臺灣臺北地方法院行政-TPDA,103,簡,181,20150630,1

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第181號
原 告 劉廷俊即佳仁診所
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 盧秋華
李祚芬
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

被告應給付原告新臺幣玖萬玖仟陸佰玖拾肆元。

訴訟費用由被告負擔。

事實及理由

一、程序事項：

（一）按司法院大法官釋字第533 號解釋：「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』

第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。

因公法上契約發生之給付，亦同。』

規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」

是以，全民健康保險醫事服務機構本於契約法律關係，請求保險人給付其提供之醫療服務費用，性質屬因公法上契約所生之給付關係，得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟。

本件原告與被告間就全民健康保險特約醫事服務機構合約有履約爭議，原告依行政訴訟法第8條第1項規定請求被告為一定之財產上給付，就審判權及訴訟類型而言，合於起訴程式。

（二）本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（下同）99,694元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第2款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院。

（三）按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。

被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」

行政訴訟法第111條第1項及第2項分別定有明文。

查原告原起訴請求被告給付81,570元，嗣於104年6月16日審理時言詞變更訴之聲明為：「被告應給付原告醫療服務之申請金額99,694元。

2.訴訟費用由被告負擔。」

被告對原告聲明之變更並無異議，而為本案之言詞辯論，本院亦認該聲明之變更核屬適當，依前揭規定，原告上開訴之變更應予准許。

二、事實概要：原告於99年5月31 日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險各項醫療服務業務。

原告依約就其於102年7月1 日提供患者吳金花之醫療服務（74417C痔結紮，3877點）提出申報，請求被告計付費用。

被告審查後，認原告採用之療法不符醫療常規（西醫專業審查不予支付理由代碼 0010A），核定不予給付，經回推放大，共核減醫療費用109,594點（計99,694 元）。

原告提出申復，被告認原告採用之療法不符醫療常規且應優先施以保守療法即可，尚無執行痔結紮手術之必要（西醫專業審查不予支付理由代碼 0218A），維持原核定。

原告再申請爭議審議，經衛生福利部全民健康保險爭議審議會以103年4月18日衛部健爭字第0000000000號全民健康保險爭議審定書駁回。

原告遂提起本件行政訴訟。

三、原告主張：原告行醫25年，經外科專科醫師及消化系次專科醫師訓練，就患者吳金花於102年6月5 日就診情形，認應進行2次痔結紮手術，第1次於102年6月7日進行7點鐘位置之結紮手術，第2次於同年7月1日進行11點鐘（起訴狀誤載為3點鐘）位置之結紮手術，術後即症狀改善。

被告竟以原告已於6月7日做過痔結紮手術為由，認原告採用之療法不符醫療常規，核刪102年7月1 日該次手術之費用，並放大回推。

原告申復時已陳明是不同位置的痔結紮手術，並提出醫學文獻證明結紮手術的正確作法是1次結紮1個部位。

被告竟再提出其他理由，認原告就該病患應先採取保守療法，無實施痔結紮手術之必要，此突襲性裁判，實難令人信服。

原告完全是依照全民健康保險醫療費用審查注意事項關於內痔結紮手術（74417C）之規定辦理，並無不符程序之情等語。

並聲明：1.被告應給付原告醫療服務申請費用99,694元。

2.訴訟費用由被告負擔。

四、被告則以：

（一）原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約。

依合約第1條第1項規定，原告應遵守全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。

依全民健康保險法第41條第1項規定：「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬定，報主管機關核定發布。」

第2項規定：「藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬定，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」

第63條第1項規定：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；

審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」

另依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由。

一、治療與病情診斷不符。

……四、治療內容與申報項目或其規定不符。

……七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。

……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

（二）原告對被告之核定、申復及全民健康保險爭議審議會之審定不服，提起行政訴訟，被告為求慎重，再將原告就患者吳金花之申請送請專業審查，審查結果仍維持原議不同意給付。

上開個案初審、複審、爭審及再次送審之專業審查意見均認不應給付，是原告請求並無依據等語，資為抗辯。

並答辯聲明：1.原告之訴駁回。

2.訴訟費用由原告負擔。

五、本院之判斷：

（一）本件應適用之法令及法理見解： 1、兩造於99年9月21 日訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」

第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。

對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」

第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」

第17條第2款約定：「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追加：…二、乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。」

本院即應以兩造間上開行政契約及契約所引致之法令為準據進行審查。

2、原告申請本件醫療服務費用時之全民健康保險法第62條第1項、第3項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用（第1項）。

…保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；

並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用（第3項）。」

第63條規定：「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；

審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之（第1項）。

前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之（第2項）。

醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之（第3項）。

第1項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布（第4項）。」

3、依全民健康保險法第63條第3項之授權，行政院衛生署（現改制為衛生福利部）訂有「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，其第18條規定：「保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：…二、保險給付範圍。

三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。

…（第1項）。

保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由（第2項）。」

第19條規定：「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：一、治療與病情診斷不符。

…七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。

……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」

第22條第1項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。

…。」

前揭醫療服務審查辦法內容，核屬保險人審核保險醫事服務機構關於醫療服務項目、數量及品質，並據以核付費用之細節性規定，尚無違母法授權之旨。

又依前述健保合約第1條第1項約定，關於本件保險醫療服務費用之審查、計算及給付應以前揭醫療服務審查辦法為準據。

4、醫事服務機構基於其對給付事務之接近性、可控制性，及契約關係中舉證分配之法則，固應就其醫療行為合於契約約定盡舉證責任，惟醫師如已盡力證明其基於維護被保險人健康之善意，作出此醫療行為為必要之決定，且提出實證醫學上之憑據，透過鑑定確認可為醫學常規所支持，即應認其舉證為已足。

蓋保險醫事服務機構與審查之專審醫師均係領有證照之專業人士，同具專業性，尚無專審醫師之醫理見解較符合醫療常規，而保險醫事服務機構則否之必然。

又醫理見解具高度專業性，就具體個案所應採取之醫療行為如何為適當、必要，容有仁智互見之情，法官固不具此專業，然非不能在全民健康保險法之立法目的下，透過鑑定機制予以確認，此為一般民、刑事訴訟所常見。

保險人既係透過行政契約，而非單方高權之行政處分建構與保險醫事服務機構間之法律關係，自應本於平等、協商之精神，容許保險醫事服務機構有請求法院調查審究之空間，並於醫師舉證證明其醫療行為可為醫學常規所支持時，肯定其醫療費用之給付請求。

畢竟，全民健康保險制度最重要的目的仍是維護被保險人之健康，一味核刪反易使醫師採取保守、消極之治療方式，導致人民健康受損。

（二）就本件醫療服務費用之申請，被告拒絕給付，其專審醫師於初審時提出之理由為：「一、0010A 採用之療法(診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)不符醫療常規/不符正規療程計畫。

二、102年6月7日已作過痔結紮。

」於申復時提出之理由為：「一、0010A採用之療法(診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/ 特材)不符醫療常規/不符正規療程計畫(102年6月7日已作過痔結紮)。

二、0218A應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項(診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)之必要/ 不適當。」

於行政訴訟時提出之理由為：「一、依該診所申復清單所述，病人於102年6月5 日求診時，既已發現於7點鐘及11點鐘方向各1個內痔（Ⅱ度），為何於 102年6月7日作內痔結紮時不一起治療？有何理由必須分兩次治療？而必須於102年7月2日（申復書所載）再作1次結紮？二、但依所附之病歷及醫令清單,卻是102年7月1日執行結紮，和上述申復之日期不同。

究竟何時執行？是否同一case？三、依健保署審查規定，內痔結紮1 年內最多不超過4 次，仍有反覆發作者應評估是否接受手術切除。

本件之診所並未提供說明該案1年內結紮有否超過4次？是否合於規定？」有各該專審醫師之意見書附卷可稽。

上開專審醫師意見指摘原告就該患者內痔之治療，未先採取如服藥、飲食、溫水坐浴等保守療法，即直接採取痔結紮手術，且未同時結紮兩處，而是分次實施，有採用療法不符醫療常規及未優先施以保守療法而執行非必要手術之情，被告據以核刪，固非無據。

然原告於102年6月7 日已就該名患者實施第1 次內痔結紮手術，並向被告申請醫療服務費用獲准。

倘原告102年7月1日就該名患者實施之第2次（不同部位）內痔結紮手術有未先採取保守療法而執行非必要手術之情，何以原告102年6月7日之第1次內痔結紮手術未經被告核刪，顯見有審查標準不一之情。

又本件患者於 102年6月5日至原告診所看診前，已分別於3月20日及5月22日至臺大醫院就診，臺大醫院業已開立藥劑採取保守性療法，有衛生福利部中央健康保險署保險對象門診就醫紀錄明細表、特約醫事服務機構門診處方及治療明細附卷可稽，惟患者症狀仍未緩解，乃於102年6月5 日至原告診所就診，如原告繼續採取保守性療法，顯無助於患者之康復。

又經本院檢附患者病歷送請臺灣消化系外科醫學會鑑定結果：「此個案依102年6月5日及102年7月1日就診紀錄得知此病患之內痔為2級至第3級的內痔（Anal bleeding and prolapsed after defecation ）。

A、根據健保局外科審查注意事項第38項（按即內痔結紮手術之審查原則：1.應檢具手術同意書及正式手術紀錄。

2.施行內痔結紮手術兩次時間至少應間隔2星期以上。

3.1年內（自第1 次施行時間起算）最多不超過4 次，仍有反覆發作者，應評估是否接受手術切除），條文並未規定內痔結紮手術限用於何種嚴重程度之內痔。

B、再參考外科教科書Sabiston Text Book of surgery 5th edition：1036頁表 32-15：此表對於第2級和第3級的痔瘡其處理方法都有寫到用結紮的方式處理。

由以上學理及條文可知此案件醫師之處理並無不當」等語，有該學會104年5月11日消化外（104）醫字第106號函附卷可考，亦認該患者內痔之程度有採行內痔結紮手術之必要，是被告以原告未優先施以保守療法而執行非必要手術，拒絕核付費用，應無憑據。

（三）就原告分次實施（即102年6月7日、7月1 日）內痔結紮之處置是否不符醫療常規部分，原告所提由臺北榮總直腸外科主治醫師姜正愷所撰「痔瘡」一文表示：「…橡皮筋結紮法：對於有出血或脫出症狀的第2、3度內痔以橡皮筋結紮法處理效果相當好…1次以結紮1個內痔為原則，2 週後再結紮第2 個…」等語；

博仁綜合醫院大腸直腸肛門外科主治醫師牟致遠所撰「痔瘡」一文亦表示：「…橡皮筋結紮法…對於出血性或脫垂性的第2、3度內痔治療的效果相當好……此法1次以結紮1個內痔為原則，3週後再結紮第2個，一般視痔瘡的嚴重程度，可結紮兩到4 次…」等語，再經檢附患者病歷送請臺灣消化系外科醫學會鑑定結果：「A、根據健保局外科審查注意事項第38項：內痔結紮手術（74417C）之審查原則：1.應檢具手術同意書及正式手術紀錄。

2.施行內痔結紮手術兩次時間至少應間隔2 星期以上。

3.1年內（自第1次施行時間起算）最多不超過4 次，仍有反覆發作者，應評估是否接受手術切除。

健保局並未規定內痔結紮手術1 次可結紮幾個內痔，而且依規定超過兩星期即可再做第2次內痔結紮手術。

B、請參考外科教科書Sabiston Text Book of surgery 5th edition：1037頁第21行開始，原文為Preferably, only one site should be banded each time.也就是原則上1次最好綁1個就好了」等語，有該學會104年5月11 日消化外（104）醫字第106 號函附卷可考，是以，原告就患者不同部位之內痔分兩次實施痔結紮手術，尚無何違反醫療常規之情。

被告專審醫師雖再表示：「一、依審查原則，送審之病歷書寫應清晰詳實完整。

既然內痔之結紮手術其審查原則有明確規定『1年內最多不超過4次』，該病患於102年6月5 日初診，再分別於102年6月7日、7月1 日實施內痔結紮，短短3週內作2次，為何病歷上沒有說明該病患在6 月有否作過內痔結紮？作了幾次？佳仁診所有義務依規定提供相關資訊給審查醫師，為何不提供？資訊不全，審查醫師依職責予以核刪乃為合理。

二、依病症而言。

若不嚴重，當然亦可2 顆內痔同時結紮，並非所有案例一定要分兩階段實施。

佳仁診所所附之病歷並沒有詳實完整記載，違反審查原則。

三、內痔結紮最常見的併發症為疼痛和出血，依最新期直腸外科教科書Cormaos Colon and rectal surgery（第6 版），作者在文中也特別提到單一結紮、兩個結紮、甚至3 個結紮，在『疼痛和出血』之併發症相互比較，並無明顯差異，可見依病情治療需要而言，兩顆內痔亦可同時結紮，並非一定要分2 階段來實施，而依臺灣消化外科醫學會提及之Sabiston Text Book內載，亦只表示『原則上1次綁1個』，但未反對可以同時結紮兩個。

四、準此，依學理而言，『兩顆內痔同時結紮』並沒有違反學理。

再者，回歸審查條文原則，佳仁診所並沒有依照審查規定，提供完整詳實的病歷紀錄及病人病史給審查醫師參考，審查醫師僅能就其提供的相關資料及病歷內容，依規定予以核刪，實乃合情合理，更何況並非所有案例一定要分兩階段實行，以減免再次麻醉及手術的風險，依病人安全考量，當然可依症狀決定治療方式，但佳仁診所所提供的病歷卻簡略不提『必須分兩次階段』的依據」等語；

「一、痔結紮手術為內痔治療的標準方式之一，效果相當不錯，合併症不高，患者的忍受度也可接受。

二、文獻上有主張多次結紮或1次結紮的方式。

一次結紮手術患者只需1次手術即可完成，不需重複至院所手術，就費用、時間來說合於經濟效益，而文獻也有多篇報告，1 次結紮並未增加合併症的機會，也未增加患者的不適。

多次結紮可能會增加醫療收入，故也有支持者，本人建議應以1 次結紮為原則，也符合健保1個疾病以1次治療為原則，避免多次治療，巧立名目，增加健保負擔」等語，有專審醫師之意見書附卷可參。

然被告所訂「全民健康保險醫療費用審查注意事項」外科審查注意事項第52 點僅規定：「52.內痔結紮手術（74417C）之審查原則：(101/5/1)（1）應檢具手術同意書及正式手術記錄。

（2） 施行內痔結紮手術兩次時間至少應間隔2星期以上。

（3）1年內（自第1次施行時間起算）最多不超過4 次，仍有反覆發作者，應評估是否接受手術切除。

(4)刪除(101/5/1)。」

並未限定以1 次結紮為原則，且「施行內痔結紮手術兩次時間至少應間隔2 星期以上」之規範，係在分次實施內痔結紮之前提下，就施行手術之間隔為規範。

倘果如被告審查醫師所述，1 次結紮並未增加合併症的機會，也未增加患者的不適，又可減輕健保負擔，則被告自應修改上開外科審查注意事項第52點，以資明確。

惟於修改前，原告採行分次結紮，既有醫學文獻支持，經鑑定後亦認無重大背於醫療常規之情，在此種人智互見之情況下，被告即不應逕予核刪，拒絕給付費用。

（四）原告分別於102年6月7日及7月1 日為患者實施內痔結紮，已間隔2星期以上，且患者1年內未進行超過4 次之內痔結紮，有該患者6月5日、6月7日、7月1日之病歷及衛生福利部中央健康保險署保險對象門診就醫紀錄明細表附卷可考，並無病歷記載不全或違反上開審查原則之情。

是以，被告審查醫師所謂「短短3週內作2次，為何病歷上沒有說明該病患在6 月有否作過內痔結紮？作了幾次？佳仁診所有義務依規定提供相關資訊給審查醫師，為何不提供？資訊不全」云云，尚不足以據為拒絕給付醫療費用之理由。

另被告審查醫師質疑原告所附病歷與「特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」均記載係於102年7月1 日執行結紮，而「醫療給付門診診療費用申復清單」則記載於102年7月2 日執行結紮部分。

原告已陳述「醫療給付門診診療費用申復清單」係誤載為7月2日等語，且依「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條第3項「醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構應於保險人通知後提供…」；

第11條第2項「保險人依第3條第3項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於接獲通知日起7日內（不含例假日）完成……逾60 日未完成者，保險人得逕行辦理醫療費用點數核定，並予以核付」及第19條「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：……七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容」等規定，可知被告就醫療服務之審查專以病歷證之，而申復清單僅係保險醫事服務機構接獲被告初審拒絕給付之通知後，促請被告重新審查之申請書狀，被告專審醫師自應以病歷為據，認定事實。

況無證據顯示原告係於102年7月2 日就該名患者進行內痔結紮手術。

是以，上開審查醫師之意見均不足為拒絕給付醫療服務費用之依據。

六、綜上，原告依其與被告間之健保合約，應得請求被告給付其102年7月1日為病患吳金花實施內痔結紮手術之醫療費用99,694元。

原告之訴為有理由，應予准允。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

八、依行政訴訟法第236條、第104條，民事訴訟法第79條，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 6 月 30 日
行政訴訟庭 法 官 楊坤樵
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 6 月 30 日
書記官 楊勝欽