臺灣臺北地方法院民事-TPDV,103,醫,16,20151229,1

臺灣臺北地方法院民事判決 103年度醫字第16號
原 告 陳吳明珠
訴訟代理人 陳琴韻
郭清寶律師
鍾靚凌律師
被 告 林育嶙（原名林欣翰）
訴訟代理人 袁啟恩律師
被 告 陳昭蓉
訴訟代理人 陳建瑜律師
複 代理人 黃國紘律師
被 告 林芯衣（原名林姿妤）
訴訟代理人 袁啟恩律師
被 告 呂菁
訴訟代理人 袁啟恩律師
上四人共同
訴訟代理人 馬在勤律師
複 代理人 陳佳雯律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國104 年11月23日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

一、原告起訴主張：原告由其女即訴外人陳琴韻陪同於民國101 年2 月13日至被告即牙醫師林育嶙任職之神采時尚牙醫診所諮詢植牙相關事宜，其餘被告呂菁、陳昭蓉、林芯衣則為神采時尚牙醫診所之負責人及管理人員，原告因被告林育嶙強調其植牙技術源自於在美國執業名醫舅父陳俊龍，且其診所廣告網頁稱植牙僅須60分鐘、傷口小、不出血、不腫痛、不瘀青、術後可正常進食、恢復期3 至6 天、完整植牙療程僅需3 至4 個月，可使用20年云云，原告因此當日即繳交訂金40,000元，委由被告林育嶙為其植牙，嗣於101 年3 月9 日由被告林育嶙為原告拔除牙位編號24、25、37等3 顆牙，並植入編號14、15、16、24、25、26、36、37、46等9 顆牙之植體，惟被告林育嶙未詳實檢查評估原告右上顎長期缺牙處之骨脊硬組織條件是否足夠、右上顎角化牙齦是否不足，卻逕行施行編號14、15、16植牙；

不僅編號13-14 、14-15 、15-16 、36-37植體間間距過小而編號35-36 、37-38 、45-46 、46-47 間距卻又過大，且一次性施行切斷牙位編號35-36-37、編號45-46-47，2 個牙橋，卻未給予臨時性假牙，原告上顎僅剩正門齒、側門齒、犬齒可與下顎對咬，致原告出現咬合傷害，術後5 個月進食困難、僅能飲用流質及軟爛食物，導致血漿鈉離子含量偏低、休克、送急診救治3 次；

原告於101 年5月11日、101 年7 月19日、101 年7 月30日、101 年8 月6日、101 年8 月8 日、101 年8 月10日、101 年8 月22日、101 年10月4 日、101 年10月11日、101 年10月25日、101年11月29日、101 年12月13日、101 年12月27日、102 年1月10日、102 年1 月17日、102 年5 月10日、102 年7 月10日、102 年7 月26日、102 年8 月9 日、102 年9 月5 日、102 年10月4 日、102 年10月17日分別至診所補綴植體及牙周病緊急處置，惟牙位編號14支台齒角度不當、型態過尖、過細，牙位15、16支台齒修磨過短、缺少螺紋、型態尖斜，全口牙周病處置後仍無法控制發炎，其中原告於101 年10月11日再由被告林育嶙為補救前開編號14植體歪斜情況或骨整合失敗，再次重新植入，然植入過深，致破壞牙床骨、使骨頭喪失、鼻竇膜受損、長期流鼻水。

復牙位編號35發炎、晃動未及時處理，導致咬合傷害及牙周病情況更加惡化、骨缺損加重、危及牙位36植體穩定度，必須拔除，造成植牙膺復困擾。

再被告林育嶙植牙前未將牙周病控制穩定，卻逕行植牙，植牙後卻又貿然中止牙周病治療牙位，且編號14、15、16、24、25、26、36、37、46植體補綴不當、植牙義齒設計不良，被告所為係不當醫療行為甚明。

被告所為不當醫療行為詳如下述：㈠、對年逾七旬、患有高血壓、有腦中風及胃局部切除病史之原告，被告林育嶙一次性施行包含切斷2個牙橋：牙位編號35-36-37、45-46-47，拔除3顆牙齒：牙位編號24、25、37，並植入9支植體：牙位編號14、15、16、24、25、26、36、37、46，含鼻竇增高術與補骨粉之植牙手術其醫療行為不當，由原告於上開治療後8天即出現血鈉偏低、突發休克，送急診救治等情況，可見原告無法承擔此複雜治療計劃，益證被告林育嶙醫療行為不當；

㈡、被告林育嶙切除或拔除原告牙齒牙位編號24、25、36、37未給予支持性的臨時假牙，致原告術後進食困難、前齒牙位編號11、12、13、21、22、31、42出現位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損加重等傷害，其醫療行為不當，況被告林育嶙於101 年3 月9 日拔除原告牙位編號24、25、36、37牙齒前，僅有拍攝一張環口X光片，未有牙科根尖片、牙周檢查表、咬合分析、食物攝取評估等檢查或分析資料，未盡注意義務甚明；

㈢、原告牙位編號35牙齒合併有根管、牙周之問題，被告林育嶙切斷牙位編號35-3 6-37牙橋後，選擇於牙位編號36、37植牙，其醫療行為不當，況由林育嶙於101 年11月29日始初次拍攝牙位編號35根尖X 光片，顯示牙位編號35牙齒發炎、疼痛為本件植牙於101 年8 月牙位編號36、37、24、25、26植體補綴完成後，牙位編號35獨自承受來自對咬牙位牙位編號24、25人工植牙咬力達2 、3 個月後始出現之問題，就此應可認定原告牙位編號35牙齒發炎、疼痛與本件植牙治療有關；

㈣、被告林育嶙未診斷出原告牙位編號35出現發炎、晃動後，未給予適當治療造成原告牙位編號35發炎疼痛持續惡化、無法正常咀嚼、慢性牙周炎、急性牙周炎、骨缺損、搖動度加劇達三級、齒槽骨嚴重破壞達根尖、預後不良、必須拔除、以植牙方式修復等，其醫療行為自屬不當，且自101 年11月29日原告初次反應牙位編號35牙齒不適起至102 年11月14日止將近一年之療程期間，被告林育嶙從未針對原告牙位編號35問題給予治療，難認被告林育嶙無過失；

㈤、被告林育嶙於原告牙位編號37牙根尖進行清瘡、填補骨粉、並將植體埋入牙位編號37位置之醫療行為，顯示牙位編號37牙根尖有發炎情形，詎未等牙位編號37根尖發炎治癒即逕行植牙，又被告林育嶙植牙手術時處置原告牙位編號36、37植體間距過近、牙位編號37、38牙齒則間距過大，致牙位編號36、37急性植體黏膜炎並伴隨化膿，且致牙位編號37植體向牙位編號36偏移，被告林育嶙醫療行為實屬不當；

㈥、被告林育嶙植牙手術致原告牙位編號38智齒出現傾倒、移位，佔取牙位編號36、37義齒製作空間，導致左右兩側下顎義齒大小及型態不對稱、咬合不順，其醫療行為不當，且植牙前林育嶙未曾告知原告及家屬有上述牙位編號38智齒傾倒之情形，亦未告知原告及家屬植牙後可能發生義齒大小及型態不對稱的情形，顯未依債之本旨給付，而有不完全給付之情；

㈦、被告林育嶙治療前未先進行角化牙齦移植、未分開採取先補骨再植牙之兩階段植牙手術、未以3D電腦斷層攝影評估原告右上顎骨質密度、骨量多寡、植入植體的位置及角度即逕行植牙、未檢測右上顎骨整合密度與速度即逕行支台齒嫁接手術，其醫療行為實有不當，又原告因被告林育嶙醫療行為造成牙位編號14、15、16植體相互過近、不易清潔、牙位編號14植體歷經7 個月癒合等待期發生骨整合失敗，牙位編號14-15-16補綴完成2 個月出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、牙位編號14植體周圍黏膜炎、慢性牙周炎、牙位編號15急性植體黏膜炎並伴隨化膿、牙位編號14、15、16植體牙周炎、假牙型態不佳等情形，被告林育嶙醫療行為亦屬不當，且原告植牙前既有全口牙周病、數個牙位牙齒已拔除、骨頭破壞嚴重、及上頜竇牙高度不足、顯示需導引骨再生術等，顯然非屬可不用3D影像即可順利植牙之情形；

㈧、被告林育嶙於發現原告牙位編號14骨整合失敗後，當下即強行重新植牙、將植體埋入過深，造成原告重新植牙後，牙位編號14骨頭遭破壞、骨頭喪失、骨頭凹陷變形、第二型慢性植體牙周炎、假牙型態不佳，其醫療行為亦有不當，且被告林育嶙不僅未即時告知原告家屬牙位編號14植體骨整合失敗實情，並且未經原告家屬同意、未重新簽具手術同意書，即逕自強行重新植牙，其醫療行為於亦不符合醫療常規；

㈨、被告林育嶙僅對原告進行一次牙周疾病基本處置即逕行植牙，卻於術後頻繁治療原告牙周炎、牙齦炎，其中右上顎牙周病處置高達10次，然而未能將原告牙周病控制穩定，致原告有自然牙於植牙療程期間出現搖動性、牙周病嚴重之情形，造成原告有牙位編號11、12、13、21、22、31、35、42、45、47牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、疼痛、牙位編號25、36、37急性植體粘膜炎並伴隨化膿、牙位編號14植體骨整合失敗、牙位編號14、15、16補綴完成後兩個月牙齦發炎疼痛、牙位編號14植體周圍粘膜炎、慢性牙周炎、牙位編號15急性植體粘膜炎並伴隨化膿牙位編號14、15、16植體牙周炎，顯見被告林育嶙之醫療行為不當；

㈩、被告林育嶙僅依據一張原告之環口X 光片擬定治療計劃，術前未曾印模取石膏模型原告牙齒模型、未曾透過牙齒模型分析原告原有牙齒咬合關係及對稱性，即逕行植牙及植體補綴，造成原告左右兩側義齒大小及型態不對稱、咬合不順、牙位編號35-36 牙體鄰接面接觸喪失、牙位編號37-38 、45-46 、46-47 牙體鄰接面接觸疏鬆、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、不易清潔、牙位編號14-15-16、36-37 間距過近、不易清潔、牙位編號14-15-16、35、36-37 、46、47假牙型態不佳、牙位編號11、14-15-16、21、24-25-26 、35、36-37 、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正，導致單側咀嚼、促成牙周病及齟齒發生之情，故被告林育嶙醫療行為不當。

綜上，被告林育嶙未考量原告身體狀況，除有上述醫療缺失外，手術時間長達4 小時，導致原告術後虛脫，被告林育嶙上述醫療疏失行為侵害原告身體及健康，造成原告損害，被告應賠償原告之損害，計有已支出之醫療費用及證明書費55,406 元、暫訂未來全口重建醫療費用1,135,000 元、就醫交通費l03,050 元、精神慰撫金1,721,158 元，原告自101 年3 月9 日植牙手術開始至今，已三年有餘，然植牙失敗導致的種種痛苦至今尚未完結，且如牙位編號14植牙不當傷及牙骨床，且醫師不建議拔除，因無法預測風險，未給予臨時假牙及咬合問題等導致原告前牙外凸，更不可逆，無法復原，嚴重影響閉合，造成原告精神痛苦，隨著時間愈久，因植體補綴不當，造成極大進食與潔牙困擾，植體與骨頭接合更密，原告拔除植體手術的風險愈高，對原告之傷害不可謂不大，且讓一個七旬高齡、有高血壓及腦中風的婦人頻繁奔波於醫療院所進行手術或接受治療，更係凌遲折磨，故依民法第195條第1項請求上開精神慰撫金。

綜上，原告共計請求賠償3,014,614 元（計算式55,406＋103,050 ＋1,135,000 ＋1,721,158 ＝3,014,614 ）。

本件原告起訴先位依民法第184條第1項前段請求被告林育嶙給付損害賠償3,014,614 元，並依民法第188條第1項前段請求被告林育嶙與神采時尚牙醫診所即呂菁連帶給付損害賠償同一金額，被告陳昭蓉、林芯衣因與被告林育嶙共同侵權，依民法第185條亦應連帶賠償。

另雖實際履行債務者為被告林育嶙，然依民法第224條，債務人之代理人或使用人之過失與債務人同一責任，林育嶙之過失致原告健康受損，故備位依民法第227條準用同法第226條、第227條之1 準用第195條第1項請求神采時尚牙醫診所即呂菁給付損害賠償等語。

㈠、先位聲明請求：１、被告神采時尚牙醫診所即呂菁、林育嶙、陳昭蓉、林芯衣應連帶給付原告3,014,614 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年利率百分之五計算之年利息。

２、原告願供擔保，請准宣告假執行。

㈡、備位聲明請求：１、被告神采時尚牙醫診所即呂菁應給付原告3,014,614 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年利率百分之五計算之年利息。

２、原告願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：

㈠、被告陳昭蓉部分：原告起訴稱被告陳昭蓉利用其身為該院所執行長的身分，雖不具醫師資格卻屢屢指揮並干擾治療，還無故或稱病拒絕或遲延交出病歷云云，惟前開所述內容，多為沒有根據之指控。

例如原告指控被告陳昭蓉「指揮並干擾治療」、「無故或稱病拒絕或遲延交出病歷」等節，根本毫無事實根據，而原告復指摘被告陳昭蓉「竟屢屢帶頭不願面對所犯錯誤」、「竟可為其詐欺毀約之植牙療程辯稱」等語，則顯屬流於情緒性之謾罵，實則本件原告並未說明被告陳昭蓉有何具體之故意、過失不法行為，究竟侵害原告之何種權利，而在本件審理過程中對於其上開指訴，更未舉證以實其說，原告之主張顯無理由。

又本件原告以其患有高血壓、腦中風及胃局部切除病史，及術後進食困難、部分前齒位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損、牙齒併有根管牙週問題，及牙齒有發炎、晃動後之治療、對牙根尖進行清瘡、填補骨粉、植體埋入等醫療行為，以及一切被告林育麟所曾為、未為之醫療行為與原告之病症，請求專業醫療機構辦理鑑定，案經臺北榮民總醫院104 年10月21日北總口字第0000000000號函覆系爭鑑定說明書完成鑑定，結論清楚說明被告林育麟於原告之治療行為中，並無任何醫療疏失或違反醫療常規之情事，而原告之術後身體狀況，亦無法認定係被告林育麟之醫療疏失或與醫療行為有相當因果關係。

末原告年逾七旬，患有高血壓、有腦中風及胃局部切除病史，業經被告林育麟充分考量審慎評估，擬定治療計晝及解說，並徵得原告與原告家屬陳琴韻之書面及口頭同意，尚無配載臨時假牙必要，且經鑑定機構臺北榮民總醫院審慎參酌全案病歷資料，專業逐項判定並無醫療疏失或與醫療行為有因果關係，自不容原告無視鑑定意見，任意為相反之指摘等語，資為抗辯。

並答辯聲明：原告之訴駁回；

如受不利益判決，被告陳昭蓉願供擔保請准免予假執行。

㈡、被告四人部分：被告林育嶙已對原告善盡植牙手術風險之告知義務，此觀訴外人陳琴韻於101 年3 月9 日代原告所簽署之「植牙治療同意書」，該同意書內已載明進行植牙手術後，須持續進行口腔護理與維護治療，否則可能造成植體無法使用等，已為明確說明，且原告係先於101 年2 月13日先至被告林育嶙任職之診所諮詢植牙相關事宜，然原告於101 年2 月13日當日並未立即決定由被告林育嶙進行植牙手術，而係於101 年3 月9 日方至診所由被告林育嶙進行植牙手術，故原告於101 年3 月9 日簽署「植牙治療同意書」前，實已獲得充分之植牙風險資訊，且有充裕之時間決定是否進行植牙手術。

況原告於起訴狀自承其向被告林育嶙諮詢前已先向另3 位牙醫師諮詢過植牙相關事宜，亦即被告林育嶙乃原告所諮詢之第4 位牙醫師，益證原告對植牙相關風險資訊知之甚詳。

又原告提出之證物均無法證明被告林育嶙於進行系爭植牙手術有任何疏失，亦無法證明原告於術後之身體、口腔不適與系爭植牙手術有相當因果關係，且由原告104 年1 月26日所提出附件就醫經過第4 頁「註7 」（見本院卷二第91頁背面）之說明：「原告陳吳明珠…右上顎刷牙疼痛，因而長期不敢刷牙」可知，原告於系爭植牙手術後如有口腔不適之情形，極有可能係因原告未依醫囑清潔口腔所致，與系爭植牙手術並無相當因果關係。

又原告雖主張牙位編號14有「植體植入過深導致鼻竇受損」之損害云云，然原告於104 年1 月26日提出附就醫經過件第㈡、㈢、㈤點卻自承訴外人林偉鴻醫師、陳朝寶醫師、葛建埔醫師均表示植體未穿透鼻竇等語（見本院卷二第90至91頁），顯見原告主張有「植體植入過深導致鼻竇受損」之損害云云並非事實。

另原告所提出訴外人陳亮州醫師開立之診斷證明書所載均為訴外人陳亮州醫師之個人判斷，不足證明本件原告確有如證明書所載之病症，況系爭植牙手術於102 年9 月間已全部完成，訴外人陳亮州醫師之診斷卻是在104 年1 月即2 月間，距離系爭植牙手術完成已有約1 年半之時間，佐以原告自承長期不敢刷牙，顯示證明書所載之病症縱使存在，亦非導因於系爭植牙手術，而係原告術後未依醫囑清潔口腔所致，與系爭植牙手術並無相當因果關係。

復就之請求賠償項目，答辯如次：㈠、已支出之醫療費用及證明書費部分：原告並未提出醫療費用單據以資為證，原告縱有支出此項費用，亦難認與本件系爭植牙手術有相當因果關係，況由原告104 年1 月26日所提出附件就醫經過之說明可知原告有頻繁地重複就診、更換醫師，與牙科有關之醫療院所即高達11所、醫師人數更高達18人及頻繁申請證明書之情形，故原證二醫療費用單據、原證三申請證明書之收據等證物所示之支出，無法證明均具有必要性，且原證二醫療費用單據、原證三申請證明書之收據等證物所示之支出，依原告之主張均為陳琴韻所支付，屬陳琴韻對原告之親情付出，難謂為損害；

㈡、未來全口重建醫療費用：被告林育嶙僅為原告陳吳明珠進行9 顆牙齒之植牙手術，然治療費用卻包括17顆牙之費用，顯不合理，況健保給付之醫療項目卻全部列為自費項目，顯不合理，且必要且合理之治療費用應由鑑定人鑑定；

㈢、交通費：訴外人陳琴韻所稱車資並未提出交通費用單據以資為證，且陳琴韻縱有支出交通費，亦屬親情之付出，並非損害，亦與系爭植牙手術無相當因果關係；

㈣、精神慰撫金部分：原告尚未舉證其因系爭植牙手術受有何種實際損害，自不得逕行請求給付精神慰撫金等語，資為抗辯。

並均答辯聲明：原告之訴駁回。

三、原告由其女即訴外人陳琴韻陪同於101 年2 月13日至被告即牙醫師林育嶙任職之神采時尚牙醫診所諮詢植牙相關事宜，其餘被告呂菁、陳昭蓉、林芯衣則為神采時尚牙醫診所之負責人及管理人員，嗣由被告林育嶙於101 年3 月9 日為原告拔除牙位編號24、25、37等3 顆牙，並植入牙位編號14、15、16、24、25、26、36、37、46等9 顆牙之植體，當日之植牙治療同意書係由原告之女陳琴韻簽名，又原告於101 年3月15日、101 年5 月11日、101 年7 月19日、101 年7 月30日、101 年8 月6 日、101 年8 月8 日、101 年8 月10日、101 年8 月22日、101 年10月4 日、101 年10月11日、101年10月25日、101 年11月29日、101 年12月13日、101 年12月27日、102 年1 月10日、102 年1 月17日、102 年5 月10日、102 年7 月10日、102 年7 月26日、102 年8 月9 日、102 年9 月5 日、102 年10月4 日、102 年10月17日分別至上開診所補綴植體，其後原告於103 年1 月11日及22日因右上第一小臼齒植體周圍黏膜炎、慢性牙周炎至國立臺灣大學醫學院附設醫院就診等情，為兩造所不爭執，並有神采時尚牙醫診所病歷、國立臺灣大學醫學院附設醫院診斷證明書、在卷可稽（見本院卷一第50頁至第85頁、卷三第111 頁），此部分事實，自堪信為真實。

四、至本件原告主張被告林育嶙未履行就系爭植牙手術之必要性、風險、預後之告知義務、未詳實檢查評估原告身體狀況，僅拍攝一張原告的環口X 光片進行檢查評估即施行系爭植牙手術，術前未進行印模、未取分析用模型、未記錄原告植牙前原有牙齒型態及對稱性、未分析原告原有牙齒咬合關係、術前未進行3D電腦斷層攝影、未確實評估原告右上顎骨質密度、骨量多寡、植入植體的位置及角度、未重建原告右上顎牙高度、寬度、術前未評估原告角化牙齦不足情形、術前未將原告牙周炎、牙齦炎控制穩定，卻逕行植牙，且系爭植牙手術諸多缺失，編號14、15、16、24、25、26、36、37、46植體補綴不當、植牙義齒設計不良，被告林育嶙執行系爭植牙手術違反醫療常規，致原告植牙手術過程中發生感染，術後進食困難、部分前齒位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損、牙齒併有根管牙週問題，及牙齒有發炎、晃動、慢性植體牙周炎、植體周圍粘膜炎、牙齦發炎、刷牙疼痛、不易清潔、食物嵌塞嚴重等情，實有醫療過失，其不當醫療行為如下：㈠、對年逾七旬、患有高血壓、有腦中風及胃局部切除病史之原告，被告林育嶙一次性施行包含切斷2 個牙橋：牙位編號35-36-37、45-46-47，拔除3 顆牙齒：牙位編號24、25、37，並植入9 支植體：牙位編號14、15、16、24、25、26、36、37、46，含鼻竇增高術與補骨粉之植牙手術；

㈡、被告林育嶙切除或拔除原告牙齒牙位編號24、25、36、37未給予支持性的臨時假牙，致原告術後進食困難、前齒牙位編號11、12、13、21、22、31、42出現位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害，骨缺損加重等傷害；

㈢、牙位編號35牙齒合併有根管、牙周之問題，被告林育嶙切斷牙位編號35-36-37牙橋後，選擇於牙位編號36、37植牙，其醫療行為不當；

㈣、被告林育嶙未診斷出原告牙位編號35出現發炎、晃動後，未給予適當治療造成原告牙位編號35發炎疼痛持續惡化、無法正常咀嚼、慢性牙周炎、急性牙周炎、骨缺損、搖動度加劇達三級、齒槽骨嚴重破壞達根尖、預後不良、必須拔除、以植牙方式修復等；

㈤、被告林育嶙於牙位編號37牙根尖進行清瘡、填補骨粉、並將植體埋入牙位編號37位置之醫療行為，顯示牙位編號37牙根尖有發炎情形，詎未等牙位編號37根尖發炎治癒即逕行植牙，又被告林育嶙植牙手術時處置原告牙位編號36、37植體間距過近、牙位編號37、38牙齒則間距過大，致牙位編號36、37急性植體黏膜炎並伴隨化膿，且致牙位編號37植體向牙位編號36偏移；

㈥、被告林育嶙植牙手術致原告牙位編號38智齒出現傾倒、移位，佔取牙位編號36、37義齒製作空間，導致左右兩側下顎義齒大小及型態不對稱、咬合不順；

㈦、被告林育嶙治療前未先進行角化牙齦移植、未分開採取先補骨再植牙之兩階段植牙手術、未以3D電腦斷層攝影評估原告右上顎骨質密度、骨量多寡、植入植體的位置及角度即逕行植牙、未檢測右上顎骨整合密度與速度即逕行支台齒嫁接手術，又原告因被告醫療行為造成牙位編號14、15、16植體相互過近、不易清潔、牙位編號14植體歷經7 個月癒合等待期發生骨整合失敗，牙位編號14-15-16補綴完成2 個月出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、牙位編號14植體周圍黏膜炎、慢性牙周炎、牙位編號15急性植體黏膜炎並伴隨化膿、牙位編號14、15、16植體牙周炎、假牙型態不佳等情形；

㈧、被告林育嶙於發現牙位編號14骨整合失敗後，當下即強行重新植牙、將植體埋入過深，造成原告重新植牙後，牙位編號14骨頭遭破壞、骨頭喪失、骨頭凹陷變形、第二型慢性植體牙周炎、假牙型態不佳，其醫療行為不當；

㈨、被告林育嶙僅對原告進行一次牙周疾病基本處置即逕行植牙，卻於術後頻繁治療原告牙周炎、牙齦炎，其中右上顎牙周病處置高達十次，然而未能將原告牙周病控制穩定，致原告有自然牙於植牙療程期間出現搖動性、牙周病嚴重之情形，造成原告有牙位編號11、12、13、21、22、31、35、42、45、47牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、疼痛、牙位編號25、36、37急性植體粘膜炎並伴隨化膿、牙位編號14植體骨整合失敗、牙位編號14、15、16補綴完成後兩個月牙齦發炎疼痛、牙位編號14植體周圍粘膜炎、慢性牙周炎、牙位編號15急性植體粘膜炎並伴隨化膿牙位編號14、15、16植體牙周炎;植牙義齒易於牙縫、頰側、舌側囤積食物殘渣、假牙形態不佳、不易清潔之情；

㈩、被告林育嶙僅憑原告之環口X 光片擬定治療計劃，術前未曾印模取石膏模型原告牙齒模型、未曾透過牙齒模型分析原告原有牙齒咬合關係及對稱性，即逕行植牙及植體補綴，造成原告左右兩側義齒大小及型態不對稱、咬合不順、牙位編號35-36 牙體鄰接面接觸喪失、牙位編號37-38 、45-46 、46-47 牙體鄰接面接觸疏鬆、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、不易清潔、牙位編號14-15-16、36-37 間距過近、不易清潔、牙位編號14-15-16 、35、36-37 、46、47假牙型態不佳、牙位編號11、14-15 -16、21、24-25-26、35、36-37、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正，導致單側咀嚼、促成牙周病及齟齒發生之情，故其醫療行為不當，原告自得依據民法侵權行為、不完全給付之法律關係請求被告等負損害賠償責任等情，惟均為被告所否認，並皆以前詞置辯，是本件所應審究者為：㈠、被告林育嶙於原告至上開診所接受治療期間，有無盡醫療告知及說明義務？㈡、被告林育嶙於原告前開至系爭牙科診所治療期間對原告所為之醫療行為，有無過失，因而致原告術後受有其主張之損害？㈢、原告依據民法侵權行為之法律關係，先位請求被告四人連帶賠償原告所受之損害，有無理由？㈣、原告依據民法債務不履行不完全給付之法律關係，備位請求被告神采時尚牙醫診所即呂菁賠償原告所受之損害，有無理由？茲論述如下：

㈠、被告林育嶙於原告至上開診所接受治療期間，有無盡醫療告知及說明義務？１、按醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之；

但情況緊急者，不在此限，醫療法第63條定有明文。

其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，因此醫師「在一般情形下」為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；

上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，應包含：1.診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果；

2.建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊；

3.治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險；

4.治療之成功率（死亡率）；

5.醫院之設備及醫師之專業能力等事項。

且基於對病患自主決定權之保障與尊重，病患理應事先認識手術之風險，並由其自主決定是否願意承擔該風險之同意，而病患之同意則以醫師之充分說明為必要。

２、經查，本件原告係先於101 年2 月13日至被告林育嶙任職之上開診所諮詢植牙相關事宜，被告林育嶙並為原告擬定治療計畫，必有交代術後保養及植牙的一般基本常識，此有神采時尚牙醫診所病歷在卷可參（見本院卷一第50頁至第57頁），然原告於101 年2 月13日當日並未立即決定由被告林育嶙進行植牙手術，而係於101 年3 月9 日方至診所由被告林育嶙進行植牙手術，足認原告應係經過被告林育嶙說明其擬定之治療計畫及相關植牙手術注意事項，獲得相關植牙風險等資訊後，有時間經過原告自行斟酌、考慮，再次於101 年3月9 日至被告林育嶙任職之牙科診所接受植牙手術，且原告之女陳琴韻於101 年3 月9 日亦已簽署「植牙治療同意書」，此有植牙治療同意書在卷可證（見本院卷一第82頁），該同意書明確記載「…我了解植體與口腔中其他牙齒均必需每天維持在清潔衛生的狀態…而且將自己與植牙有關之身體狀況及習慣告知醫師，醫師也已回答我關於植體手術的相關問題以及我所有的疑問，因此我同意植牙醫師為我進行植體治療」等語，是以堪認被告林育嶙已有於為原告進行系爭植牙手術前，盡相當之評估及說明義務，並已經原告自行考慮後同意接受本件系爭植牙手術，應無侵害原告之自主決定權，應可認定。

㈡、被告林育嶙於原告前開至系爭牙科診所治療期間對原告所為之醫療行為，有無過失，因而致原告術後受有其主張之損害？１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。

次按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。

醫師於臨床治療上有自由裁量之餘地，惟於裁量時仍應於醫療業務施行時善盡醫療上必要之注意，如醫師已施予必要注意，即難認有未盡善良管理人之注意義務而生過失之情形；

又侵權行為之成立，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任（最高法院100 年度台上字第328 號、100 年度台上字第1189號判決意旨參照）。

又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481 號判例意旨參照），而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係，反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。

再按民事訴訟法第277條但書規定，令當事人主張有利於己之事實者負舉證責任有顯失公平之情形者，不在此限，此但書規定係於89年2 月9 日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本條所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。

是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。

又醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用前開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。

若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任，最高法院103 年度台上字第1311號判決意旨可資參照。

是本件原告主張被告等涉有侵權行為，仍應由原告就發生侵權行為等有利於己之事實，負舉證責任，僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任倒置於被告，以符合訴訟法規精神及醫療事件之特質，合先敘明。

２、經查，本件經本院檢附原告於系爭植牙手術前、後之臺北市立聯合醫院、國立臺灣大學醫學院附設醫院、中心綜合醫院、新潔明牙醫診所診斷證明書、海德堡牙醫診所診斷證明書及神采時尚牙醫診所病歷（見本院卷一第50頁至第85頁、卷四第156 頁至第217 頁），送請臺北榮民總醫院鑑定有關被告林育嶙為原告所為之牙科治療行為，有無醫療過失，因而致原告術後受有其主張之損害，經臺北榮民總醫院以104 年10月21日函覆鑑定意旨略以：「1 、對於病患陳吳明珠年逾七旬、患有高血壓、有腦中風及胃局部切除病史，林育嶙醫師一次性施行包含切斷2 個牙橋：#35-36-37 、45-46-47，拔除3 顆牙齒：#24 、25、37，並植入9 支植體：#14 、15、16、24、25、26、36、37、46，含鼻竇增高術與補骨粉之植牙手術其醫療行為有無不當：上述系統性疾病若控制穩定，並非拔牙後立即植牙之禁忌症，但若拔除多顆牙齒後立即種植多支植體，手術較複雜並且需時較長，術後有較大的組織反應，醫師須綜合病患全身狀況，擬定治療計畫。

若醫師已充分了解病患全身性疾病控制狀況及體力，再決定是否上下左右同時手術或是分區手術，至於病患可否承擔此較複雜治療計畫，臨床上有個別的差異，可參考病患術後數周內有無明顯的不良反應。」

、「2 、病患主張術後進食困難、前齒#1 1、12、13、21、22、31、42出現位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損加重等傷害，是否為林育嶙醫師切除或拔除病患牙齒#24 、25、36、37所致、是否應給予支持性的臨時假牙、就此有無醫療疏失部分：缺雙側後牙的情況下，於植體癒合期間給予臨時假牙可以提供咀嚼功能、維持穩定的咬合，但若病患骨質較鬆或咬力較大，在初期癒合中假牙壓在植體之上，也可能影響植體軟組織的癒合及植體的穩定性，臨床上醫師會綜合病患的傷口癒合、咬力、全口的咬合狀況及攝取食物的考量決定給予臨時假牙，另外參考神采時尚牙醫診所101 年2 月13日的病歷診斷指出，患者有全口性牙周炎，但僅憑環口X 光片，沒有牙科根尖片或牙周檢查表及咬合分析，難以判定上述牙齒發生位移等症狀於手術前後是否有變化、咬合傷害或骨缺損加重，依目前學理之根據，造成病理性牙齒位移有許多原因，因此難以斷定是否因牙齒#24 、25、36、37拔除或是沒有配戴臨時假牙所致，尚難判定有無醫療疏失。」

、「3 、病患主張#35 牙齒合併有根管、牙周之問題，林育嶙醫師切斷#35-36-37牙橋後，選擇於#36 、37植牙，其醫療處置有無不當：根據神采牙醫診所之環口X 光片，包括103 年2 月13日植牙前、3 月9 日植牙手術、5 月11日、7 月19日、8 月8 日、8 月22日、10月11日等植牙術後追蹤，當時尚無觀察到牙齒#35 之骨缺損情形，以醫療常規站在保守治療、盡量保存病患自然牙之立場，保留牙齒#35 選擇在#36 、37植牙應符合正當醫療處置。

是否會造成原告術後#35 牙齒結構不佳、咬合型態不佳、咀嚼功能不佳、左側植體補綴完成三個月後#35 即出現發炎、晃動、#35-36牙體鄰接面喪失、食物嵌塞嚴重、不易清潔：牙齒#35 於植牙前已經做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘（post）與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，後續可能遭遇牙周持續破壞、病患口腔衛生維護不當、根管細菌重新感染、牙根斷裂、牙骨質剝落等問題，造成牙齒#35 必須要拔除。

選擇#36 、37植牙對於術後病患牙齒#35 之主訴，應無直接之因果關係。」

、「4 、本件植牙，林育嶙醫師有無於診斷原告#35 出現發炎、晃動後，給予適當治療，此部分醫療行為有無不當？是否符合醫療常規？根據患者於神采牙醫診所治療之病歷，自101 年2 月13日至102年11月1 日止，僅於101 年11月29日記載病患主訴35、36之間有時候會卡食物殘渣，醫囑處提到將35、36義齒間加瓷，其餘皆無牙齒#35 出現發炎、晃動或有無給予適當治療之記載，因此無法判定其醫療行為有無不當或是否符合醫療常規，亦無法判斷#35 病情惡化之因果關係。

林育嶙醫師之醫療行為，是否有造成原告#35 發炎疼痛持續惡化、無法正常咀嚼、慢性牙周炎、急性牙周炎、骨缺損、搖動度加劇達三級、齒槽骨嚴重破壞達根尖、預後不良、必須拔除、以植牙方式修復等，有無違反醫療常規：重申牙齒#35 於植牙前已經做過根管治療，牙齒經過修型改變結構安裝牙釘（post）與固定義齒，此類牙齒之預後較一般未曾接受過任何牙科治療之自然齒更不可預測，有許多原因可能導致此牙病情惡化必須拔除，因此尚難認定於此有醫療疏失。」

、「5 、依據林育嶙醫師於#37 牙根尖進行清瘡、填補骨粉、並將植體埋入#37 位置之醫療行為，是否顯示#37 牙根尖有發炎情形? 若否，前開醫療行為是否符合醫療常規？未等#37 根尖發炎治癒即逕行植牙是否符合醫療常規？依據患者於神采牙醫診所lOl 年2 月13日之環口X 光片，35-36-37為一組牙橋式固定義齒，牙齒#37 曾接受根管治療並且有置放牙釘，牙根尖於影像中可見放射線透射，但並無法以此為依據表示此牙有牙根發炎之情形，牙根尖放射線透射亦可能為過去根管治療後牙根尖修復後所形成的疤痕組織。

依據目前學理指出，牙根尖有放射線透射甚至感染病灶之牙齒，植牙當時若無急性發炎（如化膿、廔管形成、病患主訴腫痛等），經拔除後於根尖處予以適當清瘡，立即植牙之植體存活率可與傳統植牙相當。

因此就#37 牙根尖進行清瘡、填補骨粉、並將#37 植體埋入位置之醫療行為應符合醫療常規。

是否導致#37 植體向#36 偏移的成因？是否有原告#36 、37植體間距過近、#37、38牙齒間距過大、不易清潔、#36 、37急性植體黏膜炎並伴隨化膿之情形？是否有醫療疏失？此醫療行為與原告主訴#37 植體向#36 偏移並無因果關係。

植牙間距會影響植體種植位置，植牙之位置臨床上除了考慮左右距離，還會評估咬合及解剖構造（骨頭的條件、神經管或鼻竇位置、鄰牙牙根或牙冠走向等）來決定植牙的位置；

兩顆植牙間距大時植體之間的骨頭較不易吸收，但容易塞食物，間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。

此區植牙，並無#36 、37間距過近之情形，依據病患手術前之環口X 光片，智齒#38 牙冠已有向前傾倒之情形，加上拔牙後埋入的植體直徑常因拔牙後骨頭的條件受限，而較原本自然牙的牙根較小，因此可能造成#37 假牙製作後與38牙齒間距較大，但病患應可利用牙間刷維持間隙間之清潔；

另外造成植體黏膜炎或植體牙周炎的原因很多，因此認為病患之主訴與該區植牙應無因果關係、亦無醫療疏失。」

、「6 、是否有原告#38 智齒出現傾倒、移位，佔取#36 、37義齒製作空間，導致左右兩側下顎義齒大小及型態不對稱、咬合不順之情形？就此有無醫療疏失：依據患者於神采牙醫診所101年2 月13日之環口X 光片，智齒#38 牙冠有向前傾倒之情形。

依據學理植牙支持式固定義齒之牙冠型態、大小於力學上或咬合上與自然齒列或固定義齒有不同的考量，亦隨植牙位置解剖構造、骨質骨量條件不同或是植牙數目不同而改變，因此臨床上病患的上顎之於下顎，甚至是左側與右側相比，義齒大小或型態有所不同或是不對稱是可能發生的，於此並無醫療疏失。」

、「7 、林育嶙醫師治療前未先進行角化牙齦移植、未分開採取先補骨再植牙之兩階段植牙手術、未以3D電腦斷層攝影評估原告右上顎骨質密度、骨量多寡、植入植體的位置及角度即逕行植牙、未檢測右上顎骨整合密度與速度即逕行支台齒嫁接手術，醫療行為有所不當，是否有據？植體周圍是否需要有足夠之角質化牙齦，目前於學理上仍有爭議，因此視手術醫師的臨床經驗認定病患是否需要角化牙齦移植，此醫療行為並非不當；

植牙手術選擇一階段手術或是先補骨再植牙之二階段手術，皆為目前常規的醫療行為，術式的選擇端看醫師本身的經驗或是於手術中評估病患缺牙區植牙鑽孔時的骨密度作決定，此醫療行為並非不當；

3D電腦斷層攝影有助於了解三度空間解剖結構，對於多顆植牙者可於術前更了解植牙區的狀況，並且精算骨寬度及訂定植牙角度；

然而若病患的骨頭狀況不錯，有經驗的醫師也可以在無3D影像中，根據術前環口X 光片及術中直接見到的骨頭狀況植入適當的植體與角度，近年文獻亦指出，病患有無接受3D電腦斷層攝影並不會影響植體的存活率，因此認為醫療行為並無不當。

原告主張其因被告醫療行為造成#14 、15、16植體相互過近、不易清潔、#14 植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗#14-15-16 補綴完成兩個月出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、#14 植體周圍黏膜炎、慢性牙周炎、#15 急性植體黏膜炎並伴隨化膿、#14 、15、16植體牙周炎、假牙型態不佳等情形，有無根據？學理上兩植體外緣間距過小可能會造成骨頭吸收，並且假牙製作後可能使病患不易清潔。

但臨床上為了避開植體前端或後端骨頭條件太差（如高度不足、骨密度很差等）、神經或鼻竇等解剖構造、鄰接牙的牙根與牙冠走向等，導致調整植體位置後造成植體相距太近。

間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。

此區植牙#14 植體歷經七個月癒合等待期發生骨整合失敗或是#14-15-16 補綴完成後出現牙齦發炎、疼痛、潔牙困難、植體之周圍黏膜炎與牙周炎，並非是此區植牙醫療行為之單一因素所造成，仍須考量病患本身的潔牙習慣、正確性以及症狀發生後回診接受治療等因素。」

、「8 、林育嶙醫師是否於發現#14 骨整合失敗後，當下即強行重新植牙、將植體埋入過深之情形? 醫療行為有無不當？是否符合醫療常規？以目前的醫療常規，植體發生骨整合失敗或是鬆脫時，可考慮移除植體後馬上再植，也可考慮先補骨待缺牙區癒合後再重新植牙。

先補骨對於增加骨頭寬度較有幫助，但對於骨頭高度的增加則較不可預測。

再於植體骨整合失敗取出後必然多少都有骨頭高度吸收的現象，剩餘骨頭的形狀將影響重新植牙時，植入骨頭位置與深度。

#14 植體鬆脫拿掉後周圍已經有骨頭吸收的現象，無論馬上植入新的植體或是先補骨再植牙，植體皆有可能植入較深的位置，以重新建立植體與骨頭間的穩定性。

根據神采牙醫診所103年3 月9 日與因此認定此醫療行為並無不當。

是否會造成重新植牙後，#14 骨頭遭破壞、骨頭喪失、骨頭凹陷變形、第二型慢性植體牙周炎、假牙型態不佳之情形：上述#14 植牙重新植入符合醫療常規並且無不當，對於#14 重新植入之植體後續發生主訴之現象，可能是許多原因造成，無法認定林育嶙醫師於此有違反醫療常規。」

、「9 、原告主張其有自然牙於植牙療程期間出現搖動性、牙周病嚴重之情形，為林育嶙醫師僅對原告進行一次牙周疾病基本處置即逕行植牙，卻於術後頻繁治療原告牙周炎、牙齦炎，其中右上顎牙周病處置高達十次，然而未能將原告牙周病控制穩定之醫療行為所致，是否有據？有無違反醫療常規？依照學理病患有慢性牙周炎病史，比起未患有牙周疾病的健康成人，其植牙的失敗率較高，因此按照醫療常規應等病患牙周炎治療穩定後急性發炎或感染的症狀獲得控制，才進入植牙手術的階段。

根據神采牙醫診所101 年2 月13日植牙手術前的病歷記載，僅指出全口牙周炎之診斷，並無口內自然齒列之牙周檢查，因此無法判斷該病患牙周病之嚴重程度，亦難以辨別其有自然牙之牙周病於植牙前是否獲得控制，或是植牙後牙周病復發造成，上述之理由對於林育嶙醫師僅對該病患進行一次牙周疾病基本處置及逕行植牙，尚難判斷有無違反醫療常規。

是否會造成原告主張其有#11 、12、13、21、22、31、35、42、45、47牙齒移位、咬合傷害、骨缺損加重、慢性牙周炎、急性牙周炎、疼痛、#25 、36、37急性植體粘膜炎並伴隨化膿、#14 植體骨整合失敗、#14 、15、16補綴完成後兩個月牙齦發炎疼痛、#14 植體周圍粘膜炎、慢性牙周炎、#1 5急性植體粘膜炎並伴隨化膿#14 、15、16植體牙周炎; 植牙義齒易於牙縫、頰側、舌側囤積食物殘渣、假牙形態不佳、不易清潔等情形？依目前學理之根據，造成病理性牙齒位移有許多原因。

引起植體周圍牙周炎亦為多因性之影響，必須考量到病患本身牙周病的嚴重程度、牙周病是否有獲得控制、植牙手術後是否有積極清潔植牙之義齒以維護口腔衛生、病患本身的清潔方式是否正確等，因此並無法認定病患以上之主訴是否單一為林育嶙醫師之醫療行為所致。」

、「10、本件植體補綴完成後，是否有造成原告左右兩側義齒大小及型態不對稱、咬合不順、#35-36牙體鄰接面接觸喪失、#37-38、45-46 、46-47 牙體鄰接面接觸疏鬆、食物嵌塞嚴重、咀嚼不適、不易清潔、#14-15-16 、36-37 間距過近、不易清潔、#14-15-16 、35、36-37 、46、47假牙型態不佳、#11、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37 、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正，導致單側咀嚼、促成牙周病及齟齒發生之情形？依據學理植牙支持式固定義齒之牙冠型態、大小於力學上或咬合上與自然齒列或固定義齒有不同的考量，亦隨植牙位置解剖構造、骨質骨量條件不同或是植牙數目不同而改變，因此臨床上病患的上顎之於下顎，甚至是左側與右側相比，義齒大小或型態有所不同或是不對稱是可能發生的。

學理上兩植體外緣間距過小可能會造成骨頭吸收，並且假牙製作後可能使病患不易清潔。

但臨床上為了避開植體前端或後端骨頭條件太差（如高度不足、骨密度很差等）、神經或鼻竇等解剖構造、鄰接牙的牙根與牙冠走向等，導致調整植體住置後造成植體相距太近。

間距小但若有適當的假牙牙冠設計，病患仍可以用牙間刷清潔牙縫之間隙。

另外僅根據神采牙醫診所的病歷記載與病患治療期間之環口X 光片，並無法指出因植體補綴完成後，是否造成#11 、14-15-16、21、24-25-26、35、36-37 、46咬合形態不佳、咀嚼功能不佳、咬合干擾、全口性咬合功能異常、咬合不正等動態性之功能問題。

林育嶙醫師術前未曾印模取石膏模型原告牙齒模型、未曾透過牙齒模型分析原告原有牙齒咬合關係及對稱性，僅依據一張原告之環口X 光片擬定治療計劃，即逕行植牙及植體補綴：臨床上的確可以利用印模取石膏模型評估病患口內齒列狀況，配合病患之口內檢查、X 光攝影等作咬合之分析，進一步訂定治療計劃。

病患於101 年3 月9 日植牙手術當日切斷2 個牙橋：#35-36-37 、45-46-47，拔除3 顆牙齒:#24、25、37，並植入九支植體：#14 、15、16、24、25、26、36、37、46，該病患於當次治療已經改變原有之全口咬合狀態，後續必須進行全口重建，手術前的石膏模型可以協助擬定治療計劃，但無法完全作為全口重新建立咬合之依據；

另外於植體補綴製作過程皆有取模製作模型，透過模型複製病患全口重建之口內情形，分析後得以製作補綴物，亦可利用植體上的補綴物來觀察病患的咬合功能，因此無法認定林育嶙醫師有無醫療疏失。」

等語（見本院卷五第21頁至第25頁），足認本件原告以其患有高血壓、腦中風及胃局部切除病史，及術後進食困難、部分前齒位移、前突加劇、擁擠、閉合困擾、搖動性、咬合傷害、骨缺損、牙齒併有根管牙週問題，及牙齒有發炎、晃動等牙齒問題，而認被告林育麟為原告所為牙科治療之醫療行為，有醫療疏失及違反醫療常規之情事，尚無所據，且本件尚查無足夠積極之證據，足以證明被告林育麟為原告所為牙科治療之醫療行為，有上述原告所主張之十項醫療疏失，且與原告所主張之損害間有相當因果關係。

３、其餘被告陳昭蓉、林芯衣，僅為神采時尚牙醫診所之管理人員及行政人員，原告並未舉證證明上開被告陳昭蓉、林芯衣在本件原告牙科治療過程中，有何違反醫療常規之疏失，因而致原告受有損害之情形，故原告請求渠等負連帶侵權行為之賠償責任，於法亦有未合。

４、又上開臺北榮民總醫院之鑑定報告已就原告所主張被告林育麟涉有之十項醫療疏失行為，詳予敘明，本院認尚無再予鑑定之必要，原告所執聲請再送鑑定之理由（見本院卷五第53頁至第58頁），無非係就已經鑑定明確之事項，一再爭執，且對本院前揭認定結果不生影響，本院認並無必要，無從准許之，併予敘明。

㈢、原告依據民法侵權行為之法律關係，先位請求被告四人連帶賠償原告所受之損害，有無理由？按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。

次按，因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同，違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，但能證明其行為無過失者，不在此限；

受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第184條、第188條第1項分別定有明文。

經查，本件尚無積極足夠之證據可資證明被告林育嶙、陳昭蓉、林芯衣於原告上開在神采時尚牙醫診所治療、診治期間，渠等為原告所為之醫療行為，有何違反醫療常規，未善盡醫療上必要注意義務之過失情形，亦難認定被告等有何過失行為且與原告所主張術後受有身體不適、牙齒問題之病情，有因果關係，業已認定如前，揆諸前開說明，則原告先位主張被告神采時尚牙醫診所即呂菁、林育嶙、陳昭蓉、林芯衣應依民法侵權行為之法律關係負連帶損害賠償責任，即屬無由。

㈣、原告依據民法債務不履行不完全給付之法律關係，備位請求被告神采時尚牙醫診所即呂菁賠償原告所受之損害，有無理由？原告備位主張被告神采時尚牙醫診所即呂菁就本件醫療給付義務之履行有債務不履行之情形，應依民法債務不履行不完全給付之法律關係負損害賠償責任部分，然因本院尚難認定受僱被告神采時尚牙醫診所執行醫療行為之被告林育嶙、陳昭蓉、林芯衣對原告醫療行為本身有過失或有可歸責性，是原告此部分主張被告神采時尚牙醫診所即呂菁應依民法債務不履行不完全給付之法律關係對原告負損害賠償責任，亦無理由。

五、綜上所述，原告依據民法侵權行為之法律關係，先位請求被告四人連帶賠償原告所受之損害，及依民法債務不履行不完全給付之法律關係，備位請求被告神采時尚牙醫診所即呂菁賠償原告所受之損害，均無所據。

從而，原告先位聲明：被告神采時尚牙醫診所即呂菁、林育嶙、陳昭蓉、林芯衣應連帶給付原告3,014,614 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年利率百分之五計算之年利息；

備位聲明請求：被告神采時尚牙醫診所即呂菁應給付原告3,014,614 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年利率百分之五計算之年利息，均無理由，皆應予駁回。

又原告先備位之訴既均經駁回，其所為假執行之聲請亦失所附麗，一併駁回之。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

七、訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 104 年 12 月 29 日
醫事法庭 法 官 張宇葭
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如自任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 12 月 29 日
書記官 林欣慧