臺灣臺北地方法院行政-TPDA,111,簡,12,20220629,2

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決
111年度簡字第12號
111年6月8日言詞辯論終結
原 告 林玉山
被 告 勞動部勞工保險局

代 表 人 陳琄
訴訟代理人 黃粲閎
兼送達代收
人 陳緯如
上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國111年1月10日勞動法訴一字第1100019891號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣貳仟元由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：原告訴之聲明原為：「附件勞動部訴願決定書之事實及理部請求仲裁」（本院卷第17頁），經本院闡明應記載正確之訴之聲明、訴訟標的及其原因事實，原告數次以書狀補正原因事實後，於民國111年6月8日言詞辯論期日時更正為：「一、原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。

二、被告應就原告申請108年12月11日至109年12月16日期間職業傷害傷病給付，做成准予給付之處分。

三、訴訟費用由被告負擔。」

（見本院卷第111頁），經核與行政訴訟法第111條第3項第2款相符，亦無礙被告之防禦，應予准許。

二、事實概要：原告為廣聲機械工程有限公司之職業災害保險被保險人，以於108年12月11日在工作地點摔傷，申請108年12月11日至109年12月16日期間職業傷害傷病給付。

經被告審查，認原告所患「右第10肋骨骨折」按職業傷害辦理，惟所請傷病給付期間並無就醫治療，乃以110年6月15日保職傷字第11010055860號函（下稱原處分）核定所請職業傷害傷病給付不予給付，至所患「右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏」核屬普通傷病。

原告不服，申請審議，經勞動部於110年9月23日以勞動法爭字第1100013723號審定書審定駁回後，原告復提起訴願，經勞動部於111年1月10日以勞動法訴一字第1100019891號訴願決定書訴願駁回後，原告仍不服，於111年1月17日向本院提起行政訴訟。

三、原告起訴主張：原告於108年12月12日就診，醫師只照X光片檢查，診斷原告右側背部挫傷併右側第十肋骨骨折，並只囑言在家休息2日，原告事後遂於民間國術館治療，被告不得僅因原告於108年12月12日後未住院而認原告未再進行治療，且原告已不能工作達1年，被告既已認原告上開受傷乃職業傷害，則應發給原告職業傷害傷病給付。

又原告於109年12月29日至為恭醫院就醫，經詢問醫師原告右肩於80年代車禍所導致之骨折是否因108年12月11日職業傷害而再創骨折裂痕，並請醫師照X光，醫師表示確有影響，已達右肩關節沾黏，被告稱右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏為原告陳舊性骨折，而非因前職業傷害而加重，顯有違誤等情，並聲明：㈠原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。

㈡被告應就原告申請108年12月11日至109年12月16日期間職業傷害傷病給付，做成准予給付之處分。

㈢訴訟費用由被告負擔。

四、被告則以：經查，原處分係被告依勞工保險條例第28條規定，將原告就診之病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解據以核定。

次查，依勞工保險條例第34條規定，職業傷病給付係以因傷病致不能工作且「正在治療中」為給付要件，本案既經被告及勞動部特約專科醫師先後就原告就診病歷及全案予以實質審查，並提具醫理見解，認其因108年12月11日事故所致「右第10肋骨骨折」屬職業傷害，原告僅門診1次，之後未再實際接受治療，不符上開條例第34條規定；

至所患「右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏」屬舊疾，非所稱108年12月11日事故所致，非屬職業傷害。

且原告起訴理由亦自陳108年12月11日事故導致右第10肋骨骨折，其右肩傷勢係於70年代（補正狀改稱為80年代）車禍所致，是原告所患「右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏」，亦非108年12月11日事故所致等語置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡訴訟費用由原告負擔。

五、本院之判斷：

㈠、按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」

；

第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」

；

第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。

前項因執行職務而致病之審查準則，由中央主管機關定之。」

。

次按勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」

。

勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」

；

第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。

」。

再按勞動部103年11月19日勞動保3字第1030140437號令：「核釋勞工保險條例第58條第6項規定，已領取勞工保險老年給付再從事工作或於政府登記有案之職業訓練機構接受訓練者，投保單位得為其辦理僅參加職業災害保險。

該等被保險人於保險有效期間發生保險事故者，得依勞工保險條例規定請領職業災害保險相關給付。

…。」

。

㈡、經查，原告於108年12月11日在中壢新光公司工廠進行切除舊管更新工程不慎滑落摔傷，於108年12月12日於竹南大眾醫院就診，病歷診斷碼為「S20221（右側後胸壁挫傷）」，嗣109年12月8日、109年12月16日於同院就診，病歷診斷碼為「S335XXS（腰〔部〕脊椎〔腰椎〕韌帶扭傷及拉傷〔勞損〕之後遺症）」，109年12月29日於為恭紀念醫院就診，經診斷為「右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏」。

原告於109年12月16日以上開診斷結果申請108年12月11日至109年12月16日期間職業傷害傷病給付，經被告審查，發現原告未繳清積欠保費，以110年1月8日保職簡字第000000000000號函核定暫行拒絕給付，原告不服，申請審議，經勞動部審定，以被告尚在查證中，撤銷上開核定，由被告查明後另為適法之處分。

嗣被告洽調原告之全民健康保險就診明細紀錄及於為恭紀念醫院、大眾醫院就診病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，被告依特約專科醫師審查意見，認定原告所患「右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏」，非108年12月11日所致，且因原告於108年12月12日至大眾醫院就診後，至109年12月8日始有再次就診紀錄，期間均無其他就診紀錄，爰以原處分核定原告所患「右第10肋骨骨折」按職業傷害辦理，惟所請傷病給付期間並無就醫治療，不符上開條例第34條規定，所請傷病給付不予給付，至所患「右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏」核屬普通傷病，原告不服提起審議，經勞動部以110年9月23日勞動法爭字第1100013723號審定書，審定駁回，原告復提起訴願，經勞動部以111年1月10日勞動法訴一字第1100019891號訴願決定書，駁回訴願。

此有原告109年12月16日傷病給付申請書（原處分卷第1頁）、108年12月12日、109年12月8日及109年12月16日竹南大眾醫院病歷資料（原處分卷第2-5頁）、為恭紀念醫院109年12月30日診斷書（原處分卷第7頁）、被告110年1月8日保職簡字第000000000000號（原處分卷第9-10頁）、勞動部110年5月19日勞動法爭字第1100005438號爭議審定書（原處分卷第13-14頁）、110年4月4日被告特約專科醫師審查意見（原處分卷第31-32頁）、原處分（本院卷第83-85頁）、勞動部110年9月23日勞動法爭字第1100013723號審定書（本院卷第87-9頁）及勞動部111年1月10日勞動法訴一字第1100019891號訴願決定書（本院卷第27-32頁）在卷可稽，核堪採認為真實。

㈢、原告雖主張，原告所患右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏係因108年12月11日在工作地點摔傷加重云云。

惟查，經被告檢附原告竹南大眾醫院病歷資料，就原告主張所需審核之各點「㈠究其108年12月11日事故所致傷害部位及判斷傷病為何？㈡所患『①右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏』是否為108年12月11日事故所致傷病或加重（大於50％）病情？可否視為職業傷害？傷害機轉是否相符？抑或屬自身疾病？㈢其因108年12月11日事故所致傷病，其申請108年12月11日至109年12月16日期間372日是否合理？休養至何時可恢復工作能力？」，送請被告特約專科醫師提供醫理見解，醫師審查意見表示：「(1)依大眾醫院108年12月12日X光顯示，呈現右第10肋骨骨折，右鎖骨為陳舊性骨折，因已骨垢形成，此為陳舊性骨折且已癒合，非108年12月11日所傷。

108年12月11日事故部位為右胸，診斷為右第10肋骨骨折。

(2）所患『①右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏』，和108年12月11日事故完全無關，X光很明顯，如上述其完全為強詞奪理，詐領保險金。

為舊疾，普通疾患，亦非加重，不予給付。」

有被告特約專科醫師審查意見表可參（見原處分卷第31-32頁）。

再依勞動部受理審議後，亦將原告病歷資料送請勞動部特約專科醫師審查提供醫理見解，醫師審查意見表示：「依大眾醫院病歷，申請人108年12月12日就醫主訴前1日跌倒，造成右胸背挫傷，X光顯示右第10肋骨骨折，並無鎖骨之骨折，處置後即回家未住院，其後並未再門診追蹤，1年後109年12月8日再因右腰痠就醫，再依為恭醫院109年12月29日門診主訴右肋骨折1年，右肩痛1年，X光為右鎖骨陳舊骨折，依病史工傷僅為右第10肋骨骨折，並無氣血胸，不需住院，並無鎖骨骨折，僅1次門診，間隔1年後再就醫，原工傷僅肋骨骨折，未手術住院，僅1次門診，鎖骨骨折併沾黏非108年12月11日工傷所致。

綜合以上，勞保局不以職災核付為合理。」

有醫師審查意見表附卷可參（見審議卷特約審查醫師審查意見）。

是依上開專科醫師審查意見，可知原告108年12月11日在工作地點摔傷導致右第10肋骨骨折，至原告右側鎖骨骨折部分，因已癒合，且已形成骨垢，應為陳舊性骨折，是原告所患右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏屬舊疾，與108年12月11日事故無關。

再參照原告起訴狀及補正狀亦自承，其右側鎖骨骨折部分乃因先前之車禍所致，足認原告所患右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏應屬舊疾，非因108年12月11日事故所致。

準此，被告認定原告右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏核屬普通傷病，並無違誤。

㈣、末按行政訴訟法第136條規定，準用民事訴訟法第277條之規定，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責。

是以，人民提起訴訟請求權利時，應依上開規定，就權利發生要件事實，負舉證責任。

否則當行政法院盡闡明義務及職權調查義務後，事實仍真偽不明時，則會依舉證責任之分配，使應負舉證責任之人負擔該不利之結果（最高行政法院94年判字第58號判決意旨參照）。

經查，原告於108年12月11日事故所致右第10肋骨骨折，經被告認定屬職業傷害，惟原告於事故後僅於108年12月12日就診1次，之後便未再實際接受治療，自不符合前揭勞工保險條例第34條第1項所定正在治療中不能工作，而發給職業傷害補償費之情事，被告不予給付，洵屬有據。

原告雖稱，其於民間國術館治療，不能工作達1年，被告既已認原告上開受傷乃職業傷害，則應發給原告職業傷害傷病給付云云，惟原告並未提出相關證據以實其說，是以本院仍無法為有利於原告之判定。

原告主張，自無理由。

六、綜上所述，原告於108年12月11日工作中事故所致「右第10肋骨骨折」屬職業傷害，惟原告僅門診1次，之後未再實際接受治療，不符勞工保險條例第34條規定，被告以原處分核定不予給付，並無違誤；

至原告所患「右側鎖骨骨折合併右肩關節沾黏」屬舊疾，非108年12月11日事故所致，非屬職業傷害，被告以原處分核定為普通傷病，亦無違誤。

爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合。

從而，原告訴請撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，為無理由，應予駁回。

七、本案判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院審核後，認與判決結果不生影響，且無調查之必要，爰不一一論述及調查，併此敘明。

八、第一審裁判費為2,000元，依法應由敗訴之原告負擔，且係原告於起訴時繳納，爰確定第一審訴訟費用如主文第2項所示。

九、結論：原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中 華 民 國 111 年 6 月 29 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
以上正本係依原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以原判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。
其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內，向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本），並繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元；
如未按期補提上訴理由書，則逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 111 年 6 月 29 日
書記官 林劭威