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臺北高等行政法院判決
98年度簡字第91號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 丁○○
丙○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年10月9 日勞訴字第0970020437號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：本件因屬不服行政機關所為否准職業傷病給付處分而涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）45,360元，系爭金額係在200,000 元以下，依行政訴訟法第22 9條第1項第3款、第2項規定及司法院民國（下同）92年9 月17日（92）院臺廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告係經營碳烤店為業，以臺南市餐飲業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人，嗣原告於96年12月7 日以「左眼視網膜剝離」之病稱申請職業傷害傷病給付。
案經被告將國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）診斷證明書及就診病歷資料送請特約專科醫師提供醫理見解，並依其見解審查認為原告所患非屬職業傷病，遂以97年3 月25日保給簡字第021253905 號函核定所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，自住院不能工作之第4 日即96年9 月28日起核付至96年10月8 日出院止，按其平均日投保薪資840 元之50% 給付11日計4,620 元，餘所請門診期間應不予給付（下稱原處分）。
原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議。
案經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查認為：據成大醫院96年9 月25日住院病歷記載，原告左眼因車禍受傷後致視力模糊，且96年8 月28日第1 次門診時並無96年6 月13日工作受傷之記載；
況其所稱遭木炭火星擊中左眼，惟木炭並非很強大的重量亦不致引起視網膜剝離，且中間經過2 個月才出現症狀，亦不合醫理，應不屬職業傷病，經該會以97年6 月30 日97 保監審字第14 21 號審定書駁回在案。
原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、當事人聲明：
（一）原告聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
⒉應命被告就原告於96年12月7 日之勞工保險職業傷害傷病給付申請案作成96年9 月4 日至96年11月27日計85日職業傷病給付之差額45,360 元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明：⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
四、兩造爭點要領：
（一）原告主張之理由：⒈原告於96年6 月30日晚上烤肉工作中，拿起約5 臺斤大木炭往地上砸，雞蛋大的木炭（含有火種）擊中左眼球，根據以往烤肉經驗，只要眼藥水點一下即可，所以96年7 月1 日買眼藥水自行醫療，卻越來越嚴重，97年7 月2 日才至陳眼科求診。
⒉被告依據成大醫院病歷記載「左眼因車禍受傷後視力模糊」然由97年10月30日成大醫院開立之診斷證明書可知係護理人員筆誤，證明左眼受傷不是車禍引起；
另由成大醫院97年10月15日之診斷證明書可知，若為木炭擊中眼球，可能造成視網膜剝離，此剝離情形亦可能數月或數年後發生，並無不合醫理之情形，剛好和被告看法相同，故原告依據勞工保險條例第34條規定請求本件職業傷害給付。
（二）被告主張之理由：⒈按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。
」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。
……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。
但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」
「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；
如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」
勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條分別定有明文。
⒉原告以於96年6 月13日工作中不慎遭木炭擊中左眼持續用眼藥水，至96年8 月28日因視力模糊不清，就醫診斷為「左眼視網膜剝離」，申請96年9 月1 日至96年11月27日期間職業傷病給付。
案經被告洽調原告就診醫院之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，綜合醫理見解：「據成大醫院96年9 月25日住院病歷記載，賴先生左眼因車禍受傷後致視力模糊；
且96年8 月28日第1 次門診時並無96年6 月13日工作受傷之記載。
況其所稱遭木炭火星擊中左眼，惟木炭並不是很強大的重量亦不致引起視網膜剝離；
且中間經過2 個月才出現症狀，也不合醫理，故此案非屬職業傷病。」
依上開醫理見解及相關資料審查，被告核定原告所患按普通傷病辦理，所請傷病給付自住院不能工作之第4日即96年9 月28日起給付至96年10月8 日出院止共11日，餘所請門診治療期間不予給付，乃以原處分核定按普通傷病辦理。
原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會以其特約專科醫師審查之醫理見解：「視網膜剝離大部分為自發性眼疾，若因外力撞擊引起，外眼部應有外傷之發現，賴君自訴96年6 月13日工作中受傷，但並未就醫，無檢查紀錄，96年8 月28日門診初診，外眼部完全正常，無外傷或出血之發現，故其視網膜剝離應與外力撞擊無關，故屬普通疾病無誤。」
而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。
原告仍不服，提起訴願，改稱係96年6 月30日工作中受傷，經該訴願機關認原告無論主張係96年6 月13日或96年6 月30日工作中受傷，皆無法提出任何積極證據以資證明其所患確於工作中受傷所致，亦以決定駁回之。
⒊查被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人傷病係外力造成抑屬自身之疾病，涉及專業醫理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取原告病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解，以為審查給付之依據；
且查被告聘請特約專科醫師提供意見，係借助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，惟最終審查核定權仍在被告。
又被告為求慎重，經將其訴訟理由、診斷書併其病歷資料再次送請專科醫師審查，據醫理見解：「賴先生稱工作中左眼遭木炭擊中，但事故當日未就醫，且病歷紀錄顯示眼球未因此灼傷，另亦無醫療證據顯示傷及眼睛、角膜等處，故難以認定所稱之事故確實造成眼睛傷害，亦難以認定有足夠之衝擊力傷害眼睛。」
故本案先後經被告及勞工保險監理委員會共4 位特約專科醫師就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告所患與其主張無關，係屬普通傷病。
綜上，被告之原處分於法並無違誤。
五、心證要領：
（一）按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。
」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。
……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。
但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」
「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；
如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」
勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條分別定有明文。
另「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」
「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項復規定甚明。
（二）上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、勞工保險監理委員會97年6 月30日97保監審字第1421號審定書、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、成大醫院96年11月27日勞工保險傷病診斷書、97年10月15日及97年10月30日診斷證明書、陳眼科耳鼻喉科診所診斷證明書、成大醫院病患診療資料摘錄表、住院病歷及就診病歷、眼科檢查紀錄、出院病歷摘要、白內障術前檢查紀錄、手術紀錄單、入院護理評估表、被告特約醫師醫理見解等件分別附卷可稽，為可確認之事實。
（三）歸納兩造上開之主張，本件之爭執重點厥為：依原告所提資料是否足證其所患確係工作中傷害所造成？被告依特約醫師之醫理見解而否准原告職業傷害給付申請，並改按普通傷病辦理，是否適法？茲分述如下：⒈按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險條例第56條因而規定「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」
及勞工保險局組織條例第11條第2項規定「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人……。」
以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間。
又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。
行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診所書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」
即係本於前揭意旨所為之解釋，行政機關應予適用。
由於前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。
⒉行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。
⒊行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。
⒋作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。
⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。
⒍行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。
⒉本件原告雖持經成大醫院診斷為「左眼視網膜剝離」之勞工保險傷病診斷書，向被告申請96年9 月1 日至96年11月27日之職業傷害傷病給付。
惟查，本件被告將所調取之原告於成大醫院相關病歷資料，先後送請被告2 位特約專科醫師審查，依彼等提供醫理見解認為：「……一、成大醫院病歷記載：⒈96年8 月28日門診記載：左眼視力模糊已一週，右眼為義眼，因創傷之故。
⒉96年9 月25日住院病歷記載：左眼因車禍受傷後視力模糊，右眼因外傷後失明；
病歷中並有記載該次住院與職業無關。
二、審查意見：⒈依據上述病歷記載來看，並無證據顯示與96年6 月13日事故之相關性，曾自述是車禍受傷後左眼視力模糊。
⒉從病歷中無法得知該員有無糖尿病、近視等，若有，則與自身疾病會有關連。」
「⒈96年6 月13日木炭擊中左眼96年8 月28日才視力模糊。
⒉一小塊木炭不是很強大的重量，不致於引起視網膜剝離，況且中間經過2 個月才有症狀，有不合醫理。
⒊96年8 月28日第一次門診時也未提及事故。
結論：此案非職業傷病。」
等語，有該等特約專科醫師審查意見表在卷可稽（參見原處分卷第57頁及第58頁）。
嗣在審議程序中，勞工保險監理委員會為進行審議，亦指定其特約專科醫師審查，認定：「『視網膜剝離』大部分為自發性眼疾，若因外力撞擊引起，外眼部應有外傷之發現，賴君自訴96年6 月13日工作中受傷，但並未就醫，無檢查紀錄，96年8 月28日門診初診，外眼部完全正常，無外傷或出血之發現，故其『視網膜剝離』應與外力撞擊無關，故屬普通疾病無誤。」
等語，亦採相同見解，有該會專科醫師審查意見表附卷可稽（參見審議卷一外放資料）。
又在本院審理階段，被告為妥慎處理，復將原告訴訟理由、診斷書併其病歷資料再次送請特約專科醫師審查認為：「一、所稱遭木炭火星擊中，但當日未就醫，且紀錄顯示：①未導致眼球灼傷。
②未有醫療證據顯示傷及眼睛、角膜等，故難以認定所稱之傷害確實造成眼睛傷害，亦難以認定有足夠之『衝擊力』傷害眼睛。
二、視網膜剝離屬普通疾病，另亦稱可能與其既有明顯之眼部受傷（71年）有關。
綜上，難以認定視網膜剝離與自稱碳烤火星擊中眼睛有關。」
等語，有該特約專業醫師審查意見表附卷足憑（參見原處分卷第70頁）。
經核上開特約醫師之醫理見解均一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之相關病歷資料相違悖。
⒊雖原告所提出成大醫院病患診療資料摘錄表記載「……左眼視網膜剝離有可能是傷害所致，也可能自身疾病造成，無法判所真正原因。」
等語（參見原處分卷第8 頁），並未排除外力傷害之可能性。
但查，本件原告先是自稱係於96年6 月13日於烤肉工作中，遭一小塊木炭反彈擊中左眼眼球，迄至96年8 月28日始前往成大醫院治療，有原告勞工保險傷病給付申請書、事故發生原因及經過說明書在卷足憑（參見原處分卷第3 頁、第5 頁）；
嗣於審議、訴願及本院審理階段，另改稱係於96年6 月30日工作中，遭含有火種之雞蛋大木炭擊中左眼眼球，同年7 月1 日買眼藥水自行醫療，因越來越嚴重，同年7 月2 日始到陳眼科求診等語，有原告審議申請書、訴願書、訴訟補正狀及陳眼科診斷證明書、藥局購藥證明在卷足憑（以上陳眼科診所證明書有3 版本，分別為97年4 月7 日、同年7 月12日、同年10月27日，參見審議卷第１１頁、訴願卷第2 頁及本院卷第19頁；
以上藥局購藥證明則有2 版本，參見審議卷第11頁、訴願卷第2 頁），以本件事發時間並非久遠而言，原告先後就「受傷時間」、「木炭大小」、「木炭是否已點火」、「有無先就醫」等情節竟供述不一，已難令人採信。
況且，本件若其係原告所稱因木炭反彈拳中左眼眼球，且最終造成「視網膜剝離」，依前揭醫理見解，該眼球部位或周遭附近皮膚理應受有重擊，並留有明顯外傷，始符常情，然本件原告非但未於受傷當日立即就醫，不合常理；
且即便是依原告所提示曾於96年7 月2 日就醫之陳眼科診斷證明書（97年4 月7 日、同年7 月12日）所載「左眼結膜下出血」，亦未述及眼睛灼傷或外傷等字，尚難遽認原告之「視網膜剝離」係因上開遭木炭擊中所致。
另陳眼科出具之97年10月27日診斷證明書，固然記載「左眼球挫傷，結膜下出血」，然依其應診日期顯示，該外傷係97年10月27日當時之狀態，並非系爭之96年6 月13日或同年6 月30日，故亦難採為有利原告之證據。
退萬步言之，縱認原告確係於96年6 月30日工作中，遭木炭反彈擊中左眼眼球，然原告既自承係遭「一小塊木炭」反彈擊中，其力道尚非強大，依前揭醫理見解，尚不致於引起視網膜剝離，況且其間歷經2 個月才有症狀，亦不合理。
⒋雖原告另又主張「由成大醫院97年10月15日之診斷證明書可知，若為木炭擊中眼球，可能造成視網膜剝離，此剝離情形亦可能數月或數年後發生，並無不合醫理之情形，剛好和被告看法相反，故原告依據勞工保險條例第34條規定請求本件職業傷害給付。」
云云。
然查，上開成大醫院97年10月15日之診斷證明書（參見本院卷第20頁），並未經個案之行政調查程序，其所為之醫囑說明，即難謂係以本件事實為基礎之醫理見解，並非可逕行採用。
且依其內容記載：「……②病患稱遭火炭火星擊中左眼，臨床上無法判定是否為火炭直接擊中，若為木炭直接擊中，可能造成視網膜剝離，此剝離情形亦可能於數月或數年後發生，並無不合醫理之情形。」
衡諸語義，係屬假設性之論證，固然其所下之結論曰「此剝離情形亦可能於數月或數年後發生」，然此係以「火炭直接擊中」為前提，若非「火炭直接擊中」，即無此結論之可能。
惟本件是否確係遭火炭擊中所致，且係直接擊中，皆屬不明，並未經原告提出有利之事證加以證明；
況且，本件事實之發生經過，原告亦有供述前後矛盾不一致之情形，俱如前述，即難逕行認定原告之主張為可採。
因此，本件並無直接證據可證明原告所罹患之「視網膜剝離」與其執行職務有關。
從而，被告依據原告所檢附之診斷證明書及原告就診之醫院病歷資料，並參酌其特約專科醫師審查意見，綜合其病灶症狀，認原告經成大醫院診斷為「左眼視網膜剝離」，非屬職業傷害，即非無據。
⒌本件據以申請職業傷害傷病給付之病稱，非屬職業傷害，既經被告為專業性之判斷，且查該判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重。
是被告核定不予給付原告所請之職業傷害傷病給付，自無不合。
惟原告之上開傷病因仍屬普通傷病，被告乃依勞工保險條例第33條規定，按普通傷病辦理，核定自住院第4 日即96年9 月28日起至96年10月8 日出院止，按其平均日投保薪資840 元之50% 核定11日計4,620 元，亦無不合。
至於其餘自96年9 月4 日起至96年9 月27日上及96年10月9 日起至96年11月27日止之申請，因非屬住院第4 日起算至出院為止之住院期間，與前揭法律規定不合，自不予給付。
（四）綜上所述，原處分以原告之傷病非屬職業病亦非屬職業傷害，惟仍屬普通傷病，乃核定准許發給自住院第4 日即96年9 月28日起至96年10月8 日出院止，按其平均日投保薪資840 元之50% 核定11日計4,620 元，其餘申請期間則應予否准，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請判決如訴之聲明所示之事項，均無理由，應予駁回。
（五）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 3 月 24 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 劉錫賢
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 3 月 24 日
書記官 陳德銘
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