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臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡更(一)字第14號
105年3月3日辯論終結
原 告 蔡忠文即芯悅診所
訴訟代理人 蔡勝雄律師
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 陳祝美
訴訟代理人 林千婷
訴訟代理人 景玉鳳律師
複代理人 林冠儒律師
上列當事人間全民健康法事件，原告不服行政院衛生署全民健康保險民國102年2月7日衛署健爭字第0000000000號、民國102年3月7日衛署健爭字第0000000000號爭議審定書，提起行政訴訟，本院判決後，被告上訴，經臺北高等行政法院將原判決部分廢棄發回，本院更為判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠按司法院釋字第533 號解釋略謂：「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。
締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』
第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。
因公法上契約發生之給付，亦同。』
規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」
。
足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年度判字第1125號判決意旨參照）。
本件原告基於與被告間之全民健康保險特約醫事服務機構合約，依行政訴訟法第8條第1項規定請求被告為一定給付，自屬關於公法上財產關係之訴訟而涉訟，其起訴程序要件，於法尚無不合，且其涉訟標的之金額為新臺幣（下同）109,736元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序，合先敘明。
㈡原告起訴時，原列行政院衛生署中央健康保險局為被告，嗣為配合行政院機關組織調整，自民國102年7月23日起，上開機關更名為衛生福利部中央健康保險署，並已由改組後之機關具狀聲明承受訴訟（見本院102年簡字第149號全民健康保險事件卷，下稱第149號卷，卷㈢第19頁），經核無不合，應予准許。
㈢次按，行政訴訟法第111條第1、2項規定「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。
但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」
、「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」
。
本件原告起訴時，請求被告給付11萬2千881元暨自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，嗣於102年10月4日減縮訴之聲明，請求被告給付其10萬9千736元暨前開利息，被告對原告變更之訴並無異議，而為本案之言詞辯論，依前揭規定，視為同意原告訴之變更，是原告上開訴之變更應予准許。
二、事實概要：原告於99年5月25日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自99年8月26日起至102年8月25日止。
原告就101年3月至6月間如附表所示之醫療服務提出申報，請求被告依約計付約定費用，被告為審查後，以其所提出資料有未按約定提出應附或應記載事項、難認各該醫療服務之提供符合約定等為由，予以回推核減而核定不予給付，經原告申請複審，被告仍以不符合專審規定為由，以101年8月20日健保桃費二字第0000000000號、101年9月17日健保桃費二字第0000000000號、101年10月4日函文回復不予補付。
原告再申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以102年2月7日衛署健爭字第0000000000號、102年3月7日衛署健爭字第0000000000號、衛署健爭字第0000000000號行政院衛生署全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審定書）予以駁回。
原告仍不服，於102年4月19日提起本件行政訴訟，請求被告依約給付如附表所示之醫療服務費用計10萬9千736元，並加計自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息5%計算之遲延利息。
經本院102年簡字第149號判決：「被告應給付原告如附表備註欄所示（編號1.2.3.4.6.8）共計新台幣37,204元及自102年5月4日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。」
，經被告就其不利部分上訴後，臺北高等行政法院以104年簡上字第9號（下稱簡上第9號）維持原確定部分，其餘部分廢棄發回。
故本件審理範圍，即以經廢棄發回之部分為限，先予敘明
三、原告主張：㈠原告為中華民國心臟學會專科醫師，取得指導醫師資格多年，並受有完整訓練資歷，經驗豐富，原告之診所復已為被告檢定為糖尿病健康促進機構，並為桃園縣糖尿病共同照護人員，且領有相關證書，原告具有診療病患多年經驗，本於其專業經驗及判斷，針對病患進行適當診療，並依與被告間簽立之健保合約而請領給付，被告並無拒絕給付之理。
關於原告如下列所示各該病患進行之醫療服務，均符合醫療常規而有必要，並符合健保合約約定等情，逐一說明如下：1.病患王宛瑜部分：因懷疑其甲狀腺功能是否產生異常，並經觸診、聽診仍無法確定，方進行理學檢查（即抽血），該檢查本即屬必要，縱使事後檢查結果正常，亦不能據此謂所實施之附表編號1、2所示檢查沒有必要，原告就此訴請按給付診療點數計付費用，應有理由。
被告以原告提出之資料未見記載「輕度、中度、嚴重情形」，欠缺學理及臨床實務依據，亦增加被告訂頒醫療費用審查注意事項所無之要求。
被告於本件訴訟指摘病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容等語，於行政訴訟階段方為主張。
原告就有關病患主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S、O寫在一起，並無被告所稱無記載情形。
2.病患陳美玉部分：原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有中度二尖瓣逆流之症狀，被告應給付該診療費用。
再者，本件被告前於100年7、8月份門診診療費用爭議案審定書，該審定給付之個案與本件病症相較，本件所罹之病症結果（Moderate MR中度二尖瓣逆流）較該核定給付之個案（mild MR即輕度二尖瓣逆流）為嚴重，則本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。
被告所提出專業審查意見並無任何醫學論據可供支撐，其泛指原告施行檢查之不必要，其審查恐流於恣意審查，違背醫學常規及全民健康保險醫療費用審查注意事項等規定。
3.病患楊美桂部分：原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有輕度二尖瓣逆流之症狀，被告應給付該診療費用。
同上述2.，本件本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
另依全民健康保險醫療費用審查注意事項，是本件原告依法申報，被告自無拒絕給付之理。
4.病患彭景新部分： (1)施行心臟超音波檢查部分：病患本有施行系爭杜卜勒超音波檢查之必要，原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有輕度至中度二尖瓣逆流之症狀症狀，被告應給付該診療費用。
同上述2.、3.，本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
(2)用藥Rytmonorm部分：根據行政院衛生署核准之仿單所載：「適應症：心室性心搏過速，上心室性心搏過速」，該仿單為官方販售藥物許可之藥證，為官方許可用藥之使用證明文件，關於說明及內容均須經行政院衛生署核可方得經授權而核定頒佈其內容，是該仿單具有法律效力。
則本件原告根據個案上病症依專業醫師之多年臨床及診療經驗，根據病患情形開立Rytmonorm予病患，事後已可見該病患使用此藥物確實有效，該用藥核屬必要，復無理學檢查不完整之情形，被告應予給付。
5.病患黃蔚婷部分：病患本有施行系爭杜卜勒超音波檢查之必要，原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有輕度二尖瓣逆流之症狀，被告應給付該診療費用。
同上述2.、3.，本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
㈡原告已考量上揭病患病徵方為此用藥及檢查，該用藥及檢查均屬合理且必要，被告應予給付等語。
並聲明：被告應給付109,736元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
四、被告答辯則以：㈠依兩造間之健保合約第9條、第10條約定、全民健康保險法（下稱健保法）第62條第1項，又依核刪當時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前審查辦法）第16條第1項、第2項規定，就被上訴人之醫療診所作抽樣不合格之回推計算不予給付之點數自屬合法，如有不符給付標準之母體，則依等比例回推計算點數，作為不予給付原告申請醫療費用之依據。
健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。
因此在健保制度設計上，必須『透過對保險醫事服務機構之嚴格監督』，以強化保險人之角色功能。
易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就『醫療行為確有必要』、『並非無效或過度治療』等給付要件，醫事服務機構應負嚴格之舉證責任。
當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬『具爭議性』或『見人見智』，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
是本件如附表（詳原判決附表）所示拒絕給付之事件，上訴人所遴聘審查專家係依全民健康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點（102年以前）辦理，審查專家就上訴人所提出給付申請為刪除，有詳列醫學上無必要及原病歷記載不足，因而不予給付等理由，是依審查辦法第15條之1規定，上訴人不予補付，自有理由，嗣後被上訴人向爭審會提出審定，亦經爭審會維持原核定結果，而此爭審會之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，上訴人所屬機關代表僅佔2席，是爭審會之意見具相當獨立性，並非上訴人自行判斷，上訴人所提出審定書，均為全文，有關上訴人醫藥高度技術性之判斷，依照司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋等實務見解，本於尊重其專業性之判斷，應承認上訴人就此有判斷餘地，法院應對此判斷採較低之審查密度，除非上訴人有恣意濫用或違法情事，才可撤銷或變更之；
惟是否有恣意濫用或違法情事，仍應由被上訴人負舉證責任。
本件被上訴人起訴僅泛稱有其必要性，並未舉證證明保險人審查醫師之專業意見有何錯誤之處，其請求補付點數自無理由。
㈡關於被上訴人就如附表所示醫療服務申請計付費用，上訴人係基於下述理由方認依約毋庸給付：1.病患王宛瑜部分：醫學理學檢查之正確寫法，應就病灶說明其嚴重性，另病歷資料亦須具體及完整記載個案之主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等。
本案之病歷資料缺乏具體內容及過於簡略，爰考量本案理學檢查未紀錄及病歷不完整，無法支持後續檢查。
2.病患陳美玉部分：此個案依所附心臟超音波(18005B)圖像心臟瓣膜無明顯嚴重脫垂現象，且依心電圖紀錄無缺氧現象，相關檢查(數值及解剖)均正常，此病患不須執行杜卜勒超因波檢查。
因每件個案（症狀、理學檢查情形）均略不同，無法比照其他案例要求給付。
又二尖瓣脫垂本就依心臟超音波及理學檢查，即可先判定是否已嚴重到須繼續執行杜卜勒超音波，不應直接執行杜卜勒超音波。
3.病患楊美桂部分：此個案心電圖報告並無心臟缺氧現象，且心臟超音波(18005B)顯示為輕度二尖瓣脫垂，心臟解剖及功能正常，完全無理由執行杜卜勒超音波(18006B )檢查。
杜卜勒超音波檢查復非缺血性心臟病之必要檢查，心電圖、運動心電圖、雙面超音波即可診斷，本件不完整之病史及身體檢查，亦是不給付原因之一。
同上述2.病患該例之說明，不應直接執行杜卜勒超音波。
4.病患彭景新部分： (1)施行心臟超音波檢查部分：此個案26歲，依病歷記載心臟病機率低(因小於40歲)，且不吸煙，心電圖正常，無法認可需執行杜卜勒超音波(18006B)；
核刪理由為「圖片不清楚」，因原告未檢附關鍵之圖片。
同上述2.病患該例之說明，不應直接執行杜卜勒超音波。
(2)用藥Rytmonorm部分：本件既可使用Inderal或加精神安定劑處理，即可達到效果，不應直接使用Rytmonorm。
5.病患黃蔚婷部分：此個案26歲，心臟病機率低、心臟超音波(18005B)功能及解剖均正常，毋需執行杜卜勒超音波(18006B)。
同上述2.病患該例之說明，不應直接執行杜卜勒超音波。
㈢針對審查資料若有疏漏，依據健保合約第1條有載明雙方同意依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險、上訴人101年12月24日修正之「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條及18條（原法規為修正前審查辦法第4條及第14條）規定，及全民健康保險爭議審議委員會99年1月會議記錄，審查資料至遲於申復階段即應提出。
有關被告核刪原告如附表所示病患之門診診療費用或藥品費用，被告係參酌專業審查醫療專家意見為之，並無不當。
亦即被告先請審查專家協助提供專業意見，再由衛福部爭審會委員以合議方式進行個案審議，其中或依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，或病歷無申請理由所稱之相關記錄，均無法顯示需給付之費用之正當性，健保局所核定之意見，並無不合，應予維持，資為抗辯。
並聲明：原告之訴駁回。
五、查前述事實概要欄所述之事實，以及臺北高等行政法院第104年簡上字第9號判決（下稱北高行第9號判決）發回意旨，除後列爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有健保合約書（本院149號卷㈠第20~29頁）、被告給付門診診療費用申復清單、系爭審定書等影本（本院149號卷㈡第213~223頁）各1份附卷可稽，自堪信屬實，經歸納上述兩造之主張、答辯及發回意旨後，可知本件爭點厥為：原告就附表之病患王宛瑜（即編號1.2）、陳美玉（編號3）、楊美桂（編號4）、彭景新（編號6）、黃蔚婷（編號8）等病患所執行之各項診療項目或藥品之醫療服務，是否符合健保合約約定？原告請求給付之各該項費用，是否有據？被告對於前揭否准原告請求之費用審查，是否有「未遵守法定程序、基於錯誤之事實、未遵守一般有效之價值判斷原則、夾雜與事件無關之考慮因素」等違法情形？以下分別敘明之。
六、本院之判斷：㈠本件應適用之法規及法理如下：⒈本件兩造所簽立之健保合約第1條第1項約定：「甲（即被告，下同）乙（即原告，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」
、第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。
對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」
、第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」
。
次按，100 年1 月26日修正、102 年1 月1 日施行前之全民健康保險法（下稱修正前健保法）第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」
、第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；
其審查辦法，由主管機關定之。」
本件原告申請之給付為101 年8 月份所發生者，自應適用修正前之規定。
⒉又按，前行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，下稱衛生署）依前揭修正前健保法第52條規定之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前審查辦法，按該辦法業於102年1月1日修正施行，並更名為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，惟本件仍應適用修正施行前之辦法；
以下關於醫療服務審查辦法相關條文之引用，均係指修正前審查辦法之條次規定），其中第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」
、第3條第1項規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」
、第15條第1項第5、7、11款規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：…五、非必要之檢查或檢驗。
…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容…十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物…」、第16條第1項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。
抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」
、第18條第1、2項規定：「（第1項）專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。
（第2項）前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。」
，經核前揭醫療服務審查辦法內容，包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，且依前述健保合約第1條第1項約定，上開規定亦拘束兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付。
⒊再按，修正前健保法第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」
由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂之醫療費用支付標準及藥價基準，更能確保健保成本與醫療服務之合理及公平，是以，循上開程序由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，並報請主管機關核定之相關醫療費用支付標準，自屬健保合約第1條第1項所約定應適用之相關法令而拘束兩造；
另被告所訂立審查注意事項、病歷審查原則、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注意事項等，均屬有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目所訂定之行政規則，若無逾越或違反健保法之立法意旨，被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，自得援用醫療服務審查辦法、支付標準及審查注意事項等規定，作為核付與否之依據。
㈡至於被告就醫療服務費用之審查情形，說明如下：⒈參照修正前審查辦法第18條第1項、第2項、第31條第1項及第3項規定，可知被告就特約醫事服務機構所為醫療服務是否給付之審查決定，乃先由審查醫師依相關法令規定，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查，若保險醫事服務機構對初審結果有異議時，得於60日內列舉理由申復，申復時不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，僅必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，亦即被告所為之專業審查決定，實質上係經受被告委託之中華民國醫師公會全國聯合會依法規擇任之初審及專審醫師各一位先後審查為原則，僅認有疑義時方會同其他專長醫師審查。
⒉再查：實施總額支付制度之西醫基層醫療服務，因修正前醫療服務審查辦法第2條第2項有規定：「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」
，101年10月13日修正公布、102年1月1日施行之全民健康保險法施行細則（下稱修正前健保法施行細則，本件應適用此修正前之規定）第70條之2亦規定：「保險人依本法第17條及第52條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」
，審委會設置要點第7條第2項規定：「總額預算之部門，其審查醫師、藥師等醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等相關事項，得由本局另行委託辦理，但不得踰越本要點之規範」，是被告就西醫基層總額支付制度之業務，即依前述規定委託中華民國醫師公會全國聯合會（下稱醫師公會全國聯合會）辦理，就此另行委託該團體辦理之必要性，則據被告說明主要係考量健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。
職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。
⒊易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。
另全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第10條、第10條之1 、第10條之2 、第32條及系爭健保合約第5條、第10條、第25條），為合理控管醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之能量早已不足以達成法令之目的，確實有委請相關機構進行專業審查之必要，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障各醫療院所之權益，此由100 年1 月26日修正、102 年1 月1 日施行之全民健康保險法第63條將醫療服務審查委員會予以刪除，亦可得知，而被告與醫師公會全國聯合會間有簽立之西醫基層醫療服務審查委託契約，亦為兩造不爭之事實，衡以醫療服務確具有高度專業性及個案屬人性，數量高且態樣繁雜，對其所為專業審查確需相當之專業人力挹注方能進行，被告所委託之醫師公會全國聯合會復為醫師法第9 、31、35及第40條所明定由全國醫生組成之自律身分團體，成員對其章程及決議有遵守義務，除具備相應之審查能力及資源外，由於全民健康保險制度之財源又係全民強制投保應納之保費及稅收，在資源有限而有必要對醫療費用支出為適當控制之考量下，對被保險人所提供之全民健康保險醫療服務品質，儘管仍須符合一般醫療常規之要求，同時亦須對無效、非必要或過度之醫療行為加以節制，尤其在醫療臨床經驗中，仁智互見但均不致構成錯誤之專業醫療判斷確實存在，此類情形基於全民健康保險制度之撙節成本考量，就成本較高之醫療措施適當賦予抑制而不予給付之效果，當有其合理性，而不論事先凝聚醫療群體間之共識、或如何界定符合全健康保險制度目的之醫療常規服務標準，透過醫師同儕團體之自主、自律討論及執行，程序上較能滿足前述修正前健保法第51條第1項所揭示須由醫療團體參與擬訂標準之要求，實質上亦較能適切專業之要求並兼顧全民健康保險制度所追求促進國民健康之主要目的，且包括研擬相關審查注意事項增修計畫、修正草案，建立醫療服務審查異常情形之檔案分析暨醫療機構輔導管理，提供醫療院所意見表達管道等，亦可見委託全國醫師聯合會辦理基層總額支付制度下之審查事務，堪認確有其必要而符合前開規定。
⒋至於醫師公會全國聯合會受託執行之西醫基層醫療服務審查事務，已按被告所屬之分區業務組，組成「全西醫基層醫療服務審查執行會及6 區審查分會，就審查之執行，則有醫師公會全國聯合會擬訂、被告核定之「中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查醫師管理要點」（101 年1 月1 日修正施行全文，下簡稱西醫基層審查醫師管理要點，見本院第149號卷㈡第46頁），詳為規範審查醫師之遴聘、管理、評核等事項，該要點第9條並有保密及迴避等規定，期確保審查醫師之專業及獨立性，但與前述審委會設置要點第8條尚有：「提供審查醫師名單或推薦審查醫事人員之團體，如有干涉審查醫事人員之審查業務或洩漏審查醫事人員名單之情事，應停止其推薦1年至3年」之規定相較，在西醫基層審查醫師管理要點中並未見類似之明文規定，若有審委會設置要點所定之情事發生時，對執行西醫基層醫療服務審查應具備之獨立性確保，醫師公會全國聯合會受託擬訂之規範保障程度固較有疑義，惟由審委會設置要點第7條第2項揭櫫委託他機關辦理時，仍不得踰越該要點規範之意旨，審委會設置要點第8條之規定在此未必不能適用，是衡酌被告乃透過委託專業人民團體遴聘審查醫師、並須遵照被告與專業團體共同擬訂、經被告核定之標準作為判斷依據，被告就審查醫師執行之狀況復有定期抽查、評核等方式觀察，則被告所為決定拒絕給付所憑之審查決定理由，不能輕率否定其具備相當之專業性。
㈢再就行政法院對於判斷餘地審查之基準而言：⒈又依前揭修正前審查辦法第18條第1項、第2項規定，可知審查醫師均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行。
且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
復按全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。
是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。
因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。
另被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。
故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述修正前審查辦法第15條第1項所由設也。
易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。
⒉再按，若特約醫事服務機構申報之醫療費用案件經被告否准並核刪醫療費用後，特約醫事服務機構循爭議審議程序進行救濟，則因爭審會係屬於衛生福利部所設之常態性任務編組，置委員15人，其中保險專家2 人、法學專家4 人、醫藥專家7 人、衛生福利部代表2 人（衛生福利部處務規程第20條第6款、衛生福利部全民健康保險爭議審議會設置要點第3點規定參照）；
爭議案件之審議爭議案件之審議，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提會議決之；
涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之；
爭審會主任委員或委員對於爭議案件有利害關係者，應行迴避，不得參與審議（全民健康保險爭議事項審議辦法第9條、第11條），足見爭審會委員均具有專業性及代表性，並獨立辦理審議業務，被告或衛生福利部均無法干預其審議業務之進行，且其審議內容具有專業性，而有判斷餘地，是若爭議審定與審查醫師之審查意見相同者，應認爭議審定已強化審查醫師專業意見之正當性，則審查醫師之審查意見自非不得作為法院審判時之參考依據。
故審查醫師之審查意見及爭審會之審定，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。
㈣據此，關於本件原告請求給付之醫療服務費用，是否符合約定，因各該審查醫師符合前開規定之遴聘資格且有經定期評核等情，業據被告提出之資料在卷可按，依前開說明，原告對被告所提出審查判斷有不同意見時，自應由其就符合醫療常規等情負舉證責任，原告之主張是否可採，爰分述如下：⒈病患王宛瑜（附表編號1.2）部分：⑴原告主張病患主訴已出現甲狀腺徵候，該病患於101年3月5日就診時以主訴：「palpitation（心悸）」、「goiter+（甲狀腺腫）」及「BW 53kgw -3（體重下降3公斤）」等症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產生異常，並經觸診、聽診仍無法確定，方進行理學檢查（即抽血），以免病患病情惡化，該檢查本即屬必要，亦有醫學上之論著可供支持，縱使事後檢查結果正常，亦不能據此謂所實施之附表編號1、2所示檢查沒有必要，被告以原告提出之資料未見記載「輕度、中度、嚴重情形」，欠缺學理及臨床實務依據，亦增加被告訂頒醫療費用審查注意事項所無之要求，就病歷記錄言，僅須記載重要事項，原告就有關病患主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S、O寫在一起，並無被告所稱無記載情形云云。
⑵惟查：有關被告訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項關於甲狀腺刺激素分析（09112C）載有：「1.根據病患之症狀與理學檢查疑有甲狀腺功能異常者，得實施甲狀腺刺激素免疫分析。
2.病歷上應記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查。」
等內容（見本院第149號卷㈢第133頁4）。
蓋醫學理學檢查之正確寫法，應就病灶說明其嚴重性，另病歷資料亦須具體及完整記載個案之主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等。
本案之病歷資料缺乏具體內容及過於簡略，未說明體重是否少於3公斤、甲狀腺是否有雜音等等，故被告考量本案理學檢查未紀錄及病歷不完整，無法支持後續檢查。
被告以原告病歷記載不完整，未能符合病歷上應記載症狀及理學檢查之要件，是該項「血清麩胺酸丙」之檢查為非必要，予以刪除，自有所據。
⒉病患陳美玉（附表編號3）部分：⑴原告主張其係經由專業判斷方進行檢查，病患確實有中度二尖瓣逆流之症狀。
本件被告前於100年7、8月份門診診療費用爭議案審定書，該審定給付之個案與本件病症相較，本件所罹之病症結果（Moderate MR中度二尖瓣逆流）較該核定給付之個案（mild MR即輕度二尖瓣逆流）為嚴重，則本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理云云，惟查：⑵此個案依所附心臟超音波(18005B)圖像心臟瓣膜無明顯嚴重脫垂現象，且依心電圖紀錄無缺氧現象，相關檢查（數值及解剖）均正常，原核刪理由「圖片不清楚」是說明依所附圖片及檢查結果毋需執行杜卜勒超音波（18006B），且此個案年齡為44歲，女性，未停經，缺血性心臟病機率本就低，須符合①心雜音、②50歲以上、③併左心室擴大中之2點，才屬於高危險群，此病患僅符合其中1項，自不須執行杜卜勒超因波檢查。
再查，二尖瓣脫垂指的是二尖瓣於收縮期超出二尖瓣環（Mitral annuloplasty），僅說明systolicdisplaceement才0.2cm，不足以說明二尖瓣脫垂之情形。
另瓣膜逆流嚴重程度的確無法由心電圖判定，但理學檢查（聽、觸診之謂）大致可見端倪，嚴重到需要手術之二尖瓣脫垂在2D心臟超音波（18005B）及理學檢查已可判定，嚴重情形及是否需進一步執行杜卜勒超音波，心臟科專科醫師本就應具備此能力。
再二尖瓣脫垂一般均有輕度雜音及click等症狀，記載檢查結果於圖片上，因每件個案（症狀、理學檢查情形）均略不同，無法比照其他案例要求給付。
⑶再經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查」（見本院第149號卷㈠第49頁），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」等語（見本院卷㈡第215頁）。
於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「依所附圖像，瓣膜無明顯嚴重脫垂限向M2D超音波檢查均正常（數值及解剖），圖片不清楚是說明依所附圖片及2D檢查結果，不需執行杜卜勒超音波。
另，1.心電圖無缺氧現象。
2.病患時年44歲，女性，缺血性心臟病機率本來就不高。」
（見本院149號102年9月4日被告庭呈不得閱覽卷編號3），即已明確表示此項檢查非必要。
⑷本個案經檢視後，病歷記載圖片不清，率然予以實施此項檢查，造成審查醫師無法完整判斷，縱使事後於行政訴訟程序使提出資料佐證，亦以違反前項審查辦法所定之填載義務，被告予以刪除，自有所據。
此依審查注意事項貳、ㄧ、㈣⒌有關於申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料之規定，已可見原告據以申請給付之病歷資料，至遲應於申復前提出，由被告依約為審核之階段既係在初核及申復時，關於原告送審資料之提出時間，復涉及被告暫付、核付之時間須遵守修正前審核辦法第8、9、10條之規定，被告之核定及給付時間既有明文規定，原告提出供審核決定之文書資料自應在被告得為審核決定前即應提出，方符合前開規定目的，此亦符合兩造約定之本旨，是原告應不得執未於申復前提出之病歷資料，作為起訴時主張無病歷不完整情形之依據，併予說明。
本件原告並未舉證審查醫師之審查意見及爭審會之審定，有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，其專業認定自應受法院之尊重，亦即本件已明確表示此項檢查非必要，是被告核刪此項檢查，即屬有據。
⒊病患楊美桂（附表編號4）部分：⑴原告主張係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有輕度二尖瓣逆流之症狀，被告應給付該診療費用。
同上述2.，本件本於行政自我拘束原則，被告無拒絕給付之理。
另依全民健康保險醫療費用審查注意事項，是本件原告依法申報，被告自無拒絕給付之理云云。
⑵惟查：此個案依所附心臟超音波（18005B）圖像心臟瓣膜無明顯嚴重脫垂現象，且依心電圖紀錄無缺氧現象，相關檢查（數值及解剖）均正常，此病患不須執行杜卜勒超因波檢查。
因每件個案（症狀、理學檢查情形）均略不同，無法比照其他案例要求給付。
又二尖瓣脫垂本就依心臟超音波及理學檢查，即可先判定是否已嚴重到須繼續執行杜卜勒超音波，不應直接執行杜卜勒超音波。
⑶再經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查」（見本院第149號卷㈠第49頁），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」等語（見本院卷㈢第7頁）。
於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「1.此個案雖於101/3/2病歷記載有allergic rhinitis（過敏性鼻炎），但101/3/2、101/3/8、101/3/26均未於PE說明雙側鼻道是否部分阻塞，此可判斷是否有呼吸困難。
2.另依心電圖報告並無心臟缺氧現象。
3.心臟超音波（18005B）顯示為輕度二尖瓣脫垂，心臟解剖及功能正常，完全無理由執行杜卜勒超音波（18006B）檢查。」
（見本院149號102年9月4日被告庭呈不得閱覽卷編號4）。
且二尖瓣脫垂本就依2D心臟超音波及理學檢查（含是否有心衰竭之症狀），即可判定是否已嚴重到須繼續執行杜卜勒超音波，此為心臟專科之專業，且缺血性二尖瓣逆流甚少見，本病例缺乏缺血性心臟病之明顯證據，杜卜勒超音波檢查復非缺血性心臟病之必要檢查，心電圖、運動心電圖、雙面超音波即可診斷，本件不完整之病史及身體檢查，亦是不給付原因之一，既懷疑缺血性心臟病，是否合併心衰竭應說明之，雖無水腫，但頸靜脈擴大，肝頸回流現象均應說明，則爭議審定與審查醫師之審查意見相同者，應認爭議審定已強化審查醫師專業意見之正當性，則審查醫師之審查意見自得作為法院審判時之參考依據。
本件原告並未舉證審查醫師之審查意見及爭審會之審定，有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，其專業認定自應受法院之尊重，亦即本件已明確表示此項檢查非必要，是被告核刪此項檢查，即屬有據。
⒋病患彭景新（附表編號6.7）部分：⑴原告主張應施行心臟超音波檢查以及改用Rytmonorm，其理由為此病患於檢查報告載有：MVP（Mitral valveprolapse）即二尖瓣脫垂、MildMR輕度二尖瓣逆流及Mildtomoderate TR輕度至中度二尖瓣逆流等症狀，兼以病人於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有murmur（心雜音）及clic k+（雜音）等症狀，本有施行系爭杜卜勒超音波檢查之必要，原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有上述症狀，被告應給付該診療費用，再者，本件被告前於100年7、8月份門診診療費用爭議案審定書，曾針對與本件病患病症相同之案例，以相同理由准許，本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理云云。
⑵惟查：本案經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查」（見本院第149號卷㈠第79頁），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」等語（見本院卷㈢第8頁）。
於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「1.26歲男性，依病歷記載心臟病機率低（因小於40歲，且不吸煙）。
2.心電圖正常。
3.2D心超均未顯現，因此刪除理由為圖片不清楚，因為未附上關鍵之圖片。
4.心臟超音波功能及解構均無明顯異常。
無法認可需執行杜卜勒心臟超音波。
5.一般心律不整使用InderalM病患仍不適，大多使用次數不夠，原本一天二次，應可加至三次，另加穩定情緒藥物大多可緩解，不需直接改Rytmonorm。
因改後裔無法確定有效，所以建議仍用Inderal。」
（見本院149號102年9月4日被告庭呈不得閱覽卷編號6），即已明確表示此項檢查非必要。
是被告核刪此項檢查，即屬有據。
⑶本個案經檢視後，欠缺完整病歷記載，率然予以實施此項檢查，造成審查醫師無法完整判斷，縱使事後於行政訴訟程序使提出資料佐證，亦以違反前項審查辦法所定之填載義務，被告予以刪除，自有所據。
此依審查注意事項貳、ㄧ、㈣⒌有關於申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料之規定，已可見原告據以申請給付之病歷資料，至遲應於申復前提出，由被告依約為審核之階段既係在初核及申復時，關於原告送審資料之提出時間，復涉及被告暫付、核付之時間須遵守修正前審核辦法第8、9、10條之規定，被告之核定及給付時間既有明文規定，原告提出供審核決定之文書資料自應在被告得為審核決定前即應提出，方符合前開規定目的，此亦符合兩造約定之本旨，是原告應不得執未於申復前提出之病歷資料，作為起訴時主張無病歷不完整情形之依據，併予說明。
本件原告並未舉證審查醫師之審查意見及爭審會之審定，有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，其專業認定自應受法院之尊重，亦即本件已明確表示此項檢查非必要，是被告核刪此項檢查，即屬有據。
⒌病患黃蔚婷（附表編號8）部分：⑴原告主張此病患有：MVP（Mitral valve pr0lapse）即二尖瓣脫垂、Mild MR輕度二尖瓣逆流及Mild tomoderateTR輕度至中度二尖瓣逆流等症狀；
兼以病人於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有heart murmur（心雜音）及click+（雜音）等症狀，本有施行系爭杜卜勒超音波檢查之必要，原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有上述輕度二尖瓣逆流之症狀，被告應給付該診療費用。
本件被告前於100年7、8月份門診診療費用爭議案審定書，曾針對與本件病患病症相同之案例，以「查所附病歷資料，病人患有MVP及顯著heartmurmur，且heartecho亦見mild MR、mild to moderate TR，施行系爭檢查尚屬合理，所請同意給付」等語，該審定給付之個案與本件病症相同，本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理云云。
⑵惟查：本案經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項檢查為「非必要檢查」（見本院第149號卷㈠第89頁），爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」等語（見本院卷㈢第8頁）。
於本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解為：「1.女性，26歲，心臟病機率低。
2.心電圖正常。
3.清晨呼吸困難，已知算過敏誘發清晨呼吸困難。
4.2D心臟超音波（18005B）發現功能及解剖均正常，根本不需執行杜卜勒心超。」
（見本院149號102年9月4日被告庭呈不得閱覽卷編號7），即已明確表示此項檢查非必要。
是被告核刪此項檢查，即屬有據。
本件原告並未舉證審查醫師之審查意見及爭審會之審定，有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，其專業認定自應受法院之尊重，亦即本件已明確表示此項檢查非必要，是被告核刪此項檢查，即屬有據。
㈤至原告雖主張本件所請求之給付項目，就類似情形被告前曾同意給付，基於行政機關行政自我拘束原則亦應做相同給付云云，惟其所舉其他同意給付病患之個案情況不一，與本件所指病患之情形是否全然相同，尚有疑義，且專業審查係針對個案為之，審查結論不同，自屬合理，是本院尚難據此而為有利於原告之認定。
至於被告基於主管機關立場，為免日後爭議，且避免發生醫療院所拒絕病患而影響病患權益之情事，致斲喪健保制度，自應隨時檢討修正支付標準，尤應注意符合明確性原則，使醫療院所得以遵循，乃屬當然。
七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告所申報之12位病患之檢查及用藥費用，不符申請規定，而予以回推核減醫療費用，於法並無不合，原告訴請給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 4 月 8 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 4 月 8 日
書記官 巫孟儒
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