臺灣臺北地方法院民事-TPDV,104,保險小上,3,20150626,1

臺灣臺北地方法院民事判決 104年度保險小上字第3號
上 訴 人 國泰世紀產物保險股份有限公司
法定代理人 蔡鎮球
訴訟代理人 鄭 捷
被 上訴 人 蔡涵蓁
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年4月14日本院臺北簡易庭103年度北保險小字第14號第一審判決提起上訴，本院判決如下：

主 文

上訴駁回。

第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。

理 由

一、按對於小額程序第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之，民事訴訟法第436條之24第2項定有明文。

又依同法第436條之32第2項準用第468條規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令，而判決有同法第469條所列各款情形之一者，為當然違背法令。

是當事人依民事訴訟法第468條規定以第二審判決有不適用法規或適用法規不當為上訴理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容，若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容，如依民事訴訟法第469條所列各款事由提起第三審上訴者，其上訴狀或理由書應揭示合於該條款之事實，上訴狀或理由書如未依此項方法表明者，即難認為已對第二審判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法，最高法院著有71年臺上字第314號判例意旨可參。

另對於小額程序之第一審判決，依上訴意旨足認上訴為無理由，得不經言詞辯論為之，亦為民事訴訟法第436條之29第2款所明定。

二、上訴意旨略以：被上訴人於大漢中醫診所治療支出之「消腫方」、「放血杯」、「化瘀血方」之醫藥材料費用，並非全民健康保險法所規定之給付範圍，亦非病房費差額、掛號費、診斷證明書費、膳食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義齒或義眼器材及裝置費用之範疇，而係被上訴人自行要求之自費醫療，且依被上訴人傷勢觀之，亦無治療上之必要，原審認定屬強制汽車責任保險給付標準（下稱給付標準）第2條第2項第2款第1目所定範圍，判命上訴人理賠，適用法律顯有違誤。

又縱認上訴人應予理賠，亦應依給付標準第2條第2項第2款第2目之規定，依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法規定之平均費用標準計算，原審判命被上訴人依單據所載金額如數賠付，適用法律亦有違誤。

並聲明：⑴原判決廢棄，⑵廢棄部分被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

三、本件未經言詞辯論，故被上訴人未於本院提出書狀或言詞陳述其答辯聲明、理由。

四、本件上訴人提起上訴，指摘原審就被上訴人於大漢中醫診所支出之醫藥材料費用認定屬給付標準第2條第2項第2款第1目所定範圍，及未依屬給付標準第2條第2項第2款第2目規定依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法所定平均費用標準計算上訴人應賠付之金額，適用法律顯有違誤等語，形式上既已具體指摘原審判決理由有違背法令之情事，尚符合民事訴訟法第436條之24第2項對於小額程序第一審判決，須以違背法令為理由方得提起上訴之規定，其提起上訴，即屬合法。

玆續審酌上訴人之上訴有無理由於後。

五、按強制汽車責任保險給付標準第2條第2項第2款第1目、第2目分別規定：「受害人因汽車交通事故致身體傷害，強制汽車責任保險（以下簡稱本保險）之保險人依本法規定為傷害醫療費用給付時，以其必須且合理之實際支出之相關醫療費用為限。

一受害人每一事故之傷害醫療費用給付總額，以新臺幣20萬元為限。」

，「前項所稱之相關醫療費用，指下列各款費用：二、診療費用：（一）受害人以全民健康保險之被保險人診療者，包括下列：2.非全民健康保險法所規定給付範圍之項目，以病房費差額、掛號費、診斷證明書費、膳食費、自行負擔之義肢器材及裝置費、義齒或義眼器材及裝置費用，及其他經醫師認為治療上必要之醫療材料（含輔助器材費用）及非具積極治療性之裝具所需費用為限。

（二）受害人非以全民健康保險之被保險人診療者，其診療費用不得高於衛生福利部所訂全民健康保險自墊醫療費用核退辦法規定急診、門診治療日或出院日前一季之平均費用標準。

但請求權人就其全部診療費用，提供該全民健康保險給付項目及費用之證明文件時，得按受害人以全民健康保險之被保險人診療者之規定核付。」

。

查：

㈠、被上訴人於101年4月30日騎乘機車遭訴外人傅遜祥駕駛之營業用自用小客車撞及，受有腰部椎間盤移位之傷害，為兩造所不爭執，上訴人於101年6月26日前往大漢中醫診所就診自費支出「消腫方」、「放血杯」醫藥材料費用550元（見原審卷第71頁），非以全民健康保險之被保險人診療，固無給付標準第2條第2項第2款第1目之適用，惟依給付標準第2條第2項第2款第2目但書之規定，請求權人非以全民健康保險之被保險人診療者，倘就其全部診療費用，提供該全民健康保險給付項目及費用之證明文件時，得按以全民健康保險之被保險人診療者之規定核付，亦即，請求權人如備齊相關證明文件，仍得請求依給付標準第2條第2項第2款第1目之規定核付。

則被上訴人既已提出前述醫療單據，證明確有支出醫藥材料費用550元，上訴人仍主張應依全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法規定之平均費用標準計算，自屬無據。

㈡、上訴人前述前往大漢中醫診所就診自費支出「消腫方」、「放血杯」醫藥材料費用550元，雖非全民健康保險法所規定給付範圍之項目，惟係經該診所中醫師認為治療上必要所採用之處方，自屬給付標準第2條第2項第2款第1目第2點所稱診療費用。

上訴人雖以上開支出係被上訴人自行要求之自費醫療，且依被上訴人傷勢觀之，亦無治療上之必要云云。

惟上開規定所稱治療上「必須」、「必要」之支出，除治癒傷處之治療外，尚包括減輕疼痛之治療，被上訴人既受有腰部椎間盤移位之傷害，大漢中醫診所中醫師使用消腫處方解緩被上訴人之疼痛，自屬合理，上訴人此部分主張，亦無理由。

六、從而，原判決並無上訴人所指違背法令情事，上訴人提起本件上訴，依其上訴意旨足認上訴為無理由，爰依民事訴訟法第436條之29第2款規定，不經言詞辯論，逕以判決駁回。

七、上訴人應負擔之訴訟費用額確定為如主文第2項所示金額。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之32第1項、第2項、第449條第1項、第436條之29第2款、第78條、第436條之19第1項，判決如主文。

中 華 民 國 104 年 6 月 26 日
民事第八庭 審判長法 官 黃柄縉
法 官 宣玉華
法 官 邱蓮華
以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 6 月 29 日
書記官 鄭舒方