臺北高等行政法院行政-TPBA,98,簡,92,20090313,1

臺北高等行政法院判決
98年度簡字第92號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 丁○○
戊○○
丙○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年8 月29日勞訴字第0970018613號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、程序說明：本件因屬不服行政機關所為否准職業傷害給付處分而涉訟，其標的之金額為新臺幣（下同）22,382元，係在200,000 元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款、第2項規定及司法院民國（下同）92年9 月17日（92）院臺廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。

二、事實概要：原告係以流動式攤販為業，以高雄縣鞋類服務業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人，其於96年9 月18日因脊椎嚴重傷害入住高雄縣財團法人義大醫院（下稱義大醫院），嗣於96年10月4 日檢據向被告申請96年9 月18日至96年10月25日之職業傷病住院醫療給付及職業傷害傷病給付。

經被告派員查訪原告工作情形並將其就診病歷資料送請被告特約專科醫師提供醫理見解後認為：從原告描述的工作方式，其單次重量並非都超過20公斤，每日次數及總重量都不高，無法認定為職業病，遂以97年1 月11日保給醫字第09660892200 號函核定不予給付所請職業災害醫療，但因同一傷病所請傷病給付應按普通傷病辦理，自住院第4 日即96年9 月21日起至96年9 月25日出院止，按其平均日投保薪資610 元之50% 核定5 日計1,525 元，餘所請門診治療期間不予給付（下稱原處分）。

原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議。

案經被告再送請特約專科醫師提供醫理見解後認為：鞋業流動攤販大部分的時間在販賣而非搬運，其每日搬運總重及次數皆不符合職業性腰椎間盤突出之標準，故原告所患非屬職業病，否准所請職業災害醫療給付及傷病給付按普通傷病辦理，應無不當，該會乃以97年4 月25日97保監審字第0750號爭議審定駁回在案。

原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、當事人聲明：

（一）原告聲明：⒈訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。

⒉應命被告就原告於96年10月5 日之勞工保險職業傷害補償費申請案件作成96年9 月21日至96年10月25日計35日13,420元之行政處分。

⒊應命被告就原告於96年9 月25日之勞工保險職業傷病住院醫療給付申請案作成給付8,962元之行政處分。

⒋訴訟費用由被告負擔。

（二）被告聲明：⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

四、兩造爭點要領：

（一）原告主張之理由：原告平日除生活起居外，並無從事其他工作，只長期在市場從事排攤工作，今脊椎嚴重受損無法繼續工作，於96年8 月19日入住義大醫院。

被告無法深入體恤勞工之辛苦，不顧勞工保險條例第1條為保障勞工生活，促進社會安全之立法精神，目前原告生活已陷入困境，三餐幾乎無法溫飽，被告卻不願承認事實而拒絕給付，原告身體上的痛苦加上生活困苦，已無生活樂趣，盼鈞院秉持公理正義為原告找尋出路，並為全國勞工對司法保有信心及希望。

（二）被告主張之理由：⒈按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。

」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。

」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」

、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；

如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」

勞工保險條例第33條至第36條定有明文。

又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」

、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」

、「被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」

、「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第八類第二項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」

勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第2項及第19條復規定甚明。

另行政院勞工委員會97年5 月1 日勞保3 字第0970140166號令發布之增列勞工保險職業病種類第3 類第3.5 項規定：「長期工作壓迫或暴露於全身垂直振動之工作引起的腰椎椎間盤突出。」

其適用職業範圍、工作場所或作業為長期從事搬舉重物或坐姿垂直振動性工作等與椎間盤突出有明確因果關係之職業。

本案原告以因從事流動式排攤，長期沉重搬運鋼架陳設放鞋子，以致嚴重造成脊椎嚴重傷害，於96年9 月18日因「第4 、5 腰椎滑脫症、第4 、5 腰椎椎間盤突出」入住義大醫院，申請職災醫療給付，及以同一傷病申請職業傷病給付。

案經被告派員訪查原告工作情形並調取原告就診之相關病歷資料，全案送請被告特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「從張君所描述的工作方式，其單次重量並不都超過20公斤，每日次數也不多，每日總重量也不高，無法認定為職業病。」

據此，被告乃以原處分核定原告所請職災醫療給付不予給付，至所請傷病給付應按普通傷病辦理，自住院第4 日即96年9 月21日起至96年9 月25日出院止，按原告平均日投保薪資610 元之50％核定5 日計1,525 元，餘所請門診治療期間傷病給付，不予給付。

⒉原告不服被告之核定，申請審議，全案再送請被告特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「鞋業流動攤販大部分的時間在販賣，而不是搬運，張君每日搬運總重及次數皆不符合職業性腰椎間盤突出之標準，不認定為職業病。」

復經勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，參考原告之工作陳述，顯示負重搬運並非原告主要工作內容，不符合職業性腰椎間盤突出之標準，故認被告原核定尚無不當，而審定駁回。

原告仍不服審定結果，提起訴願，被告依訴願理由，全案又再送請被告特約職業醫學科專科醫師審查，據醫理見解：「傷害指的是發生在一個工作班的急性病變，此案並不是如此，此案應朝『日積月累』的職業病來考量，但張君明顯不符合標準，無法被認定為職業病或職傷。」

亦經訴願決定駁回在案。

⒊原告雖訴稱以原告平日除生活起居外，並無從事其他工作，就只是長期在市場從事排攤之工作，今脊椎嚴重受損，無法繼續工作，苦不堪言，於96年8 月19日入住義大醫院就醫，乃為不辯之事實；

生活起居乃為一般正常人之正常作息，若非因長期搬運粗重之工作而導致吉脊椎嚴重受傷，試問此傷何來云云。

惟查，本案經被告派員訪查原告工作情形並調取原告就診之相關病歷資料，將全案相關資料送請被告及勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查，咸認原告所患非職業傷病。

據此，被告核定原告所請職災醫療給付不予給付，至所請傷病給付應按普通傷病辦理，依法並無不合。

五、心證要領：

（一）按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

職業病種類表如附表一。

前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」

「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」

「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；

如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」

勞工保險條例第33條、第34條、第35條及第36條分別定有明文。

另「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」

「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」

「被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」

「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第八類第二項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」

勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第2項及第19條復規定甚明。

另行政院勞工委員會97年5 月1 日勞保3 字第0970140166 號 令發布之增列勞工保險職業病種類第3類第3.5 項規定：「長期工作壓迫或暴露於全身垂直振動之工作引起的腰椎椎間盤突出。」

（二）上開事實概要欄所述之事實，除後列之爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有原處分書、勞工保險監理委員會97年4 月25日97保監審字第0750號審定書、義大醫院96年11月22日義醫字第09601570號函、勞工保險職業傷病住院申請書、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、義大醫院診斷證明書、勞工保險職業病職歷報告書及照片、義大醫院病歷及出院病歷摘要、入院病歷摘要、手術紀錄單、病理組織檢查報告、護理紀錄單、放射科檢查報告單、檢驗單彙總表、處方箋、被告特約醫師醫理見解、傷病給付受理編審清單等件分別附卷可稽，為可確認之事實。

（三）歸納兩造上開之主張，本件之爭執重點厥為：被告核定原告所請職業傷病住院醫療及職業傷病不予給付，乃按普通傷病辦理核定給付1, 525元，有無違誤？ 1、按保險事故是否為職業傷病所導致、其傷病程度如何及能否工作等審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例第11條第2項規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間。

又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。

行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

即係本於前揭意旨所為之解釋，行政機關應予適用。

由於前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」。

而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⒈行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。

⒉行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

⒊行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

⒋作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

⒌行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。

⒍行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。

2、本件原告雖持經義大醫院診斷為「第四、五腰椎滑脫症」及「第四、五腰椎椎間盤突出」之診斷證明書，向被告申請96年9 月18日至96年10月25 日 之職業傷害傷病給付。

惟查，本件被告將所調取之原告於義大醫院相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解認為：「……從張君所描述的工作方式，我認為其單次重量並不都超過20公斤，每日次數也不多，每日總重也不高，無法被認定為職業病。」

等語，有審查意見表在卷可稽（參見原處分卷第73頁背面）。

嗣在審議程序中，被告為妥慎處理，復將之送請特約專科醫師審查認為：「……從常理可知，流動攤販大部分的時間在販賣，而不是搬運，其每日搬運總重及次數均不符合職業性腰椎傷病之標準，不建議認定為職業病。」

等語，亦為相同認定，有該特約專業醫師審查意見表附卷足憑（參見原處分卷第76頁）；

另勞工保險監理委員會為進行審議，亦指定其特約專科醫師審查，認定：「……負重搬運並非其主要工作內容，不符職業性椎間盤突出之診斷基準，加上腰椎滑落應屬退化之疾病。

因此其所患不符職業病之申請。」

復輕便工作。」

等語，有該會專科醫師審查意見表附卷可稽（參見審議卷第4 頁）。

又在訴願程序中，被告再將之送請特約專科醫師審查認為：「傷害指的是發生在一個工作班的急性病變，此案並不是如此，張君不清楚法律的定義，張君此案應朝『日積月累』的職業病來考量，但張君明顯不符合標準，無法認定為職業病或職傷。」

等語，有該特約專業醫師審查意見表附卷足憑（參見原處分卷第80頁）。

經核上開特約醫師之醫理見解均一致，且各自詳述其認定之依據，未與原告之病歷資料相違悖。

是以，被告依據原告所檢附之診斷證明書及原告就診之醫院病歷資料，並參酌其特約專科醫師審查意見，綜合其病灶症狀，認原告經義大醫院診斷為「第四、五腰椎滑脫症」及「第四、五腰椎椎間盤突出」，非屬職業病亦非屬職業傷害，即非無據。

3、本件原告非屬職業病亦非屬職業傷害，既經被告為專業性之判斷，且查該判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重。

是被告核定不予給付原告所請之職業傷病住院醫療給付及職業傷害傷病給付，自無不合。

惟原告之上開傷病因仍屬普通傷病，被告乃依勞工保險條例第33條規定，按普通傷病辦理，核定自住院第4日即96年9 月21日起至96年9 月25日出院止，按其平均日投保薪資610 元之50% 核定5 日計1,525 元，亦無不合。

至於其餘自96年9 月18日起至96年9 月20日及96年9 月26日起至96 年10 月25日之申請，因非屬住院第4 日起算之住院期間，與前揭法律規定不合，自不予給付；

另96年9月21日至96年9 月25日有關普通傷病給付之申請部分，業經被告准許，原告復為此部分請求，欠缺權利保護必要，應不予准許，併此敘明。

（四）綜上所述，原處分以原告之傷病非屬職業病亦非屬職業傷害，惟仍屬普通傷病，乃核定准許發給自住院第4 日即96年9 月21日起至96年9 月25日出院止，按其平均日投保薪資610 元之50% 核定5 日計1,525 元，其餘申請期間則應予否准，其認事用法均無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告徒執前詞，訴請撤銷原處分不利原告部分及爭議審定、訴願決定，為無理由，應予駁回。

（五）兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。

中 華 民 國 98 年 3 月 13 日
臺北高等行政法院第一庭
法 官 劉錫賢
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 3 月 13 日
書記官 陳德銘