臺灣臺北地方法院行政-TPDA,103,簡,339,20150814,1

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 103年度簡字第339號
原 告 辛紹祺即一生診所
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 李祚芬
盧秋華
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，經臺北高等行政法院103年度訴字第1396 號裁定移送前來，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：

（一）原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理健保醫療業務，被告為辦理原告民國99年2 月份門診醫療費用核付事宜，以99年3月16日健保北字第 0000000000號函，請原告檢送抽樣件數20件病歷等相關資料送核，自文到14日起未完整提供者，最近申報月份之費用，停止暫付。

詎原告將送審之20件病歷黏貼封條，被告無法判讀，以99年5月5日健保北字第0000000000號函初核不予支付該20件醫療費用。

原告申請複核，被告以所附資料封條未拆，無法進行審核為由，以99年8月9日健保北字第0000000000號函回復不予補付。

原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請爭議審議，該委員會以（99）醫字第0000000000號審定書，審定原核定撤銷，由被告另為適當之核定。

原告續提起訴願，行政院衛生署（現改制為衛生福利部）以100年6月3日衛署訴字第0000000000 號訴願決定書為不受理之決定，原告遂向臺北高等行政法院提起行政訴訟。

該院於101年10月4日以100年訴字第1290 號判決駁回原告之訴確定。

（二）被告於全民健康保險爭議審議委員會（99）醫字第0000000000號審定書撤銷原核定後，即以100年3月28日健保北字第0000000000號函，請原告於文到7日內提出99年2月份門診醫療費用之20件抽查病歷資料。

惟原告未予理會，迄至102年1月25日始檢送病歷資料予被告。

被告以臺北高等行政法院100年訴字第1290號判決駁回原告之訴為由，以102年2月7日健保北費二字第0000000000號函檢還病歷予原告。

原告遂提起本件行政訴訟。

二、原告主張：

（一）原告因個人資料保護法已就101年10 月前被告未經病患同意調閱就醫紀錄之違法行為除罪化，乃依全民健康保險爭議審議委員會（99）醫字第0000000000號審定書及被告100年3月28日健保北字第0000000000號函寄交99年2 月專業抽審資料與被告。

詎被告違反全民健康保險爭議審議委員會（99）醫字第0000000000號審定書，瀆職拒絕審查，並以102年2月7日健保北費二字第0000000000 號函退還原告檢附之相關資料，違法扣留應給付原告之款項。

（二）被告102年2月7日健保北費二字第0000000000 號函僅引用臺北高等行政法院100年訴字第1290 號判決，未依行政程序法第96條第1項第2款載明法令依據。

又臺北高等行政法院100年訴字第1290 號判決並未認定全民健康保險爭議審議委員會（99）醫字第0000000000號審定書及被告100年3月28日健保北字第0000000000號函為無效之行政處分。

原告乃依行政程序法第51條去函被告，請被告說明拒絕審查及扣留款項之法律依據。

被告迄未回復。

爰依行政程序法第51條、訴願法第2條、行政訴訟法第5條、第8條提起訴訟等語。

並聲明：1.被告應給付原告新臺幣61,455元與法定利息。

2.被告應退還其違法及回推放大核減原告之醫療費用與法定利息。

3.訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：原告檢送99年2 月門診醫療費用之抽樣案件於病歷上均貼封條並註明「一生診所封條，依據刑法第316條、行政程序法第140條第1項、醫療法第104條第1項規定：調閱病患病歷影本，應經病患書面同意。

違法擅拆此封條者，自負刑責…」。

經送專業審查，因檢附病歷資料無法判讀，乃以101A（資料不全）及116A（病歷資料模糊或量不足，無法辨識或判讀）核扣費用。

原告申請複核，惟檢送之病歷內容仍折疊彌封未拆開，仍無法審核，審查醫師以「依現行醫療費用審查相關規定，所附資料封條未拆封前，無法進行審核」為由，核定不予補付。

嗣經全民健康保險爭議審議委員會撤銷原核定，由被告另為適當之核定。

被告即再函請原告自行開拆病歷封條，以利送審。

惟原告並未檢送，逕於100年3月21日提起訴願及行政訴訟。

經臺北高等行政法院100 年訴字第1290號判決駁回原告之訴。

原告本件請求為確定判決效力所及，原告就同一法律關係為同一請求，依行政訴訟法第213條規定，起訴於法有悖等語，資為抗辯。

並答辯聲明：1.原告之訴駁回。

2.訴訟費用由原告負擔。

四、本院之判斷：

（一）兩造於97年8月21 日訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約第1條第1項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」

第18條第1項約定：「甲方為審查保險給付需要，得請乙方提供說明，或派員赴乙方查詢或借調病歷紀錄、帳冊、簿據等有關文件，乙方應詳實說明並提供有關文件及資料，不得藉故拒絕。」

本院即應以兩造間上開行政契約及契約所引致之法令為準據進行審查。

（二）原告申請99年2 月份門診醫療費用時之全民健康保險法（即100年1月26日修正公布，102年1月1 日施行前之全民健康保險法，以下簡稱修正前健保法）第62條規定：「保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。」

依修正前健保法第52條授權訂定之「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（現修正為：全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法）第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」

第4條規定：「保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。

二、醫療服務點數清單。

三、醫療服務醫令清單（第1項）。

前項文件應於申報時一併提供，文件不完整或填報錯誤者，保險人應敘明理由通知更正後受理，並於階段時程採電子資料申報（第2項）。

為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供（第3項）。」

據此，保險醫事服務機構負有提出病歷或診療相關證明文件之義務，俾利保險人查核，以為給付之依據。

保險醫事服務機構拒絕提出或提出無從辨識、判讀之病歷或診療相關文件者，保險人無從審查保險醫事服務機構提供之醫療服務是否合乎兩造間之健保契約，自無從逕予給付。

（三）查前開事實概要欄所述之事實，有兩造間之健保契約、被告99年3月16日健保北字第0000000000號函、99年5月5 日健保北字第0000000000號函、99年8月9日健保北字第0000000000號函、100年3月28日健保北字第0000000000號函、102年2月7日健保北費二字第0000000000 號函、全民健康保險爭議審議委員會（99）醫字第0000000000號審定書、行政院衛生署100年6月3日衛署訴字第0000000000 號訴願決定書、臺北高等行政法院101年10月4日100年訴字第1290號判決在卷可稽，堪信為真。

（四）原告申報99年2 月份門診醫療費用時，檢附以封條彌封之病歷予被告，致被告無從判讀病歷內容。

嗣全民健康保險爭議審議委員會（99）醫字第0000000000號審定書以「健保局因審查保險給付業務需要，依健保法第62條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第18條第1項規定，本就有向特約醫療院所借調病歷等資料之權利，而特約醫療院所亦應依約遵循履行詳實說明並提供有關文件及資料之行政契約附隨義務……本件申請人雖依健保局99年3月16 日健保北字第0000000000號函提供其99年2月份門診抽樣之 20件病歷影本及門診醫療服務點數與醫令清單等資料供健保局審核，惟該病歷資料除自行製作黏貼封條彌封外，並註記：『刑法第132、316條、行政程序法第140條第1項、醫療法第104條第1項、醫師法第23條、電腦處理個人資料保護法第4、7、18條、營業秘密法第9-13條規定：未經病患書面之同意，衛生署中央健康保險局調閱病患病歷影本係違法行政行為。

未經病患書面同意擅拆閱病歷影本信封與違法專業審查者，皆應負行政、刑事、民事法律責任』等字樣，則在申請人未履行詳實說明之行政契約附隨義務之情況下，健保局乃分別以『101A（資料不全）、116A（病歷資料模糊或量不足，無法辨識或判讀）』、『依現行醫療費用審查相關規定，所附資料封條未拆前，無法進行審核。』

作為初、複核理由，不予補付。

從而本件前開相關病歷資料，為符合達到客觀上得以進行審核目的，爰有由健保局將此貼有封條之送審病歷資料，進一步請申請人履行前開詳實說明義務後，依前開醫療服務審查辦法相關規定進行程序及專業審查之必要」為由，撤銷原核定後，被告即以100年3月28日健保北字第0000000000號函，請原告於文到7日內提出99年2月份門診醫療費用之20件抽查病歷資料。

惟原告未予理會，被告事實上無從進行審查。

迄至102年1月25日，原告始自行檢送病歷資料予被告。

被告以臺北高等行政法院100年訴字第1290 號判決已駁回原告之訴，誤認其無審查義務，遂再以102年2月7 日健保北費二字第0000000000號函檢還病歷予原告。

惟臺北高等行政法院100年訴字第1290號判決僅表示：「就被告健保局以 99年5月5日函、99年8月9日函對原告所為不予支付、補付本件費用之通知…，固經爭審會審定書所撤銷，然細繹審定書，無非係以『……本件前開相關病歷資料，為符合達到客觀上得以進行審核目的，爰有由健保局將此貼有封條之送審病歷資料，進一步請申請人履行前開詳審說明義務（按係行政契約附隨義務）後，依前開醫療服務審查辦法相關規定進行程序及專業審查之必要。』

等為撤銷理由，並非直指被告健保局初核、複核不予支付有所不當。

且依健保法第62條、健保機構審查辦法第4條第3項規定及兩造契約第18條第1項約定，原告本負有提供資料予被告進行審查之義務，是爭審會審定書僅係將本件健保爭議發回健保局，請兩造依上開規定及契約約定重新進行申請核付程序後，再由被告健保局作成核定；

復酌以上開初、複核經爭審會審定書撤銷後，被告健保局尚在進行核定前之調查程序，目前未另為核定等情，亦為原告所不否認…，是有關本件費用既尚在被告健保局依上開規定及約定進行核定前之調查程序，在核定程序尚未完成前，被告健保局本得依健保機構審查辦法第11條第1款之規定停止暫付最近申報月份之費用…」等語，並未終局認定原告有無申請醫療費用給付之權利。

經本院於104年3月16日發函被告後，被告即以104年6月9日健保北字第0000000000 號函請原告於文到7 日內提出得以進行審核目的之相關文件及資料送審。

詎原告仍不提出，致被告於本院言詞辯論終結前，仍無從進行實體審查。

原告提供之醫療服務是否合乎兩造間之健保契約，尚無從認定，被告自無從逕予給付。

五、綜上，原告訴請被告給付，為無理由，應予駁回。本件應嗣原告提出足供被告審核之病歷等相關資料（被告於本院言詞辯論終結後，再以104年8月7日健保北字第0000000000 號函請原告提出），經被告初核、複核及衛生福利部全民健康保險爭議審議會爭議審定等先行程序後，仍無法獲得給付者，始得提起一般給付訴訟。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

七、依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 14 日
行政訴訟庭 法 官 楊坤樵
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 104 年 8 月 15 日
書記官 楊勝欽