臺灣臺北地方法院刑事-TPDM,100,醫自,4,20151223,1

臺灣臺北地方法院刑事判決 100年度醫自字第4號
自 訴 人 劉意(鹿香)
自訴代理人 劉雅雲律師
張家琦律師
林鳳秋律師
被 告 區慶建
選任辯護人 黃瑞真律師
何盈蓁律師
古清華律師
被 告 王康蒂
陳聖謙
上二人共同
選任辯護人 古清華律師
上列被告因業務過失致死案件，經自訴人提起自訴，本院判決如下：

主 文

區慶建、王康蒂、陳聖謙均無罪。

理 由

一、自訴意旨如附件「刑事自訴狀」所載（自訴狀中就被告陳聖謙之姓名均誤載為「陳盛謙」，應予更正）。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；無證據能力、未經合法調查之證據，不得作為判斷之依據，刑事訴訟法第154條第2項、第155條第2項分別定有明文。

又不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，復為刑事訴訟法第301條第1項所明文規定。

次按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎（最高法院40年台上字第86號判例意旨參照）。

又認定犯罪事實，所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定（最高法院76年台上字第4986號判例意旨參照）。

再醫療行為固以科學為基礎，惟本身具不可預測性、專業性、錯綜性等特點。

醫師對求治之病情，須依其專業，為正確、迅速之判斷其原因及治療方式。

然人體生、心理現象，錯綜複雜，又因每人之個別差異，於當今之醫學知識、技術、仍受侷限，此猶如冰山，其潛藏未知部分，恆較顯露已知者為多，是有其不可預測性；

刑法上之過失，指對於構成犯罪之事實，按其情節應注意，並能注意而不注意即懈怠過失，或雖預見其能發生，但確信其不發生即疏虞過失而言，且過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係，始得成立。

而醫療行為複雜多樣，就屬明顯可判之應為而不為、不應為而為，或純屬醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈怠或疏虞，固難辭刑法上業務過失之責任。

但民、刑事責任規範目的不同，關於民、刑事過失責任成立要件注意義務之判斷基準，原則上不必等量齊觀，基於刑罰最後手段性、謙抑性之考量，有關刑事上之過失責任之認定，應依嚴格證明之證據法則特別審慎為之。

三、自訴人認被告區慶建、王康蒂、陳聖謙涉犯前開業務過失致人於死犯行，無非以自訴人與被害人即本案新生兒之臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）之病歷資料（見本院卷㈠第18頁至第23頁、第26頁至第30頁、第176頁、第259頁、第260頁、本院卷㈡第69頁、第166頁、第167頁、第170頁至第173頁、第182頁、本院卷㈢第153頁）、網路資料（見本院卷㈠第12頁）、Williams OBSTETRICS第23版第338頁、第546頁、第547頁、第594頁（見本院卷㈠第13頁、第14頁、本院卷㈡第89頁至第90頁、本院卷㈢第257頁至第259頁）、Williams產科學手冊第151頁（見本院卷㈠第16頁、第17頁）、「肚子的寶寶吸了胎便」（中文文章，見本院卷㈠第24頁、第25頁）、臨床新生兒科學（第三版）第134頁、第136頁、第137頁（見本院卷㈠第182頁、第183頁、第256頁至第258頁）、Hand book of Neonatal Intensive Care第4版第139頁（見本院卷㈠第第254頁、第255頁）、臨床新生兒科學（第四版）第192頁至第199頁（本院卷㈠第280頁至第288頁）、「Improv ing emergency caesarean delivery responsetimes at a rural community hospital」（網路文章，見本院卷㈡第91頁至第95頁）、「Minutes Matter：Emergency C-Section」（網路文章，見本院卷㈡第96頁）、產科學（WILLIAMS OBSTETRICS）上冊第353頁、第367頁（見本院卷㈡第160頁至第161頁、第164頁至第165頁）、NeonatalResuscitation第6版第35頁、第42頁、第43頁（見本院卷㈣第102頁至第105頁）、產科護理學上冊第790頁、第791頁、下冊第1452頁、第1453頁（見本院卷㈣第176頁至第181頁）等為主要依據。

四、訊據被告區慶建對其為北醫婦產科主治醫師，負責自訴人自100年1月31日至100年7月23日之產前檢查，並於100年7月25日對自訴人進行剖腹產接生手術等情坦承不諱，然堅詞否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：被害人之胎心音自100年7月23日10時10分監測至同日10時33分，在10時20分以後胎心音都是呈現正常的胎心音，其有向自訴人表示翌日來催生，若在催生之前有生產的徵兆，如規則陣痛、落紅、破水、胎動減少，應立即到產房掛產科急診；

一般情況下，孕婦到醫院之後，會由住院醫師、護理人員做處理，因此100年7月24日23時53分至同年月25日1時54分之間，其並非負責照顧自訴人之人，而於100年7月25日1時54分，護士告知被害人胎心音有減速的狀況，其囑咐如果未改善，即執行剖腹產，嗣後再次通知又有一次減速，其囑咐立即作剖腹產，同時向自訴人丈夫說明，並經自訴人與其丈夫同意執行剖腹產，其認為並無遲延剖腹之情形，其亦無違反告知義務及作為義務。

執行剖腹產手術時子宮頸是沒有開的，也沒有破水，所以無從得知被害人是否吸入胎便，當下亦無懷疑有吸入胎便；

關於被害人之死因是否為吸入胎便死亡，其有爭執，被害人之死亡原因為持續性肺動脈高壓，然造成肺動脈高壓之原因很多，從病歷資料無從得知原因為何；

其並無自訴意旨所指之業務過失致人於死犯行等語。

訊據被告王康蒂對其於案發時為北醫婦產科住院醫師，於100年7月24日自訴人入院後，其負責自訴人的照顧，並且於100年7月25日擔任被告區慶建之剖腹產手術助手等情坦承不諱，然堅詞否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：於100年7月24日23時53 分自訴人入院後，其即囑咐護士測量血壓、內診，病歷上護士測量血壓的時間是在100年7月25日0時1分，當時血壓為113/60，即排除孕婦低血壓之狀況，當時護士內診時，自訴人之子宮頸是完全閉合，其認為可以排除臍帶脫垂現象，被害人胎心音減速的狀況都有因醫療處置而改善，故其自100年7月24日23時53分起持續給予子宮內復甦術直到剖腹前，其亦未懷疑有胎兒吸入胎便之情形；

被害人之死因是否為吸入胎便死亡，其有爭執；

其並無自訴意旨所指之業務過失致人於死犯行等語。

訊據被告陳聖謙就其於案發時為北醫小兒科住院醫師，於100年7月25日在北醫開刀房準備接替照護自訴人之新生兒即被害人，其負責分娩後一直到100年7月25日上午8時之新生兒照護等情坦承不諱，然堅詞否認有何業務過失致人於死之犯行，辯稱：被害人出生時，哭聲宏亮，四肢活動力佳，心跳每分鐘100下以上，未有延遲哭泣的現象，新生兒評估（APGAR SCORE）為7分轉8分，依照新生兒高級救命術的標準流程，只要新生兒哭聲好、活動力佳、心跳到達每分鐘100下以上，此種情形不需要用氣管內管抽吸胎便，只要用吸球抽吸管清除口鼻胎便即可，況被害人在第一時間已哭泣，胎便已經進入肺部，再以氣管內管抽吸並無什麼作用，當時其有以吸球抽吸被害人之口鼻，僅吸出少量胎便，其認為不需要進行氣管內管抽吸及以喉頭鏡探視聲帶；

其於100年7月25日3時57分時，發現被害人有輕微呼吸胸肋凹、鼻翼扇動的情形，但是偶而發現的，到新生兒加護病房（按應係新生兒中重度病房，即NBC）後，該病房之紀錄內並沒有記載鼻翼扇動的情形存在，故那時並未執行氣管內管抽吸；

同日5時20分時，被害人之胸部X光顯示有肺部浸潤之狀態：因為肺部已經浸潤，只要持續給氧氣治療，有部分胎便可能會被吸收，教科書上也未建議說有肺部浸潤時，需要以氣管內管抽吸胎便，當時情形其認為應給予氧氣治療，若有觀察到胸肋凹及鼻翼扇動情形，才會給予進一步的正壓氧氣治療，皆不需要做氣管內管抽吸；

其照護被害人之時間至100年7月25日8時為止，之後並非其負責照護；

被害人之死因可能是胎便吸入症候群，但不一定是；

其並無自訴意旨所指之業務過失致人於死犯行等語。

經查：㈠程序方面按「犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；

有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第154條第2項及第310條第1款分別定有明文。

而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。

倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無前揭第154條第2項所謂『應依證據認定』之犯罪事實之存在。

因此，同法第308條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。

而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。

故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明」（最高法院100年度台上字第2980號判決意旨參照）。

本案既認不能證明被告3人犯罪（詳後述），揆之前開說明，自無庸就本判決所引證據是否具有證據能力一一加以論析。

㈡實體方面⒈查自訴人於99年10月22日至北醫接受人工生殖取卵術，同年月25日行胚胎植入術後，正常子宮內受孕，此次懷孕之預產期為100年7月19日，此後，自訴人持續在北醫接受產前檢查；

於100年7月21日及7月23日，自訴人因妊娠過期，曾接受非壓力性胎心率監測（fetal non-stress test；

NST），監測結果均呈現正常，且具良好反應（reactive）之胎心率；

自訴人嗣於7月24日復因妊娠過期，至北醫產房接受檢查，當日23時53分之胎心率監測結果顯示不定期胎心減速現象，故主治醫師即被告區慶建於7月25日0時1分建議自訴人住院催產，自訴人因而於當日住院；

當日0時43分時，胎兒監視器顯示胎心音呈不定期減速，經住院醫師即被告王康蒂開立醫囑，持續給予自訴人氧氣使用、靜脈葡萄糖全速滴注、左側臥、深呼吸及搖腹等措施，至當日1時54分胎心音不定期減速現象仍未改善，被告王康蒂通知被告區慶建，被告區慶建於2時13分建議採行剖腹生產分娩；

自訴人嗣於2時55分進入手術室，手術於3時25分開始，於3時47分經剖腹生產及真空吸引器輔助方式娩出一男嬰（即被害人），體重3,172公克，新生兒評估為7分（1分鐘）轉8分（5分鐘），手術過程中發現羊水有中度胎便染色狀況；

被害人由小兒科住院醫師即被告陳聖謙檢查，並進行初步緊急處理，包括口鼻抽吸及給予氧氣，因觀察到被害人有呼吸喘、鼻翼扇動之情形，而於4時15分囑咐將被害人送入新生兒中重度病房（NBC），轉入新生兒中重度病房後，被害人體溫為攝氏36.8度、心跳130次/分、呼吸46～75次/分，其他身體診察結果為膚色粉色、呼吸偶淺快、無鼻翼扇動、無胸肋凹陷情形、四肢活動力佳、哭聲佳，血氧飽和度（SpO2）為90～93%，血液氣體分析結果PH為7.288、PCO2為41.2mmHg、PO2為58.1mmHg、HCO3為19.1mmoL，另血液檢查結果為白血球14.16×10（三次方）/uL、、紅血球4.73×10（六次方）/uL、血紅素16.6g/dL、血比容48.1%、平均細胞體積101.7fL、血小板246×10（三次方）/uL、C反應蛋白< 0.1mg/dL，血液培養結果則證實未有細菌生長，胸部X光檢查結果為雙側肺部浸潤；

自同日4時15分至7時25分期間，被害人於新生兒中重度病房接受持續觀察及診視期間，偶有呼吸淺快情形，醫護人員即給予氧氣及呼吸道抽吸，以清除黏液等異物，此期間被害人禁食，給予10% Dextrose water靜脈持續輸液、血氧飽和度維持於90～93%、無鼻翼扇動或呼吸費力情形、血糖值為51mg/dL；

於同日7時25分時，被害人之血氧飽和度達93～97%；

嗣於同日8時40分時，被害人開始出現呼吸費力（呼吸82次/分)及血氧飽和度下降（86～90%）之情形，當時心跳142次/分、血壓71/44mm Hg，經給予口鼻抽吸，有多量咖啡色分泌物與鮮血及胎便；

於同日9時給予經鼻持續正壓輔助呼吸NasalCPAP（5公分水柱壓力）及30% FiO2 Flow 8L/分後，被害人之血氧飽和度可維持92%，同時並將被害人轉入新生兒加護病房（NICU）治療，被害人於9時7分轉入新生兒加護病房時，呼吸65～70次/分、血氧飽和度82～85%，使用35% FiO2之Nasal CPAP，此時測試之血液氣體分析PH為7.379、PCO2為37.9mmHg、PO2為51.4mmHg、HCO3為21.8mmoL；

同日10時50分因被害人仍呈現呼吸費力且喘快，而血氧飽和度在88～92%之間，故予放置3.0 Fr之氣管內管，連接呼吸器，以協助呼吸；

翌日（即100年7月26日）被害人急救無效，於當日8時49分宣告死亡等情，為被告3人所坦承不諱，且有自訴人及被害人之北醫病歷影本（獨立1本）等件附卷可考，堪認為真。

⒉自訴意旨主張：自訴人於100年7月23日至北醫婦產科就診，當日10時10分至10時20分之間，胎心音監視器顯示胎心音變異性已顯然較先前所作之胎心音檢測之狀況為差，而呈現異性減少幾至最小變異性（心跳每分鐘0-5下變異）之狀態，而屬於「令人不安心的胎兒心跳」，此種變異性顯者減少甚而有發生最小變異性之情形，顯示有嚴重危及胎兒之徵象，此時被告區慶建應告知此情，並採取留院觀察等進一步處置，惟被告區慶建明知此一情形，卻未告知胎兒之狀況以供自訴人作醫療之選擇，亦未為進一步之檢查評估或囑咐自訴人留院觀察，其醫療處置顯有過失，且有違反告知說明義務等語，惟被告區慶建辯稱：被害人之胎心音自100年7月23日10時10分監測至同日10時33分，在10時20分以後胎心音都是呈現正常的胎心音，當時並無需要向自訴人告知上開自訴意旨所指之事項等語（見本院卷㈠第269頁反面），則被害人於100年7月23日10時10分至10時20分之間之胎心音是否有如自訴意旨所述之不正常情形，及被告區慶建是否因而有未盡注意義務之過失，均容有疑。

查，被害人於100年7月23日10時10分監測至同日10時33分之之胎心率監測紀錄顯示10時10分至10時22分之期間，胎心率變異性介於5至10bpm之間，為中度（moderate）變異性，10時22分至10時33分期間之胎心率變異性超過25bpm，為重度（marked）變異性，並未出現減少之現象，此有100年7月23日胎心率監測結果在卷足憑（見病歷卷第91頁正反面），是被害人當時胎心率並未有異常之狀況，應無長時間觀察之必要，被告區慶建觀察被害人之胎心音自100年7月23日10時10分起至10時33分止，已達常規胎心音監測最少20分鐘之標準，是被告區慶建雖未建議自訴人留院觀察，而予離院之處置，惟與醫療常規並無相違，且衛生福利部103年1月15日衛部醫字第0000000000號函所附衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書之鑑定意見亦同此認定（見本院卷㈢第118頁）。

另臺灣婦產科醫學會103年5月27日台婦醫字第103112號函亦稱：本案共有約25分鐘之胎心率偵測記錄，前面約13分鐘曾出現minimal variability（最小變異性）之情況，但是在後面12分鐘的胎心率則為正常之moderate variability（中度變異性），整體判讀屬於分類第一類之正常胎胎心率偵測，前述minimal variability之紀錄應屬胎兒睡眠中之現象，本案不可歸類為第二類胎心率偵測，歸類為第一類之胎心率偵測下，此胎心監測觀察期間為正常，行一般醫療常規處理即可，本案監測時間長達25分鐘，並無監測過短現象，另依目前醫療水準，並無法據以推斷第二類產程胎心率何時出現等語（見本院卷㈢第172-2頁、第172-3頁）；

國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）103年10月1日成附醫醫事字第0000000000號函所附之病情鑑定書亦表示：正常胎兒在子宮內有交替性的活動期及睡眠期，胎兒於活動期的胎心率變異較佳，但於睡眠期的變異性較差，上開胎心率監測結果呈現之胎心率變異於睡眠期仍有5-10下/分鐘，監測後期（10時23分至10時33分)近入活動期，胎心率變異性良好，並無出現最小變異性之情況，屬於正常的胎心率；

正常的第三孕期（懷孕週數28週以後）的胎兒心跳為每分鐘在110-160下之間，且有良好的胎心律變異性，根據威廉氏產科學（WilliamsObstetrics)第23版第15章：胎心音在20分鐘內的監測，若有兩次以上的胎心率加速≧15下/分鐘，每次達15秒以上，即可視為正常的胎心率，上開胎心率監測，基礎胎心音在120-130下/分鐘，且胎心率加速≧15下的次數高達5次以上，胎心率變異性良好，並無異常情況，屬於正常的胎心率，若自訴人無其他不適，無須延長監測時間或繼續留院觀察之必要等語（見本院卷㈢第220頁）。

綜據前情，被害人自100年7月23日10時10分起至同日10時33分止之胎心率監測結果係屬正常，並未呈現自訴意指所述之「令人不安心的胎兒心跳」等情，被告區慶建當時所為之醫療處置亦無違反醫療常規之處，是自訴人稱被告區慶建未盡告知義務、未採取留院觀察等進一步處置等語，並非有據。

⒊自訴人復稱：其於100年7月24日23時53分，再次至北醫就診，有胎心音不定期減速之狀況，已屬有胎兒窘迫之異常狀況，然被告區慶建、王康蒂卻未予告知臨床上代表的意義，以及可供選擇治療處置的方式，更錯誤告知此係因為缺乏甜食的結果，囑自訴人買甜食食用，另僅指示自訴人採取左側臥方式、搖腹部、深呼吸、並給予氧氣，於翌日1時55分左右，胎心音均甚至減速低於每分鐘60下，顯見胎兒窘迫之狀況愈來愈惡化，而至危急之狀態，惟被告王康蒂、區慶建二人均仍未採取立即剖腹產等積極之醫療處置，放任胎兒窘迫之狀況持續且惡化，遲至7月25日2時13分才建議自訴人進行剖腹手術，其後胎心音仍持續呈現有最小變異性及不定期減速之狀況，而遲至同日3時25分才進行剖腹產，自上觀之，從自訴人入院至施行手術期間已歷時3個多小時之久，顯已有明顯遲延之過失，致胎兒出生時已有胎便吸入等窘迫之情形，故被告區慶建、王康蒂二人之醫療處置顯有過失等語。

惟被告區慶建辯稱：自訴人於100年7月24日23時53分至北醫後，至同年月25日1時54分之間，由護理人員與住院醫師負責處理，該段時間其並非負責照顧自訴人之人，而於100年7月25日1時54分，護士告知被害人胎心音有減速的狀況，其囑咐如果未改善，即執行剖腹產，嗣後再次通知又有一次減速，其囑咐立即作剖腹產，同時向自訴人丈夫說明，並經自訴人與其丈夫同意執行剖腹產，其認為並無遲延剖腹之情形，當時亦未懷疑有胎便吸入之情況等語（見本院卷㈠第269頁反面），及被告王康蒂辯稱：於100年7月24日23時53分自訴人入院後，其即囑咐護士測量血壓、內診，病歷上護士測量血壓的時間是在100年7月25日0時1分，當時血壓為113/60，即排除孕婦低血壓之狀況，當時護士內診時，自訴人之子宮頸是完全閉合，其認為可以排除臍帶脫垂現象，被害人胎心音減速的狀況都有因醫療處置而改善，故其自100年7月24日23時53分起持續給予子宮內復甦術直到剖腹前，其亦未懷疑有胎兒吸入胎便之情形等語（見本院卷㈠第270頁），則被告區慶建、王康蒂是否有自訴意旨所稱之未盡告知義務與延遲進行剖腹產等情，容有疑義。

對此，由自訴人之北醫病歷資料以觀，可知自訴人自100年7月24日23時53分起至7月25日1時54分止期間之產程胎心率監測結果為基準胎心率（base line）正常，胎心率變異性為中度至重度，呈現胎心率不規則減速（variable deceleration）現象，依2009年美國婦產科醫學會準則，此監測結果屬第二類產程胎心率（category II FHR tracing），依現行醫療準則，產婦此時應留院持續觀察胎心率，評估導致產程胎心率結果之可能病因，並綜合臨床判斷，決定採取適當之子宮內復甦措施，是被告王康蒂開立醫囑給予自訴人氧氣使用、靜脈葡萄糖全速滴注、左側臥、深呼吸及搖腹等子宮內復甦措施，其醫療處置，應屬符合醫療常規；

況以上開胎心率監測結果而言，進行內診確認、測量血壓、給予羊膜腔內液體注入或立即剖腹生產等處置，並非必要之醫療措施，故被告區慶建、王康蒂未於此時立即進行剖腹生產手術，尚無違反醫療常規之情，另被告區慶建嗣於同日2時13分建議進行剖腹產手術，亦難謂有違反醫療常規之處；

且依上開胎心率監測之結果，並無法推斷未立即為剖腹生產與胎兒死亡之關連性，衛福部102年1月29日衛署醫字第0000000000號函所附之醫審會第0000000鑑定書及上開醫審會第0000000號鑑定書之鑑定意見亦同此認定（見本院卷㈢第46頁正反面、118頁正反面）。

自訴人僅以所提出之網路資料或書中之片章斷節逕指稱被告區慶建、王康蒂於此段期間未盡告知義務及未即時為剖腹產手術等語，惟並未舉證證明被告區慶建、王康蒂在上揭產程胎心率監測結果之情況下之處置有何違反醫療常規之處，是自訴人此節所指，亦難認有據。

⒋自訴人復稱：被害人於7月25日3時47分娩出後，發現有中度胎便染色之情形並有胎兒窘迫及胎便吸入之情形，被告陳聖謙本應即給予被害人放置氣管內插管抽吸新生兒吸入之胎便並供氧，以期避免低血氧、低血壓和肺高壓之情形，然被告陳聖謙卻於被害人出生時僅給予接一般軟管抽吸口鼻，只抽到少量血液及胎便混合物，之後遲至7個小時後（10時15分），始給予放置氣管內插管，致使被害人出生後血氧濃度及血壓持續下降，並併發新生兒持續性肺高壓（PPHN），而於7月26日8時49分死亡，足見被告陳聖謙之醫療處置顯有過失等語。

然被告陳聖謙辯稱：被害人出生時，哭聲宏亮，四肢活動力佳，心跳每分鐘100下以上，未有延遲哭泣的現象，新生兒評估為7分轉8分，依照新生兒高級救命術的標準流程，只要新生兒哭聲好、活動力佳、心跳到達每分鐘100下以上，此種情形不需要用氣管內管抽吸胎便，只要用吸球抽吸管清除口鼻胎便即可，況被害人在第一時間已哭泣，胎便已經進入肺部，再以氣管內管抽吸並無什麼作用，當時其有以吸球抽吸被害人之口鼻，僅吸出少量胎便，其認為不需要進行氣管內管抽吸及以喉頭鏡探視聲帶；

其於100年7月25日3時57分時，發現被害人有輕微呼吸胸肋凹、鼻翼扇動的情形，但是偶而發現的，到新生兒加護病房（按應係新生兒中重度病房，即NBC）後，該病房之紀錄內並沒有記載鼻翼扇動的情形存在，故那時並未執行氣管內管抽吸；

同日5時20分時，被害人之胸部X光顯示有肺部浸潤之狀態：因為肺部已經浸潤，只要持續給氧氣治療，有部分胎便可能會被吸收，教科書上也未建議說有肺部浸潤時，需要以氣管內管抽吸胎便，當時情形其認為應給予氧氣治療，若有觀察到胸肋凹及鼻翼扇動情形，才會給予進一步的正壓氧氣治療，皆不需要做氣管內管抽吸；

其照護被害人之時間至100年7月25日8時為止，之後並非其負責照護等語（見本院卷㈠第270頁正反面），則被告陳聖謙是否有自訴意旨所稱之過失，並非無疑。

對此，由卷附被害人之北醫病歷資料觀之（見病歷卷第165頁至第167頁反面、第182頁反面至第184頁），可知被告陳聖謙自100年7月25日上午8時起即未負責被害人之照護事宜，而係由其他醫師負責，放置氣管內管之醫囑及執行亦是由其他醫師為之，是自訴人稱被告陳聖謙遲至100年7月25日10時15分始為被害人放置氣管內插管乙節，顯屬無據。

又依現行新生兒產房急救準則，可知新生兒高級救命術（neonatalresuscitation program）中針對胎便染色生產期間，新生兒須接受放置氣管內管之適應症，為新生兒必須呈現呼吸異常、心跳遲緩及肌張力不良，否則無需放置氣管內管之事實，則本案被害人有中度胎便染色之狀況，新生兒評估為7分（1分鐘）轉8分（5分鐘），被告陳聖謙即採取抽吸管抽取被害人口鼻胎便，並給予氧氣等處置，當時被害人並無鼻翼扇動、胸肋凹陷及上開適應症等情形，故給予放置氣管內管或直接喉頭鏡探視聲帶，實非必要之醫療措施；

嗣後被害人於同日4時15分轉入新生兒中重度病房時，亦無鼻翼扇動、胸肋凹陷及上開適應症等情形，此觀被害人北醫病歷中之護理紀錄單即明（見病歷卷第182頁），是被告陳聖謙於其負責照護被害人之期間未給予放置氣管內管，並無違反醫療常規之處，況上開醫審會第0000000鑑定書之鑑定意見亦如此認定（見本院卷㈢第46頁反面至第47頁）。

另上開成大醫院病情鑑定書亦載明：是否放置氣管內管抽吸胎便，首先需要在新生兒皮膚或是呼吸道中發現胎便，本案被害人僅有羊水有中度胎便染色，在中重度病房（按即指前述之NBC）的護理評估也無描述在新生兒皮膚上有胎便的情形；

其次是新生兒之活力（Vigerous）的評估，依被害人之入院病歷記錄，被害人在作完口鼻抽吸後，無延遲哭聲（DOIC，delayed initial crying)，沒有很強的證據需要進行氣管內管抽吸，因此，小兒科醫師即被告陳聖謙是依醫療常規判定不需要進行氣管內管抽吸胎便，以吸球或是抽吸管抽吸即可（符合Neonatal Resuscitation第6版第44頁說明），且小兒醫師決定是否氣管內管抽吸胎便，是依臨床判斷，不需要向家屬建議或是請求同意，被告陳聖謙囑付將被害人送入中重度病房照顧，做進一步觀察，是符合醫療常規的；

另根據美國兒科醫學會出版之Neonatal Resuscitation第6版第44頁說明，並無建議在新生兒啼哭後，應要再進行放置氣管內管抽吸。

尤其是臨床醫師判定是活力很好（Vigerous）時，更無理由進行氣管內管抽吸，不當的氣管內管抽吸，甚至可能造成對新生兒的傷害，例如進一步的缺氧、氣管破裂、聲帶受傷、氣胸等等傷害，本案被害人在進入中重度病房時，護理記錄描述「膚色粉紅」、「哭聲佳」、「四肢活動力佳」等事實，更說明了「在新生兒啼哭後，放置氣管內管抽吸是無意義的」等語（見本院卷㈢第221頁至第222頁）。

參以鑑定人即成大醫院新生兒科主治醫師林永傑於本院審理時亦具結證稱：通常胎便要量很多才會進行插管，所以並不是呼吸道或皮膚任何一個地方發現一點胎便，就需要進行插管，也不是指要兩個地方都有胎便，才要進行插管；

臨床執行的方式是如果新生兒活力不佳，合併懷疑有胎便吸入的情形，醫師就會在產房進行插管，不會問家屬要不要插管，因為這是很緊急的情形，但是綜合本案護理摘要所記錄的情形來看，其找不到證據被害人需要在產房進行插管抽吸胎便；

是否實施氣管內管抽吸胎便與是否有羊水胎便染色無關，必須有胎便吸入並且非屬vigorous，才需要進行氣管內管抽吸，亦即要綜合生命徵象、心率、肌肉張力、活動力及哭聲等判斷，另外還要有很強的證據懷疑有胎便吸入，所謂「有很強的證據懷疑有胎便吸入」，是指寶寶在出生時全身會有很多胎便，而且寶寶在經過擦拭之後，其指縫、肚臍等處還是會看到綠色的胎便，這就是所謂胎便吸入的情況，有這種狀況的時候其會用吸球去抽呼吸道，看呼吸道裡面有無胎便，如果呼吸道裡也有胎便，才是「有很強的證據懷疑有胎便吸入」；

本案一直卡在要不要進行插管，但其實插管對於本案的新生兒不一定比較好，因為在臨床操作上很多時候都不能插管，目前有很多研究發現插管不見得對新生兒比較好，因為插管抽吸有可能還是沒抽到很多卡在裡面的胎便，甚至會傷害新生兒，有可能會插破氣管，所以要有很強的證據懷疑有胎便吸入，才會進行插管抽吸胎便，其餘的狀況醫師傾向於不做無謂的插管等語綦詳（見本院卷㈣第84頁反面至第86頁）。

綜據前情，被害人既無需要在出生後立即放置氣管內管之情形，則被告陳聖謙未於被害人出生後即為被害人放置氣管內管，並無任何違反醫療常規之處，是自訴意旨稱被告陳聖謙未於被害人出生後即給予放置氣管內插管抽吸胎便並供氧，顯有過失等語，亦屬無據。

⒌自訴意旨另稱被害人之新生兒評估僅記載總分，無細項分數之記載，足徵被害人之新生兒評估分數即7分轉8分之記載並無依據，而有不實，且依證人蔡鳳蓉之證詞，亦顯見本案係經被告陳聖謙指示不要予以記載新生兒評估分數，甚或是當時被害人狀況甚差，已有無法量測之情形，以致無法為新生兒評估係項分數之記載，此均足徵被告陳聖謙確有故意或過失之處等語（見本院卷㈣第218頁反面）。

然證人蔡鳳蓉於本院審理中係具結證稱：其於100年7月間在北醫擔任護理師，新生兒評估之分數原則上是由主治醫師或兒科醫師來判定，其會將新生兒評估之總分記載於病歷上，不會在新生兒評估之表格上記錄各項分數，只會呈現總分，在北醫實務上，不會在新生兒評估表格各項上勾選分數，只會在娩出紀錄單正面呈現總分，在北醫的SOP上沒有說要勾選這個表格的細項分數，所有的護理人員在接生個案中也都沒有勾細項分數；

其印象中那個寶寶出生時狀況跟一般的寶寶沒有不同，看起來很健康，活動力及膚色都非常好等語（見本院卷㈣第149頁至第152頁），是由證人蔡鳳蓉之證述可知，新生兒評估表格未勾選各項分數，而僅將總分記載於娩出紀錄單正面上，係案發時北醫護理人員實務運作之常態，並非被告陳聖謙指示證人蔡鳳蓉不予記載，亦顯非因被害人出生時狀況不佳無法評分所致，從而，自訴意旨稱依證人蔡鳳蓉之證詞，亦顯見本案係經被告陳聖謙指示不要予以記載新生兒評估分數，甚或是當時被害人狀況甚差，已有無法量測之情形，以致無法為新生兒評估係項分數之記載乙節，顯與事實不符，當非可採。

又成大醫院上開病情鑑定書更載明：醫療實務常規上會在兒科的病歷上記錄新生兒之Apgar score的總分而非細項，原則上應記錄Apgar score各項分數於新生兒娩出紀錄單；

但就兒科的病歷上（成大醫院兒科），都只會記錄在出生後第一分鐘與第五分鐘的總分，不會顯示細項；

因為Apgar Score的總分是兒科常用的概念，不在新生兒科上記錄細項並不會因此影響臨床醫師此間溝通與了解，在新生兒科的醫學文獻上，經常也只會用總分來代表出生時的情形；

根據被害人的入院病歷上醫師的文字描述，確實也接近其分數等語（見本院卷㈢第221頁），及該院另以104年3月19日成附醫婦產字第0000000000號函所附之診療摘錄表表示：一般評估新生兒的健康狀態，著重整體的分數而非個別細項，故可不紀錄細項，只評Apgar score之總分等語（見本院卷㈣第57頁），鑑定人林永傑於本院審理中亦具結證稱：其鑑定意見中所引用的NRP教科書是教導如何計算Apgar score，通常像法定出生通報也是只有記載Apgar score總分，所以Apgar score是醫師、護理人員之間的溝通工具，在醫療實務上不會在病歷上將每個Apgar score的細項記載上去，細項是在臨床上操作時比較好算，教科書是教醫師怎麼算，教科書沒有寫在病歷上要不要記載細項的分數，在病歷上醫師們都會記載1分鐘及5分鐘的總分；

在本案護理紀錄裡的記載裡面有描述被害人入院當下的情形，就是活力佳、膚色粉，大概是這樣的情況，通常因為Apgar score的復原不會那麼快，這個小孩如果在入院時已經可以恢復到這種情形，大部分他在出生時的狀況Apgar score不會很差，應該不會小於7分以下；

很多臨床的狀況，甚至Apgar score滿分的情況下，也可能會產生鼻翼扇動的情況，因為可能小孩尚未適應環境，有可能發生鼻翼扇動的情況，有可能會暫時收入院觀察，「因呼吸喘、鼻翼扇動」這只是收入院的條件；

「有呼吸喘、鼻翼扇動」不等於沒有良好的自主呼吸等語甚明（見本院卷㈣第83頁至第84頁）。

是顯見兒科實務上就新生兒評估記載總分，而未記載各別細項之分數乙情，係屬常態，自不能以被害人之病歷內就新生兒評估之分數僅記載總分，即認被害人出生時之狀況不佳及被告陳聖謙有何不實評分或醫療處置不當之情形。

綜上勾稽以觀，被害人之新生兒評估分數並無不實之處，被告陳聖謙之醫療處置亦無任何違反醫療常規之情。

從而，自訴意旨稱被害人之新生兒評估總分有所不實，被告陳聖謙指示不要予以記載新生兒評估分數，甚或是當時被害人狀況甚差，已有無法量測之情形，以致無法為新生兒評估係項分數之記載，足徵被告陳聖謙確有故意或過失之處等情，亦均屬無稽。

⒍再自訴意旨固主張：被害人係因胎便吸入症候群導致新生兒持續性肺動脈高壓而死亡，惟被告3人對被害人之死因是否確為胎便吸入症候群仍有爭執，是胎便吸入症候群是否確為導致被害人死亡之原因，尚非無疑。

雖被害人係因新生兒持續性肺動脈高壓引起心肺衰竭而死亡乙節，為自訴人與被告3人所不爭執，亦有北醫100年7月27日死亡證字第9599-8號死亡證明書1紙在卷可參（見病歷卷第201頁），惟造成新生兒持續性肺動脈高壓之原因多端，並非僅胎便吸入症候群可導致新生兒持續性肺動脈高壓，而被害人死亡後未經解剖確認死因，且以上述被害人出生時狀況尚稱良好，亦無吸入大量胎便等情形，尚無法逕認被害人確係因胎便吸入症候群導致新生兒持續性肺動脈高壓，是依現有卷證，無法明確判斷被害人之死亡原因。

又上開醫審會第0000000號鑑定書亦表示：因未有被害人之屍體解剖報告，故依現有證據（含病歷影本及醫療光碟等），並無法明確判斷被害人死亡原因；

胎便吸入症候群係由於胎兒吸入胎便引起，胎便可阻塞氣道，刺激肺部，造成胎兒呼吸窘迫，為被害人死亡之可能病因之一，綜合本案現有資料，無法遽然判斷其是否為唯一可能之死因等語甚詳（見本院卷㈢第47頁）。

從而，被害人是否確因胎便吸入症候群致死，既有疑義，自訴意旨主張被告3人醫療處置不當，導致被害人因胎便吸入症候群而死亡乙節，自非可採。

⒎自訴意旨又主張：①依照威廉產科學教科書第338頁所述，需要40分鐘以上之監測期間始足判斷是否為睡眠期，而本案被告僅有自10時10分至30分之20分鐘期間監測胎心率，無從判斷是否為睡眠期，則成大醫院鑑定意見所謂監測期間前期為睡眠期之認定，顯然不符合教科書所載，而有違誤；

②於10時22分之前之胎心率變異顯然有低於5下之情形，成大醫院回函所載「仍有5-10下/分鐘」，亦與事實不符；

③鑑定意見對於所詢「若胎心率變異性出現最小變異性之情況，於20分鐘後，是否容易出現第二類產程胎心率」，未有回答，鑑定意見就此予以迴避，亦有未盡之情；

④威廉產科學教科書第15章（第338頁）係論述胎兒心跳加速對於胎動本身之反應，與「胎心率變異性」二者係屬不同之情形，然而鑑定意見卻以「胎兒心跳加速」與否作為胎心率變異性判斷之所據，顯然與其所引用教科書內容不符，而有違誤之情；

⑤依前開教科書，「胎兒心跳加速」與否係對於胎動本身之反應，亦與涉及本案問題之內容無關，且本案僅監測20分鐘許，無從判斷是否為睡眠期，亦無從就此判斷胎心率變異性，自應延長監測期間以確認胎兒之胎心率變異性，則鑑定意見認定「胎心率變異性良好…無須延長監測時間」，亦有誤會；

⑥按醫療常規，替產婦接生者為產科醫師，且依照威廉產科學教科書第594頁所載，係由產科醫師依常規評估Apgar score各細項後記錄於產科病歷上，而兒科醫師係之後才依據之評估為記錄，由此可見，鑑定意見第四項僅有論及兒科醫師，於生產後新生兒至病房後記錄之常規如何，已與本案係涉及產科醫師於新生兒甫出生時評估記錄之常規無關且不符；

⑦鑑定意見第四項所稱兒科醫師僅會記載總分之情形，就係因為常規上新生兒出生時係由產科醫師評估並記錄細項，兒科醫師並無重新評估記載之必要，故僅會記載總分，鑑定意見所稱兒科病歷不會顯示細項，更與本案被告王康蒂、區慶建未記錄細項之違反醫療常規情形無涉，且本案於新生兒娩出紀錄單上，本身就有細項之格子要填寫，顯示依照常規，於新生兒甫出生之際，屬於必要填寫之項目，鑑定意見之回答，誠有避重就輕以及與醫療實務、常規不符之處等節，並聲請傳訊鑑定人蘇美慈（見本院卷㈢第253頁至第254頁反面）。

而經本院依法傳訊鑑定人即成大醫院婦產科主治醫師蘇美慈，鑑定人蘇美慈向本院表示其因工作等因素不克到庭（見本院卷㈣第32頁），並針對前揭自訴意旨質疑之處，以成大醫院104年3月19日成附醫婦產字第0000000000函所附之病患診療摘錄表覆稱：①胎心音的檢查只要在20分鐘中內，胎兒有達到正常的胎心音變異性及無胎心音減速的情形，即可判定為正常的檢查結果，此屬於標準的醫療常規；

但若在20分鐘內無法達到正常的變異性才會延長觀察時間。

胎兒在睡眠期或窘迫狀態的變異性往往會變差，若20分鐘內無法區分胎兒是屬於正常的睡眠期或是可能處於異常的窘迫狀態，此時才會延長胎心音的觀察時間以做區分（因胎兒睡眠週期般約30-40分鐘為一週期），若超過40分鐘以上的胎心音無法達到最小變異性，才懷疑是胎兒可能處於窘迫狀態，一般會採取其他的醫療處置。

以上開被害人100年7月23日之胎心率監測，基礎胎心音在120-130下/分鐘（正常範圍），且胎心率加速≧15下的次數高達5次以上（正常），胎心率變異性良好，並無異常情況，屬於正常的胎心率，並無一定要延長監測時間；

②成大醫院不知自訴人所提出對胎心音判讀與事實不符之依據為何？自訴人的依據是否來自有接受過合格產科醫療訓練的醫師判讀，或是全然了解教科書所載內容？根據自訴人所提多處自認為的教科書引述，也與教科書中的真正論述不同。

若不了解教科書中對產科檢查的論述，如何能指控成大醫院的每項回覆都是與事實不符、與教科書所載不符、迴避釐清事實？③上開被害人胎心率變異於監測前期（10時22分前）有5 -15下/分鐘，即每分鐘的紀錄內（橫向兩小格）可以偵測到變異性範圍（最高到最低)有5-15下（縱向1-3小格），並無異常的最小變異性之情況。

監測後期（10時23分至10時33分）近入活動期；

胎心率變異性良好，屬於正常的胎心率。

上開胎心率監測的全程23分鐘紀錄並無胎心率變異低於五下的情形，胎心率檢查並無出現異常的最小變異性之情況；

④胎心音的加速（acceleration）來自胎兒自主神經對於內在或外在刺激所產生的胎心音變化，可以反應一部分胎兒的健康狀態。

胎動本身也是另一項可以協助評估胎兒健康狀態的參考，是故胎心音正常、胎動也正常，紀錄上並無出現胎心音窘迫或異常的表現。

胎心音的加速（acceleration）屬於胎心音變異性（beat-to-beat variability）的一種，不知自訴人及其代理人提出的認知所何而來？⑤睡眠期（變異性時間）的問題已回覆於第一項的內容，原則上只怕變異性差（可能是睡眠期或是胎兒窘迫）的時間過久，而不怕過短。

臨床上只要20分鐘內的胎心音監測有達到足夠的變異性，即屬於正常胎心率變異。

胎兒活動可造成胎心音的加速（acceleration），兩者或任一現象皆可以當作胎兒健康狀態的參考。

而胎心音的加速（acceleration）屬於胎心音變異性(beat-to-beat variability)的一種，已於前項做過說明。

胎心音的監測只能部份反應胎兒的健康狀態，胎兒出生之後的健康情形深受許多原因影響。

產前即使胎心音正常、所有產檢項目都沒發現任何異常，出生後胎兒仍可能出現許多先天、後天的異常而導致新生兒缺陷或死亡，此為醫學的侷限性，目前尚無更好的方法解決；

⑥若只有產科醫師在場，則新生兒的Apgar score由產科醫師評分；

但若出生時有小兒科醫師在場，一般由小兒科醫師評估。

Apgar score紀錄新生兒出生後第一分鐘及第五分鐘的健康活力狀態，經評分後就不會更改，即使之後新生兒健康狀態變差或變好，也完全不會影響前5分鐘的紀錄。

成大醫院的產婦紀錄單只會紀錄Apgar score之總分，並不會記錄細項。

新生兒出生後的Apgar score可由在場的產科醫師或小兒科醫師評估。

評估的標準有五個項目，分別由0-2分。

五個評估項目彼此影響，一般評估新生兒的健康狀態，著重整體的分數而非個別細項，故可不紀錄細項，只評Apgar score之總分等語綦詳（見本院卷㈣第56頁至第57頁）。

則本院認鑑定人蘇美慈既已以書面就鑑定事項及自訴人之前揭質疑為清楚明確之回覆，亦無其他證據可認鑑定人蘇美慈之鑑定意見有何不足憑採之處，況自訴人就其所謂之醫療常規及對醫學專業知識之認知，復未提出具體事證與依據，僅空言指謫鑑定意見不可採，其所述自非可採，是無再依其聲請傳訊鑑定人蘇美慈之必要。

⒏自訴意旨再稱：「Apgar score乃醫療常規及實務上會勾選紀錄者，被告未予勾選即已違反醫療常規，而既未勾選各該細項之評分，即無從知悉總分係如何加總得出，無從證明本件新生兒出生時為「Apgar Score 7-8」，自無從證明被害人屬Vigorous（猛而有力的）而無須給予氣管內管抽吸者」，並聲請向衛福部中央健康保險署函調被告陳聖謙自100年5月至同年10月之接生紀錄，再依該接生紀錄函調各該病患之新生兒娩出紀錄單，以檢視其上有無勾選評估Apgar score細項分數等語（見本院卷㈣第174頁反面至第175頁）。

然目前醫療實務上就Apgar score通常僅記載總分乙節，詳如前述，自訴意旨堅稱醫療常規及實務均會勾選Apgar score各細項分數等語，卻未提出此等醫療常規、實務作法確實存在之具體佐證，僅空言泛稱有此醫療常規與實務作法，即聲請調閱與本案無關之人之病歷資料，自非可採；

況他人之病歷資料內容並無法證明被告陳聖謙就本案被害人之Apgar score總分有不實記載之情形，是亦無調閱自訴意旨所指他人之新生兒娩出紀錄單之必要。

⒐綜上所述，被告3人辯稱其為自訴人及被害人所為之醫療處置並無過失等語，應為可採。

本案既無積極證據得認被告3人確有因業務上過失而致被害人死亡，自不能以業務過失致人於死罪相繩。

此外，復查無其他積極證據足證被告3人確有如自訴意旨所述之業務過失致人於死犯行，揆諸前揭說明，自難僅憑自訴人所提之前述證據，即認被告3人確有自訴人所指之犯行，不能證明被告3人犯罪，自應為被告3人無罪判決之諭知。

據上論斷，應依刑事訴訟法第343條、第301條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 12 月 23 日
刑事第六庭 審判長法 官 葉力旗
法 官 黃傅偉
法 官 卓育璇
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達之翌日起10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；
其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本），「切勿逕送上級法院」。
書記官 陳靜君
中 華 民 國 104 年 12 月 23 日