臺灣臺北地方法院民事-TPDV,104,保險,34,20150826,3

臺灣臺北地方法院民事判決 104年度保險字第34號
原 告 賴瑞彬
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 蔡維倫
鄭士永
許崑寶
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國104年8月7日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。

但請求之基礎事實同一、或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。

民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款分別定有明文。

查本件原告聲請支付命令時訴之聲明原為：「債務人（即被告）應給付債權人（即原告）新臺幣（下同） 150萬元。

」（見本院104年度司促字第7467號卷【下稱司促卷】第1至2頁）。

嗣於民國 104年7月17日言詞辯論期日當庭擴張上開聲明為：「被告應給付原告 170萬元及自支付命令繕本送達翌日起至清償日止，按年息 5％計算之利息。」

（見本院卷第43頁反面）。

核原告上開所為係屬聲明之擴張，揆諸首揭規定，應予准許，合先敘明。

貳、實體方面：

一、原告主張：訴外人即伊之女賴潔樺於87年 7月23日以自己為要保人，伊為被保險人向被告投保「萬代福 202終身壽險」，並附加平安保險附約，保險金額為 1,500萬元（下稱系爭保險契約）。

伊於96年12月20日在家工作操作電鑽時，失慎連同戴手套之左手四個手指（食指、中指、無名指、小指）遭高速電鑽捲入受傷，造成左手第 4指（即無名指）遠端指節截肢，經送往中山醫院急診治療住院並接受「交指皮瓣手術及補皮手術」後，出院診斷為「左手無名指創傷性截肢」，並轉往中興醫院復健科門診24次、物理治療 131次及職能治療47次，經中興醫院於98年10月19日診斷為「左側無名指末端指節截肢併食指、中指、無名指、小指變形」、「病人左側末端指間關節活動度如下：食指40度、中指25度、無名指0度、小指30度…另左食指有向尺側攣縮8度，中指有向尺側攣縮10度」，另依據中山醫學大學附設醫院99年1月7日出具之勞工保險失能診斷書記載「左手第二、三、四、五手指壓砸傷併第四指遠端指骨截肢，併活動度受損」，伊之左手手指各關節活動度受損情形如附表。

是上述受傷情形已符合系爭保險契約第16條約定之殘廢等級表（即行政院金融監督管理委員會95年8月10日金保管二字第00000000000號函發布之殘廢程度與保險金給付新表）第 8-4-4項「一手拇指、食指及其他任何手指，共有四指永久喪失機能者」或第8-4 -7項「一手拇指或食指及其他任何手指，共有三指以上永久喪失機能者」之規定，得向被告請領10％至30％之保險金，惟被告審視相關文件後竟以伊上述手指機能障害不屬於任何一殘廢失能等級，拒絕給付任何保險金。

為此，爰依保險契約之法律關係提起本訴，先請求被告給付保險金 170萬元等語。

並聲明：被告應給付原告 170萬元，及自支付命令送達翌日起至清償日止，按年息 5％計算之利息。

二、被告則以：原告所受之上開傷勢經財團法人保險事業發展中心（下稱保發中心）、財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）送請專業醫療顧問團隊評估後，依據醫學臨床之病程發展，均認定原告之傷害僅有無名指遠端指節部分，其餘手指並未受傷，手術雖將無名指縫合至中指，但為期僅有 3週，不太可能造成估節永久性僵硬，尤其食指更不可能，當不至於造成如此嚴重之各指關節攣縮，再者，原告左手只有無名指 1隻手指遭砸傷、截肢而可能達到永久喪失機能之程度，中山醫學大學附設醫院所開立之勞工保險失能診斷書上竟誤載為原告第2、3、4、5手指壓砸傷，自難憑此認定原告符合系爭保險契約附表第8-4-4項、第8-4-7項規定之情形，原告請求給付殘廢保險金，並無理由。

另勞工保險具有社會保險性質，其給付要件本即寬鬆；

又各家保險公司就各種險種之風險控管各有審核標準，自難以勞工保險局（下稱勞保局）或其他保險公司是否理賠被告，而要求伊公司亦需給付保險金。

況且，本件原告所主張之意外傷害事故係發生於96年12月20日，原告雖曾於99年12月 8日向保發中心提起申訴，又於101年6月14日向金評中心提起申訴，惟經金評中心於101年11月2日駁回原告之請求後，原告遲至104年4月20日始對伊公司向本院聲請核發支付命令，原告之保險金請求權依據保險法第65條第1項、民法第144條第1項規定顯已完成時效，伊公司自得拒絕給付等語，資為抗辯。

並聲明：㈠原告之訴駁回。

㈡如受不利之判決，願以中央政府建設公債預供擔保，請准宣告免為假執行。

三、原告主張伊於96年12月20日在家工作操作電鑽時受有傷害，經中興醫院與中山醫學大學附設醫院於98年10月19日、99年1月7日診斷為左手第 2、3、4、5手指壓砸傷併第4指遠端指骨截肢，併活動度受損，左手手指各關節活動度受損情形如附表所示，已符合系爭保險契約第16條約定之殘廢等級表第8-4-4項或第8-4-7項之殘廢等級，自得依系爭保險契約約定請求被告給付保險金 170萬元等語，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本件爭點厥為：㈠原告基於系爭保險契約之保險金請求權是否罹於時效？㈡承上若非，原告於96年12月20日所受傷害是否符合系爭保險契約第16條約定情形，而得請求給付保險金？㈢承上若是，原告所得請求之保險金金額為何？茲析述如下：㈠原告之殘廢保險金請求權是否已罹於時效？⒈按消滅時效，自請求權可行使時起算。

由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過 2年不行使而消滅。

民法第128條前段、保險法第65條前段分別定有明文。

系爭保險契約第27條（見本院卷第25頁）亦有相同之約定。

又保險法第65條前段所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言（最高法院91年台上字第1258號判決要旨參照）。

⒉經查，本件原告係請求被告給付「左手第2、3、4、5手指壓砸傷併第 4指遠端指骨截肢，併左手手指各關節活動度喪失機能情形如附表」之殘廢保險金，是其請求權得行使時，自應以原告得行使請求權之狀態，即知悉有殘廢情形時為據，而原告主張伊係於98年10月19日經中興醫院確診受有如附表所示之機能障害，符合系爭保險契約殘廢等級表所列第8-4-4項或第8-4-7項之殘廢等級，此有中興醫院診斷證明書在卷可參（見司促卷第19頁），且為兩造所不爭執（見本院卷第79頁反面至第80頁），故應自該日起算殘廢保險金請求權時效。

⒊又按消滅時效，因請求、承認、起訴之事由而中斷。

民法第129條固定有明文。

惟時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷。

民法第130條亦定有明文。

另「金融消費者依其申訴或申請評議內容所得主張之請求權，其時效因依本法申訴或申請評議而中斷。

有下列情形之一者，前項請求權時效視為不中斷：申訴或評議之申請經撤回。

申訴後未依第13條第2項規定申請評議。

評議之申請經不受理。

評議不成立。」

、「當事人應於評議書所載期限內，以書面通知爭議處理機構，表明接受或拒絕評議決定之意思。」

，金融消費者保護法第21條、第29條第1項前段亦有明文規定。

經查，本件原告於中興醫院98年10月19日確診伊受有如附表所示之左手手指各關節機能障害後，即向被告申請給付殘廢保險金，經被告受理申請後認不符合理賠條件而拒絕給付，原告遂於99年12月 8日向保發中心提出申訴，經保發中心於100年1月26日駁回原告之申訴後，原告復於101年8月16日向金評中心提出評議申請，經金評中心於 101年11月2日以101年評字第001412號評議書駁回原告之請求等情，有保發中心 100年1月26日（）保調字第0208號函、金評中心101年11月2日金評議字第00000000000號函附卷可稽（見本院卷第32至38頁）。

是原告雖依金融消費者保護法第13條第2項等規定向金評中心申請評議，然原告之請求既經評議中心駁回，且原告拒絕接受評議決定，依同法第29條第1項，評議不成立，依前引同法第21條第4款，尚不能因其申請評議，而發生中斷時效之效力。

是原告遲至104年4月20日方向本院對被告申請支付命令請求給付殘障保險金，顯未於請求後 6個月內起訴，請求權時效視為不中斷，是原告於98年10月19日經中興醫院確診之殘廢保險金請求權，顯已罹於時效，被告主張時效抗辯並拒絕給付，應屬有據。

⒋原告又主張被告於97年間尚有理賠伊10萬餘元，顯見被告亦同意就系爭傷害事故理賠殘廢保險金，且伊另外向臺灣臺中地方法院訴請國泰世紀產物保險股份有限公司給付殘廢保險金，亦獲得勝訴判決云云，惟查被告雖於97年3月7日至同年4月10日間理賠原告共計11萬3,900元之保險金，此有被告所庭呈之理賠紀錄查詢在卷可參（見本院卷第82頁正、反面），且為原告所不爭執（見本院卷第79頁反面），然查被告係依系爭保險契約第17條規定，給付原告住院費用、手術費用、療養費用、回診費用、急診費用等傷害醫療保險金，而非兩造所爭執之殘廢保險金。

至原告所舉之臺灣臺中地方法院101年度中保險簡字第8號民事判決，並未論及原告之保險金請求權有無罹於請求權時效（見司促卷第8至9頁），自難比附爰引，故原告此部分主張，均屬無據。

㈡承上，原告基於系爭保險契約第16條規定之殘廢保險金請求權既已罹於時效，即無庸論述原告於96年12月20日所受傷害是否符合系爭保險契約第16條約定情形，及其所得請求給付保險金為何，併予敘明。

四、綜上論述，被告抗辯原告基於系爭保險契約之殘廢保險金請求權已罹於時效，既屬有理，則原告請求被告給付保險金170萬元及自支付命令送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，自屬無據，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經審酌與本院前揭判斷不生影響，毋庸再予審酌，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中 華 民 國 104 年 8 月 26 日
民事第三庭 法 官 張志全
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 104 年 8 月 26 日
書記官 洪王俞萍
附表：
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│左  手│中手指關節│近位指節關節│遠位指節關節│
│      │  （MCP） │   （PIP）  │   （DIP）  │
├───┼─────┼──────┼──────┤
│拇  指│  無受限  │   無受限   │   無受限   │
├───┼─────┼──────┼──────┤
│食  指│    90度  │     15度   │     40度   │
├───┼─────┼──────┼──────┤
│中  指│    90度  │     20度   │     25度   │
├───┼─────┼──────┼──────┤
│無名指│    90度  │     20度   │     0 度   │
├───┼─────┼──────┼──────┤
│小  指│    90度  │     45度   │     30度   │
└───┴─────┴──────┴──────┘