臺灣臺北地方法院行政-TPDA,107,簡,4,20180523,1

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 107年度簡字第4號
107年5月9日辯論終結
原 告 黃佳琪

訴訟代理人 吳榮達律師(法扶律師)
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 石發基
訴訟代理人 劉月萍
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服中華民國106年3月29日勞動法訴字第1050028753號訴願決定，提起行政訴訟，經臺北高等行政法院106年度訴字第741號裁定移送本院，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告曾於89年5月30日退保，至95年11月7日由漢寶油脂工業有限公司申報加保為被保險人迄今，原告前因「思覺失調症」於103年8月5日經診斷為永久失能，其所申請勞保失能給付，經被告於103年10月7日以保職失字第10360339150號函核定，原告於95年11月7日再加保前之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，因屬停保期間之事故，應不予給付，又其於103年8月5日診斷失能時之失能程度仍符合同附表第1-4項第7等級，因失能等級未提高，所請失能給付不予給付(下稱前處分)。

原告再以「思覺失調症」於105年4月19日經診斷為永久失能，再申請失能給付，經被告審查，於105年5月31日以保職失字第10560198380號函核定，原告失能程度符合同附表第1-4項第7等級，因失能等級並未提高，所請失能給付應不予給付(下稱原處分)。

原告不服，申請審議，經勞動部於105年10月19日以勞動法爭字第1050018754號審定書審定駁回，繼提訴願，亦遭決定駁回，仍不服，向本院提起本件行政訴訟。

二、原告主張：觀諸被告機關駁回原告申請之處分，及勞動部駁回原告保險爭議審議聲請、訴願聲請之理由，均係依據勞動部之特約專科醫生失能程度未為提高之認定。

然原告認為該等專科醫生與被告機關、勞動部間，既有特約關係之存在，不免有偏頗有失公平之處，故原告於提出訴願聲請時，特別書請訴願機關應當請客觀公正之鑑定單位為鑑定，惟訴願機關故為略視，令人難為甘服。

並聲明：撤銷訴願決定、爭議審定及原處分；

被告機關應作成准予核付原告新台幣(下同)266,800元之行政處分(參照本院卷第45頁言詞辯論筆錄)。

三、被告則以：被保險人之傷病症狀及失能程度常涉醫學專業領域，非原處分機關或勞動部之一般承辦人員所能逕予認定，故原處分機關於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見。

此觀勞工保險條例第28條規定，保險人為審核保險給付認為必要時，得調查相關文件，亦有勞工保險條例施行細則第6條第2項之規定，保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。

次查原告對本局103年10月7日保職失字第10360339150號函之核定未提起行政救濟，在該核定未因撤銷、廢止或其他失其效力前，仍應受其拘束，均先敘明。

本案先後經被告及審議機關特約專科醫師審查，咸認原告105年4月19日診斷永失能時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項7等級，因失能等級未較其103年所核定失能等級提高，不符上揭請領規定，被告原核定所請失能給付不予給付應無不當。

另依改制前行政院衛生署89年3月17日衛署字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載...，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」

又原告所附88年8月31日於台北榮民總醫院就診病歷不影響本案認定原告105年4月19日診斷失能時之失能程度為第1-4項第7等級之結果，併予敘明。

爰狀請貴院判決駁回原告之訴，等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、前揭事實概要欄所載事實，為兩造所不爭，有原告105年4月19日勞工保險失能給付申請書暨診斷書、原處分、投保資料表、受理審核清單、前於103年8月25日所申請之失能給付申請書暨診斷書、前處分、爭議審定書、訴願決定書附於原處分卷可稽，堪予認定。

本件兩造爭執者為原告以「思覺失調症」申請失能給付，被告以原告失能程度符合同附表第1 -4項第7等級，與前處分所認因失能等級相較並未提高，所請失能給付應不予給付作成原處分，認事用法有無違誤？

五、本院之判斷：

(一)按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」

第53條第1項規定，「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」

第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。

但合計不得超過第一等級之給付標準。」

。

又依同條例第54條之1第1項規定授權訂定之勞工保險失能給付標準附表，第1-3項規定：「精神遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」

失能等級為第3等級；

第1-4項規定：「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」

失能等級為第7等級，而按該給付標準第2條規定：「失能種類如下：...一、精神。

...」第5條規定：「失能等級共分為十五等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：...三、第3等級為840日。

...七、第七等級為四百四十日。」

。

失能審核基準規定：「一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上，始得認定審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。

二、審定時，須由精神科專科醫師診斷開具失能診斷書；

必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職業醫學科等專科醫師會同認定。

三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MMSE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷。

四、……」。

另依改制前行政院勞工委員會95年5月18日勞保2字第0950025649號令略以：「...被保險人加保前之殘廢，自不予給付。

被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。

...」，此函釋與上開勞工保險例規定無違，自可予適用。

(二)次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」

、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」

行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。

又勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

。

又依勞工保險條例第77條規定訂定之勞工保險條例施行細則第6條規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」

可知，因勞工是否受有失能，涉及醫理專業領域，被告為審核保險給付案件，確定是否為給付與否，除以被保險人檢附之資料及相關診斷證書為依據外，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷資料，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，即賦予行政機關相當程度之判斷餘地。

易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重。

亦即行政機關所為之專業判斷，若無：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。

2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。

3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。

4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。

5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。

6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。

7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。

8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等，則無由撤銷或變更。

(三)再按行政處分除非具有無效之事由而無效外，具有存續力，在未經撤銷、廢止或未因其他事由失效前，其效力繼續存在（行政程序法第113條第3項參照）；

另行政處分具有構成要件效力，即行政處分生效後，除有無效原因外，對於處分機關本身有拘束力，且其所產生之法律效果或所形成之法律關係，構成其他行政處分之基礎或前提條件時，稱之為構成要件效力。

換言之，行政處分一經作成，就其內容對相對人、利害關係人及原處分機關發生拘束之效力，此效力隨行政處分存續而存在。

其他行政機關及法院在處理其他案件時，原則上只能視該行政處分為既成事實，並以之作為其本身行為及決定之基礎即所謂行政處分之構成要件（事實）效力。

而法律雖規定行政法院有權對行政處分為適法性審查，惟此亦僅限於作為審查對象之行政處分，是倘於對行政處分提起撤銷訴訟之程序中，其先決問題涉及另一行政處分是否合法時，而該另一行政處分未經依法定程序予以撤銷、廢止，或因其他事由失效，則行政法院基於上述構成要件（事實）效力，原則上乃不能否定該處分之效力；

至於前行政處分之合法性原則應由以其為程序對象或訴訟對象之訴願機關或行政法院審查之。

(四)查本件原告對於前處分因未提起行政救濟程序而確定在案等事實，為兩造所不爭執，復有上開前處分相關資料及醫師審查意見等在卷可查，自足認為真實。

是本件前處分並非當然無效，亦未經依法定程序予以撤銷、廢止，或因其他事由失效，參照上開構成要件效力之說明，行政法院即不能否定前處分之效力，並應以前處分於103年10月7日認定為既成事實(即前處分所認原告於95年11月7日再加保前之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，又其失能程度仍符合同附表第1-4項第7等級，失能等級未提高)作為本件認定判斷之基礎。

(五)次查，原告本次申請，經被告依據原告提出之衛生福利部八里療養診斷書所載：外觀正常、緊張、自言自語、妄想、現實判斷力障礙，功能退化，終身僅能從事輕便工作，功能退化，僅能維持日常生活最基本的自我照顧能力等情(見原處分卷第5-6頁)判斷，仍屬上開附表第1-4項之第7等級，因失能等級並未提高，而不予給付。

嗣於審議程序，被告向衛生福利部八里療養院函調原告病歷後，連同原告提出資料送特約之「精神科」醫師審查醫理見解認：「由病歷及心理衡鑑看來，個案情緒不穩，思考鬆散，認知功能退化，有妄想、傻笑、焦慮，但否認有適應困難，自我照顧尚可，故仍屬第1-4項第7等級。」

(見原處分卷第7頁、原處分不可閱卷醫師基本資料)，再經勞動部送請「精神科」醫師審查認：「89年5月已可審定失能，因無法工作達1-4項7級，且自89至90年間有重複住院，已無法工作，故未加重」、「個案90年至101年症狀已固定，仍再反覆住院，故符1-4項7等級，其104年8月18日之心測（MMSE）為24分，約等於正常人標準，亦符1-4項7等級，故未提高」(見審議卷及本院卷第29頁勞動部函)。

是以，三次醫理見解均經原告傷病之專科醫師，審視原告傷病之全部病歷資料與卷證，已踐行相關程序，且一致認為原告失能等級仍為上開附表第1-4項第7級，失能等級並未加重等情，已敘明其判斷認定理由，並無違法之處。

故被告就上開原告申請失能給付，經囑請特約醫師審查後，因失能等級並未提高，否准所請失能給付，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，行政法院自應予以尊重。

原告雖主張該等專科醫生與被告機關、勞動部間，既有特約關係之存在，不免有偏頗有失公平之處，請求其他公正鑑定單位為鑑定乙節。

然被告於審核失能給付時，本得基於職權依其調查證據認定事實之結果而為核定，其雖得另行指定醫院或醫師進行鑑定，惟仍應視個案事實判斷有無進行之必要性。

而本件原告本次申請所提出之衛生福利部八里療養診斷書已載：外觀正常、緊張、自言自語、妄想、現實判斷力障礙，功能退化，終身僅能從事輕便工作，功能退化，僅能維持日常生活最基本的自我照顧能力等情，是被告綜合判斷，仍屬上開附表第1-4項之第7等級，因失能等級並未提高，而不予給付，被告之判斷係符合原告所提之診斷書診斷情形，並無何違法之處。

嗣雖經被告或勞動部認有委任醫師鑑定之必要而委由特約醫師所為鑑定，然係依前揭行政程序法及依勞工保險條例相關規定所為，又勞動部於審議事件，亦係按勞工保險爭議事項審議辦法第20條規定：「審議事件，必要時得送請專家審查、鑑定後，提審議會審議。

前項審查或鑑定得酌致審查或鑑定費用，其標準由中央主管機關定之。」

所為，均難即憑各醫師最後所為鑑定結果對原告不利，即謂有何偏頗或失公平，是原告之主張，尚難為有利之斟酌，本件亦無再送鑑定之必要。

六、從而，原處分並無不法，爭議審定及訴願決定予以維持，並無不合，原告訴請撤銷，並請求被告機關應作成准予核付原告266,800元之行政處分，為無理由，應予駁回。

七、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 107 年 5 月 23 日
行政訴訟庭 法 官 羅月君
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 107 年 5 月 28 日
書記官 楊勝欽