗生素。

本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

且原告並未給付正確之藥物，自無法請求給付1線抗生素之費用。

（十三）流水號補12（蕭立宏）部分： 1、原告理由(1)、病人為腦中風臥床，糖尿病病人屬免疫功能不良病人，因懷疑綠膿桿菌感染，當此類病人敗血性休克時使用Tazcin，應為合理且必須之治療。

(2)、病人用了Targocid、Tienam藥物後仍高燒不退，會診感染科專科醫師建議改用Zyvox 藥物，因（傷口細菌培養報告：抗藥性的金黃色葡萄球菌、PDRPa 、VRE)，且Zyvox 藥物是專門用來治療對vancomycin resistant（抵抗）之菌種，為了幫助病人控制感染選用Zyvox 藥物應屬合理。

(3)、被告初審不給付之原因為「可考慮其他感染源之抗生素」，但被告並未告知其他感染源之抗生素種類為何？既然被告認為該病人是可以使用抗生素，那麼「其他感染源之抗生素」之金額亦請補付。

DM foot 合併骨髓炎導致敗血性休克，一般抗生素藥物治療綠膿桿菌，考慮病人的免疫能力及臨床表現，故選用Tapimycin 藥物。

且病人用了Targocid、Tienam藥物後仍高燒不退，會診感染科專科醫師建議改用Zyvox 藥物，因（傷口細菌培養報告：抗藥性的金黃色葡萄球菌、PDRPa 、VRE ），且Zyvox 藥物是專門用來治療對vancomycin resistant（抵抗）之菌種，為了幫助病人控制感染，選用Zyvox藥物應屬合理。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、A0000000CX Tapimycin 2.25g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 ) 不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依 culture （培養）結果給予有效之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：使用此藥不符規定。

Ⅱ、Ｚ000000000 Zyvox inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等 ) 不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依 culture （培養）結果給予有效之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：應考慮其他感染原及抗生素。

Ⅲ、10cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：(1)、DM foot 之處理首重vessel之重建，若無法重建以 致感染應先用ampicillin+GM+metronidazole 或 ertapene m等藥物，一開始無培養結果即用 piperacillin tazobactam 與學理不符。

(2)、Zyvox 之適應症為VRE 、MRSa等細菌對teicoplamin 及vancomycin等藥物無效或過敏過。

本件原告尚未 能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度 。

且原告並未給付正確之藥物，自無法請求給付其 他抗生素之費用。

（十四）流水號補16（林天財）部分： 1、原告理由(1)、病人為護理之家病人，因上消化道出血，肺炎住院，因呼吸衰竭而轉入加護病房，依臨床經驗及內科學（Harrison著），抗生素使用Tazocin 為必要之選擇。

(2)、被告初審不給付之原因為「與病程不相符之用藥」，但被告並未告知與病程相符之抗生素種類為何？既然被告認為該病人是符合使用抗生素，那麼「與病程相符之抗生素」之金額亦請補付。

出血狀況並非急速血液流失，臨床上亦未大量出血，故hypovolemic shock （血量減少性休克）的成分並不高。

臨床表現為肺炎，雖尿液檢驗報告為ESBL（大腸桿菌），但非主要致病理由，故選用Tapimycin 藥物以涵蓋綠膿桿菌。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

Ⅱ、申復不補付理由：與病程不相符合之用藥。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：Ⅰ、一開始的表現是hypovolemic shock 的成份較多。

Ⅱ、U/a 長ESBL strain ，即使有Pneumonia 亦應先考慮ertapenem 等carbapenew類藥物，本件原告尚未能舉 證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

且原 告並未給付正確之藥物，自無法請求給付其他抗生素 之費用。

（十五）流水號補17（何申魁）部分： 1、原告理由(1)、病人因有尿路性敗血症所以一開始用augmentin 及carvit藥物，但病人至95年11月29日情況轉劇，血壓下降，體溫下降，帶狀細胞檢驗值0 至3%，代謝性酸中毒也要治療所以感染專科醫師同意於95年11月29日使用Tapimycin 藥物，根據95年11月26日尿液細菌培養報告: 綠膿桿菌，且據原告經驗性抗生素使用手冊，治療尿路性敗血症可考慮選用augmentin 藥物。

(2)、病人在augmentin 藥物使用來自95年11月22日至95年11月26日使用劑量為1200mg5 天（頻率為每12小時1 次）共使用20支，應屬合理。

且依據原告經驗性抗生素使用手冊內有記載治療尿路性敗血症可考慮選用augmentin 藥物。

(3)、被告初審不給付之原因為「非尿路性敗血症之首選抗生素」，但被告並未告知尿路性敗血症之首選抗生素種類為何？既然被告認為該病人是符合使用抗生素，那麼「尿路性敗血症之首選抗生素」之金額應補付。

抗生素藥物Tapimycin 是治療尿路感染的綠膿感菌，而非肺部感染。

augmentin 藥物並非只能治療肺炎，Penicillingroup（人工合成之青黴素）對於泌尿道感染也有療效，故使用augmentin 藥物為泌尿道感染的治療抗生素。

2、被告理由(1)、初核及申復審定理由：Ⅰ、A0000000CX Tapimycin 2.25g/vial：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數 等) 不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）未依 culture （培養）結果給予有效之抗生素。

(Ⅱ)申復不補付理由：可考慮其他用藥。

Ⅱ、Ｚ000000000 augmentin 600mg/vial inj：(Ⅰ)初核：309a（適應症/ 種類/ 用量 (劑量/ 天數 等)不符該類別藥品/ 特材給付通則規定）。

(Ⅱ)申復不補付理由：非urosepsis （中文：尿性敗 血病）之首選用藥。

Ⅲ、3cc 空針：隨針劑核扣。

Ⅳ、10cc 空針：隨針劑核扣。

(2)、爭議審定理由：查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。

駁回。

3、本院之判斷：Ⅰ、CXR show lung metastasis是肺轉移，不似pneumonia 不符適應症。

Ⅱ、不符UTI 用藥之適應症，本件原告尚未能舉證證明健保局醫師之審核已達「錯誤」之程度。

且原告並未給付正確之藥物，自無法請求給付其他抗生素之費用。

九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第98條第1項前段，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 97 年 12 月 24 日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 97 年 12 月 24 日
書記官 簡信滇