臺灣臺北地方法院民事-TPDV,104,保險小上,1,20150812,2

臺灣臺北地方法院民事判決 104年度保險小上字第1號
上 訴 人 謝榮山
訴訟代理人 謝憶芬
林宏彰
被 上訴人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 許崑寶
蔡維倫
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年12月29日本院臺北簡易庭103年度北保險小字第17號第一審判決提起上訴，本院於民國104年7月8日言詞辯論終結，判決如下：

主 文

原判決廢棄。

被上訴人應給付上訴人新臺幣玖萬叁仟元，及自民國一百零三年八月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。

第一、二審訴訟費用新臺幣貳仟伍佰元由被上訴人負擔。

上訴人假執行之聲請駁回。

事實及理由

壹、程序方面：按小額訴訟程序當事人對於第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，並應於上訴狀內記載上訴理由，表明原判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之25定有明文。

查，上訴人於主張原審判決認定兩造所簽定之美滿人生312終身壽險（下稱系爭契約）、附帶防癌保險附約（下稱系爭附約）第22條對於何謂「門診治療」並無特為名詞定義，兩造對於名詞解釋有爭議，但原審判決未說明條款文意解釋依據，逕自認定本件不得適用系爭附約第1條約定、消費者保護法第11條約定，對上訴人權益為不當之限縮，有違背民事訴訟法第436條之14、第468條之情狀等語。

是上訴人已於上訴狀內記載上訴理由，表明原審判決違背之法令及其具體事實暨所憑以認定之訴訟資料（詳如後述），形式上觀之，自屬合法之上訴，合先敘明。

貳、實體方面：

一、上訴人原審請求及上訴意旨略以：

（一）訴外人許秀玫於民國84年8月5日以自己為要保人，上訴人為被保險人，向被上訴人投保系爭附約雙親型3單位。

嗣上訴人於99年8月間因罹患口底前部惡性腫瘤，進行手術後，長期於長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）接受門診追蹤治療，102年8月26日至10月24日上訴人於長庚醫院門診8次並進行復健門診31次，被上訴人應給付31次之門診保險金新臺幣（下同）9萬3000元，上訴人竟以前開復健門診非屬系爭契約、系爭附約中癌症門診治療而拒絕理賠。

（二）系爭契約及系爭附約並無提及所約定「門診治療」之定義，被上訴人援引全民健康保險醫療辦法（下稱系爭辦法）第12條、第8條、第9條規定所謂「同一療程」規定，限制上訴人依系爭附約請領每次門診醫療保險金之次數，已屬無據。

復依系爭附約第22條約定「被保險人於本約保險責任開始後，經診斷證明確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接或間接原因或癌症引起的併發症而必要之門診治療，本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金」，是依系爭附約之約定，為有利被保險人之解釋，只要保險責任開始後，上訴人經診斷確定患癌症，並於保險契約有效期間內在醫院求診，且接受以癌症直接原因或癌症的併發症之必要治療，均屬門診，而應給付保險金。

（三）原審判決既認定系爭附約對於何謂「門診治療」並無特為名詞定義，對於解釋名詞如有爭議，亦未約定如何解決，即應依系爭附約第1條及金融消費者保護法第7條之規定，就系爭附約條款有疑義部分，為有利於上訴人之解釋。

然原審逕以所謂之「醫療現況」及文義解釋，認定整形外科復健治療之現今流程，為患者先掛號門診，由醫師診斷是否需要復健治療，其後之治療連同第1次門診治療僅為1次門診治療，後續之復健治療並非獨立之門診，而認上訴人之請求無理由。

此見解顯然違反系爭辦法立法意旨，以及違反衛生署福利部中央健康保險局（下稱健保局）對於復健連續治療之定性與價值判斷。

原審亦未於於判決理由中說明本件不得適用系爭附約第1條約定及消費者保護法第11條之規定，對於上訴人之權益為不當之限縮，上訴人於原審提出就門診定義與原審判決互為衝突之實務見解，原審亦未予解釋「門診治療」之疑義。

顯有判決不備理由、判決消極不適用法規、適用法規錯誤，以及違背證據法則、判決理由矛盾之違誤，而將影響原審判決結果。

（四）據上，爰依據系爭契約及系爭附約約定，請求被上訴人給付上訴人復健門診31次之保險金9萬3000元及其法定利息。

二、被上訴人答辯意旨以：上訴人於102年8月26日起至同年10月24日間，於長庚醫院門診8次，均已支付癌症門診保險金，其餘31次均非門診，僅為長庚醫院整形外科復健療程。

依據系爭辦法第8條、第9條有關同一療程之診療亦規定僅得在健保卡上註記1次，且依照醫師法第11條第1項本文規定：醫師非親自診察，不得施行治療。

則上訴人於前開期間內至長庚醫院經醫生親自診療，並開立門診治療單部分方為門診，其餘31次未經開立門診治療單，未經醫生看診，僅開立治療預約單部分，為附屬於各次門診下之治療項目。

與系爭附約第22條約定給付癌症門診醫療保險金要件不合，上訴人請求均無理由。

三、原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴並聲明：原判決廢棄；

被上訴人應給付上訴人9萬3000元，及自支付命令送達翌日起至清償日止按年息5％計算之利息；

願供擔保請准宣告假執行。

被上訴人則聲明：上訴駁回；

願供擔保請准宣告免為假執行。

四、經查，上訴人配偶許秀玫於84年8月5日以自己為要保人，上訴人為被保險人，向被上訴人投保系爭契約、系爭附約雙親型3單位。

上訴人於99年8月間因罹患口底前部惡性腫瘤進行手術後，長期於長庚醫院接受治療，上訴人自102年8月26日、9月3日、同月11日、同月23日、10月1日、同月11日、同月15日、同月23日於長庚醫院門診8次，並經被上訴人給付癌症門診醫療保險金2萬4000元。

上訴人經醫師診療後開立治療預約單，於長庚醫院整形外科復健治療中心進行31次復健治療等情，業為兩造所不爭執（見本院卷第60頁背面至61頁），且有系爭契約、系爭附約、長庚醫院整形外科復健治療中心治療預約單、醫療記錄、診斷證明書在卷可稽（見原審卷第25至45頁），應堪信為真實。

五、本院之判斷：

（一）按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；

又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，亦為保險法第54條第2項所明定，此係為免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號裁判意旨參照）。

又保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利。

（二）系爭附約第22條約定：被保險人於本附約保險責任開始後經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而為必要的門診治療，本公司（即被上訴人）按下表計算給付癌症門診醫療保險金。

（請參閱附表六）等語。

核算系爭附約附表六，上訴人投保者為雙親型3單位，上訴人投保之每次門診醫療保險金為3000元，有系爭附約及後附附表六在卷可稽（見原審卷第27至30頁）。

前開約定，並未就「門診」為明確定義，依前開說明及保險法第54條第2項規定，即應為有利上訴人之解釋。

（三）被上訴人罹患口底前部惡性腫瘤，經醫師診療後開立治療預約單，上訴人於長庚醫院整形外科復健治療中心進行31次復健治療等情，業如前述。

審諸上訴人於長庚醫院於102年8月26日、9月3日、同月11日、同月23日、10月1日、同月11日、同月15日、同月23日就診，主治醫師於門診記錄單上多次記載擬安排物理治療、包括運動治療、按摩及相關衛教和治療，以改善顏面損傷後其水腫、口部開合、表情問題，進一步控制病情，並減少併發症的發生及縮短住院期間。

擬安排復健治療以維持正常擺位，增加關節角度，肌力及耐力，訓練上肢或下肢功能，強化感覺正確性及肢體協調功能，提高日常生活獨立性等語（見原審卷第35至43頁）。

足認上訴人因罹患癌症而經醫生診斷，認於長庚醫院接受必要之復健門診治療共計31次。

上訴人主張被上訴人應給付31次門診之9萬3000元保險金，即屬有據。

（四）被上訴人雖主張前開門診並無門診記錄單，僅由長庚醫院開立治療預約單至長庚醫院接受復健治療，依照系爭辦法第8條、第9條有關同一療程之診療亦規定僅得在健保卡上註記1次，足認其餘復健治療均為同一門診下之治療項目，上訴人此部分依系爭契約、系爭附約而為請求保險給付並無理由等語。

惟按解釋契約，應探求當事人立約時之真意，為民法第98條所明定，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意，即解釋契約，應斟酌訂立契約當時及過去之事實暨交易上之習慣，依誠信原則，從契約之主要目的，及經濟價值作全盤之觀察（最高法院85年度台上字第517號判決意旨參照）。

查，兩造係於84年8月5日投保及簽立系爭契約及系爭附約，而系爭辦法第8條、第9條有關同一療程規定，係於89年12月30日修正時始增列。

顯難謂兩造於成立系爭契約及附約時，即已有合意適用系爭辦法之「同一療程」規定，特意將「復健治療」就診排除於給付範圍之外。

被上訴人就此既未能舉證證明早於兩造成立系爭契約及系爭附約之時，復健治療即已依系爭辦法規定方式進行，而系爭辦法僅單純將已存之醫療方式明文化而已，更無從藉由全民健康保險制度之施行，將本應多次復健醫療俱應給付之次數，循全民健康保險制度新規範措施，從中縮減保險給付範圍。

（五）又按「保險醫事服務機構於提供門診、急診或住院之診療服務或補驗健保卡時，應於健保卡登錄就醫紀錄及可累計就醫序號之就醫類別一次後發還。

前項診療服務屬同一療程者，應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次，如為同一醫師併行其他診治，亦不得再重複登錄。

前項同一療程，指下列診療項目，於一定期間施行之連續治療療程：一、簡單傷口：二日內之換藥。

二、自首次治療日起三十日內治療為療程者：洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、精神科活動治療、精神科職能治療、癌症放射線治療、高壓氧治療、減敏治療、居家照護及其他經保險人指定之診療項目。

三、自首次治療日起三十日內，六次以內治療為療程者：西醫復健治療、皮症照光治療、非化學治療藥物同一針劑之注射、同牙位治療性牙結石清除、同牙位牙體復形（補牙）、同牙位拔牙治療、術後拆線、尿失禁電刺激治療、骨盆肌肉生理回饋訓練、肺復原治療、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診療項目。

四、自首次治療日起至次月底前，六次以內治療為療程者：九歲以下兒童之西醫復健治療。

五、自首次治療日起六十日內治療為療程者：牙醫同部位之根管治療。

同一療程最後治療日為例假日者，順延之；

保險醫事服務機構於保險對象有下列情形之一者，應於其健保卡登錄就醫紀錄，但不得登錄為可累計就醫序號之就醫類別：一、出院。

二、接受同一療程內第二次以後之診療。

三、接受排程檢查、排程檢驗、排程治療、排程手術或轉檢服務。

四、接受第三條第四項之醫療服務。

前項排程檢查、排程檢驗、排程治療、排程手術或轉檢之檢查過程中，因病情需要併行相關處置，得視同另次診療，登錄可累計就醫序號之就醫類別一次。」

為系爭辦法第8條、第9條所明定。

有關同一療程規定，係於89年12月30日新增於系爭辦法第11至12條規定，其規範意旨為健保局規範「保險醫事服務機構」接受就醫，保險憑證記錄欄蓋用戳章每次限蓋1格，未蓋章者不給付。

且限制同一療程僅得蓋用1格，不得另行加蓋戳章（系爭辦法修正說明參照，另蓋戳章規定因保險憑證即健保卡電子化後，而不再適用）。

則系爭辦法有關「同一療程」之規定，僅得在登錄就醫類別1次，不得重複登錄；

惟仍須登錄就醫記錄，其係就需連續或多次執行始能完成治療之疾病，只須在登錄就醫類別1次，後續之治療則不得登錄為就醫類別，顯係健保局針對「保險醫事服務機構」所為之就醫程序規範，目的係供核算給付保險醫事服務機構保險醫療費用，本與系爭契約或系爭附約之保險契約「門診」定義內容有別，難以比附援引充作解釋依憑。

是系爭辦法並未針對「門診」為任何定義，即難憑此認定如同一療程多次就醫，即認定僅有登錄就醫序號者為門診，其餘就醫記錄均非門診。

徵以全民健康保險為強制性社會保險，其保險費雖在分擔國家提供保險給付支出之一切費用，然不足之處，須以國家預算填補，自有國家社會福利政策之考量，其性質本即與一般商業保險迥異，被上訴人竟以全民健康保險對保險醫事服務機構之給付方式及內容，任意引其為一般商業保險給付基準，並藉以限縮自己之保險給付範圍，甚有可議。

依上，被上訴人以系爭辦法「同一療程」限制登錄就醫次數，作為認定保險對象門診之次數，即非可採。

是上訴人辯稱：依據系爭辦法第8條、第9條有關「同一療程」之診療係指同一療程之後續復健治療僅為1次門診之治療項目，而非各次之復健治療之療程均可請求癌症門診云云，自無可取。

（六）被上訴人復主張本件因請求之復健治療未經醫師逐次親自看診、開立門診治療單，依照醫師法第11條、第12條規定，即非門診。

然按醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書；

醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日，固為醫師法第11條第1項、第12條第1項所明定。

惟前開規定僅係規範醫生需親自診療並製作病歷之義務，並非門診之意義為何，本應有所區別。

更何況系爭契約、系爭附約並未就門診之次數，需以醫師逐次看診之次數為計，亦即，並未合意排除醫師親自看診後，而以其醫療專業，依嗣現行醫療服務運作方式，循醫囑進行數次內容相同、循環交替或接續之復健醫療，自無從將之排除於門診醫療服務範圍。

被上訴人就此為不利限制並拒絕給付上訴人保險金，難謂有據。

六、且按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。

無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。

保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。

上訴人於102年11月13日前已向被上訴人申請給付102年8月26日至同年10月23日門診醫療保險金，僅獲給付8次，拒絕給付31次復健治療門診保險金一情，有被上訴人給付記錄在卷可稽（見原審卷第31頁），是被上訴人應支付之保險金，應自該時起算年利1分之遲延利息。

則上訴人請求被上訴人給付9萬3000元及自支付命令送達翌日起即103年8月29日起至清償日止，按法定利率年息5％計算之遲延利息，自有理由，應予准許。

七、綜上所述，上訴人至長庚醫院為復健門診31次，因系爭契約、系爭附約未對「門診」定義，依法應為有利上訴人之解釋，被上訴人復未能舉證「門診」定義如前之抗辯，則上訴人之復健治療已合於系爭附約第22條約定之門診，應給付門診醫療保險金，其依此請求被上訴人給付9萬3000元保險金及自103年8月29日起至清償日止之利息，應屬有據。

原審既於判決第2頁認定系爭契約及系爭附約應適用系爭附約第1條約定及消費者保護法第11條為最有利於上訴人之解釋（即同保險法第54條第2項規定），惟嗣於判決第3頁逕以與本件無涉之醫師法規定解釋系爭契約及系爭附約中之門診，為不利於上訴人之解釋，依上說明，顯然有消極不適用法律即保險法第54條第2項規定，及適用法律即醫師法不當之違法；

原審為被上訴人勝訴之判決，容有未洽。

上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第2項所示。

八、又本件屬不得上訴之小額事件第2審，一經本院判決即告確定，是上訴人聲明就本件請求願供擔保請准宣告假執行應予駁回，被上訴人聲明免為假執行，應有誤會，附此敘明。

九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及本院未經援用之證據，經審酌後，核與本件結論不生影響，爰不一一贅述，附此敘明。

十、本件第1審訴訟費用1000元、第2審訴訟費用1500元，合計2500元由被上訴人負擔。

十一、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之32第2項、第450條、第436條之19第1項、第78條、第87條第1項，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 8 月 12 日
民事第七庭 審判長法 官 徐千惠

法 官 許勻睿

法 官 曾育祺
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 8 月 12 日
書記官 鄭仁榮