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臺北高等行政法院判決
99年度簡字第765號
原 告 魏道坤
被 告 勞工保險局
代 表 人 陳益民(總經理)住同上
訴訟代理人 黃琡鈐
黃語婕
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年10月11日勞訴字第0990019193號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件屬關於公法上財產關係之訴訟，訴訟標的金額為新臺幣（下同）260,000 元，在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序，且依同法第233條規定，得不經言詞辯論，合先敘明。
二、事實概要：原告係勞工保險被保險人，因右耳聽力障礙，於98年10月13日提出申請書及相關文件，向被告申請勞工保險失能給付，經被告審認其右耳聽力之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第4-3 項第10等級，惟於96年5 月間已症狀固定，原告遲至98年10月13日始提出申請，已逾2 年請求權時效，且原告於98年10月9 日所為之右耳聽力診斷，其失能程度仍維持原來之等級，並未提高，乃以99年3 月5 日保給殘字第09960136430 號函（下稱原處分）否准所請。
原告不服，提起爭議審議、訴願，均經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴略以：㈠原告於96年2 、3 月間因耳悶症狀，至耳鼻喉科診所就診，並於同年4 、5 月間至國泰綜合醫院汐止分院進行耳膜穿刺手術及通氣管手術，惟症狀未明顯改善甚至開始出現持續性嘔吐、暈眩、流膿等症狀，即轉往國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就診；
96年5 月17日初診時，經醫師指示做單次純音聽力檢查，隨後住院開刀，於96年5 月25日出院，經醫師囑言宜於門診追蹤治療。
98年10月，原告依醫師所囑，於98年10月就診進行3 項聽力檢查，經判定永久無法復原，遂據此向被告申請失能給付，惟被告以原告於96年5 月底右耳症狀已固定，認原告請求權時效已逾2 年，而不予給付。
㈡原告請求權並未逾2年時效：⒈原告於96年5 月17日進行之「手術前」單次純音聽力檢查，並不能作為認定原告「手術後」症狀固定，永久失能之依據，亦非勞工保險失能診斷書所列3 項聽力檢查項目，不應以該次聽力檢查報告日作為原告得行使失能給付請求權之起算日。
⒉原告出院時，既經醫師囑言宜於門診追蹤治療，有治療之事實，即非屬治療終止狀態，且原告於96年5 月進行之聽力檢查結果為右耳112 分貝，98年10月診斷為永久失能之聽力檢查結果為右耳120 分貝，有8 分貝即6.67％之差距，顯示此段期間內，原告右耳聽力仍持續惡化，症狀並不固定，原告之請求權時效不應自96年5 月底起算。
⒊失能給付請求權逾2 年之認定，應以勞工經診斷永久失能、發給失能診斷書之日起算；
原告依勞工保險失能診斷書申請右耳聽力失能給付之前，並未經任何醫院診斷為右耳聽力永久失能。
⒋原告於洪耳鼻喉科、國泰綜合醫院汐止分院治療期間，並未做過聽力測驗，於臺大醫院手術前，亦僅進行單次純音聽力測驗，並未進行其他檢查或失能診斷書規定之二次純音、語言聽閾、聽性腦幹檢查，手術後亦未進行上開檢查，故當時3 家醫院病歷資料皆無檢查報告或證明書可說明原告當時右耳情況為何，醫師診斷證明亦無記載，故無局部失能之證據可與原告98年10月9 日右耳經診斷為永久失能之失能等級做比較；
原告96年5 月25日出院時，醫師開立之診斷證明書僅記載原告病名、手術名稱，以及原告須於門診追蹤治療，並未說明原告症狀是否固定、再行治療不能期待治療效果；
原告於手術後尚有耳鳴、暈眩、走路不平穩、顏面神經失調、說話嘴巴歪斜、右耳持續性流血膿等症狀，而持續回診約1 年半，仍有治療行為，故原告症狀並未固定，且此期間並未使用儀器進行聽力檢查作為失能診斷之依據，並無證據顯示原告於96年5 月底手術後失能等級已固定。
由於一般被保險人並無法判斷症狀是否固定、再行治療能否期待效果，且耳部失能並非得由外觀或交談即知其狀況，若非經發給永久失能診斷書，實難認原告請求權起算日為96年5 月。
原告於98年9 月至10月，透過儀器進行二次純音、語言聽閾、聽性腦幹檢查，經醫師於98年10月9 日診斷為永久失能，故原告請求權之起始日應為98年10月9 日，被告收受原告申請書之日期為98年10月13日，原告行使請求權並未逾2 年期限等語。
並求為判決撤銷訴願決定及原處分，被告並應依失能標準第4-3項第10級（220 日）作成發給原告失能給付26萬元之行政處分。
四、被告抗辯略以：㈠原告前於96年3 月26日退出勞工保險，而於97年2 月12日再加保，因右耳聽力障礙，於98年10月13日向被告申請失能給付，經被告據原告所送臺大醫院98年10月9 日出具之失能診斷書、聽力檢查報告，並調取其於臺大醫院就診之病歷、洪耳鼻喉科診所就診之病歷及國泰綜合醫院汐止分院就診之病歷，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「96年2月時右側聽力只有輕度聽障，聽力惡化是在96年5 月時，而96年5 月17日時之聽力右112 分貝，而在96年5 月22日接受右側乳突腔根除手術，此後聽力即已固定，無法好轉。
因此96年5 月底聽力已固定，符合第4-3 項第10等級，98年10月9 日時聽力仍符合第4-3 項第10等級，此已逾2 年時效。」
有醫師審查意見表附卷可稽。
㈡關於原告主張不應以單次純音聽力報告即做為失能給付請求權之起始日及失能給付請求權逾時2 年之認定，應以發給勞工保險失能診斷書之當日起算乙節，本案先後經被告及勞工保險監理委員會2 位特約專科醫師就原告提出之臺大醫院98年10月9 日出具之失能診斷書及聽力檢查報告，並調取原告在臺大醫院、洪耳鼻喉科診所及國泰綜合醫院汐止分院之病歷資料詳加審查後，咸認原告於96年5 月右耳聽力障礙症狀已固定，可診斷失能，當時已符合勞工保險失能給付標準附表第4-3 項第10等級，原告於98年10月13日提出申請，已逾2 年請求權時效。
且原告於98年10月9 日診斷時，其失能程度仍符合同表第4-3 項第10等級，失能等級並未提高，不符請領規定，被告核定所請失能給付不予給付應無不當。
又按勞工保險條例第30條所謂「得請領之日」，係指經全民健康保險特約醫院或診所「診斷」為「實際永久失能」之當日，非以被保險人所附失能診斷書記載之診斷永久失能日期為認定之唯一依據，應視被保險人之傷病、治療療程及障害狀況，經診斷為實際失能之日。
再按勞工保險條例第30、第53條規定，請領失能補助費應以身體遺存障害為要件，請求權之行使應自身體遺存障害事實之日起算，被保險人若遲未請求全民健康保險特約醫院或診所發給殘廢診斷書，自不能謂其殘廢給付請求權之時效尚未起算；
被保險人若怠於或疏於行使，致其保險給付之請求權因罹於時效而消滅，自難歸責於他人等語。
並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造爭執要點為原告於98年10月13日憑以申請失能給付之右耳聽力障礙是否於96年5 月間即已症狀固定？其請求權已否罹於時效而消滅？
六、本院判斷如下：㈠按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」
第30條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。」
第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」
第55條第3項規定：「前2 項被保險人在保險有效期間原已局部失能，而未請領失能給付者，保險人應按其加重後之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。
但合計不得超過第1 等級之給付標準。」
同條例施行細則第68條規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。
二、失能診斷書。
三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。
保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」
第69條第1項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」
㈡經查：原告於98年10月13日憑依臺大醫院同月9 日出具之勞工保險聽覺失能診斷書及同年9 月29日與同年10月9 日之聽力檢查報告，以右耳聽覺失能向被告申請勞工保險失能給付，經被告將上開原告之失能診斷書及聽力檢查報告與其在臺大醫院、洪耳鼻喉科診所及汐止國泰醫院就診之病歷資料檢送特約專科醫師審查後，參酌審查意見，審認原告右耳聽覺失能於96年5 月間已症狀固定，其申請保險給付已逾2 年時效期間，而以原處分否准所請，原告不服，迭據申請爭議審議及提起訴願，均經決定駁回等事實，為兩造所不爭執，並有卷附原告98年10月13日失能給付申請書及檢附之臺大醫院勞工保險失能診斷書及聽力檢查報告（見原處分卷第1 至7頁）、原告在臺大醫院、洪耳鼻喉科診所及國泰綜合醫院汐止分院就醫之病歷資料（分見原處分卷第9 頁至第82頁）、被告特約審查醫師審查意見表( 見訴願卷第24頁、第25頁、第27頁及第30頁) 、原處分（見原處分卷第85頁）、勞工保險監理委員會99年6 月9 日99保監審字第1163號保險爭議審定書（見原處分卷第88至90頁）、訴願決定（見本院卷第10至15頁）等件可稽。
㈢原告雖主張渠右耳聽覺能力於96年5 月間尚未症狀固定，係迄98年10月依醫師囑言追蹤治療進行3 項聽力檢查，始判定永久無法復原，先前於96年間在洪耳鼻喉科、國泰綜合醫院汐止分院及臺大醫院治療時均未作完整之聽覺失能診斷，亦無醫師出具診斷證明，況且原告右耳聽力於96年5 月檢查結果為112 分貝，但98年10月9 日則為120 分貝，尚有8 分貝之差距，顯示聽力仍持續惡化，症狀並不固定，故原告之請求權時效期間之起算日並非96年5 月底，應為98年10月9 日始適法云云。
㈣惟按勞工保險制度係社會保險之一環，旨在保障勞工生活，促進社會安全，此揆諸勞工保險條例第1條規定之立法目的可明。
故勞工保險條例所須維護之法益，除保障勞工生活外，尚兼有促進社會安全之目的，保險人自應嚴守誠實信用、公平正義、比例原則等一般法律原則，以核定保險給付之申請，方符立法旨趣。
若對於不符合保險給付之申請要件者，擅為違法准許，以圖利被保險人或其受益人，不惟牴觸依法行政原則，且將陷保險人之財務虧損惡化，導致勞工保險制度無從永續營運，危及社會安全，明顯悖離勞工保險條例之立法目的，故對於保險給付之申請，應憑據事證核實准駁，方符勞工保險之法理，而與社會保險之本質無違。
復按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」
「行政機關得選定適當之人為鑑定。」
行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。
再者「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」
為勞工保險條例第28條所明定。
準此，保險人受理勞工保險給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之諸疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見以供參酌。
本件原告請領保險給付，固已依勞工保險條例施行細則第68條之規定，提出全民健康保險特約醫院或診所出具之失能診斷書以供審查，但依前引勞工保險條例第53條第1項之規定，被保險人罹患疾病經治療後，是否符合所申請給付之失能等級程度及其症狀何時固定，保險人尚須依職權予以審查，此乃應踐行之法定程序，而非逕依被保險人提出之診斷書為形式認定。
是以原告目前右耳聽覺失能等級程度及其症狀固定之時間等事項之審查，本屬專業性、經驗性判斷之領域，被告調取原告在各醫院、診所就醫之相關病歷資料，委請特約專科醫師為審查，並提供醫理見解，供作審核原告申請案件之參考，於法尚無不合。
再者，基於憲政上之權力分立原則，除被告之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其就專業事項之判斷餘地。
易言之，若被告之判斷無恣意濫用及其他違法情事，自應尊重及容許其專業判斷。
又法院審查行政機關之專業判斷有無違法之情事，所應考量者無非：1.出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。
2.有違一般公認之價值判斷標準。
3.違反法定之正當程序。
4.作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限。
5.出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則。
6.違反法治國家應遵守之一般法律原則等事項，如行政機關所為之專業判斷未見上開情事，即無從認其具有違法之情形。
㈤本件經被告依勞工保險條例第28條規定，調取原告在洪耳鼻喉科診所、汐止國泰醫院及臺大醫院之相關病歷資料併同上開臺大醫院出具之原告失能診斷書及聽力檢查報告，檢送特約專科醫師審查結果，俱認原告右耳聽覺之失能於96年5 月間已症狀固定等情，有卷附上開特約審查醫師審查意見表單可稽。
是以被告參酌特約審查醫師提供之專業意見，據以認定原告之右耳聽覺失能狀態自96年5 月迄98年10月提出申請時，均維持在同一失能項目及等級，而認定其失能之症狀在96年5 月底即已固定，核與審查之法定程序無違。
又依行政院勞工委員會經勞工保險條例第54條之1第1項規定訂定之勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：一、精神。
二、神經。
三、眼。
四、耳。
五、鼻。
六、口。
七、胸腹部臟器。
八、軀幹。
九、頭、臉、頸。
十、皮膚。
十一、上肢。
十二、下肢。」
第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」
而勞工保險失能給付標準附表關於聽覺失能依其失能狀態之不同分為：⒈4-1 ─兩耳聽力平均閾值在90分貝以上者；
⒉4-2 ─兩耳聽力平均閾值在70分貝以上者；
⒊4-3 ─一耳聽力平均閾值在90分貝以上者；
⒋4-4 ─一耳聽力平均閾值在70分貝以上者計4 個項目。
準此以論，如申請一耳聽覺失能給付之情形，如該耳之平均閾值在前後2 個時點始終皆為同一失能種類、項目及其狀態、等級，其可得請求之給付標準均未改變，當認其在前時點之症狀即已固定無訛。
觀之上開原告憑以申請失能給付之勞工保險聽覺失能診斷書及聽力檢查報告所載，其左耳聽覺並無失能之情事，而右耳聽覺失能之程度，在98年10月9 日診斷時之平均閾值為120 分貝，則此際原告右耳之聽覺失能程度乃該當於勞工保險失能給付標準附表所列4-3 項目第10等級之一耳聽力平均閾值在90分貝以上之情形甚明。
再稽之卷附前揭原告因右耳疾病自96年2 月至5 月間分別在洪耳鼻喉科診所、國泰綜合醫院汐止分院與臺大醫院就醫之病歷資料所載，原告右耳因漿液性中耳炎，已有聽力開始變差之情形，先至洪耳鼻喉科診所診療未癒，再往國泰綜合醫院汐止分院進行鼓膜切開手術，未見好轉，聽力惡化，於96年5 月17日當時之右耳聽力平均閾值112 分貝，旋於同月22日完成右側乳突腔根除手術，而於同月25日治療結束出院，顯見其當時右耳聽覺失能之程度已達到上開附表聽覺失能第4-3 項第10等級所列一耳聽力平均閾值在90分貝以上之標準，要無疑義。
是以本件原告乃一耳聽覺失能之情形，明顯與上開附表所列4-1 與4-2 所定關於兩耳聽力失能狀態之標準無涉，而為同附表4-3 或4- 4項目所載一耳失能狀態之範疇。
但揆諸原告於96年5 月間在臺大醫院醫療時之右耳聽力平均閾值112 分貝，迄98年10月9 日診斷時之平均閾值則為120 分貝，足見原告右耳之聽覺失能，始終維持在附表4-3 項目第11等級。
易言之，原告左耳之聽覺從來無失能之情事，而其右耳之聽覺自96年5 月下旬起迄98年10月9 日均始終處於附表所列一耳極重度聽力失能之狀態，已無其他更嚴重之等級可資進升，自當認其症狀已於96年5 月即固定無訛。
是以各該被告特約審查醫師就原告右耳聽覺失能等級及其症狀固定時間之專業判斷，殊難謂有違誤之處。
㈥又按領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使，即歸於消滅，保險人即不負給付之義務，此稽之前引勞工保險條例第30條之規定可明。
再依同條例第53條第1項之規定，所謂得請領之日，係指被保險人傷病之失能症狀固定，再行治療仍不能期待其效果，其行使請求權在法律上無障礙時而言，至於其主觀上是否知悉享有請求權，或醫療機構有無主動或被動為其開立診斷證明書，俾其申請之用，皆屬其個人事實上之障礙，非屬法律障礙，要不中斷時效期間之進行( 最高法院99年度台上字第1527號民事判決意旨參照) ，核不影響上開勞工保險條例第30條規定「得請領」要件之成立。
本件原告自96年5 月間在臺大醫院最後治療後，其聽覺失能程度迄今皆處於勞工保險失能給付標準附表所列4-3 項目第10等級之一耳聽力平均閾值在90分貝以上之狀態，足認其右耳疾病於96年5 月25日經臺大醫院治療結束出院之日，症狀已固定，往後再行治療均無從期待其效果，已如前述，則原告在當時既已發生保險事故，而得請領保險給付，自應從此起算其請求權之2 年消滅時效期間，方符法理。
七、綜上所述，原告上開主張各節，均非可取。原處分審認原告申請保險給付所憑之右耳聽覺失能症狀，於96年5 月底即已固定，其提起申請時已逾2 年之請求權時效期間，而核定不予給付，認事用法俱無違誤，爭議審議審定及訴願決定均予以維持，核無不合。
從而，原告訴請撤銷，求為判命被告應依失能標準附表4-3 第10級（220 日）作成發給原告失能給付26萬元之行政處分，為無理由，應予駁回。
八、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘陳述及舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第233條第1項之規定，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 6 月 30 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 蔡 紹 良
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 6 月 30 日
書記官 林 俞 文
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