臺北高等行政法院行政-TPBA,99,簡,881,20110630,1

臺北高等行政法院判決
99年度簡字第881號
原 告 劉泓志即祐民診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）住同上
訴訟代理人 陳淑惠
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

理 由

一、程序事項：

（一）按「對於公法人之訴訟，由其公務所所在地之行政法院管轄。

其以公法人之機關為被告時，由該機關所在地之行政法院管轄。」

「（第1項）因公法上之保險事件涉訟者，得由為原告之被保險人、受益人之住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院管轄。

（第2項）前項訴訟事件於投保單位為原告時，得由其主事務所或主營業所所在地之行政法院管轄。」

行政訴訟法第13條第1項、第15條之2 分別定有明文。

依據上開規定可知：（一) 對於公法人提起行政訴訟，由該公法人公務所所在地之行政法院管轄。

如以公法人之機關為被告時，由該公法人機關所在地之行政法院管轄。

（二) 因公法上之保險事件，對於該保險事件之公法人或其機關提起行政訴訟時，除得由該公法人或公務所所在地或公法人機關所在地之行政法院管轄外；

倘提起該「保險事件」行政訴訟之「原告」為：1.被保險人；

2.受益人時，該「保險事件」行政訴訟之被保險人、受益人住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院有管轄權；

如上開公法上之保險事件「投保單位」為「原告」時，亦得由該「投保單位」主事務所或主營業所所在地之行政法院管轄。

本件原告因全民健康保險98年度西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區巡迴醫療服務報酬爭議，對被告提起給付訴訟，原告並非本於全民健康保險法所定「保險事件」之被保險人、受益人或投保單位之資格而提起訴訟，不合前揭行政訴訟法第15條之2 規定，從而，原告主張將本件移轉至被告南局分局所屬之高雄高等行政法院管轄，核屬無據，不應准許。

（二）按民國99年1 月13日修正公布，自同年5 月1 日起施行之行政訴訟法第229條第1項第3款規定：「下列各款行政訴訟事件，適用本章所定之簡易程序：……三、其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在新臺幣四十萬元以下者。」

本件原告因醫療費用申請爭議，起訴請求被告給付20,598點數之醫療費用，經被告核算爭議金額為新台幣20,419元，在40萬元以下，依前開規定，自應適用簡易程序，且依同法第233條第1項規定，得不經言詞辯論判決，先予敘明。

二、事實概要：

（一）被告與原告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，原告參與「98年度西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區改善方案」（下稱本方案），98年8 月份醫師及護理人員的巡迴醫療報酬時，經被告所屬南區業務組審核發現，原告原訂巡迴日期8 月8 日，因莫拉克颱風而改至8 月16日下午2 時至5 時，始前往原地點執行巡迴醫療服務；

98年8 月16日當天下午，原告診所竟分別至2 個地點（鰲鼓村、型厝村），執行醫缺巡迴醫療服務，有違每位醫師每天1 次、每週至多2 次及同一醫師同一看診地點，每週以看診1 次等原則性規定事，明顯牴觸本項方案第九點、（二）3 有關巡迴醫療服務時段之限制規定，於98年10月16日以健保南費二字第0985117509號函核扣98年8 月16日當天的其中1 次醫師、護理人員巡迴醫療酬金7,200 點。

（二）98年9 月份醫師及護理人員的巡迴醫療報酬，經查原告診所兼任醫師許耕榮，為澎湖縣財團法人天主教靈醫會惠民醫院附設通梁診所負責醫師，而澎湖縣屬被告高屏業務組服務地區，依本方案規定，既不得跨分區執行本方案，許耕榮醫師卻於9 月26日支援該診所巡迴醫療服務並申報相關醫事費用。

被告所屬南區業務組乃另以牴觸本項方案第七點、（二）2 有關巡迴醫療服務區域之限制規定，於98年11月9 日以健保南費二字第0985117628號函核扣98年9月26日當天許耕榮醫師的巡迴醫療酬金5,500 點及醫療服務點數7,898 點，合計13,398 點。

（三）原告不服，申請複核，經該業務組分別於98年11月17日及98年12月1 日以健保南費二字第0985117645號函及健保南費二字第0985116799號函核定不予給付。

原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，經爭審會99年4 月16日以健爭審字第0990007884號審定書駁回其申請。

原告仍不服，提起訴願，經行政院衛生署以原告與被告間基於上開方案所衍生的巡迴醫療報酬爭執，係屬給付之訴，並非訴願救濟範圍內之事項，以99年7 月5 日衛署訴字第0990014649號函為訴願不受理之決定，遂提起本件行政訴訟。

三、本件原告主張：

（一）行政訴訟法第15條之2 規定：「因公法上之保險事件涉訟者，得由為原告之被保險人、受益人之住居所地或被保險人從事職業活動所在地之行政法院管轄。

前項訴訟事件於投保單位為原告時，得由其主事務所或主營業所所在地之行政法院管轄。」

診所藥局既係投保單位之一，診所不只涉及取消被保險人資格、退保、變更投保薪資（金額）等事，更有涉及請領保險給付，及罰鍰處分等事，故應比照被保險人、受益人而得就近爭訟，始符憲法第7條平等原則。

故本案應比照行政訴訟法第15條之2 之規定，由高雄高等行政法院管轄。

（二）原告原定98年8 月8 日巡迴醫療因大水災休診，爰向嘉義衛生局申請改至98年8 月16日。

原告劉泓志同一地點已至少看診1 小時，2 地點各1 小時，並無不可。

且此改期如依被告解釋，只能當週補診，則原告必須事前預知98年8月8 日（週六）會大水災，即提前於當週例如8 月6 日（週四）預先補診，否則如於下週8 月14日（週五）補診，因98年8 月15日（週六）原本就有診療計畫，所以98年8月14日（週五）之補診，即違反1 週1 地只可1 次之規定。

原告實不可能預知未來會水災提前補診，被告百般刁難，應依行政程序法第111條規定：「行政處分有下列各款情形之一者，無效：三、內容對任何人均屬不能實現者。

」以該規定為無效。

（三）另被告以許耕榮醫師為高屏區醫師，不屬南區（雲林/ 嘉義/ 臺南）為由，不予給付，惟查醫缺改善方案為命令，必須遵守行政程序法第5條「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束」，因此已依醫師法第8條之2 事先報備即屬合法，且已確實看診，實無核扣理由。

且98年醫缺申請巡迴人是原告劉泓志，不是許耕榮（其只是支援該次巡迴之醫師，非申請巡迴之醫師），因該規定明顯是為了費用當區結算方便而設立，故只要於南區申請巡迴計畫，不要跑到南區以外巡迴即可，並不表示臨時支援之醫師，也必須屬南區，故此限制，明顯違反醫師法第8條之2 之規定。

（四）綜上，被告核扣劉泓志巡迴醫療酬金、許耕榮巡迴醫療酬金及其醫療服務點數，非有理由。

（五）原告並聲明： 1、被告應給付原告巡迴醫療酬金及醫療服務點數20,598點。

2、訴訟費用由被告負擔。

四、被告則以：

（一）98年度西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區改善方案（下稱系爭方案）係被告為鼓勵西醫基層醫師到醫療資源缺乏地區提供醫療保健服務，促使全體保險對象皆能獲得適當之醫療服務而開辦。

而系爭方案，則係被告於97年12月31日以健保醫字第0970045515號公告實施後，於98年7月15日再報經行政院衛生署以衛署健保字第0980075802號函核定修正內容，並經全民健康保險醫療費用協定委員會98年度全民健康保險醫療費用總額協商暨第142 次會議通過後，於98年7 月23日另以健保醫字第0980040933號公告修訂內容。

（二）系爭方案第九點、（四）規定：執行本方案之醫療院所，有關醫療服務支付項目及點數、申報及核付、……，除另有規定外，悉依全民健康保險相關法規辦理。

則本方案第七點、（二）2有關巡迴醫療服務區域之限制規定及第九點、（二）3有關巡迴醫療服務時段之限制規定，性質上係屬保險給付範圍之限制，原告申報違反上開規定的醫療服務點數資料，經被告依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第14條第1項規定，進行程序審查後，以其申報內容既不符保險給付範圍（同條項第2款），而不予支付本案相關費用，並於核定函上註明不予支付之內容及理由。

（三）本件經查除98年8月16日當天不同地點、巡迴時段卻重疊，殊難想像之外，原告另主張98年9月26日當天許耕榮醫師支援巡迴醫療業務，係經衛生主管機關同意核准，許耕榮醫師當天的巡迴醫療酬金及其醫療服務點數應予給付乙節，經查本項情事，除違反本方案第七點、（二）2有關巡迴醫療服務區域之限制規定外，再依第八點、（二）4之（1）規定，原計畫醫護人員或巡迴時間地點時段如有異動，應以書面函於前月25日前向所屬衛生局報備後，再持該衛生局同意函，報請全民健保基層總額各分區委員會、醫師公會全聯會及被告所屬分區業務組核備。

惟原告卻未完成後續作業，程序上顯欠完備，被告依本方案相關規定，不予給付當天許醫師巡迴醫療酬金及其醫療服務點數，應無違誤。

（四）被告並聲明： 1、原告之訴駁回。

2、訴訟費用由原告負擔。

五、原告申請「98年度西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區改善方案」，經被告同意自98年1 月1 日至98年12月31日止實施等情，有被告南區分局98年3 月25日健保南費二字第0985114705號函在卷可稽，嗣原告申請98年8 、9 月份西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區巡迴醫療服務醫療費用時，經被告以原告違反前開改善方案規定，而分別核扣7200點、13398 點，原告提起申復及爭議審議，亦經駁回等情，有被告南區分局98年10月16日健保南費二字第0985117509號函、98年11月9 日健保南費二字第0985117628號函、98年11月17日健保南費二字第0985117645號函、98年12月1 日健保南費二字第0985116799號函、爭審會99年4 月16日健爭審字第0990007884號審定書附卷可稽，此部分之事實，應可認定。

原告不服被告核扣系爭醫療費用，提起本件給付訴訟請求，並以原告已依前開方案提供巡迴醫療服務，被告核扣並無依據據為主張，是本件應審酌之爭點即為：被告核扣系爭20,598點數（即20,419元）之醫療費用，是否有據？原告訴請被告給付，有無理由？

六、本院之判斷：

（一）全民健康保險法係由保險人（即被告）與醫療院所締結醫事服務合約，由保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，再由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構。

而為鼓勵基層醫師到醫療資源不足地區提供醫療保健服務，以達增進全體國民健康之立法目的，全民健康保險法第32條第1項規定；

「本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案。」

據此，被告擬定「98年度西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區改善方案」送由行政院衛生署核定後實施。

依前開改善方案，被告為提供醫療資源不足地區保險對象之醫療保健服務，其方案係以鼓勵特約醫事服務機構至該方案施行區域開業，或提供巡迴醫療服務二種執行方式，其中巡迴醫療服務係由特約醫事服務機構申請，經被告同意後，依該方案就所訂申請條件、申請程序、支付標準及醫療費用申報與審查，是其方案之執行，係於健保特約之架構下為較優惠之支付標準，並限定與被告簽訂健保特約之醫療院所為申請人，故與全民健康保險係由被告與醫事服務機構締結健保特約之方式，並無二致，即被告制定系爭改善方案作為要約引誘，經特約醫療院所提出申請參與方案而為要約，被告審核同意為承諾，是改善方案中醫事服務機構與被告間之法律關係，亦當定性為行政契約，故兩造自有同意以方案內容中有關目的、申請條件及程序、支付標準、醫療費用申報與審查、考核之相關內容，作為行政契約之內容，以實現本方案之行政目的。

（二）原告主張被告應給付98年8 月份7200點數之醫療費用部分：1、系爭方案第九點支付標準及醫療費用申報與審查第（二 ）項鼓勵西醫基層醫師至本方案施行區域提供巡迴醫療 服務規定：「1.提供巡迴點之醫療服務向中央健康保險 局申報醫療服務點數清單之案件分類為「Ｄ４」( 資源 缺乏地區鼓勵加成) ，特定治療項目代號( 一) 「巡迴 醫療：Ｇ５」案件，診察費按申報點數加1 成支付，加 成部分由本方案預算支應，每點支付金額以每點一元暫 結。

2.巡迴醫療服務醫師之報酬以「論次計酬」支付， 每次為3 小時，1 天最多1 次。

一般日每次支付4,500 點，（支付標準代碼為「P2005C」），例假日每次支付 5,500 點，（支付標準代碼為「P2006C」）。

配合醫師 進行巡迴醫療護理人員報酬，以「論次計酬」支付，每 次為3 小時，1 天最多2 次。

一般日每次支付1,200 點 ，（支付標準代碼為「P2007C」）例假日每次支付1,70 0 點，（支付標準代碼為「P2008C」），每點支付金額 以每點一元暫結。

執行巡迴醫療服務應逐次填寫醫療報 酬申請表（如附件6 ）並於次月20日前將書面資料報請 醫師公會全國聯合會所屬轄區分區委員會健保局轄區分 局。

3.申請巡迴醫療服務計畫醫師( 含專任醫師與支援 醫師) ，其進行巡迴醫療服務時段：每位醫師每天以1 次為原則；

每週至多2 次。

同一醫師同一看診地點以每 週看診一次為原則，又同一巡迴地點每週之看診醫師如 同一科別，則應固定同一位醫師。

配合醫師進行巡迴醫 療護理人員服務時段：每天至多2 次。

巡迴醫療服務時 間：8:00~22:00，每1 時段3 小時；

每一巡迴點每天至 多1 時段。」

2、原告申報98年8 月16日巡迴醫療服務醫師報酬5500點及 護理人員報酬1700點，經查原告申請98年8 月16日至嘉 義縣東石鄉型厝村（15時至18時），及鰲鼓村（14時至 17時）提供巡迴醫療服務，並申報該日2 次之巡迴醫療 服務醫師報酬5500點及護理人員報酬1700點，且依前開 規定，每一醫師每天以1 次為原則，故本件同日執行2 次巡迴醫療服務，即與前開規定不合，且原告於部分重 複時段在不同地點提供服務，其如何提供服務已不無疑 義，原告雖主張係因原訂98年8 月8 日之巡迴醫療服務 因颱風改期，始於同日進行2 次，且每一巡迴點至少1 小時即可云云，惟查前開規定中，就醫師之報酬以「論 次計酬」方式支付，每次為3 小時，1 天最多1 次，主 要係考量醫療巡迴服務之規畫應期質量並重，才能實質 發揮對醫療資源缺乏地區之改善作用，避免因服務時數 過短而未能發揮實效，故有其欲達成之特定行政目的， 始就執行之時段、次數、支付方式有所規範，原告既參 與系爭方案，自應遵守相關支付標準，是以被告以原告 違反前開方案而不予支付其中一次之醫療服務醫師報酬 5500點及護理人員報酬1700點，合計7200點，核屬有據 。

（三）原告主張被告應給付98年9月13,398點數之醫療費用部分：1、系爭方案第七點申請條件：( 二) 鼓勵西醫基層醫師至 本方案施行區域提供巡迴醫療服務規定：「1.全民健康 保險特約醫療院所須於衛生局登記為診所（不含醫院附 設之診所、中醫診所及牙醫診所）且與中央健康保險局 簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」。

2.申請 巡迴之醫師經當地衛生局報備核准，於同一健保分局內 得跨鄉、跨縣市，不得跨分區執行本方案。

3.每個巡迴 點至多每天一次、每週二次診療，醫師每次巡迴每個巡 迴點至少1 小時，每天至多2 個巡迴點。

……」2、本件原告申報98年9 月26日巡迴醫療服務醫師報酬5500 點及醫療費用7898點，合計13,398點數，經查原告原申 報98年9 月26日巡迴醫療服務，嗣於98年10月5 日始向 被告申請變更許耕榮醫師支援巡迴醫療服務，惟許醫師 執業地點係屬健保局高屏分局，與原告申請服務地區之 健保局南區分局，非屬同一健保分局，故原告跨分區執 行本方案，自不符前開規定，原告雖主張既有看診之事 實，被告無理由不予給付云云，惟系爭方案之規定，係 規劃各區醫師優先在其執業區域內進行醫療資源缺乏區 域之醫療巡迴服務，以避免資源之錯置與浪費，故有其 目的性之考量，原告既同意參與方案，自應依規定辦理 ，故被告據此核扣13,398點數之醫療費用，洵非無據。

（四）綜上，有關系爭方案中巡迴醫療服務時段及區域之限制規定，性質上應屬兩造就系爭方案締結之行政契約內容，故原告違反上開規定所申報之醫療服務點數，經被告依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第14條第1項規定，進行程序審查後，以其申報內容不符保險給付範圍（同條項第2款），而不予支付，應屬有據。

七、綜上所述，原告主張均非可採，從而原告依兩造合約，請求被告給付20598 點數之醫療費用，為無理由，應予駁回。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，故不逐一論列；

且本件應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論而為判決，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 100 年 6 月 30 日
臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 6 月 30 日
書記官 林苑珍