臺灣臺北地方法院行政-TPDA,109,簡,191,20210209,2

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決
109年度簡字第191號

原 告 吳堡童
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 鄧明斌(局長)

訴訟代理人 呂麗捐
李瓊華
上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部民國109年6月3日勞動法訴一字第1090000545號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、事實概要：原告為南市區漁會勞工保險被保險人，以於民國107年11月29日整理魚塭搬運抽水馬達，走下魚塭時被膠筏絆倒，致「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」，申請107年12月3日至108年5月8日期間職業傷害傷病給付。

案經被告依據該局特約專科醫師醫理見解及相關病歷資料審查，以原告所患非為職業傷害，於108年9月6日以保職簡字第10802109854401號函（即本件原處分）核定按普通傷病辦理，自住院之第4日即108年2月20日起給付至108年2月21日出院止，按原告平均日投保薪資新臺幣（下同）745.6元之百分之五十發給2日計746元，餘所請期間不予給付。

原告不服，申請審議，經勞動部於108年11月22日以勞動法爭字第1080023486號審定書審定駁回後，復提起訴願經駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張下述事由，並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分：

（一）確實有於107年11月29日在魚塭之工作場所，受有「右膝後十字韌帶損傷右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受傷、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」等傷害，為何醫理報告認非職業災害，原處分實有醫理報告與事實不符之違法。

（二）醫理報告之特約醫院專科醫師係被告所聘任，領被告之報酬，立場難免偏頗。

請依行政訴訟法第133條、第138條及第161條等規定，依職權調查證據，將全案再送教學醫院或衛生福利部所屬機構鑑定。

三、被告則以下述理由資為抗辯，並聲明求為判決駁回原告之訴：

（一）依照勞工保險條例第28條規定，保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。

第33條規定，被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。

第34條第2項授權訂定之勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項規定，被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。

（二）原告以於107年11月29日整理魚塭搬運抽水馬達，走下魚塭時被膠筏絆倒致「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」，申請107年12月3日至108年5月8日期間職業傷害傷病給付。

案經被告將原告就診溫聯合診所病歷、臺南市立安南醫院病歷、健保就醫紀錄併同全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解「依107年11月30日溫聯合診所病歷紀錄，主訴右膝疼痛腫脹已一週，非107年11月29日所稱事故所傷，應為普通傷病；

依病歷及病史，所患『腰椎多節壓迫合併右側神經病變』為長期累積之退化性脊椎疾患，與107年11月29日事故無關，亦非加重。

為普通疾病」。

據此，原告所請傷病給付，被告核定按普通傷病辦理，應自住院第4日即108年2月20日起給付至108年2月21日出院止共2日，餘所請門診治療期間不予給付，並於108年9月6日以保職簡字第10802109854401號函核定在案。

原告不服上開核定，申請審議，復經勞動部以其特約專科醫師提供醫理見解表示「（1)依溫聯合診所107年11月30日門診主訴，跌倒一週造成右膝痛，並未提及107年11月29日之工傷。

（2)申請人並無107年11月29日所謂工傷日之就醫紀錄，依其病史，107年11月30日就醫時亦無可導致腰椎多節壓迫併右側神經病變之傷害事件之客觀發現，勞工保險局不以職災核付為合理」，而認被告原核定並無不當，於108年11月22日以勞動法爭字第1080023486號審定書予以審定駁回。

原告不服，續提起訴願，經勞動部於109年6月3日以勞動法訴一字第1090000545號決定書予以決定駁回。

（三）原告訴稱前揭理由，惟查被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，有關被保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，涉及醫學專業領域之研判，需徵詢專科醫師意見及需有客觀就診病歷資料為依憑，非僅憑被保險人個人主張或常理推測等得逕予核定，故法令明文規定原告得調查有關之文件得另行指定醫院或醫師複檢，亦得委請相關科別之醫師或專家協助審核，或通知出具診斷書之醫院檢送必要之有關診療病歷等；

即雖以醫院出具之診斷證明為依據，但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、訪查報告及特約專科醫師所提供之專業審查意見等，以為審核之依據。

本案既經被告及勞動部共2位特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提供專業醫理見解，咸認原告所患「右膝後十字韌帶損傷右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」非所稱107年11月29日事故所致，非屬職業傷害，核定原告所請傷病給付按普通傷病辦理，故被告所為處分於法並無違誤。

四、本院之判斷：

（一）本件應適用之法令：1.勞工保險條例第28條規定「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕」；

第33條規定「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費」，第34條第1項規定「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

…」；

第35條規定「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。

但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月」。

2.勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（簡稱傷病審查準則）第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之」，第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理」，第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害」。

3.按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照），是以上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。

改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函釋明示：「(1)依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者」。

100年4月6日勞保3字第1000008646號函釋：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間(含復健)』及該期間內有無『工作事實』綜合審理，而非僅以不能從事原有工作判定」。

此等函釋與勞工保險條例規定無違，均應予適用。

（二）經查，原告為南市區漁會勞工保險被保險人，以其於107年11月29日整理魚塭搬運抽水馬達，走下魚塭時被膠筏絆倒，致「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」，申請107年12月3日至108年5月8日期間職業傷害傷病給付。

經被告審查，認所患「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」非屬職業傷害，而以原處分核定按普通傷病辦理，自住院之第4日即108年2月20日起給付至108年2月21日出院止，按原告平均日投保薪資745.6元之百分之五十發給2日計746元，餘所請期間不予給付等情，有勞工保險傷病給付申請書及給付收據（原處分卷第1頁）、溫聯合診所診斷證明書（原處分卷第3頁）、臺南市立安南醫院勞工保險傷病診斷書（原處分卷第4頁）、衛生福利部中央健康保險署108年6月28日健保醫字第1080057817號函暨所附原告電腦檔案醫療費用申報資料（原處分卷第25-33頁）、勞工保險被保險人投保資料表（原處分卷第51-52頁）、原處分（原處分卷第37-38頁）在卷可憑，並為兩造所不爭執，堪信為真實。

（三）復按被保險人所患是否屬職業傷病，及其合理治療期間，非投保單位、被保險人、被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。

被告於審核保險給付或勞動部爭議審議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另行徵詢專科醫師之醫理見解或實地派員訪查以瞭解實情。

是故勞工保險條例第28條明文規定被告或勞工保險監理委員會得調查相關文件，亦得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷等，即雖以被保險人之專科醫師診斷證明為依據，惟在無法確定所患職業傷病之合理治療期間之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告機關，如被告審查程序未有任何違法或不當之處，或其審查結果未與一般正常人認知差異過大，本院應予尊重。

（四）上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；

在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。

（五）本件原告以其於107年11月29日整理魚塭搬運抽水馬達，走下魚塭時被膠筏絆倒，致「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」，申請107年12月3日至108年5月8日期間職業傷害傷病給付。

本件被告為釐清原告所患「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」是否為原告所稱107年11月29日之職業工作事故所致，與107年11月29日職業工作事故「整理魚塭搬運抽水馬達，走下魚塭時被膠筏絆倒」有無因果關係，或為普通疾病之疑義，並檢附原告就診溫聯合診所病歷（原處分卷第13頁）及臺南市立安南醫院病歷（原處分卷第15-23頁），送請被告特約專科醫師審查。

審查意見為：（右膝後十字韌帶損傷、右膝後十字韌帶受損部分）依107年11月30日溫聯合診所病歷紀錄，主訴右膝疼痛腫脹已一週，非107年11月29日所稱事故所傷，日期不符，且無客觀工作所傷之事證，亦無加重之事證，應為普通疾患；

（腰椎多節壓迫合併右側神經病變部分）依病歷及病史，為長期累積之退化性脊椎疾患，與107年11月29日事故無關，亦非加重，為普通疾患等語（原處分卷第35頁）。

此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽，被告乃據以核定如原處分所示。

（六）原告不服原處分核定，主張原告本人於107年11月29日所受傷害確實是在整理魚塭，搬運抽水馬達，走下魚塭時被膠筏絆倒所致，並非因長期累積退化性脊椎疾患（見爭議審議卷之審議申請書）。

復經勞動部將全案相關資料送請特約專科醫師審查並簽示醫理見解為：依溫聯合診所107年11月30日門診主訴，主訴跌倒一週造成右膝痛，並未提及107年11月29日之工傷，再依安南醫院107年12月10日門診主訴二週前跌倒，造成右膝痛不穩，亦未提及107年11月29日之工傷，申請人並無107年11月29日所謂工傷且之就醫紀錄，依其病史勞工保險局不以職災核付為合理等語，有勞動部特約專科醫師審查意見表附於爭議審定卷（第15頁）可稽。

（七）本件既經被告及勞動部之特約專科醫師先後就原告所患傷病之就診溫聯合診所病歷及臺南市立安南醫院病歷暨全案相關資料共為2次詳予審查，並提出原告所患「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」等傷病申請職業傷害傷病給付，非107年11月29日職業工作事故所致之一致審查專業見解，而揆諸渠等依原告相關原診療病歷影本等相關資料審查一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，已就原告有利及不利部分詳細斟酌，足認原處分於醫理上有其依據，並非僅以主觀看法或想像為斷，立場亦應屬客觀公正，而相關審查程序亦未有違法之處。

換言之，本件經被告及勞動部特約專科醫師先後為一致之醫理見解，咸認原告所患「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」並非系爭職業工作事故造成之疾患，核屬普通傷病，應可認2位特約專科醫師以原告原診療病歷相關資料一併為本件全部事實之審查基礎，且於審查意見中敘明醫理專業判斷之認定理由，相關審查程序未有違法之處，自應予以尊重。

復核查上開原告所患「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」傷病就診之溫聯合診所病歷表（原處分卷第13頁）確實並未提及107年11月29日之職傷、僅英文記載跌倒一週造成右膝痛；

再上開原告所患傷病就診之臺南市立安南醫院病歷（原處分卷第15-23頁）亦英文記載病史「107/12/10因步伐不穩摔落池塘（水池）2週造成右膝痛」(107/12/10 right knee pain with unsteady gait for two weeks after falling into pond），更未提及本件107年11月29日之職傷且與107年12月10日回推2週前所受傷害日期（即非107年11月29日）不符。

可見被告及勞動部之特約專科醫師審核意見所認定原告所患「右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受損、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」等病症非107年11月29日職業工作傷害所導致，經核顯無發生基於錯誤之事實或資訊認定、不遵守一般有效之價值判斷原則、夾雜與事件無關之考慮等情節。

即「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。

但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；

在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院均應予尊重。

原告所稱其確實有於107年11月29日在魚塭之工作場所，受有「右膝後十字韌帶損傷右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受傷、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」等傷害，醫理報告之特約醫院專科醫師係被告所聘任，領被告之報酬，立場難免偏頗云云，顯有誤解，尚無可採。

五、綜上所述，原告以「右膝後十字韌帶損傷右膝後十字韌帶損傷」、「右膝後十字韌帶受傷、腰椎多節壓迫合併右側神經病變」等傷害，申請107年12月3日至108年5月8日期間職業傷害傷病給付，經被告以原處分核定原告所患非為職業傷害，按普通傷病辦理，自住院之第4日即108年2月20日起給付至108年2月21日出院止，按原告平均日投保薪資745.6元之百分之五十發給2日計746元，並無違法，爭議審定及訴願決定遞予維持，核無不合。

原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為無理由，應予駁回。

兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 110 年 2 月 9 日
行政訴訟庭 法 官 范智達
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 110 年 2 月 9 日
書記官 蔡凱如