臺灣臺北地方法院行政-TPDA,104,簡,218,20160415,2

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 104年度簡字第218號
105年3月3日辯論終結
原 告 興安診所即洪光明
被 告 衛生福利部中央健康保險署
代 表 人 黃三桂
訴訟代理人 李祚芬
訴訟代理人 周明珠
上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國104年5月4日字衛部爭字第0000000000號爭議審定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、程序事項：按司法院釋字第533 號解釋略謂：「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。

締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』

第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。

因公法上契約發生之給付，亦同。』

規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」

。

足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年度判字第1125號判決意旨參照）。

本件原告基於與被告間之全民健康保險特約醫事服務機構合約，依行政訴訟法第8條第1項規定請求被告為一定給付，自屬關於公法上財產關係之訴訟而涉訟，其起訴程序要件，於法尚無不合，且其涉訟標的之金額為新臺幣（下同）66,835元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序，合先敘明。

二、事實概要：原告於103年6月25日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自102年9月14日起至105年9月13日止。

原告就103年7月份林寶鳳之醫療服務提出申報，請求被告依約計付約定費用，被告為審查後，以其所提出病歷資料無法顯示所需給付費用之正當理由為由，予以回推核減而核定不予給付，經原告申請複審，被告仍以不符合專審規定為由，以103年11月5日健保北字第0000000000號函文（即原處分）回復不予補付。

原告再申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以104年5月4日衛署健爭字第0000000000號行政院衛生署全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審定書）予以駁回。

原告仍不服，於102年8月24日提起本件行政訴訟，請求被告依約給付費用計66,835元，並加計自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息5%計算之遲延利息。

三、本件原告主張：

（一）本件使用藥品完全符合健保相關規範。林寶鳳病患：62歲，自90年6月13起即在原告診所接受糖尿病治療，剛開始接受ACARBOSE & GLUCOPHAGE-500治療，96年4月3日AC：278及HBA1C：11.88，因此用藥改ACARBOSE & AVANDMET（metforminand rosiglitazone），因為rosiglitazone副作用影響，自99年11月24日改為PIOZON-30，因此已完全符合開始使用該藥之規定。

原告已盡一切可能追蹤血糖及HBA1C值（醣化血色素）數據，並附上13年來用藥紀錄及相關數值。

以103年為例，臺北業務組平均HBA1C值執行率為66%，本診所執行率為85%。

本件爭議審定書錯誤百出，主要爭議為「使用該藥是否合理」，與所謂「調整胰島素劑量」不相關。

（二）很多病人都排斥抽血，所以原告在103年5月3日病歷上有記載她拒絕驗醣化血色素，原告沒辦法強制，所以只能依現有的方式來蒐集糖尿病的指標，該病患只是個案，她只願意驗血糖，被告指控原告沒有作用藥安全的評估，但原告都有在作，最少一年有做一次評估。

被告並沒有在3到6個月內的時間來評估，只是依一個很小的時間點來看，原告認為不合理。

審查意見第四點，第五頁，提到使用該藥分泌效果有限，但原告查到相關文獻以及仿單並沒有提到，系爭病患兩次看到的血糖都是偏高，但健保署卻說不能用這個藥物，原告認為這是不專業的審查結果。

胰島素的部份，原告常常需要使用衛教用品跟病人解釋，但病人排斥，而林寶鳳這個病人很排斥打胰島素，如果照健保署建議把他停藥，會很危險。

碰到這樣的病人時，原告認為病人的需求遠遠高於健保署的需求，只能讓健保署繼續刪除。

並不是所有的病人配合度都很好。

該病患從96年用藥到現在，都沒有改變，大概都是這樣的藥及劑量。

原告每年一次的用藥評估都足夠來考量用藥狀況。

只要有血糖的變化值，與醣化血色素的變化是連動的，就可以看出血糖變化等語。

（三）聲明：求為判決撤銷訴願決定及原處分。

四、被告則以：

（一）保險對象林寶鳳於103年7月4日因糖尿病及壓力性排尿失禁、停經後疾病、未明示之發癢（診斷）等求診，經原告診治後，處方6項藥品：MIGBOSE（50MG）、PIOZON（30MG）、ANSURES（500MG）、HUMULIN（100IU/ML）、DEPOTHORMON-F、CALAMINE LOTION；

前3項為糖尿病口服藥每日2顆（共60天）。

被告依專業審查認為，病歷雖記載患者罹患第二型糖尿病，但因原告未檢附報告，被告遂依據「未附病歷（含影像、會診紀錄等）／報告，或所附病歷資料不齊（含未附病理報告）…不足以支持開立本項藥品（即專業審查不予支付理由代碼0101A）及審查辦法第19條第17款「一七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」為由，拒絕支付MIGBOSE（50MG）、PIOZON（30MG）、ANSURES（500MG）及DEPOT HORMON-F等4項藥品藥費。

（二）案經原告申復，被告送請其他醫師專業審查，同意補付MIGBOSE（50MG）、ANSURES（500MG）及DEPOT HORMON-F，惟不予補付PIOZON（30MG），理由為本次林君103年7月4日門診，其103年5月3日Glucose AC：156 mg/dl、103年7月3日Glucose AC：174 mg/dl，惟無HAB1C值，爰不同意補付。

原告不服申請爭議審議，案經審定駁回，理由為查所附病歷資料，病人糖尿病病史已14年以上，使用系爭藥品刺激分泌效果有限，且已使用insulin，宜調整insulin劑量，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不當，應予維持。

原告不服再向鈞院提起行政訴訟，被告為慎重起見，將該案再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同意給付，理由如下：由所附資料無法看出使用前後有評估用藥安全，如心臟、肝臟、腎功能，原送審時沒有近期3-6個月的HBA1C值，原核定並無不當等語，資為抗辯。

（三）聲明：求為判決駁回原告之訴。

五、查前述事實概要欄所述之事實，除後列爭點事項外，其餘為兩造所不爭執，並有健保合約書（被告答辯狀附件證一）、被告給付門診診療費用申復清單、系爭審定書等影本（本院卷第11~14頁）份附卷可稽，自堪信屬實，經歸納上述兩造之主張及答辯後，可知本件爭點厥為：原告就病患林寶鳳所執行之各項診療項目或藥品之醫療服務，是否符合健保合約約定？原告請求給付之各該項費用，是否有據？被告對於前揭否准原告請求之費用審查，是否有「未遵守法定程序、基於錯誤之事實、未遵守一般有效之價值判斷原則、夾雜與事件無關之考慮因素」等違法情形？以下分別敘明之。

六、本院之判斷：㈠本件應適用之法規及法理如下：⒈本件兩造所簽立之健保合約第1條第1項約定：「甲（即被告，下同）乙（即原告，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」

、第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。

對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」

、第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」

。

次按，100 年1 月26日修正、102 年1 月1 日施行前之全民健康保險法（下稱修正前健保法）第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

、第52條規定：「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；

其審查辦法，由主管機關定之。」

本件原告申請之給付為101 年8 月份所發生者，自應適用修正前之規定。

⒉又按，前行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，下稱衛生署）依前揭修正前健保法第52條規定之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前審查辦法，按該辦法業於102年1月1日修正施行，並更名為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，惟本件仍應適用修正施行前之辦法；

以下關於醫療服務審查辦法相關條文之引用，均係指修正前審查辦法之條次規定），其中第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」

、第3條第1項規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」

、第15條第1項第5、7、11款規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：…五、非必要之檢查或檢驗。

…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容…十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物…」、第16條第1項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。

抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」

、第18條第1、2項規定：「（第1項）專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。

（第2項）前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。」

，經核前揭醫療服務審查辦法內容，包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，且依前述健保合約第1條第1項約定，上開規定亦拘束兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付。

⒊再按，修正前健保法第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」

由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂之醫療費用支付標準及藥價基準，更能確保健保成本與醫療服務之合理及公平，是以，循上開程序由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，並報請主管機關核定之相關醫療費用支付標準，自屬健保合約第1條第1項所約定應適用之相關法令而拘束兩造；

另被告所訂立審查注意事項、病歷審查原則、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注意事項等，均屬有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目所訂定之行政規則，若無逾越或違反健保法之立法意旨，被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，自得援用醫療服務審查辦法、支付標準及審查注意事項等規定，作為核付與否之依據。

㈡至於被告就醫療服務費用之審查情形，說明如下：⒈參照修正前審查辦法第18條第1項、第2項、第31條第1項及第3項規定，可知被告就特約醫事服務機構所為醫療服務是否給付之審查決定，乃先由審查醫師依相關法令規定，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查，若保險醫事服務機構對初審結果有異議時，得於60日內列舉理由申復，申復時不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，僅必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，亦即被告所為之專業審查決定，實質上係經受被告委託之中華民國醫師公會全國聯合會依法規擇任之初審及專審醫師各一位先後審查為原則，僅認有疑義時方會同其他專長醫師審查。

⒉再查：實施總額支付制度之西醫基層醫療服務，因修正前醫療服務審查辦法第2條第2項有規定：「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」

，101年10月13日修正公布、102年1月1日施行之全民健康保險法施行細則（下稱修正前健保法施行細則，本件應適用此修正前之規定）第70條之2亦規定：「保險人依本法第17條及第52條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」

，審委會設置要點第7條第2項規定：「總額預算之部門，其審查醫師、藥師等醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等相關事項，得由本局另行委託辦理，但不得踰越本要點之規範」，是被告就西醫基層總額支付制度之業務，即依前述規定委託中華民國醫師公會全國聯合會（下稱醫師公會全國聯合會）辦理，就此另行委託該團體辦理之必要性，則據被告說明主要係考量健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。

職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。

⒊易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。

另全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第10條、第10條之1 、第10條之2 、第32條及系爭健保合約第5條、第10條、第25條），為合理控管醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之能量早已不足以達成法令之目的，確實有委請相關機構進行專業審查之必要，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障各醫療院所之權益，此由100 年1 月26日修正、102 年1 月1 日施行之全民健康保險法第63條將醫療服務審查委員會予以刪除，亦可得知，而被告與醫師公會全國聯合會間有簽立之西醫基層醫療服務審查委託契約，亦為兩造不爭之事實，衡以醫療服務確具有高度專業性及個案屬人性，數量高且態樣繁雜，對其所為專業審查確需相當之專業人力挹注方能進行，被告所委託之醫師公會全國聯合會復為醫師法第9 、31、35及第40條所明定由全國醫生組成之自律身分團體，成員對其章程及決議有遵守義務，除具備相應之審查能力及資源外，由於全民健康保險制度之財源又係全民強制投保應納之保費及稅收，在資源有限而有必要對醫療費用支出為適當控制之考量下，對被保險人所提供之全民健康保險醫療服務品質，儘管仍須符合一般醫療常規之要求，同時亦須對無效、非必要或過度之醫療行為加以節制，尤其在醫療臨床經驗中，仁智互見但均不致構成錯誤之專業醫療判斷確實存在，此類情形基於全民健康保險制度之撙節成本考量，就成本較高之醫療措施適當賦予抑制而不予給付之效果，當有其合理性，而不論事先凝聚醫療群體間之共識、或如何界定符合全健康保險制度目的之醫療常規服務標準，透過醫師同儕團體之自主、自律討論及執行，程序上較能滿足前述修正前健保法第51條第1項所揭示須由醫療團體參與擬訂標準之要求，實質上亦較能適切專業之要求並兼顧全民健康保險制度所追求促進國民健康之主要目的，且包括研擬相關審查注意事項增修計畫、修正草案，建立醫療服務審查異常情形之檔案分析暨醫療機構輔導管理，提供醫療院所意見表達管道等，亦可見委託全國醫師聯合會辦理基層總額支付制度下之審查事務，堪認確有其必要而符合前開規定。

⒋至於醫師公會全國聯合會受託執行之西醫基層醫療服務審查事務，已按被告所屬之分區業務組，組成「全西醫基層醫療服務審查執行會及6 區審查分會，就審查之執行，則有醫師公會全國聯合會擬訂、被告核定之「中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查醫師管理要點」（101 年1 月1日修正施行全文，下簡稱西醫基層審查醫師管理要點），詳為規範審查醫師之遴聘、管理、評核等事項，該要點第9條並有保密及迴避等規定，期確保審查醫師之專業及獨立性，但與前述審委會設置要點第8條尚有：「提供審查醫師名單或推薦審查醫事人員之團體，如有干涉審查醫事人員之審查業務或洩漏審查醫事人員名單之情事，應停止其推薦1年至3年」之規定相較，在西醫基層審查醫師管理要點中並未見類似之明文規定，若有審委會設置要點所定之情事發生時，對執行西醫基層醫療服務審查應具備之獨立性確保，醫師公會全國聯合會受託擬訂之規範保障程度固較有疑義，惟由審委會設置要點第7條第2項揭櫫委託他機關辦理時，仍不得踰越該要點規範之意旨，審委會設置要點第8條之規定在此未必不能適用，是衡酌被告乃透過委託專業人民團體遴聘審查醫師、並須遵照被告與專業團體共同擬訂、經被告核定之標準作為判斷依據，被告就審查醫師執行之狀況復有定期抽查、評核等方式觀察，則被告所為決定拒絕給付所憑之審查決定理由，不能輕率否定其具備相當之專業性。

㈢再就行政法院對於判斷餘地審查之基準而言：⒈又依前揭修正前審查辦法第18條第1項、第2項規定，可知審查醫師均具有專業性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行。

且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地，除有「未遵守法定程序」、「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。

復按全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。

是以，保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。

因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。

另被告專業審查所憑基礎，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之程序，有所不同。

故而，醫師僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟保險醫事服務機構與被告簽訂健保合約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之附隨義務，此乃前述修正前審查辦法第15條第1項所由設也。

易言之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。

⒉再按，若特約醫事服務機構申報之醫療費用案件經被告否准並核刪醫療費用後，特約醫事服務機構循爭議審議程序進行救濟，則因爭審會係屬於衛生福利部所設之常態性任務編組，置委員15人，其中保險專家2 人、法學專家4 人、醫藥專家7 人、衛生福利部代表2 人（衛生福利部處務規程第20條第6款、衛生福利部全民健康保險爭議審議會設置要點第3點規定參照）；

爭議案件之審議爭議案件之審議，得指定委員先行初審，作成初審意見後，提會議決之；

涉及專業技術或係大量發生者，其初審並得委請相關科別醫師或專家協助之；

爭審會主任委員或委員對於爭議案件有利害關係者，應行迴避，不得參與審議（全民健康保險爭議事項審議辦法第9條、第11條），足見爭審會委員均具有專業性及代表性，並獨立辦理審議業務，被告或衛生福利部均無法干預其審議業務之進行，且其審議內容具有專業性，而有判斷餘地，是若爭議審定與審查醫師之審查意見相同者，應認爭議審定已強化審查醫師專業意見之正當性，則審查醫師之審查意見自非不得作為法院審判時之參考依據。

故審查醫師之審查意見及爭審會之審定，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。

㈣據此，關於本件原告請求給付之醫療服務費用，是否符合約定，因各該審查醫師符合前開規定之遴聘資格且有經定期評核等情，業據被告提出之資料在卷可按，依前開說明，原告對被告所提出審查判斷有不同意見時，自應由其就符合醫療常規等情負舉證責任，原告之主張是否可採，爰闡述如下：⒈原告主張病患62歲，自90年6月13起即在原告診所接受糖尿病治療，剛開始接受ACARBOSE & GLUCOPHAGE-500治療，96年4月3日AC：278及HBA1C：11.88，因此用藥改ACARBOSE &AVANDMET（metforminand rosiglitazone），因為rosiglitazone副作用影響，自99年11月24日改為PIOZON-30，因此已完全符合開始使用該藥之規定。

原告已盡一切可能追蹤血糖及HBA1C值（醣化血色素）數據，並附上13年來用藥紀錄及相關數值為據，審查意見提及該藥分泌效果有限，但原告查到文獻及仿單並沒有提到，且病患醫囑性不好，排斥打胰島素，若停藥會很危險云云。

經查：原告申報保險對象即林寶鳳之藥費，病歷記載於103年7月4日因糖尿病及壓力性排尿失禁、停經後疾病、未明示之發癢（診斷）等求診，經原告診治後，處方6項藥品：MIGBOSE（50MG）、PIOZON（30MG）、ANSURES（500MG）、HUMU LIN（100IU/ML）、DEPOTHORMON-F、CALAMINE LOTION；

前3項為糖尿病口服藥每日2顆（共60天）。

惟經被告送請專科醫師審查認為，病歷雖記載患者罹患第二型糖尿病，但因原告未檢附報告，被告遂依據「未附病歷（含影像、會診紀錄等）／報告，或所附病歷資料不齊（含未附病理報告）…不足以支持開立本項藥品（即專業審查不予支付理由代碼0101A）及審查辦法第19條第17款「一七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」為由，拒絕支付MIGBOSE（50MG）、PIOZON（30MG）、ANSURES（500MG）及DEPOT HORMON-F等4項藥品藥費（見被告答辯狀證四醫療服務點數及醫令清單）。

⒉經原告申復，被告再送請其他醫師專業審查，同意補付MIGBOSE（50MG）、ANSURES（500MG）及DEPOT HORMON-F，惟不予補付PIOZON（30MG），理由為：「本次林君103年7月4日門診，其103年5月3日Glucose AC：156 mg/dl、103年7月3日Glucose AC：174 mg/dl，惟無HAB1C值，爰不同意補付。

」（本院卷第11頁，即被證五）。

原告不服再申請爭議審議，經審定駁回，理由為：「查所附病歷資料，病人糖尿病病史已14年以上，使用系爭藥品刺激分泌效果有限，且已使用insulin，宜調整insulin劑量，自無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不當，應予維持。」

（本院卷第13頁，即被證六）。

於本件行政訴訟審理期間，被告將該案再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同意給付，理由為：「由所附資料無法看出使用前後有評估用藥安全，如心臟、肝臟、腎功能，原送審時沒有近期3-6個月的HBA1C值，原核定並無不當。」

（被告答辯狀附件證七）。

蓋醫學理學檢查之正確寫法，應就病灶說明其嚴重性，另病歷資料亦須具體及完整記載個案之主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等。

本案之病歷資料缺乏具體內容及過於簡略，經被告審查醫師初審、複審結果，均認此項用藥應不予支付，爭審會亦認為「不足以支持系爭項目之必要性」，本件原告起訴後，就原告所為主張，經被告委請專業審查醫藥專家出具意見，其見解亦認原核定並無不當，即已明確表示此項用藥非必要。

⒊本個案經檢視後，病歷記載不完整，率然予以改用藥，造成審查醫師無法完整判斷，縱使事後於行政訴訟程序使提出資料佐證，亦以違反前項審查辦法所定之填載義務，被告予以刪除，自有所據。

此依審查注意事項貳、ㄧ、㈣⒌有關於申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料之規定，已可見原告據以申請給付之病歷資料，至遲應於申復前提出，由被告依約為審核之階段既係在初核及申復時，關於原告送審資料之提出時間，復涉及被告暫付、核付之時間須遵守修正前審核辦法第8、9、10條之規定，被告之核定及給付時間既有明文規定，原告提出供審核決定之文書資料自應在被告得為審核決定前即應提出，方符合前開規定目的，此亦符合兩造約定之本旨，是原告應不得執未於申復前提出之病歷資料，作為起訴時主張無病歷不完整情形之依據，併予說明。

本件原告並未舉證審查醫師之審查意見及爭審會之審定，有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形，其專業認定自應受法院之尊重，亦即本件已明確表示此項檢查非必要，是被告核刪此項檢查，即屬有據。

至於被告基於主管機關立場，為免日後爭議，且避免發生醫療院所拒絕病患而影響病患權益之情事，致斲喪健保制度，自應隨時檢討修正支付標準，尤應注意符合明確性原則，使醫療院所得以遵循，乃屬當然。

七、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告所申報之2位病患之檢查及用藥費用，不符申請規定，而予以回推核減醫療費用，於法並無不合，原告訴請給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。

又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 105 年 4 月 15 日
行政訴訟庭 法 官 張瑜鳳
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。
上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 105 年 4 月 15 日
書記官 巫孟儒