臺灣臺北地方法院刑事-TPDM,94,醫訴,2,20060303,1

臺灣臺北地方法院刑事判決 94年度醫訴字第2號
公 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
被 告 丁○○
連絡地址：台北市○○區○○路2段33號
選任辯護人 丁中原律師
蔡吉記律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十三年度偵字第一三○四七號），本院判決如下：

主 文

丁○○無罪。

理 由

一、公訴意旨略以：被告丁○○係臺北市立仁愛醫院（下稱仁愛醫院）副院長，且係腦神經外科醫生，於民國九十一年間同為行政院衛生署台北縣板橋醫院（下稱板橋醫院）之合約門診醫師，為從事醫療業務之人。

九十一年二月一日上午八時二十分許，被害人林妙芬因突發性左側肢體無力等病症，向板橋醫院求診，經板橋醫院作電腦斷層攝影檢查後，發現林妙芬右側大腦額部有大量腦內出血，因板橋醫院無適當之治療設施，林妙芬之家屬原擬轉院至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下簡稱榮民總醫院）治療，然因該院當時未有床位，復因被告向家屬表示其為仁愛醫院副院長，可代為處理床位問題，家屬乃同意於當日中午十二時五十七分許，轉診至仁愛醫院住院，由被告、另案被告劉奇樺（另由台灣士林地方法院審理中）主治負責病患之照顧。

林妙芬於轉院至仁愛醫院時，已呈左側肢體側癱，昏迷指數為十四至十五分，右側瞳孔略大於左側。

經醫師以全套腦血管攝影檢查發現林妙芬右腦額葉有一大於100cc 之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而看不見，且病患腦壓急速上升。

此時，主治醫師被告、另案被告劉奇樺應考慮為該病患立即開刀取出血腫，以防止因腦幹進一步受壓迫而逐漸昏迷，危及生命。

且依當時之情形，並無不能注意之情事，竟疏於注意及此，而延誤治療之先機，未及時採取手術開刀取出病患腦部血腫使腦壓下降之有效治療方法，而僅建議採取讓病患先自行吸收腦內100cc血腫之無效治療方式。

遲至九十一年二月六日，因林妙芬之病況已急劇惡化，昏迷指數降至七分，另案被告劉奇樺始建議林妙芬之父親即告訴人甲○○應手術開刀治療，惟家屬已對仁愛醫院之治療能力產生動搖，而決定再轉診榮民總醫院治療，但因仁愛醫院醫師上開治療延誤，終至於送達榮民總醫院時，林妙芬已呈兩眼瞳孔放大，無腦幹之正常反應，迨至九十一年二月十九日不治死亡。

因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌。

二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法；

又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第一百六十一條第一項、第三百零一條第一項分別定有明文。

次按犯罪事實之認定，應憑真實之證據，倘證據是否真實尚欠明確，自難以擬制推測之方法，為其判斷之基礎，最高法院著有五十三年臺上字第六五六號判例可循。

且刑事訴訟上證明之資料，無論其為直接或間接證據，均須達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定，亦有最高法院七十六年度臺上字第四九八六號判例可資參照。

又按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。

另刑法上過失不純正不作為犯之成立要件，係居於保證人地位之行為人，因怠於履行其防止危險發生之義務，致生構成之該當結果，即足當之，並有最高法院八十三年度台上字第四四七一號判決可佐。

三、公訴人認為被告丁○○涉有上揭犯罪，係以：「⑴、告訴人甲○○之指訴：證明上揭犯罪事實。

⑵、另案被告劉奇樺之供述：證明病患林妙芬自九十一年二月一日轉診至仁愛醫院時，被告及劉奇樺對病患作電腦斷層掃描檢查，發現病患右側額頂葉運動區及腦室有一血塊，並延及左側，經其初步判斷最有可能病因為先天性腦動靜脈畸形破裂併出血，並決定先行以藥物控制治療為主要治療方式，並讓病患在治療過程中自行吸收腦內之血塊。

倘病患能自行吸收，後再行以伽瑪刀或Ｘ光刀等較不具侵犯性之放射療法治療；

惟若病患病情出現惡化之情況，始會以風險極高之手術開刀方式清除血塊。

延至九十一年二月六日，因病患顱內壓升高，已趨惡化至非採取手術治療不可之程度，方於當日上午向家屬建議立即施行手術，以降低顱內壓，但因家屬表示希望轉診至榮民總醫院治療，所以自動辦理出院等語。

⑶、仁愛醫院病患林妙芬之血管攝影片二十五張：證明林妙芬於仁愛醫院經施作電腦斷層掃描檢查後，發現其右腦額葉有一大於100cc之動靜脈畸形，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而看不見之事實。

⑷、仁愛醫院病患林妙芬之病歷表一份：證明告訴人之女林妙芬於仁愛醫院醫治期間僅接受以藥物控制之治療過程及被告與劉奇樺同為林妙芬主治醫師之事實。

⑸、榮民總醫院開立之死亡證明書一份：證明林妙芬因腦動靜脈異常併出血死亡之事實。

⑹、行政院衛生署九十二年十一月五日衛署醫字第0920216901號函及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書及行政院衛生署九十三年六月二十四日衛署醫字第0930204040號書函及函附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書：證明林妙芬於九十一年二月一日到達仁愛醫院時，昏迷指數接近滿分15分，但其後幾日間病人之昏迷指數逐漸下降，院方並未改採有效之治療處置。

直到昏迷指數降到7分時，方建議家屬開刀。

本病患如及早開刀取出血腫，使腦壓下降，或許不至導致死亡，因此，被告在整個醫療過程中有延遲治療之疏失。」

等為其論據。

四、訊據被告堅詞否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：「…在二月一日主治醫師部分…在板縣醫院我純粹是擔任轉診的協助工作，因為病人來板縣醫院急診已清楚呈現左側完全癱瘓，因此急診醫師當然正確反應執行電腦斷層掃描，由於電腦斷層掃描也很清楚看出出血，這樣的疾病在板縣醫院無法治療的，因此也就做出轉院的指示，也就是完成所有的治療程序，只因可惜的是轉不出去，才找我幫忙，所以在所有的診治流程均已由板縣醫院的主治醫師清楚而正確的完成。

第二部分是在仁愛醫院部分…如認定我是主治醫師…只有因為行政上錯誤維持三十分鐘的登錄，其他的會診及入院的醫囑開立，非常清楚由仁愛醫院的主治醫師完成…本人…協助病人得到醫療的幫忙及完成入院，入住仁愛醫院以後，也由具有神經外科專科醫師資格的劉奇樺醫師親自主治，做出完整而適當的醫囑及處置，並在病情需要時的二月六日積極建議手術，可惜沒有得到家屬的同意，而仁愛醫院建議的手術時機為正確的…」（九十五年一月十三日本院審理）等語。

五、經查，

㈠、被害人林妙芬於九十一年二月一日上午八時二十分許在台北縣板橋市○○○街住處起床如廁後再上床睡覺時突然左手、腳不能動，並嘴歪眼斜，疑似中風，經家人通知救護車於當日上午十時十分送至台北縣立板橋醫院急診室，到院時林妙芬左側肢癱瘓，遂對林妙芬做頭部電腦斷層掃描，並由醫師王祐南前來診視，且通知神經外科醫師即被告前來診視，並向家屬解釋病情；

林妙芬復於當日中午十二時四十許離開板橋醫院，並於當日中午十二時五十七分轉送至台北市立仁愛醫院（現為台北市立聯合醫院仁愛院區）急診室，於當日下午二時十五分許送至加護病房，又於九十一年二月六日下午三時十分林妙芬經家屬與劉奇樺醫師討論後辦理出院轉送至台北榮民總醫院，途中因無生命跡象而於下午四時二十四分許先送至新光吳火獅紀念醫院急救，且因到院前死亡經施以心肺復甦術而經該醫院發病危通知，再於當日下午七時二十分送抵榮民總醫院，於九十一年二月十九日上午十一時許因腦動靜脈異常併顱內出血致呼吸衰竭死亡各情，已據告訴人陳明在卷，並有行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院診斷證明書、台北縣立板橋醫院診斷證明書、新光吳火獅紀念醫院診斷證明書、台北市立仁愛醫院診斷證明書影本各一紙（九十一年度偵字第二三三八六卷第十一、十二、十五、十六頁）、台北縣立板橋醫院九十年六月九日北縣板醫歷字第○九二○○○二二三一號函送之林妙芬病歷資料影本一份（台灣士林地方法院檢察署九十二年度偵字第二七四一號卷第四十七頁至第六十四頁）、台北市立聯合醫院九十四年九月八日北市醫仁字第○九四三二八六二六○○號函送之林妙芬病歷資料影本及Ｘ光片十八張、ＣＴ片六張、行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院九十四年十月二十日北總企字第○九四○○四三五四五號函送之林妙芬病歷資料影本及Ｘ光片三張（均外放）可稽。

㈡、雖然告訴人甲○○指稱：「…被告就是我女兒的主治醫師，二月一日林妙芬送到板橋縣立醫院，當時被告也是板橋醫院的腦神經醫師，板縣（醫院）有替我女兒做斷層掃描，發現我女兒腦內出血多達一○○ＣＣ，被告告知不宜動刀，我們信任被告，並經由他安排將女兒送到仁愛醫院…」（九十四年十月十一日準備程序）、「…當時丁○○是板橋縣立醫院腦神經醫師，林妙芬經過電腦斷層掃描是一○○ＣＣ血塊，丁○○跟我說根據腦斷層掃描片說林妙芬大概是先天性腦血管畸形破裂，他說不能開刀，千萬不能開刀，因為如果開刀，腦部血管很細，萬一處理不當會有危險，丁○○說他是仁愛院副院長，有辦法幫林妙芬挪床，我一直等板縣急診室幫我找榮總的病床，一直沒有找到，板縣急診室告知總榮沒有病床，要我接受丁○○的好意，先把妙芬送到仁愛醫院再轉榮總…九十一年二月一日將林妙芬仁愛醫院，由兩個人接手，一是丁○○，一是劉奇樺…之前在九十一年二月五日前二天的時候我就發現林妙芬嘴唇顏色不一樣，而且還吐泡泡，我問劉奇樺，他還說正常，到了九十一年二月六日清晨卻又告訴我林妙芬經過緊急電腦斷層掃描，告知要開刀…（九十一年二月六日劉奇樺有建議要開刀，但是被你拒絕？）我沒有拒絕。

我是說他建議我開刀，等幾分鐘以後家屬再答覆，但向劉奇樺答覆的當時我已經對仁愛醫院信心產生動搖，我詢問他是否可以轉院，劉奇樺說可以轉…」（九十四年十二月二日本院審理）等語，而經台灣士林地方法院檢察署將林妙芬之台北市立仁愛醫院病歷資料一份、Ｘ光片七張、台北縣立板橋醫院Ｘ光片三、台北榮民總醫院病歷資料一份、Ｘ光片三張及九十一年度偵字第二三三八六號、九十一年度他字第三二四二號、九十一年度發查字第一四三八號偵查卷宗等資料二次送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，其第一次鑑定意見：「…病患到達仁愛醫院九十一年二月一日時，昏迷指數接近滿分（15分），但其後幾日間病人之昏迷指數逐漸下降，院方未做任何處置。

九十一年二月四日所做之血管攝影並未顯示如仁愛醫院醫師所言之動靜脈畸形，但於前大腦動脈之遠端處，有一疑似動脈瘤之出血點（或為血管破裂後，所形成之假性動脈瘤），而院方在血管攝影結果出來後也未作任何處置，直到昏迷指數降到7分時，方建議家屬開刀。

本病患如及早開刀取出血腫，使腦壓下降，或許不至導致死亡，因此璩、劉兩位醫師在整個醫療過程中有延遲治療之疏失。」

，第二次鑑定意見：「由全套之腦血管攝影看來，病患確實於右腦額葉有一小型之動靜脈畸形，同時伴有一血管破裂後所形成之假性動脈瘤。

但此一發現並未影響及鑑定之結果。

本病例治療之疏失在於九十一年二月一日發病之時，仁愛醫院之電腦斷層掃描已呈現右腦有大片之血腫，同時腦壓已上升，此時應立即開刀取出血腫；

但院方未作任何處置，其後數日間歷經昏迷指數逐漸下降，及腦血管攝影指出出血病因所在，也未作任何治療之建議，直至九十一年二月七日昏迷指數再度降至七分，則為時已晚了…死者林妙芬到達仁愛醫院之時神智清楚，昏迷指數為滿分十五分，但電腦斷層攝影顯示右大腦半球額葉有大於一○○ＣＣ之血塊，同時因右側半球之浮腫造成帶狀迴經鎌狀中隔下之脫出，及顳葉鉤狀迴經大腦天幕之脫出，而腦幹四週之顱底池皆因腦浮腫受壓迫而不見，這些現象均代表顱內壓因血腫之存在而高升，此等若不立即開刀取出血腫，病人隨時會因腦幹進一步受壓迫而逐漸昏迷，危及生命，斷無等待病患腦部自行吸收血腫之理，故被告所供稱讓病患先行自行吸收腦內一○○ＣＣ血腫不但無效，且會延誤治療之先機。」

，有行政院衛生署九十二年十一月五日衛署醫字第0920216901號及九十三年六月二十四日衛署醫字第0930204040號函書及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書各一份（台灣士林地方法院檢察署九十二年度偵字第二七四一號卷第七十五頁至第七十七頁、第一二七頁至第一三二頁）在卷足稽。

㈢、然而，⑴被害人林妙芬於九十一年二月一日上午十時十分許送至台北縣立板橋醫院急診室，因到院時其左側肢癱瘓，醫師王祐南遂指示對林妙芬做頭部電腦斷層掃描，並於電腦斷層掃描片出來後前往診視，且通知神經外科醫師即被告前來診視，並向家屬解釋病情一節，有台北縣立板橋醫院九十年六月九日北縣板醫歷字第○九二○○○二二三一號函送之林妙芬病歷資料影本一份（台灣士林地方法院檢察署九十二年度偵字第二七四一號卷第四十七頁至第六十四頁）在卷可稽，且依據上開病歷資料上所記載及所蓋之主治醫師章，係「王祐南」，而證人即林妙芬當日送至台北縣立板橋醫院急診時在急診室值班之護士蔡莉蓉於九十三年十月十一日偵查時亦具結證稱：「…當天病患送至急診室時，意識是清楚的，我有幫他量血壓，問他是何事，他回答說早上醒來有聽到腦裡面有啪的一聲，有一邊手腳就不能動，醫院作了斷層掃描是顱內出血，當時醫院並沒有神經外科醫師，也沒有相關的設備，醫囑說要轉診治療，有詢問病患家屬要轉診至何醫院，家屬想轉榮總，有聯絡榮總、台大及長庚醫院都沒有病床，當天是禮拜五丁○○醫師上午有特約門診，我向護理長報備後，有請丁○○醫師幫忙排床，丁○○答應排床，但他要出國，沒辦法幫病患治療，他有下來急診室有與家屬解釋斷層掃描的照片，家屬還是要轉去榮總，他就回去看診，將近十二點家屬問我們與各大醫院查詢病床的情況，我告訴他們說都沒有病床，家屬才說拜託丁○○醫師幫忙，門診結束時，丁○○要走會經過急診室，家屬拜託他，他才排床，我有與家屬一起將病患送到仁愛醫院…」等詞。

⑵又林妙芬於九十一年二月一日中午十二時四十許離開板橋醫院，並於當日中午十二時五十七分轉送至台北市立仁愛醫院急診室，於日下午二時十五分許送至加護病房，迄至九十一年二月六日下午三時十分林妙芬經其家屬與劉奇樺醫師討論後辦理出院止，主治醫師均為劉奇樺之情，亦據證人乙○○（仁愛醫院加護病房護士）、丙○○（急診室護士）證述在卷，並有台北市立仁愛醫院九十三年九月二十七日北市仁醫歷字第○九三六○八一七四○○號函送之病患林妙芬全民健保住院醫療費用清單（九十三年度偵字第一三○四七號卷第六十六頁至第七十頁）、台北市立聯合醫院九十四年九月八日北市醫仁字第○九四三二八六二六○○號函送之林妙芬病歷資料影本（外放）可稽，依據上開全民健保住院醫療費用清單上醫師代碼（A122******，3042）即是劉奇樺之身分證字號及醫院主治醫師代碼，且病歷上所蓋之主治醫師章均為「劉奇樺」；

雖然住院病歷首頁上之主任醫師欄記載「蕭勝煌／丁○○」，主治醫師欄記載「丁○○／劉奇樺」並蓋「主治醫師章劉奇樺」（外放資料第十二頁），醫囑單之醫師欄記載「丁○○」，並蓋「主治醫師章劉奇樺」（外放資料第五十三頁），住院許可證上主治醫師欄內記載「劉奇樺／丁○○」（外放資料第六十九頁），經本院二次向台北市仁愛醫院函詢，台北市立聯合醫院仁愛院區先後回覆：「二、病歷影本之醫師姓名非當事人之親筆簽名，乃非當事人就其自身認知現象之記錄。

三、住院當時之主治醫師為丁○○醫師，其後轉為劉奇樺醫師。

四、神經外科主任為蕭勝煌醫師。」

（九十四年十一月十五日台北醫仁字第○九四三二八九七二○○號函）、「林妙芬君於九十一年二月一日入本院急診就醫時，在本院病患入院登錄系統中登錄主治醫師為丁○○（登錄時間為九十一年二月一日十三時八分二十一秒），但於當日十三時四十二分二十一秒即改登錄主治醫師為劉奇樺）。」

（九十四年十二月二十日北市醫仁字第○九四三五一○九七○○號函），有台北市立聯合醫院仁愛院區九十四年十一月十五日台北醫仁字第○九四三二八九七二○○號函、九十四年十二月二十日北市醫仁字第○九四三五一○九七○○號函及檢附之病患入院登錄系統電腦畫面一紙（本院卷第一三八頁、第一八一、第一八二頁）在卷足稽，而據於林妙芬送至仁愛醫院急診室時值班之急診室護士即丙○○於九十五年一月十三日本院審理時證述：「…（請提示林妙芬病歷第四頁的急診醫護紀錄，九十一年二月一日林妙芬在仁愛醫院急診室急診時，你有無參與醫護過程？）從此病歷裡面看來我應該是有，因為紀錄上有我的字，我有做就會有寫…紀錄上是說病人的家屬認識丁○○副院長，在急診室丁○○是沒有參與治療，主治醫師是劉奇樺醫師…我的記錄只有寫劉奇樺，應該只有劉奇樺…（請看該病歷第六十九頁的住院許可證，這份住院許可證上面有無你的筆跡？）有，上面寫的英文診斷這裡『ＳＡＨ』，還有『劉奇樺』是我寫的…因為這個病人來了，是要住加護病房，我們的流程就是趕快讓病人有個床號，有個醫師的名字，讓她趕快辦住院手續，讓行政人員做電腦登錄…病歷我們慣例是不能塗銷，要用原稿呈現，只是在上面劃線更正，但必須保留原來字跡，讓後面的人看得出來更改的紀錄，所以才寫她（指林妙芬）的主治醫師是劉奇樺…這個病人是劉奇樺的，因為家屬說認識我們醫院的副院長，在我們醫院的制度裡面副院長是不收病人的，也就是說副院長不收住院病人，劉奇樺是主治醫師…先寫丁○○醫師的時候，就是方便讓他們去辦住院手續，後來主治醫師實際是劉奇樺，所以才會更改…」等詞，證人乙○○亦證稱：「…那天我只記得接到病人的時候，就只有劉奇樺在旁邊，那時候病人情況緊急，就馬上去做電腦斷層掃描，所有的醫囑都是劉奇樺給的…（在你照顧的這段期間，都是劉奇樺在照顧這個病人？）我看到的就是劉奇樺…（剛才提到醫囑是劉奇樺下的，如果有問題，你們要問的話，會找哪個醫師來問？）就是開醫囑的醫師…」（九十四年十二月二日本院審理）等，經檢視林妙芬之急診醫護記錄（第十二頁）確有「至縣板看為ＳＡＨ，因認識本院副座故refe...至此…Ｎ蔡…DC劉奇樺會診…」之記載，台北市立仁愛醫院住院許可證（第六十九頁）有「ＳＡＨ…劉奇樺」之記載，而（2/1）醫囑單（第五十三頁）、（2/1）護理流程表上有「乙○○」之簽名，再參以告訴人甲○○於九十二年十二月五日偵查時亦指稱：「…丁○○將我女兒從板橋醫院轉診至仁愛醫院，丁○○在板橋醫院跟我說他有辦法安排我女兒在仁愛醫院有病房，到了仁愛醫院就將我女兒交給主治醫師劉奇樺…丁○○身為副院長建議我女兒作各項檢查，其中一項是血管攝影是丁○○建議的，我女兒送到仁愛醫院就直接送到加護病房，就由劉奇樺醫師接手…」（台灣士林地方法院檢察署九十二年度偵字第二七四一號卷第一一三頁）等詞，由上可知，被告前揭辯稱因林妙芬之家屬找不到可診治林妙芬之醫院床位，經林妙芬家屬之請求遂在其當時任副院長之仁愛醫院挪一病床給林妙芬，其非林妙芬之主治醫師，未對林妙芬施以任何醫療行為之詞堪可採認。

㈣、至於本件醫療行為經台灣士林地方法院檢察署二次送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，均認：「…璩、劉兩位醫師在整個醫療過程中有延遲治療之疏失。」

、「…被告所供稱讓病患先行自行吸收腦內一○○ＣＣ血腫不但無效，且會延誤治療之先機。」

，此有行政院衛生署九十二年十一月五日衛署醫字第0920216901號及九十三年六月二十四日衛署醫字第0930204040號函書及行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書各一份（台灣士林地方法院檢察署九十二年度偵字第二七四一號卷第七十五頁至第七十七頁、第一二七頁至第一三二頁）在卷足稽。

惟，⑴第一次鑑定意見認：「…病患到達仁愛醫院九十一年二一日時，昏迷指數接近滿分（15分），但其後幾日間病人之昏迷指數逐漸下降，院方未做任何處置。

九十一年二月四日所做之血管攝影並未顯示如仁愛醫院醫師所言之動靜脈畸形，但於前大腦動脈之遠端處，有一疑似動脈瘤之出血點（或為血管破裂後，所形成之假性動脈瘤），而院方在血管攝影結果出來後也未作任何處置，直到昏迷指數降到7分時，方建議家屬開刀…」，然而林妙芬於九十一年二月一日中午十二時五十七分轉送至台北市立仁愛醫院急診室後，主治醫師劉奇樺即有下醫囑單（第五十三頁），所給予之治療有：為抑制腦壓上升而給予RESECTOL，為預防及治療癲癇發作而給予DILANTIN，為提高止血機能而給予ANEXAN，為防及治療壓力性胃藥而給予TAGAMAT，並對昏迷指數、瞳孔大小、是否能接受合令動作、生命現象是否穩定、攝入排出量是否均衡等予以每小時監測，且於九十一年二月一日、六日有做電腦斷層掃描（第二十九頁、第三十頁），於九十一年二月四日有做頭部血管攝影（第二十八頁），並於九十一年二月六日建議施以手術治療各情，已據證人劉奇樺於所涉業務過失致死案（台灣士林地方法院檢察署九十二年度偵字第二七四一號）陳述在卷，並有前揭林妙芬病歷資料之主治醫師查房紀錄（第二十頁至二十二頁）、台北市立仁愛醫院放射科頭部血管攝影報告（第二十八頁）、電腦斷層攝影報告（第二十九頁、第三十頁）、呼吸照護紀錄（三十二頁至第四十一頁）、醫囑單（五十三頁）、護理流程表（第五十八頁至第六十八頁）影本可稽，並無醫審會鑑定意見所指「院方並未做何處置」自明，又依據病歷資料第二十八頁之放射診斷科頭部血管攝影報告，有載明病患之症狀有「ＡＶＭ」，即腦動脈靜脈畸形，而榮民總醫院急診診斷證明書及住院診斷證明書（九十一年度偵字第二三三八六號卷第十、十一頁）之診斷欄均有記載「腦動靜脈異常併顱內出血」，且依台灣士林地方法院檢察署送鑑定所檢送之七張Ｘ光片均經放射科專業醫師於Ｘ光片上用紅筆將動靜脈畸形所在位置明確標示出來，足見醫審會第一次鑑定意見所認「無腦動靜脈畸形」自有違誤，且醫審會第二次鑑定意見亦認「病患確實於右腦額葉有一小型之動靜脈畸形，同時伴有一血管破裂後所形成之假性動脈」，從而可知醫審會第一次鑑定意見未注意林妙芬之腦動靜脈畸形狀況，且認仁愛醫院至始至終未做任何處置之鑑定意見即有未洽。

⑵第二次鑑定意見以雖「病患確實於右腦額葉有一小型之動靜脈畸形，同時伴有一血管破裂後所形成之假性動脈」，然並未影響及鑑定之結果，而認：「九十一年二月一日發病之時，仁愛醫院之電腦斷層掃描已呈現右腦有大片之血腫，同時腦壓已上升，此時應立即開刀取出血腫；

但院方未作任何處置，其後數日間歷經昏迷指數逐漸下降，及腦血管攝影指出出血病因所在，也未作任何治療之建議，直至九十一年二月七日昏迷指數再度降至七分，則為時已晚了…一般而言，血腫之大小在60CC以上，經自行吸收而不引起腦浮腫而危及生命之可能性小，應予以手術取出…」，惟如前所述，林妙芬於九十一年二月一日中午十二時五十七分轉送至台北市立仁愛醫院急診室後，主治醫師劉奇樺即有下醫囑單（第五十三頁），所給予之藥物治療並對昏迷指數、瞳孔大小、是否能接受合令動作、生命現象是否穩定、攝入排出量是否均衡等予以每小時監測，且於九十一年二月一日、六日有做電腦斷層掃描（第二十九頁、第三十頁），於九十一年二月四日有做頭部血管攝影（第二十八頁），而於九十一年二月六日建議施以手術治療，又依據林妙芬病歷中神經記錄表（第五十頁、第五十一頁）顯示，病患於九十一年二月四日下午四時昏迷指數曾經達到七分，其後至九十一年二月五日晚間十時之昏迷指數有陸續回升至十一分，足見醫審會所謂昏迷指數七分並非一絕對之標準，且鑑定意見同時亦表示腦內出血時，有關腦內血腫是否要開刀，由下列數項因素決定：「⒈血腫之大小及腦浮腫之程度。

⒉血腫之位置。

⒊病人之臨床狀況。

而血腫侵犯及基核或腦幹等重要部位，手術或不手術對生命之拯救已無差異之情況，方不需進行手術。」

，益徵腦部血塊之大小非為決定是否施以手術之標準。

而且被告係因林妙芬之家屬找不到可診治林妙芬之醫院床位，經林妙芬家屬之請求遂在其當時任副院長之仁愛醫院挪一病床給林妙芬，其非林妙芬之主治醫師，未對林妙芬施以任何醫療行為，業如前述，是此二次鑑定意見所依憑之前提事實，即與本院前開認定有異，已難作為不利被告之認定。

⑶此外，本件醫療行為經台灣士林地方法院審理另案被告劉奇樺業務過失致死案件（台灣士林地方法院九十三年度訴字第四三○號）時，就腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫，與沒有腦動靜脈畸形之腦內血腫之醫療處置等相關問題向台灣神經外科醫學會詢問鑑定意見，其鑑定報告：「一、年輕的病人（小於或等於四十歲）在額、頂腦葉產生自發性出血，是否應懷疑其病因為腦動靜脈畸形？回答：是。

應懷疑。

二、懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫，與沒有腦動靜脈畸形之腦內血腫，處置上是否應至少包括血管攝影等檢查治療而有所不同？回答：懷疑腦動靜脈畸形破裂之腦出血與沒有腦動靜脈畸形破裂之腦內血腫，兩者在處置上都應包括腦血管攝影檢查，看是否有動靜脈畸形，然後才能作出下一步治療的判斷。

三、懷疑為腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫的患者，在意識清楚（昏迷指數十四分至十五分）、生命現象穩定之第一時間是否應：㈠不論如何應立進行手術？㈡應先作進一步檢查，包括血管攝影、凝血因子等檢查後，再考慮手術？㈢其他意見請描述？回答：㈠不一定。

㈡是。

㈢無其他意見。

四、腦動靜脈畸形是否一定需手術治療？回答：並不一定需要手術，動靜脈畸形本身而言，並不一定可以治療，必須視畸形之大小、部位、深度、病人臨床病況以及病人或家屬之意願來定，且治療的方法除了手術切除之外，仍可採取栓塞、或放射手術如珈瑪光刀、電腦刀。

若無法接受以上三者任一種治療時，則採取觀察追蹤。

五、腦動靜脈畸形是否為危險性高、困難亦高之手術？回答：是，危險性高，因手術中容易出血，且不易止血，確實手術之困難度高出許多。

六、腦動靜脈畸形引起之腦內血腫，是否較一般之腦內血腫危險性高？是否也因而與一般之腦內血腫在治療上有不同的考量？回答是，因腦動靜脈畸形破裂引起之腦內血腫，治療上除了應考慮血腫以外，更必須考慮腦動脈畸形（此為真正原因），故也比一般的腦內血腫之危險性高。

七、血管攝影是否為診斷腦動靜脈畸形必要之檢查？回答：是。

八、『腦內血腫之是否自行吸收』是否與腦內血腫大小有絕對的關係？是否有大家都能遵守之一定標準（出血ＣＣ數），判定其一定會吸收或不可能吸收而一定必需開刀？回答：與腦內血腫大小並無絕對關係。

而且並無一定的絕對標準，除了應看血腫大小之外，仍應看血腫的位置、病人本身情況、自行吸收血腫的情形、腦浮腫的情形、病人臨床病況之變化、以及病人本身或病人家屬之意願，再決定是否開刀。

九、腦內血腫是否可單獨憑藉血塊大小決定手術與否及手術預後？回答：不可。

十、腦內血腫是否可單獨憑藉血塊之大小決定手術時機？回答：不可以。

十一、腦內血腫是否手術、手術時機及預後，是否必需考慮出血原因、病人狀況、血塊大小、部位等多重狀況？是否也因而會有不同之判斷？回答：是。

腦內血腫手術及預後的確必須考慮出血原因，病人狀況、塊大小、血塊部位。

同時病人及其家屬對外科手術治療之意願，亦為重要考慮因素。

因此，醫師在不同治療階段，會因病人病況之變化而有不同之判斷及處置。

十二、腦內血腫是否有不需要手術而自然吸收的狀況？回答：有。

十三、靜脈畸形破裂引起腦內血腫，因其疾病之危險性及手術之高風險性，在嚴密觀察下，當病況變化開刀的利益遠大於手術風險時建議開刀，是否為錯誤的作法？應無錯誤。

當然該疾病本身危險性高，且手術危險性高，故開刀利益與開刀風險兩者平衡點仍需在嚴密觀察之下，做最恰當的建議及處置。

十四、腦出血病患在昏迷指數由十分逐漸降至七分，且兩側瞳孔對光有反應、原本仍可按命作動作（by.order）剛降為局部疼痛（localize.pain）、生命現象穩定、能自行呼吸不需給予氧氣的情況下進行手術，是否一定無法挽救病人的生命？或仍有機會挽救病人的生命？）回答：在此情況下不一定無法挽救病人的生命，且仍有機會救活病人。

十五、下列數項是否均為針對腦內出血病患治療之基本原則：㈠保持呼吸道通暢。

㈡維持適當之呼吸換氣及循環。

㈢控制適當之血壓。

㈣首先以高滲透壓藥物如Glycerol或Mannitol控制顱內壓。

㈤點滴注射用以維持等量液體。

㈥以Dilantin（Diphenylhydantion）預防癲癇。

㈦控制適當之體溫。

㈧Tagamet用以預防壓力性潰瘍等。

㈨進入加護病房接受照料，對生命現象（包括吸、心跳、體溫等）、血壓及血濃度進行嚴密監測及必要之處理。

回答：上述各點均為針對腦內出血病患治療的正確基本原則。」

，而認：「綜觀整個治療過程，醫師在不同的階段，依臨床情況做出不同之判斷及處置，應無延遲治療之疏失」（鑑定報告十四、註二），有台灣神經外科醫學會九十四年四月十九日（94 ）神外醫俊字第074號函送之鑑定報告一份（影本，九十三年度偵字第一三○四七號卷第一一五頁至第一二○頁）足稽；

稽此，自難認林妙芬於九十一年二月六日下午離開仁愛醫院轉送至榮民總醫院，迄於九十一年二月十九日上午十一時許因腦動靜脈異常併顱內出血致呼吸衰竭死亡，與仁愛醫院之醫療行為間，具有相當因果關係。

六、綜上所述，被告未曾對病患林妙芬進行任何醫療行，且非林妙芬之主治醫師，並無任何作為義務，實無業務過失致死之犯行，而本件仁愛醫院之醫療行為亦無過失可言，與林妙芬之死亡無相當因果關係。

此外，復查無其他積極事證足認被告有公訴人所指前開醫療過失犯行而導致病患死亡之事實，不能證明被告犯罪，衡諸首開法條及判例要旨，自應為被告無罪之判決。

據上論斷，應依刑事訴訟法第三百零一條第一項，判決如主文。

本案經檢察官詹喬偉到庭執行職務。

中 華 民 國 95 年 3 月 3 日
臺灣臺北地方法院刑事第一庭
審判長法 官 陳興邦
法 官 吳秋宏
法 官 林婷立
上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後10日內向本院提出上訴狀（應抄附繕本）。
告訴人或被害人如對於本判決不服者，應具備理由請求檢察官上訴，其上訴期間之計算係以檢察官收受判決正本之日期為準。
書記官 孫捷音
中 華 民 國 95 年 3 月 6 日